Основы нейропсихологии. Теория и практика

© Визель Т., 2020

© ООО «Издательство АСТ», 2021

Предисловие

Нейропсихология – это самостоятельная научная дисциплина, хотя и находится на стыке двух наук: теоретической психологии и клинической неврологии. Она охватывает как общие проблемы организации высших психических функций, так и практические медицинские аспекты в области топической неврологической диагностики, клинической психологии, дефектологии и пр. Нейропсихологические методы являются не только важнейшими инструментами распознавания тонких нарушений гнозиса, праксиса, речи и других высших психических функций, но и позволяют с большой степенью точности определить связь этих расстройств с конкретными корковыми зонами.

Сегодня, при повсеместной компьютеризации методов исследования функций и структур нервной системы (компьютерная и магнитно-резонансная томографии головного мозга, нейросонографические исследования, компьютерный анализ электроэнцефалограмм, электромиограмм и вызванных потенциалов и другие), можно достоверно установить структурный и функциональный дефект мозга. Однако, несмотря на это, современная нейропсихологическая наука не только не утратила значения, но и существенно расширила свои возможности при мониторинге онтогенетического развития или инволюции психоневрологических функций, а также при контроле динамики состояния пациента в процессе прогрессирования неврологического заболевания или при успешном его лечении.

Существующие руководства и учебные пособия по нейропсихологии часто оторваны от проблем повседневной работы дефектологов, педиатров, неврологов, реабилитологов. Давно назрела насущная потребность в качественно новом подходе – клиническом преподавании основ нейропсихологии с адресованностью его конкретным клиническим специалистам. Тем более ценна эта книга выдающегося отечественного нейропсихолога Татьяны Григорьевны Визель – учебник «Основы нейропсихологии», в котором нашел отражение огромный клинический опыт автора.

Учебник состоит из трех разделов, посвященных нормальной нейропсихологии, нейропсихологии нарушений высших психических функций и методам коррекционного и восстановительного обучения. Учебник уникален не только информационной насыщенностью, но является увлекательной книгой, от которой заинтересованному читателю будет трудно оторваться, что, несомненно, облегчит студентам усвоение сложнейших нейропсихологических понятий. Каждая глава завершается перечнем контрольных вопросов, которые помогают еще раз обратить внимание на важнейшие положения изложенного материала.

Особого внимания и одобрения заслуживает раздел «Диагностика и коррекция». И совершенно уникально завершающее учебник научно-поэтическое произведение – поэма Т. Г. Визель «Занимательная афазиология», в которой в легкой стихотворной форме излагаются весьма серьезные проблемы нейропсихологии и нейролингвистики.

Учебник Т. Г. Визель «Основы нейропсихологии», несомненно, привлечет внимание неврологов, психологов, педиатров, логопедов, дефектологов, всех клинических специалистов, имеющих отношение к обследованию, лечению и реабилитации пациентов с различными нарушениями высших психических функций. Он будет интересен и неспециалистам, которые найдут здесь ответы на многие вопросы: как функционирует мозг, какие мозговые механизмы лежат в основе формирования высших психических функций и их нарушений при заболеваниях и восстановлении на фоне лечения. Благодаря продуманной композиции, чрезвычайно доступному изложению учебный материал предстает перед читателем в полном и всестороннем освещении, заставляет задаваться новыми вопросами и искать пути их разрешения, а значит, способствует появлению новых энтузиастов нейропсихологии и развитию этой науки в будущем.

Введение

Нейропсихология уходит корнями в классическую неврологию, физиологию и нейрофизиологию, психологию. Современная нейропсихология занимает важное место в ряду других наук, затрагивающих изучение мозга человека и осуществляемых им функций, относящихся к высшей психической деятельности человека. Благодаря бурному развитию технических средств нейровизуализации, позволяющих проникнуть в тайны мозга человека, нейронауки стали символом Науки в целом, сменив в качестве ее эталона планетарную модель Нильса Бора. Это обусловливает принципиальную важность нейропсихологии для развития и решения актуальных проблем в рамках самых разных дисциплин, в том числе дефектологии.

Этот приоритет значимости нейронаук влечет за собой и необходимость уточнения термина, обозначающего функции человека, которые составляют предмет нейропсихологии. Какое обозначение наибольшим образом отражает его специфику? В различных дисциплинах, имеющих к ней непосредственное отношение, использовались разные обозначения видов деятельности человека: высшая нервная деятельность (И. П. Павлов), когнитивные и высшие психологические функции (Л. С. Выготский), высшие корковые функции и высшие психические функции – ВПФ (А. Р. Лурия).

