Поменяй себя! Психосоматика беспокойств, стрессов и депрессий. Практическое руководство по быстрому избавлению
Павел Федоренко, Илья Качай
Поменяй себя! Психосоматика беспокойств, стрессов и депрессий. Практическое руководство по быстрому избавлению
© Федоренко П., 2022
© Качай И., 2022
© ООО «Издательство АСТ», 2022
Предисловие
Данная книга – полноценное практическое руководство по изменению бесполезных привычек мышления и неадаптивных стратегий поведения, способствующих формированию и поддержанию тревоги по поводу здоровья и депрессии. В работе также рассматриваются особенности избыточного стресса, специфика психосоматических расстройств (к числу которых относится и пресловутая вегетососудистая дистония (ВСД)), порочные механизмы бессонницы, а также сопутствующие всем вышеперечисленным проблемам процессы постоянной мыслительной жвачки в виде самокопания, самокритики и сожалений о прошлом. Обширный и доступно изложенный теоретический материал дополняется множеством эффективных практических упражнений, техник, тактик, методик и приемов. Отдельная часть книги посвящена стратегиям предотвращения рецидивов (повторного возвращения симптомов).
Методологическим фундаментом настоящей работы предстают ключевые постулаты и принципы когнитивной терапии Аарона Бека, рационально-эмоционально-поведенческой терапии Альберта Эллиса, а также краткосрочной стратегической терапии Джорджио Нардонэ, которые являются, образно говоря, тремя китами современной когнитивно-поведенческой психотерапии. На основе концептуального синтеза методов трех этих психотерапевтических направлений в данной книге раскрываются как специфика, так и способы изменения бесполезных мыслей и непродуктивных моделей поведения, которые лишь подпитывают различные невротические состояния.
Необходимо отметить, что данную книгу можно представить как своего рода содержательное продолжение одной из предыдущих работ авторов – «Как изменить мышление, принять себя и стать счастливым. Когнитивно-поведенческая терапия», в которой полноценно раскрываются практические техники и упражнения по изменению искаженных мыслей и иррациональных верований, создающих избыточные стрессовые эмоции и ведущих к неадаптивному поведению. Действительно, рассмотренные в вышеуказанной работе теоретические и практические принципы в рамках настоящей книги раскрываются с новой стороны, поскольку адаптируются применительно к конкретным эмоциональным проблемам. Таким образом, внимательно изучив книгу, вы получите огромный объем ценной информации о природе различных невротических состояний, а самое главное – освоите эффективные практические инструменты для изменения бесполезных мыслей и неадаптивных действий, порождающих и поддерживающих эти расстройства.
Уникальность настоящей работы состоит в том, что она будет полезна и для вдумчивого читателя, желающего обрести свободу от беспокоящих его эмоциональных проблем, и для специалистов (психологов, психотерапевтов, психиатров и студентов, осваивающих эти профессии), и для родственников и близких тех людей, которые столкнулись с описываемыми в книге сложностями. Названия подглавок и упражнений, которые актуальны для родных и близких тех, кто сейчас страдает от описываемых в книге невротических состояний, отмечены двумя звездочками (**), хотя им также полезно ознакомиться и с остальным материалом, касающимся расстройства, которым страдает значимый для них человек. Если же вы открыли эту книгу, потому что сами хотите преодолеть ту или иную эмоциональную проблему, то позвольте порекомендовать вам не спешить охватить и воплотить в жизнь все и сразу – именно такой подход и стал одной из причин вашего нынешнего состояния.
Вдумчиво читайте книгу и перечитывайте те фрагменты работы, которые непонятны для вас с первого раза. Если во время чтения книги вы столкнетесь с материалом, который станет триггером для вашей тревоги или других негативных эмоций, можете сразу же применять описанные здесь техники для проработки своих переживаний. Мы старались преподнести теоретический и практический материал ясно, четко и доступно и сопроводить его наглядными примерами. Действительно, данная книга содержит большое количество поясняющих схем и таблиц, которые пригодятся вам в том числе и для самостоятельной практической работы. Какие-то техники и упражнения окажутся для вас более эффективными, а какие-то будут выглядеть менее понятными. Это вполне естественно, ведь идеального способа избавления от эмоциональных проблем, который подходил бы всем людям, не существует.
