Жить- хочется. Часть 1

Ну вот, сейчас начнётся всякая заумная анатомия, нудная гистология (наука о клетках) и прочая биохимия. Конечно, начнётся, куда ж без них. А как ещё разобраться в процессах внутри нас, а затем и в таблетках, на эти процессы влияющих? Сразу успокою, латынь и прочий древнегреческий сокращу до минимума. Для классификаций и красивости терминов – вещь , безусловно, незаменимая. А для понимания процессов совсем не обязательная. Придумана вся эта тарабарщина древнеримская средневековыми медикусами, чтобы никто из граждан попроще их разговоров не понимал. И платил сразу и много. Умные дядьки ведь пришли и обмениваются длинными заклинаниями типа urina rubra, коллега! Несомненно, уважаемый, имеет место nephron pathologicus…

На деле, один изрёк, что моча красная, второй заподозрил болезнь почек. Такое и гончар из лавки напротив скажет, только по народному, посмотрев в горшок с испражнениями. И совершенно бесплатно. Потому и не взлюбили европейские учёные мужи Авиценну (Ибн Сину), что написал он свои «Каноны медицины» относительно доступным языком. Скинул магический покров с искусства врачевания. А студенты-медикусы наоборот, этот многотомный труд уважали за понятность изложения. Причём, не одну сотню лет. Но латынь оказалась стойкой лингвой, до сих пор наука пользуется повсеместно. Не обойдёмся и мы, но немного. И до уровня гончара из лавки напротив постараемся не опуститься.

А начнём, конечно, со святая святых – головы нашей, головушки.

Мозг

Мозг наш – штука важнейшая, спору нет. И даже в покое или во сне постоянно требует сладенькое (глюкозу) и бодрящее (кислород). Чуть какие перебои – сразу выключается. Нежные мы какие. Чтобы эти накладки исключить, природа снабдила нас надёжной, дублированной системой кровоснабжения: пара внутренних сонных (каротидных) артерий и пара позвоночных (вертебральных). Причём, первые, отходя от основных сонных, не делятся кровью ни с чем на лице и шее, сразу ныряют под косточки черепа. Вторые "всю дорогу" идут в костном канале из отростков позвонков – надёжно спрятаны и защищены. Закупорка (тромбоз) любой из этих четырёх крупных артерий крайне неприятна, но не смертельна. Оставшиеся обеспечат достаточно крови для работы мозга. А там уже и «засор» вытянут ловким крючочком или растворят специальным уколом. В 21-м веке живём, спасут, в случай чего. Просто беспроводной телефон держите под рукой.

А вот разрыв такого крупного сосуда, конечно, хуже. Давление в этих «трубах» – будь здоров не кашляй, кровопотеря быстрая и массивная. Кстати, вспомнился анекдот про зятя, наложившего жгут тещё на шею. Молодец, всё правильно сделал. Есть такая техника – надо просто противоположную руку поднять к голове или дощечку приспособить, чтобы и вторую «сонку» не передавить.

Внутри черепа ветви этих четырёх артерий образуют целый круг, чтобы равномерно снабжать всю головушку изнутри. Называется вилизиев. Что интересно, не в честь какого-то там грека или латинянина Вилизия Гая Антония. А совсем наоборот – англичанина Виллиса. Томаса, а не Бруса. Виллис – Вилиз – Вилизий. Умели, всё-таки, наши предки наподдать древности даже именам. A сам Ломоносов Ньютона Невтоном обзывал стихотворно (Newton). Кстати, американская река Гудзон и мисс Хадсон из Шерлока Холмса пишутся по-английски одинаково, ибо есть одно и то же слово Hudson. Лингвистическое ответвление, пардон.

От этой круговой «мозговой централи» отходят артерии калибром поменьше, вплоть до микроскопических – артериол. Они как раз в давлении самые главнее «краники». Влияя на их тонус, регулируя просвет, мы можем увеличивать или уменьшать приток крови, то есть усиливать или ослаблять питание нейронов. Потом кровь идёт в капилляры, и обратно – через венулы, вены, вплоть до крупнейших «головошейных» – ярёмных. Оттуда в самую большую – верхнюю полую вену и уже в сердце. Пошла кровушка по новому кругу. И повторится всё, как встарь. Ночь. Ледяная рябь канала. Аптека, улица, фонарь.

Хватит Блока и анатомии, переходим… Подождите про таблетки. Люди эту скучную теорию первые три года учат (и не всегда успешно), а вы сразу за лечение. Поймём процессы – разберёмся и в пилюлях. Диплом сами напечатаете. А пока – прошу на вторую пару, гистологическую.