Какое же из этих определений предпочтительней? По существу, они являются синонимами, и, следовательно, правомерно использовать любое из них. Однако, учитывая специфику нейропсихологии как дисциплины, следует признать, что даже все эти термины не отражают сути нейропсихологии. Это обусловлено тем, что в фокусе внимания в данной дисциплине находятся не только сами психологические функции, но и особенности их мозгового обеспечения в норме и патологии. Исходя из этого представляется, что наряду с термином высшие психические функции их правомерно обозначать как нейрокогнитивные, или, еще точнее, – нейропсихологические: нейро- в составе термина отражает его обращенность к мозговым механизмам функций, а психологические – их отнесенность к высшим видам деятельности человека. При этом в разделе по освещению речевой функции и отдельных видов речевой деятельности (в норме и патологии) еще более адекватно воспользоваться обозначением нейролингвистические функции. Итак, нейропсихологические функции – это разные психологические функции человека, соотнесенные с их мозговыми механизмами.

Ввиду того, что данный термин не получил пока всеобщего признания и распространения, в настоящем учебнике используются разные обозначения тех процессов, которые являются высшими по отношению к процессам, не являющимися собственно мыслительными, мнестическими или речевыми.

При написании настоящего Учебника автор поставил перед собой несколько основных целей.

Первая является преимущественно теоретической. Она заключается в освещении важнейших положений классической неврологии (П. Брока, К. Вернике, X. Джексона, Г. Хэда и др.), а также данных, почерпнутых из последующих научных достижений в области изучения работы мозга человека и, в частности, функциональной специализации различных его структур. Привлекаются также данные нейрофизиологии высшей нервной деятельности, психологии и нейропсихологии.

Описание специфики речевой функции и ее нарушений проводится с позиции нейролингвистики, которая, в свою очередь, включает труды по лингвистике, психолингвистике, онтолингвистике.

Следующая цель издания Учебника – практическая, а именно: максимальное приближение основных положений нейропсихологии к задачам, стоящим перед студентами различных вузов и практическими специалистами, занимающимися вопросами развития и коррекции нарушений развития детей, а также восстановительным обучением взрослых. Имеются в виду студенты и специалисты как психолого-педагогического, так и медицинского круга (неврологи, психиатры, педиатры). С нейропсихологической точки зрения рассмотрение различных патологических синдромов, относящихся к высшей психической деятельности, прояснит целый ряд сложных диагностических, лечебных и реабилитационных вопросов. Оно будет способствовать взаимопониманию между специалистами, участвующими в комплексной реабилитации больных, выработке единого терминологического языка, методологических подходов к комплексному лечению больного.

Ставится также задача осветить отдельные разделы учебника с учетом результатов собственной научно-практической работы в области теории и практики нейропсихологии. В соответствии с этим вопросы патогенеза и клиники речевых расстройств, в частности алалии, заикания и афазии, излагаются с позиций авторского понимания их природы и мозговых механизмов. Это относится и к основанию нейролингвистической классификации нарушений речи, а также авторской модификации ряда методов нейрокоррекции и восстановительного обучения. Важность и разноаспектность содержания освещаемых разделов учебника свидетельствует в пользу целесообразности введения курса нейропсихологии в учебные планы дефектологических вузов и факультетов. Это поможет понять изучаемые феномены психики человека и ее нарушений полностью, с обеих сторон – внешней и внутренней. Такая мера поднимет педагогическое и дефектологическое образование на более высокую ступень, откроет новое направление для творческой мысли специалистов, работающих с детьми и взрослыми, имеющими нарушения речи и других высших психических функций, явится мощным стимулом к созданию новых коррекционных и восстановительных методик.

Материал излагается так, чтобы не только дефектологи, но и другие специалисты: педагоги широкого профиля, психологи, врачи (неврологи, психиатры, педиатры), воспитатели детских садов, учителя общеобразовательных и специализированных школ, учителя коррекционных классов, ознакомившись с содержанием учебника, смогли бы своевременно обратить внимание на те или иные отклонения в развитии детей. Это позволит не пропустить тревожных симптомов, которые впоследствии могут вылиться в стойкий дефект. Этой, по существу, профилактической роли излагаемого материала автор придает особое значение, поскольку специалисты часто сталкиваются в повседневной работе с детьми, имеющими расстройства когнитивного развития: овладения речью, трудности обучения счету, чтению, письму и др. Содержание учебного пособия может оказаться небезынтересным также родителям детей с различными дефектами развития.

