Клиническая картина
По клиническому течению разрывы матки подразделяются на:
– угрозу разрыва матки;
– начавшийся разрыв матки;
– совершившийся разрыв.
По характеру повреждения стенки матки при разрыве принято выделять:
– трещину (надрыв);
– неполный разрыв (не проникающий в брюшную полость);
– полный разрыв (проникающий в брюшную полость).
По локализации разрыв стенки матки может быть в дне матки, теле, а также в области нижнего сегмента матки или произойти отрыв матки от ее сводов. Основной причиной, приводящей к разрыву матки, в настоящее время является сочетание патологических изменений стенки матки и механического фактора. Предрасполагающим фактором разрыва матки является ее механическое препятствие, что разрешает ситуацию в пользу разрыва матки. Существует также теория предрасполагающего разрыва матки, которая связывает возможность разрыва матки с перерастяжением и истончением нижнего сегмента матки в родах. Следует отметить, что причин функциональной неполноценности миометри матки очень много, в том числе недоразвитие матки (инфантилизм) и пороки ее развития, рубцовые изменения после неоднократных абортов, осложненное течение послеродового периода предыдущих родов, хроническая инфекция и воспалительные процессы в матке.
Клиническая картина
В ситуации развития патологического перерастяжения стенки матки появляется определенная симптоматика угрожающего разрыва. Симптомы угрожающего разрыва матки, как правило, возникают в конце беременности или во втором периоде родов. Последнее связано с наличием препятствия для прохождения плода. Характерным является беспокойное состояние роженицы, чувство непокидающего страха, сильные непрекращающиеся боли в животе и пояснице, и все это на фоне введения обезболивающих и расслабляющих мускулатуру матки препаратов. Родовая деятельность на этом фоне может быть сильной, а схватки – частыми, интенсивными, болезненными. Утяжеляет ситуацию то, что вне схваток матка не расслабляется. У повторнородящих женщин тем не менее родовая деятельность может быть выражена недостаточно.
Объективный осмотр женщины определяет выраженное перерастяжение матки, особенно истончается область нижнего сегмента, а при его ощупывании женщина чувствует боль. При полном открытии маточного зева граница между телом матки и нижним сегментом (контракционное кольцо) смещается до уровня пупка, при этом матка несколько изменяет свою форму и напоминает песочные часы. Отмечается также болезненное мочеиспускание, часто учащенное, отсутствие же мочеиспускания свидетельствует о сдавлении мочевого пузыря. При несоответствии размеров головки плода и размеров таза матери отмечается высокое стояние головки над входом в малый таз. Хочется отметить, что клиническая картина разрыва матки у многорожавших женщин не столь ярко выражена, как у первородящих женщин. Родовая деятельность в таких случаях, как правило, не носит бурного характера, симптоматика угрожающего разрыва матки нарастает постепенно на фоне слабой родовой деятельности. Симптоматически это напоминает признаки угрожающего разрыва, так как все причины, описанные выше, сохраняются, к этому добавляется еще ряд примет. Происходящий надрыв стенки матки усугубляет появление схваток, принимающих судорожный характер или, наоборот, слабых, и сопровождается резкой болезненностью. Из влагалища появляются кровянистые выделения, в моче обнаруживается кровь. Отмечаются признаки гипоксии плода, что проявляется нарушением ритма и частоты сердечных сокращений плода. До конца трудно отделить признаки угрожающего и начавшегося разрыва матки. Точный диагноз может быть установлен только при осмотре матки непосредственно во время операции. Особенно тяжело отличить угрожающий разрыв матки от начавшегося при наличии старого рубца на матке (после кесарева сечения, миомэктомии и т. д.). При этом жалобы со стороны женщины неопределенные, отмечаются дискомфортные ощущения (тяжесть, неотчетливые боли) в нижних отделах живота. Тем не менее при ощупывании живота женщины выявляется отчетливая болезненность в области рубца на матке. У некоторых женщин пальпаторно руками можно определить истончение некоторых участков рубца.
Тактика ведения. В ситуации начавшегося или угрожающего разрыва стенки матки беременной необходимо немедленное оказание квалифицированной медицинской помощи. В первую очередь требуется медикаментозная остановка родовой деятельности, после чего при наступлении полного расслабления матки роженицу перевозят в операционную. Следует помнить, что при угрожающем или начавшемся разрыве матки роды заканчиваются оперативно путем кесарева сечения. Зачастую в связи с уже возникшими патологическими изменениями на стенке матки техническое выполнение операции кесарева сечения затрудняется. Именно поэтому осложнения в послеоперационный период у таких женщин встречаются намного чаще.