Сам нейрон напрямую «не кушает». Такой специализированный «микрокомпьютер» требует собственной энергостанции. Эту функцию и выполняют клетки нейроглии, и их в 5-10 раз больше количества самих нейронов. Почти половина мозга – это как раз «вспомогательные» клетки. На них ещё и «каркасная» функция, и защитно-барьерная, много чего. Да и запас гликогена для «подопечных» надо держать «на всякий пожарный». Вот к ним, как раз кровь и поступает.

Какие же перебои могут случиться с кровоснабжением? Два из них, самых крупных и опасных, вы, наверняка, знаете. Это – конечно, инсульты. Ишемический (90% от общего числа) – нарушение кровотока в целый участок мозга (резкое сужение сосудов, тромб) с его достаточно быстрой гибелью (инфаркт мозга). Даже палец отомрёт, если перетянуть его артерии, а нейрон – штука нежная, без кислорода «прикажет долго жить» гораздо быстрее. Секунды? Минуты? От многого зависит – в какой области (мозговой, не Ивановской) случилась «катастрофа», каково общее состояние сосудов, даже от температуры. Симптомы инсульта сейчас разве что на фантиках не печатают: асимметрия лица, «выключение» (парез) конечности, нарушение речи. Помните, на всякий.

И второй тип инсульта – геморрагический, ещё более опасный, слава богу, по частоте их всего 10%. Когда сосуд внутри мозга лопается, и кровь вытекает в мозговое вещество. А может развиться даже без разрыва, за счёт резкого повышения проницаемости стенок. Клетки крови не пройдут, но и самой плазмы (жидкой части крови) хватит, чтобы сгубить часть собственного мозга.

Если сосуд крупный, и крови много – тут без вариантов. Счёт на минуты, чтобы её удалить. Даже если, не дай бог, такое случится в больнице – шансов моментально распознать эту напасть (например, разрыв аневризмы) и начать с ней бороться немного. Доктор Хаус, тот да, справлялся с такими прямо на ходу, в коридоре. Тростью и шнурками от левой кроссовки (правую берёг для пришивания головы).

Ан нет, вон наш профессор Чижов (Чирков) из «Верных друзей» ловко с гематомой в голове справился. Правда, образовалась она в результате травмы и у молодой комсомолки-ЗОЖницы. Всё равно, аж гордость берёт за нашего лампового (в прямом смысле) нейрохирурга. Всё чётко, без пафоса и суеты. Масочку снимать, он конечно, поторопился. Но фильм – один из самых любимых.

Если же сосуд калибром поменьше, то всё не так фатально, есть время на диагностику и лечение. В чём же опасность именно геморрагического инсульта? Не только за счёт механического сдавления мозга, но и химического воздействия самой крови. Там и ферменты, и агрессивные клетки – опасный коктейль для нежных нейронов.

Слава богу, инсульты посреди полного здоровья случаются крайне редко. Не следим мы за собственным давлением, повреждаем годами сосуды избыточным сахаром и холестерином, психуем по пустякам, пешком ходить ленимся. Одним словом, сами себе готовим такой «сюрприз».

И даже всякие предвестники такой катастрофы зачастую игнорируем – преходящие нарушения мозгового кровообращения. Когда «краник» не совсем и ненадолго перекрылся, нейроны «вытянули» на внутренних запасах или за счёт соседних сосудов. Подумаешь, поболела голова, «мушки» полетали, потошнило. Но ведь не первый раз, и опять само прошло? Мигрень, поди. Руки-ноги двигаются, авось, и пронесёт. С таким подходом – не пронесёт, извините за оптимизм.

Фото автора Gerd Altmann: Pexels

А бывает, недостаток кровообращения мозга – не такой суровый. Потихоньку, исподволь, сосудики сужаются, да и кровь с годами густеет. Оно, вроде, ничего так, но и память ухудшается, и спишь уже «с задними ногами». Или ещё хуже – начнёшь читать статейку на «Истории таблетки», а ничего не понимаешь. Прям, как автор. Но ему можно.

Это и есть признаки энцефалопатии. Дисциркуляторной, то есть связанной с нарушением тока крови в мелких мозговых сосудах. Пьёшь горстями глицин с пирацетамом, ГАМКом всяким запиваешь, а толку – ноль. Не доходят они до клеточек. А мы им поможем, просвет расширим, кровь сделаем «пожиже». Не сами, конечно, и то и другое "регулировать на глазок" может быть опасно! Толковый специалист, полноценно обученный, всё нужное нам и назначит.