Поставленные цели определяют структуру учебника. В нем три раздела. Раздел I посвящен нейропсихологии нормы. Дается описание основных видов когнитивных функций, различных по модальностной отнесенности и степени структурной сложности. К ним причисляются: разные виды гнозиса, праксиса, мышление, память, эмоции, воля, внимание, речь. В данную часть входит и материал, посвященный мозговой организации этих функций. Данные об их структуре и мозговом представительстве основаны на классических и новейших достижениях широкого круга перечисленных выше дисциплин, включая современные методы инструментального изучения мозга, в том числе и компьютерные. Большое внимание уделяется описанию головного мозга, его строению, а также функциональной специализации различных мозговых зон. Поскольку с позиции сегодняшнего дня считается, что к нейропсихологическим функциям человека имеет отношение не только кора мозга, но и целый ряд подкорковых и стволовых структур, представилось целесообразным дать их краткое описание, вторгаясь в область неврологии в том объеме, какой необходим для понимания специфики работы мозга в норме и патологии. В учебнике излагаются также основные сведения относительно закономерностей нейропсихологического развития ребенка.

Раздел II посвящен описанию основных видов нейропсихологических нарушений у детей и взрослых, концептуальным подходам к выделению этих нарушений. Дифференцированно рассматриваются этиология, клиника и патогенез каждого из расстройств. Проводится анализ основных видов нарушений речи у детей и взрослых с точки зрения структуры дефекта и его мозговых механизмов.

Раздел III учебника, «Диагностика и коррекция», включает три части. В первой части приводятся истоки нейропсихологической диагностики и коррекции. Указывается, что современные их системы «выросли» из диагностических и коррекционных систем классической психологии и дефектологии. Отмечается роль их развития в рамках самой нейропсихологии. В этой же части дается обзор современных методов нейропсихологической коррекции и подчеркивается, что наиболее продуктивные из них вытекают из достижений нейронаук.

Во второй части представлена компиляция диагностических систем, которая выполнена с целью максимальной адаптации для нужд широкой практики. Она содержит описания самих тестов и указания их авторов. К каждому тесту дается комментарий по разделам: вероятная патологическая симптоматика, диагностическое значение теста; топическое значение теста; приоритетные методы коррекции пострадавшей функции. Эта часть учебника, содержащая конкретные методы диагностики и их интерпретацию, написана совместно с С. В. Клевцовой.

Третья часть посвящена истокам и содержанию такого важного направления в рамках нейропсихологии, как нейрокоррекция и восстановительное обучение. Включено краткое освещение основных современных концепций помощи детям и взрослым с нарушениями нейропсихологического развития.

Текстовый материал сопровождается рисунками, облегчающими восприятие. К главам разделов I и II прилагаются контрольные вопросы.

В конце учебника дается список основной литературы по излагаемому материалу. Среди рекомендуемых источников присутствуют и те, которые редко указываются в учебных пособиях подобного рода. Вместе с тем ознакомление с ними позволит ориентироваться в масштабности освещаемых проблем; они могут быть использованы также в дальнейшем при более углубленном изучении нейропсихологии. Прилагается также словарик основных терминов, употребляемых в тексте.

Хочется выразить надежду, что наличие данного учебника:

а) облегчит преподавание предметов, связанных с психикой человека и ее мозговым субстратом, а также мозговыми механизмами нарушений различных высших психических функций;

б) будет способствовать выходу из трудного положения, состоящего в отсутствии достаточного числа специалистов, способных грамотно участвовать в комплексной лечебно-реабилитационной работе с больными.

С уважением и пожеланием успехов

От автора

Дорогие коллеги!

Уверена, все согласны с тем, что время движется вперед семимильными шагами и требует от всех, причастных к его бегу, быть гибкими и готовыми к принятию тех новых открытий, которые предоставляет нам развивающаяся Наука. Это особенно актуально в отношении успехов нейронаук, ведь именно они продвигают нас по пути познания тайн мозга человека, того, как он работает и что можно сделать, чтобы исправить те последствия, которые мешают верой и правдой служить человеку. Вот и приходится писать новый учебник по нейропсихологии. Это заставляет погружаться в лавину исследований, выполненных с использованием чудо-техники, позволяющей воочию открывать все новые и новые свойства удивительного устройства – мозга человека.

К тому же «чужих» исследований, даже очень и очень значимых, мне, как автору, недостаточно, чтобы учебник получился окрашенным личностно и соответствующим сегодняшнему дню. Необходимы собственные осмысления, находки, озарения. И они появляются и находят подтверждение на практике!