Симптоматика совершившегося разрыва матки. Как правило, симптомы произошедшего разрыва матки выражены достаточно ярко и четко. Момент разрыва матки сопровождается ощущением сильной внезапной (кинжальной) боли, иногда ощущением, что в животе что-то лопнуло, разорвалось. Родовая деятельность, которая до этого момента была достаточно бурной или средней силы, резко прекращается. Очертания матки в животе теряются, пальпация живота вызывает болезненность. При этом плод можно прощупать под кожей через переднюю брюшную стенку, так как он выходит из полости матки в брюшную стенку. Из половых путей могут появиться кровянистые, иногда обильные выделения. Хотя более часто кровотечение продолжается в брюшную полость. В случае большого объема кровопотери и большого участка разрыва стенки матки, как правило, развивается шоковое состояние (снижается артериальное давление, урежается пульс, женщина теряет сознание и т. п.). Важно знать, что в этот момент требуется быстрая и адекватная медицинская помощь, так как состояние угрожает жизни женщины. Материнская смертность при совершившемся разрыве матки достигает 80 %. Причиной смерти при этом является геморрагический шок, который обусловлен массивностью травматизации внутреннего органа и большой кровопотерей. Разрыв матки, наступивший в конце второго периода родов, почти всегда сопровождается столь яркой симптоматикой, что спутать его невозможно с другими патологическими состояниями. Имеет место, в частности, появление в процессе второго периода родов кровянистых выделений неясной причины, плод может родиться мертвым или в очень тяжелом состоянии. Такое положение вещей приводит к необходимости немедленного ручного обследования полости матки. Симптоматика разрыва матки по рубцу в нижнем сегменте после перенесенного кесарева сечения несколько отличается и носит более спокойный характер. Симптоматика разрыва матки по старому рубцу от предыдущего кесарева сечения может быть не всегда яркой и зачастую характеризуется меньшим кровотечением и более редким развитием шока. Следует, правда, отметить, что подобная симптоматика свойственна лишь при разрывах матки, ограничивающихся областью старого послеоперационного рубца и не переходящих на неизмененную мышцу, или при разрывах, прикрываемых со стороны брюшины сальником, кишечником или смещенным мочевым пузырем. В связи с этим определить разрыв по старому рубцу бывает очень трудно, сам разрыв как бы является продолжением разрыва шейки матки. Опасностью такого вида разрыва является возникновение и постепенное увеличение забрюшинной гематомы (кровотечения), в связи с чем и обнаруживается зачастую разрыв матки по старому рубцу. В этом случае также необходима экстренная операция и проведение реанимационных мероприятий, направленных на борьбу с кровопотерей.
Тактика ведения. При совершившемся разрыве матки необходима экстренная операция кесарева сечения при одновременном проведении реанимационных мероприятий по восполнению кровопотери и т. п. Как правило, при разрыве матки плод практически всегда погибает. Операция кесарева сечения при совершившемся разрыве матки требует от акушера-гинеколога предельной внимательности и высокого уровня квалификации. Важным моментом для лечения является установление количества повреждений, их места, глубины проникновения разрывов, состояния нижнего сегмента матки, а также правильная оценка состояния и структуры стенки матки. Тщательно осматриваются соседние органы (мочевой пузырь, прямая кишка), которые могут быть повреждены при насильственных разрывах матки. Объем выполняемой операции прямо зависит от времени, прошедшего с момента разрыва матки, характерных структурных изменений стенки матки, возраста женщины, наличия инфекции. Следует отметить, что наиболее часто при разрыве матки выполняется ее удаление с оставлением обоих придатков. В тяжелых ситуациях операция проводится несколькими этапами совместно с реанимационными мероприятиями, направленными на борьбу с шоком. Очень важно в связи с тяжестью данного состояния принимать меры профилактики разрыва матки. С этой целью особенное значение приобретает роль женской консультации, где определяются группы риска по возможному разрыву матки. Желательно женщинам из группы риска во время беременности обследоваться в стационаре, где будет подробно разобрана именно данная ситуация женщины, а также подобран метод родоразрешения и необходимые мероприятия по ведению беременности у данной женщины индивидуально. Группу риска по разрыву матки составляют следующие беременные женщины:
– с рубцом на матке;
– многорожавшие с осложненным течением предыдущих родов;
– с большим числом абортов или абортом, протекавшим с различного рода осложнениями;
– с узким тазом, крупным плодом, неправильным положением плода.
РАЗРЫВ МАТОЧНОЙ ТРУБЫ
См. «Родовой травматизм матери».