Краники мозга и «ключи» к ним

В предыдущей главе мы кратенько (на тысячу слов – умный ворд всё посчитал) разобрали, как там наш мозг кровоснабжается. Как, как – бохато, вопросов нет. Сосудов много, они, к тому же, друг друга «подстраховывают» анастомозами (перемычками). А что ж вы хотите, мозг – всему голова! (потрясающей силы каламбур, согласен).

К тому же, при нарушении доступа крови к определённому участку мозга, к этой области тут же начинают прорастать сосудистые коллатерали (обходные пути). Если повреждения не критичны, то есть нейроны не совсем умерли, а пока «держатся» в условиях кислородного голодания (гипоксии), кровоток к ним восстановится. Вот тут бы и пригодились настоящие нейропротекторы, позволяющие пережить клеткам мозга «голодные времена». К сожалению, таких у нас пока нет.

Кстати, прорастание новых сосудов – универсальный механизм восстановления любого повреждения в организме, будь то сердце, печень или даже кости. Любая стройка начинается с подведения дорог – это мы у природы подсмотрели.

Изолированное поражение только мозговых сосудов – редкая штука, чаще всего – это результат какой-то системной болезни. Лидеры среди таких болячек, конечно, артериальная гипертензия (гипертоническая болезнь) совместно с атеросклерозом, «забивающим» бляшками просвет сосудов. Которые при этом страдают повсеместно, просто некоторые органы более требовательны к количеству и качеству поступаемого «питания». Это и сердце, и почки, и, конечно, – мозг.

Есть несколько способов проверить состояние его сосудов, самый простой и «не страшный» – посмотреть, как выглядит внутренняя оболочка глаза (сетчатка, она же ретина). «Залезать» в него не нужно, сам всё покажет в ходе осмотра глазного дна. Для этого терапевт и отправляет гипертоника к окулисту. А вы думали – модные очки подобрать? В каком состоянии сосуды (прежде всего, артериолы и венулы) в глазах – в таком же будет и в мозге.

Только надо в зрачок заглянуть. Фото автора wendel moretti: Pexels

Таких состояний при гипертонической болезни может быть три (если не брать норму, что вряд ли). Ангиопатия – пока нарушение функциональное, артериолы сужены, но влиять на них тонус можно и достаточно легко. Ангиосклероз – стенки сосудов уже уплотнены, медикаментозно влиять на них гораздо сложнее (соответствует IIA-B стадии гипертонической болезни). И третья, при запущенной и не леченной артериальной гипертензии III, когда уже и сама сетчатка начинает повреждаться (отёк, геморрагии) – ангиоретинопатия. Теперь можно и очки. Но уже не хочется.

К чему это офтальмологическое отступление? Чтобы не плодить иллюзий относительно «мозговых сосудистых» средств и не ждать от них чудес. При системной гипертензии бороться с ней надо «глобально», а не открывать отдельные «головные краники». Хотя, лекарства с такой «специализацией» есть, и сейчас мы о них и поговорим.

Одна из основных групп препаратов для лечения ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии – это ингибиторы кальциевых каналов. Старейшины среди них – верапамил (1961, он же изоптин), нифедипин (1966, популярнейший коринфар) и диалтиазем (1971). Каждый в дальнейшем «породил» последующие поколения препаратов.

Группа интересная, помимо гипотензивного, оказывает также положительное действие на внутреннюю стенку сосудов (эндотелий) и даже препятствуют «слипанию» (агрегации) тромбоцитов. Хотя и не лишены побочных эффектов. Одни урежают пульс и частоту сокращений сердца (верапамил, дилтиазем), другие (нифедипин и его производные) – наоборот, учащают.

А если получить такой ингибитор, но с минимальным воздействием на системное давление и пульс, при этом избирательно влияющий на тонус именно мозговых сосудов? Получен и давно. Правда, не совсем удачно. Эти соединения называются циннаризин и его структурный аналог – флунаризин. В теории действуют исключительно на церебральные артерии, к тому же обладают антигистаминовой и даже антидофаминовой активностью.

Последняя как раз и даёт циннаризину очень неприятный эффект – тремор (дрожание конечностей) и даже более серьёзные гиперкинезы (неконтролируемые движения) – лекарственный паркинсонизм! А улучшение мозгового кровообращения оказалось слабым и не доказанным в крупных исследованиях. Так что, остаются циннаризину только совсем короткие курсы для профилактики морской болезни, приступов мигрени и тошноты. И то, в составе комплексной терапии.