Среди вас, дорогие коллеги, есть те, кто, присутствуя на моих лекциях, вебинарах, читая написанное мною, разделяет мои откровения и мой стиль «подачи» материала. Безмерно благодарна вам за это. Именно ваша поддержка подвигает меня на то, чтобы предложить вашему вниманию эту книгу.

Автор выражает глубокую благодарность

• незабвенным Учителям: Эсфирь Соломоновне Бейн, Елене Павловне Кок, Елене Николаевне Винарской, Любови Семеновне Цветковой, Владимиру Михайловичу Когану, щедро дарившим бесценные Знания;

• научному руководителю Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации, действительному члену Академии РАО, доктору психологических наук, профессору Виктору Марковичу Шкловскому за многолетнее наставничество, помощь, за предоставленную возможность проведения научных исследований и осуществление практической работы, а также проректору Института дефектологии и медицинской психологии, многолетнему другу, Любови Юрьевне Лапидус;

• главным врачам Центра: Марку Владимировичу Нольскому и Юрию Александровичу Фукалову, светлая память о которых навсегда сохранится в душе.

С благодарностью храню память о Константине Васильевиче Мошкове, который много лет возглавлял отдел специализированной помощи Главного управления здравоохранения. Под его непосредственным руководством был организован и начал функционировать при ГКБ № 23 им. «Медсантруд» ДЗМ (сейчас – ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ) первый в России амбулаторно-стационарный Городской центр патологии речи.

С почтительностью приношу огромную благодарность замечательному детскому неврологу Игорю Арнольдовичу Скворцову за бесценное профессиональное общение и столь высокую оценку содержания и моего стиля изложения учебного материала.

Благодарю также моих соратников – коллег разных специальностей, проявляющих внимание к моему опыту и перенимающих его, чтобы отдать свои знания и силы делу помощи детям и взрослым, нуждающимся в ней.

Отдельная благодарность Светлане Клевцовой, моему соавтору в разработке компилятивной методики нейропсихологической диагностики, за бесценную помощь в обсуждении структуры учебника, его оформлении (рисунки, схемы) и многократное вычитывание его текста.

Надеюсь, написанное мною вызовет интерес и послужит совершенствованию в профессии тем, кто уже существует в ней. Тем же, кто еще только вникает в наше бесконечно важное и гуманное дело, желаю читать мой труд, включая не только голову (это, безусловно, самое главное условие!), но и сердце.

Спасибо всем и низкий поклон!

Раздел I. Нейропсихология нормы

Часть 1. Нейропсихология как научная дисциплина

Глава 1. Истоки нейропсихологии

История становления нейропсихологии, по существу, есть история учения о локализации психики человека и ее отдельных составляющих, иными словами, история поиска того, что такое душа человека и где она размещается. Эти вопросы издавна волновали человечество. Долгое время считалось, что мозг не имеет никакого отношения к душе, бестелесной и бессмертной. Она – обитель идеальных образов, а мозг – орган, из которого под влиянием воли жизненная энергия проистекает во все части тела по каналам, называемым нервами.

Наибольший вклад в такие представления о душе и теле принадлежит средневековому ученому Андреасу Везалию (Vesalius; рис. 1), естествоиспытателю, основоположнику анатомии.

Рис. 1. Андреас Везалий (1514–1564)

Везалий полагал, что носителем психического начала – души – являются расположенные в трех желудочках души «животные духи», то есть отображенные впечатления (рис. 2).

Рис. 2. Размещение души по Г. Рейш

С позиций сегодняшнего дня такие представления следует расценивать как метафизические. Вместе с тем нельзя не учитывать, что в них содержались ценные идеи о том, что человек обладает душой и телом, работающими относительно независимо друг от друга благодаря наличию особых структур – нервов.

Следующий основополагающий этап развития учения о том, как мозг обеспечивает психику человека, представлен драматической борьбой двух антагонистических учений – узких локализационистов и антилокализационистов.

Согласно положениям узкого локализационизма, мозг поделен на множество отдельных участков, имеющих свои специфические функции. Начало такому представлению было положено австрийским врачом-неврологом и анатомом Францем Галлем (Franz Joseph Gall; рис. 3).

Рис. 3. Франц Галль (1758–1828)

Современники Ф. Галля, увлеченные его идеями, создали так называемые «лоскутные» карты мозга (рис. 4), где были обозначены такие функции, как «любовь к родине», «любовь к домашнему очагу» и т. п.