РАЗРЫВ ПРОМЕЖНОСТИ
См. «Родовой травматизм матери»
РАЗРЫВ ПУПОВИННЫХ СОСУДОВ
См. «Родовой травматизм матери»
РАЗРЫВ ШЕЙКИ МАТКИ
Определение
Разрыв шейки матки в родах в большинстве случаев встречается у первородящих, тогда как у повторнородящих женщин подобное осложнение родового акта можно встретить намного реже. В зависимости от тяжести разрыва выделяют три степени разрывов шейки матки.
I степень – длина разрыва достигает 2 см.
II степень – длина разрыва превышает 2 см, но не доходит до сводов влагалища.
III степень – разрыв шейки доходит до сводов влагалища и переходит на него.
В физиологическом протекании родового акта появление боковых надрывов шейки матки с обеих сторон является нормальным физиологическим процессом, они возникают у всех первородящих женщин и в дальнейшем свидетельствуют о том, что у женщины до этого были роды. Отмечается, что боковые надрывы нередко переходят в разрывы, чему способствуют:
– потеря эластичности тканей шейки матки (в результате инфантилизма, рубцов на шейке, воспалительных процессов);
– аномалии родовой деятельности, в связи с чем нарушается процесс раскрытия маточного зева;
– большие размеры головки (крупный плод, разгибательные вставления головки);
– насильственная травма при оперативном родоразрешении (применение в родах акушерских щипцов, вакуум-экстракции, извлечение плода при тазовом предлежании).
Клиническая картина
Симптоматика разрыва шейки матки различна и очень индивидуальна (зависит от порога болевой чувствительности каждой женщины). Выраженность клинических проявлений зависит от степени разрыва. Разрыв шейки матки I степени обычно протекает бессимптомно. Более глубокие разрывы проявляются кровотечением, которое начинается сразу после рождения ребенка. Объем и массивность кровотечения связаны с размерами вовлеченного в разрыв сосуда, поэтому кровотечение может быть как незначительным, так и достаточно обильным. При этом необходимо всегда помнить, что небольшое наружное кровотечение не обязательно свидетельствует о неглубоком разрыве, например при разрыве, доходящем до свода влагалища, кровотечение может быть внутренним в околоматочную клетчатку.
Диагностика
Случаи несвоевременной диагностики данного осложнения встречаются очень редко, так как каждую роженицу после родов осматривают на зеркалах, что является обязательным в любом родильном доме. При обнаружении разрывов их необходимо ушить кетгутовыми швами, как правило, в два этажа: один шов накладывается на слизистую оболочку цервикального канала, другой – на мышцы шейки матки. Методика ушивания достаточно проста: ушивают шейку матки во всех местах надрыва и глубоких разрывов. Следует при этом отметить, что ушить разрыв шейки матки достаточно трудно, это требует определенной квалификации и осторожности врача. Опасность разрыва шейки матки еще связана с тем, что вызывает не только кровотечение (зачастую обильное), но и является источником послеродовых язв и восходящей инфекции в послеродовой период. В процессе заживления незашитого разрыва шейки матки образуются рубцы, которые способствуют вывороту шейки матки, развитию псевдоэрозий и других фоновых состояний для рака шейки матки. Профилактика разрывов шейки матки не менее важна в связи с тем, что осложнения данной патологии достаточно неприятны. Для того чтобы предупредить разрывы шейки матки, необходима своевременная подготовка (зрелость) шейки матки к родам, особенно это важно у первородящих женщин, у беременных с тенденцией к перенашиванию.
РАЗРЫВ ЯИЧНИКА
См. «Апоплексия яичника»
РАК ВЛАГАЛИЩА
Определение
Рак влагалища как самостоятельное заболевание встречается редко и является крайне тяжелым заболеванием. Чаще заболевают женщины в климактерический период и менопаузу. Процесс формирования злокачественного новообразования протекает в виде появления плотного инфильтрата или язвы на стенках влагалища с быстрым изъязвлением.
Клиническая картина
На начальных стадиях заболевания симптоматика крайне скудна, течение процесса роста длительное, как правило, хотя в некоторых ситуациях рост достаточно интенсивный. В дальнейшем развитие процесса характеризуется появлением гнойно-кровянистых белей из половых путей. Также характерно появление болей, которые, как отмечается, появляются не ранее 2-й стадии процесса. Неминуемое прогрессирование роста в дальнейшем вызывает присоединение признаков сдавления влагалища, нарушение мочеиспускания, а также симптоматику общей интоксикации организма.
Лечение
В лечении применяется оперативное, лучевое лечение и химиотерапия. Зачастую прибегают к комбинированному методу лечения. Очень эффективным на ранних стадиях считается лучевое лечение. Обнаруженные подвижные метастазы в региопарных лимфатических узлах подлежат обязательному хирургическому удалению.