Сочетание его с пирацетамом (25 мг на 400 мг) тоже переворота в неврологии не совершило. Пирацетам лучше и «глыбже» проникает? Нет, он и в одиночку через ГЭБ проходит. А в сочетании с циннаризином может только усилить собственные побочные действия. На выходе получаем препарат не только не «работающий», но и вдвойне неприятный, особенно после 60-ти лет. Но, не смотря на это, его продолжают производить и продавать под многими названиями. Кроме фезама (Балканфарма), в любой аптеке без труда найдёте наши, отечественные комбитропил, цидокан, омарон, ноокам. Всё-таки, велика в нашем народе вера в Плацебо. Если покупают, значит, кому-то и помогает.

Есть среди блокаторов кальциевых каналов соединение помоложе и «побойчее» – Нимодипин. Показал себя в «грамотных» клинических исследованиях с хорошей стороны – и мозговое кровообращение улучшает, и продолжительность жизни после инсульта увеличивает.

Однако, самостоятельно с нимодипином лучше не экспериментировать. Из-за его гипотензивоного действия (не смогли убрать у этого соединения центральные эффекты). Если вы принимаете другие препараты от гипертонии (-прилы, сартаны), получите непредсказуемую комбинацию. Гипотония зачастую более губительна для организма, имейте ввиду. И лечить её дома гораздо сложнее.

В остром периоде ишемического инсульта (как и большинство сосудорасширяющих) нимодипин также может быть опасен. Кровь пойдёт более интенсивно к здоровым участкам мозга, а поражённая – пострадает ещё больше. Это и есть синдром «обкрадывания». Поэтому тактика ведении таких пациентов определяется только в стационаре, под контролем АД и неврологических симптомов.

Для больничного применения есть и внутривенная форма нимодипина, бывают экстренные ситуации, когда только так.

На случай исчезновения байеровского нимотопа, в России успели испытать и зарегистрировать три своих дженерика (и в таблетках, и в ампулах).

Другой «препарат- легенда», уже не один десяток лет назначаемый при нарушениях мозгового кровообращения – это, конечно, кавинтон (от венгерского Гедеона Рихтера). Точнее, винпоцетин, так правильнее. Этот алкалоид (винкамин) нам подарил растительный мир, скромный кустик со смешным именем Барвинок (Vinca Minor).

Препарат вышел у венгров практически не токсичный, грамотно «сваренный» и досконально испытанный во многих странах (включая США) на десятках тысяч пациентов. Как с экстренными, «горячими» поражениями мозга (инсульты и транзиторные ишемические атаки), так и «долгоиграющими» дисциркуляторными (сосудистыми) энцефалопатиями вплоть до деменции. Системного гипотензивного действия у него нет, синдрома обкрадывания не вызывает. Кумулятивного (не в смысле «бронебойного», а "накопительного" при длительном приёме) эффекта в исследованиях не замечено.

А вот, стабилизация или даже регресс (обратное развитие) симптомов при дисциркуляторных энцефалопатиях начальных стадий – очень даже описаны. Плюс, противосудорожное и нейропротективное действие. Одним словом, изучать ещё изучать этот наш полезный барвинок. Есть у кавинтона и внутривенные формы, и «повышенной концентрации» – форте по 10 мг.

Есть, конечно, и противопоказания (тяжёлая ИБС, аритмии, возраст до 18, беременность). Геморрагический инсульт – это вообще «табу» для сосудорасширяющих. Но, в общем и целом, по соотношению эффективность/безопасность – очень неплохой препарат. Да и цена приемлемая, если сравнивать с «модными» и раскрученными таблетками.

Конечно, кавинтон от венгерских Гедеона с Рихтером – золотой стандарт качества. Но барвинок растёт не только на берегах Дуная. И приволжский подойдёт. На случай (крайне сомнительный) проблем с этой фармкомпанией, в России зарегистрировано и производится под 40(!) собственных винпоцетинов. И аптечных, и внутривенных больничных.

Что ж, как видим, узок круг этих препаратов – «чистых» мозговых вазодилататоров. Страшно далеки они от народа. Наоборот, в отличие от декабристов – очень даже «близки» и любимы, порой, абсолютно без оснований. Хочется же «подкормить» собственные нейроны, чтобы сохранить как можно дольше трезвый ум и светлую память!

Вот и ищем средства, улучшающие кровоснабжение мозга. На эти ваши чай-кофе-потанцуем уже и смотреть тошно. А зря, напитки эти (при разумном потреблении) – кладезь всего полезного. Помимо кофеина, содержат и другие метилксантины, влияющие на сосудистую стенку. Не хуже пентоксифиллина (он же любимый врачами и пациентами трентал).

А ведь расширение сосудов – это только один из способов усилить питание нейронов. Можно пойти и другим путём – «подправить» свойства крови, сделать её «пожиже», чтобы бойчее бежала по капиллярам и делилась глюкозо-кислородными вкусностями. И с мозгом, и сердцем с почками.