Как не существует и волшебной таблетки, приняв которую, вы в одночасье почувствуете себя лучше. Если хотите преодолеть беспокоящее вас эмоциональное расстройство, придется систематически и регулярно практиковаться. Не верьте на слово, что представленные в этой книге техники эффективны (хотя они действительно эффективны). Проверяйте это на собственном опыте, ведь опытное знание – самое ценное и самое полезное. Одно дело – просто прочитать умную книжку и «головой все понять», и совсем другое – опробовать предлагаемые методики, что называется, на своей шкуре.
При создании данной книги авторы использовали огромное количество трудов и материалов таких ярких зарубежных и отечественных представителей когнитивно-поведенческой и краткосрочной стратегической терапии, как А. Бартолетти, Дж. Батлер, А. Бек, Дж. Бек, Дж. Беннетт-Леви, Д. Бернс, Р. Бранч, В. Брим, Дж. Брэнтли, Я. ван Никерк, П. Вацлавик, Д. Вестбрук, Н. А. Власов, Дж. Вуд, С. Геддес, К. Гермер, С. Гиллихан, С. Гранет, Р. Гринберг, Д. Гринбергер, Д. Добсон, К. Добсон, К. Дойл, М. Дэвис, М. Дюга, Д. Кларк, У. Кнаус, Д. В. Ковпак, Т. Корбой, К. Коуи, Р. Лихи, Т. Лихнер, М. Маккей, М. М. Манухин, М. Мацца, Н. Моррисон, Дж. Мэннинг, Ш. Найсли, Дж. Нардонэ, К. Нефф, К. Падески, А. Палмер, А. Поллард, Кл. Портелли, В. Ю. Разуваев, С. Рего, М. Ри, Н. Риджуэй, М. Робишо, В. Г. Ромек, Е. А. Ромек, Х. Руф, П. Салковскис, Д. Сандерс, К. Свит, М. Сейф, Э. Сильвер, М. Скин, Л. Смит, Л. Сокол, К. Спрингер, Д. Толин, Р. Уиллсон, С. Уинстон, А. Уэллс, П. Фаннинг, С. Фейдер, М. Феннелл, Э. Фоа, М. Фокс, Э. Хакманн, Э. Харви, Дж. Хершфилд, Ф. Чаллакомбе, Ч. Эллиотт, А. Эллис, Г. Эмери, Э. Эшельман, Э. Ядин и других. Авторы бережно отнеслись к научно-практическим разработкам вышеперечисленных представителей современной психотерапии и, конечно же, отразили в работе собственный терапевтический и практический опыт.
Вне всякого сомнения, никакая книга не сможет заменить работу с квалифицированным психотерапевтом, поскольку грамотный и опытный специалист, скорее всего, поможет вам увидеть и исправить ошибки в мышлении и поведении, которых вы не замечаете, но из-за которых страдаете, и подвести вас к открытиям и осознаниям, активное претворение которых в жизнь позволит устранить ограничивающие вашу жизнь трудности. При всем при этом стоит заметить, что нередки и такие случаи, когда вдумчивое и настойчивое претворение в жизнь описанных в книгах по самопомощи техник (при условии, что эти техники эффективны и применяются правильно) приводит к более качественному результату, нежели работа со специалистом. В любом случае эта книга действительно поможет вам сэкономить весьма существенную сумму, если вы прочитаете ее до обращения к психотерапевту или будете читать ее параллельно с работой с когнитивно-поведенческим терапевтом. Никуда не спешите, но и не откладывайте работу в долгий ящик. Двигайтесь в своем темпе, и тогда у вас все обязательно получится.
Приятного чтения, интересных открытий и продуктивной работы!
Часть I
Избыточная тревога и стресс
Глава 1
Природа тревоги
Структура тревоги
В своих прошлых работах мы достаточно подробно раскрывали природу избыточной тревоги, ее источники, функции, симптомы и признаки[1], поэтому в этой главе мы остановимся только на ключевых аспектах, связанных с тревогой, тем более что в следующих главах книги будут детально описаны ее проявления. Итак, тревога – это эмоция, возникающая вследствие автоматически проносящихся в голове мыслей, предсказывающих негативное или катастрофическое будущее: «А что если?..», «А вдруг?..»
Тревога является следствием предсказаний в мыслях опасностей для физического, психического или социального благополучия человека. Основой тревожных мыслей выступает предположение, что в будущем должно произойти нечто «ужасное» – настолько, что человек не сможет с этим справиться.