Рис. 4. Френологическая («лоскутная») карта мозга

Это обусловило доведение научных представлений Ф. Галля до абсурда. Кроме того, это противоречило идеям антилокализационизма, утверждавшего, что мозг работает как единое целое. Ф. Галль считал, что разные области мозга не только предназначены для разных функций, но и определяют свойства характера человека. Более того, этот ученый выдвинул точку зрения, согласно которой основные врожденные черты характера человека можно определить по особенностям строения черепа. По сути он стал основоположником околонаучного направления, называемого френологией (от греч. φρήν – ум, рассудок и λογος – слово, наука). Френология вызвала чрезвычайный интерес и научной, и не научной общественности и получила широкое распространение.

Основной идеей френологии (одной из первых псевдонаук в современном понимании) является утверждение, что между психикой человека и строением поверхности его черепа есть взаимосвязь.

В итоге Ф. Галль, будучи маститым классическим неврологом, остался в памяти потомков всего лишь как френолог. Как сообщает знаменитый английский невролог Генри Хэд (Henry Head), взгляды Ф. Галля современники расценили настолько опасными для религии и морали, что лекции ученого запретил собственным письмом кайзер. Вместе с тем нельзя сбрасывать со счетов тот факт, что Ф. Галль стал новатором: он первым предположил, что однообразная на вид масса мозга состоит из многих органов. Генри Хэд сообщает интересные сведения о том, как это мнение у Ф. Галля возникло. В детстве тот рос вместе с мальчиком, которому значительно легче давалось учение. Мальчик, сидящий за одной партой с Ф. Галлем, да и некоторые другие ученики школы серьезно обгоняли его по многим предметам, но при этом отставали в письменных работах. Ф. Галль заметил, что у этих учеников с хорошей памятью на устные тексты большие «бычьи глаза» и шишки над надбровными дугами. На этом основании он связал способность легко заучивать наизусть с хорошей памятью на слова и пришел к выводу, что эта способность располагается в той части мозга, которая находится позади орбит. В результате возникла мысль, что память на слова располагается в лобных долях мозга. Всю жизнь он обращал внимание на строение черепа у разных людей и связывал с его особенностями те или иные имеющиеся у них способности. Френологические утверждения Ф. Галля до сих пор оцениваются как сомнительное направление научных исследований (в свое время они не понравились самом Наполеону Бонапарту, поскольку Галль не нашел в строении его черепа черт, свидетельствующих о гениальности). Однако сама идея локализационизма, которую заронил Галль в умы ученых, теперь единодушно признается как чрезвычайно важная и плодотворная. Она способствовала тому, что ученые родили впоследствии идею о наличии в мозге человека специализированных отделов, каждый из которых выполняет свою специфическую функцию. Это не позволяло более считать мозг однородной массой.

К 60-м годам XIX века обстановка в неврологической науке была накалена до предела. Вопросы о функционировании головного мозга поднимались в научных дебатах по любому поводу. Несмотря на работы Ф. Галля и его последователей, главным оставался вопрос: функционирует ли мозг как одно целое или состоит из многих органов и центров, действующих более или менее независимо друг от друга. Наиболее распространенным при этом было мнение, что за речь ответственны определенные области переднего мозга. Принципиально важным шагом в разрешении этой дискуссии стало появление на научной арене французского невролога Поля Брока (P. Broca; рис. 5).

В августе 1861 года на заседании Антропологического общества в Париже этот ученый сделал знаменитый доклад, в котором разобрал случай потери речи одним из его пациентов. Господин по фамилии Леборн находился на лечении в клинике П. Брока 17 лет и не мог произнести ничего, кроме обрывка какого-то слова, звучавшего как «Тан-тан». Эти звуки пациент произносил на «разные лады», то есть интонировал их в зависимости от того, что хотел сказать. Пациент так и остался в истории под прозвищем «месье Тан-тан». Когда пациент скончался, П. Брока сам сделал вскрытие черепа (секции) и обнаружил разрушение большого участка левого полушария мозга, охватывающего в основном речедвигательную зону. Результаты вскрытия, то есть мозг в формалине, П. Брока доставил на заседание, чтобы «ученые мужи» могли убедиться в подлинности его открытия воочию. Так П. Брока доказал, что повреждение отдельной мозговой зоны (локальный очаг поражения) может разрушить такую функцию, как речь. На основании того, что у пациента страдали главным образом речевые движения, пораженная область мозга была расценена как центр моторной речи и афазия, возникающая вследствие этого поражения, – как моторная.