Добрался, наконец-то, автор до гинки с билобой – подумает подкованный читатель и будет  прав. Отчёт по разным вкусным антиагрегантам (и их отличия от опасных антикоагулянтов) – уже в следующей главе.

«Разжижающие» кровь. Нужны или опасны?

В народе именно такое странное слово прижилось. Причём сваливаем мы в эту кучу всё, кроме воды – от гепарина до аспирина. А ведь, это совсем разные препараты, каждый из которых действует по-своему, на свою «точку приложения». Сейчас разложим их по полочкам и решим, что нужно именно нам. Если вообще нужно.

Фото автора Gustavo Fring: Pexels

Начнём, как положено, с ликбеза. По возможности, «легкоусвоямого», нечего здесь зауми накидывать. Вдарим научпопом.

Наша кровь – одна из важнейших тканей, причём единственная в жидком виде. В этом её плюсы и минусы. Она соединяет все органы в единую систему, питает и отводит от них продукты жизнедеятельности. Позволяет управлять ими (через те же гормоны и всякие медиаторы) и обмениваться химическими сигналами. Доставляет не только пищу и кислород, но и клеточные «бригады быстрого реагирования» в случае инфекции, травмы или другого повреждения.

А с другой стороны – жидкость, значит, она может взять себе и вытечь. Хотя, если это не встреча с медведем или другая крупная неприятность, то сделать это не так-то, это и легко. Есть у организма система гемостаза (гемо- – это про кровь, не путайте с гомеостазом), достаточно сложная и надёжная. При этом, гибкая и меняющаяся (динамическая).

Задача этой системы – с одной стороны, сохранять кровь жидкой и способной двигаться даже по самым мелким капиллярам, но, в случае необходимости, быстро её «загустить» и образовать в нужном месте тромб. И прекратить кровопотерю. Две стороны одной «медали» – свёртывающая (коагулянтная) и антисвёртывающая (антикоагулянтная).

Одних только плазменных («растворённых» в крови») факторов свёртывания целых 13, в самих тромбоцитах (клетках-пластинках крови) ещё 11! Учить их мудрёные названия – серьёзное испытание для студентов-медиков (потому и пьют, несчастные, пирацетамы перед сессией). А потом ещё на экзамене объяснить механизм действия каждого. Шок и трепет, поэтому не будем.

Вещества, которые угнетают эти факторы и тем самым препятствуют свёртыванию крови, называются антикоагулянтами. Об этой обширной группе – от старичка гепарина до самых современных – детально поговорим в другой раз. Как они могут предупреждать, замедлять и даже «растворять» тромбы при инсультах и инфарктах, и почему активно назначались при болезни-которая-внезапно-исчезла. Да и про интересный, но очень опасный синдром диссеминированного сосудистого свёртывания (ДВС) полезно будет узнать. Но уже в следующих главах.

А пока поговорим о препаратах немного из другой серии – антиагрегантах. Что за звери такие?

Стенка повреждённого сосуда (не обязательного разрезанного или перекушенного, может, просто «больного») выделяет специальные вещества, дающие команду тромбоцитам срочно прибыть и прилипнуть к дефектному месту. «Прилипание» – какое-то совсем простое слово, наука оперирует латинским термином «адгезия». Прибывший по тревоге тромбоцит при этом переходит из «дремлющего» состояния в активное и начинает подавать химические сигналы своим собратьям.

Наши «кровяные пластинки» собираются вместе, прилипают к повреждённому сосуду, вытягивают друг к другу «щупальца» и образуют между собой мостики (это и называется агрегацией).

В образовавшейся «сетке» застревают эритроциты и другие клетки крови – на месте дефекта формируется тромб. Повреждённый сосуд при этом только помогает – суживается (спазмируется) и не даёт тромбу «выскочить» наружу. Уже после того, как «пробка» сформируется и закрепится, можно расслабиться и увеличить собственный просвет, чтобы обеспечить «подвоз» строительных материалов для восстановления «урона». Кстати, такое восстановление называется репарация. Очень грамотно природой продумано. У кого было не грамотно, тот просто не выжил.

Но почему же этот процесс, оправданный при механическом повреждении сосуда (ранении) вдруг может запуститься и в нормальном (на самом деле не очень) состоянии? Оказывается, тромбоциты, которые выталкиваются эритроцитами ближе к сосудистой стенке и там спокойно «крадутся», проверяя наличие «пробоин», могут «включиться» и по другой причине! И не каждый застой крови (например, в расширенных венах) тому виной.