В отличие от страха, который сигнализирует о реальной или предполагаемой, но всегда непосредственной угрозе в настоящем моменте времени, тревога обладает более диффузной природой и направлена на мрачное будущее. В основе разных эпизодов тревоги можно увидеть так называемый базовый страх, который и заставляет человека тревожиться, о чем мы еще будем говорить в дальнейшем в связи с конкретными тревожными расстройствами.
Эволюционные корни тревоги
Физиологическим фундаментом тревожных реакций является инстинкт самосохранения, доставшийся нам от диких предков и выражающийся в виде набора защитных реакций «беги», «сражайся» и «замри», срабатывающих в ответ на реальную или воображаемую опасность. Иными словами, при появлении тревоги физиологические и поведенческие реакции человека обусловливаются тремя этими эволюционно выработанными стратегиями реагирования на опасность. Но если в опасные доисторические времена тревога на самом деле помогала выживать нашим далеким предкам, то сегодня некогда полезные сигналы тревоги у многих людей становятся чрезмерными и неуместными, потворствуя появлению различных тревожных расстройств и невротических состояний, о которых и повествует данная книга.
Избыточная тревога – это не личностный недостаток человека, а сформированный эволюцией необходимый защитный механизм, который не так актуален в современных безопасных (в сравнении с древностью) условиях.
Связь тревоги и воспитания
У тревожных взрослых были гипертревожные и гиперопекающие родители, чрезмерно и навязчиво оберегающие своих детей от «опасного» мира, но в то же время совмещающие в своей модели воспитания гиперопеку с отсутствием подлинной заботы и поддержки. Родители тревожных детей часто обращают их внимание на потенциальные внешние и внутренние опасности и угрозы («Цыгане украдут», «Надень шапку, а то заболеешь менингитом»), а также концентрируют их внимание на телесных ощущениях («Ты не заболела?», «Ты неважно выглядишь!»). Весьма часто тревожные родители отвергают эмоции детей, в связи с чем те начинают подавлять не только эмоции, но даже потребности, полагая, что все равно не найдут поддержки, в которой в условиях «опасного» мира они, как им кажется, нуждаются как в воздухе. В итоге у детей формируются установки, что мир – это опасное место, другие люди – агрессивные и жестокие, а сам человек – плохой или беспомощный. Однако обвинять своих родителей в «плохом» воспитании не стоит, поскольку каждый родитель воспитывает детей так, как в свое время воспитывали его. Как гласят известные психотерапевтические шутки, любому ребенку, как бы хорошо он ни был воспитан, всегда найдется что сказать психотерапевту, поскольку абсолютно все, у кого есть родители, нуждаются в психотерапии, даже если они этого не осознают.
Две главные проблемы избыточной тревоги
Первая проблема избыточной тревоги заключается в том, что она очень часто бывает ложной. Действительно, тревога возникает как при наличии реальной опасности, так и при мыслях об опасности, которой на самом деле не существует. Однако поскольку даже при ложных сигналах тревоги человек чувствует себя в опасности, он не может быстро осознать, что эти сигналы – ложные. Вторая проблема тревоги состоит в ее бесполезности. Судите сами: тревога направлена, главным образом, на преодоление физических угроз, в современных условиях практически не встречающихся, однако точно так же возникает при мыслях о социальной опасности, при которой тревога бесполезна. Конечно, если бы человек абсолютно не испытывал тревоги и страха, то погиб бы под колесами первой же машины, поскольку попросту не ощущал бы угрозы, а поэтому полное устранение тревоги было бы опасным. Однако в тех многочисленных случаях, когда тревога является ложной и бесполезной, когда она запускается без реальной угрозы и начинает часто подавать сигналы опасности там и тогда, когда этого не требуется, такая тревога становится тревожным расстройством, ограничивающим жизнь человека.
Глава 2
Типы и виды тревоги
Три типа «токсичной» тревоги
Если условно классифицировать избыточную тревогу, можно выделить три типа такой «токсичной» тревоги. Итак, тревога может быть по какому-то одному конкретному поводу; она, как вы уже знаете, порождается катастрофическими мыслями – в данном случае об определенном событии или явлении. Во-вторых, тревога может выражаться в виде переживаний по нескольким различным поводам (или даже, что называется, «без повода»); такая тревога вызывается цепочкой катастрофических мыслей о событиях и явлениях в самых разных сферах жизни. Наконец, часто люди испытывают так называемую метатревогу – тревогу по поводу тревоги, к которой приводят иррациональные верования о тех или иных негативных последствиях самой тревоги, о чем мы еще подробно поговорим далее. Словно иллюстрируя последний из вышеописанных типов тревоги, американский психотерапевт Д. Бернс пишет о том, что «главная разница между людьми, которые страдают от депрессии и тревоги, и людьми, с которыми этого не бывает, – в том, что первые имеют склонность застревать в своем дурном настроении… Люди, которые не страдают от депрессии и тревоги, расстраиваются так же часто, но они знают, как можно быстро освободиться от плохого настроения».
«Виды» избыточной тревоги
Избыточная тревога может выражаться в разных формах – в виде страхов конкретных предметов и явлений, собственных физических ощущений и симптомов, нежелательных мыслей и побуждений, наличия скрытых соматических или психических заболеваний, критики и осуждения со стороны других людей, а также негативных событий в непредсказуемом и неконтролируемом будущем. Говоря иначе, избыточная тревога может проявляться в форме самых разных тревожных расстройств, в связи с чем тревогу очень условно разделяют на изолированную (тогда речь идет о конкретных фобиях), паническую (здесь мы имеем дело с паническими атаками), ментальную (такая тревога имеет место при навязчивых состояниях), ипохондрическую (связанную с беспокойством по поводу собственного здоровья), социальную (вызываемую страхом негативной оценки окружающих[2]), а также генерализованную (беспокойство по разным поводам) (табл. 1).
Таблица 1
«Виды» избыточной тревоги
Глава 3
Особенности тревожного мышления
Элементы тревожного мышления
Тревога возникает из-за преувеличения степени вероятности и серьезности потенциальной угрозы, а также из-за недооценки собственных возможностей совладания с опасностью (внешних и внутренних ресурсов) и признаков безопасности какой-либо ситуации. Во время эпизодов тревоги человек избыточно концентрируется на мыслях об опасности и своей беспомощности и неспособности справиться с тревожащей ситуацией, что приводит к невозможности более трезвого рассмотрения менее угрожающих вариантов развития событий, ведь в моменты сильной тревоги довольно сложно мыслить рационально. Таким образом, тревога возникает при переоценке рисков и недооценке ресурсов и отступает, если более реалистично оценить степень вероятности и серьезности той или иной опасности (рационально оценить риски) или повысить уверенность в своей способности совладать с угрозой, а также обнаружить свидетельства безопасности ситуации (рационально оценить ресурсы).
Треугольник тревоги
Итак, в этой книге мы опираемся на когнитивно-поведенческую модель тревоги, согласно которой искаженные автоматические мысли[3], характеризующиеся переоценкой степени вероятности и серьезности опасности, а также недооценкой способностей совладания и признаков безопасности, приводят к тревоге, которая проявляется в виде телесных симптомов и побуждает к защитному[4] или избегающему поведению. Таким образом, искаженные катастрофические автоматические мысли вызывают тревогу, которая, в свою очередь, обусловливает телесную и поведенческую реакции. Однако существует обратный цикл: испытывая тревогу, человек начинает избыточно фокусироваться на мыслях об опасности и сильнее верить в них за счет эффекта тоннельного восприятия; мышечное напряжение, создаваемое тревогой, дает мозгу сигнал об опасности и необходимости бегства; защитное и избегающее поведение подкрепляет тревогу и изначальные мысли об опасности, поскольку в этом случае человек не получает опыта безопасности столкновения с пугающим стимулом (рис. 1).
Рис. 1. Треугольник тревоги
Когнитивная модель тревоги
Говоря предельно общо, активация одного «угла» треугольника тревоги приводит к усилению двух остальных: тревожные мысли ведут к тревоге и защитному/избегающему поведению; тревога (и ее телесные симптомы) способствует усилению тревожного поведения и мышления; наконец, тревожное (защитное/избегающее) поведение подпитывает тревожные мысли и эмоции. Таким образом, мысли, эмоции, телесные реакции и поведение тесно связаны между собой и образуют единую систему.
В этой связи изменения в одной из вышерассмотренных сфер могут существенно повлиять на изменения во всех остальных сферах. Но ключевым элементом, на который человек может оказывать непосредственное влияние, является мышление (и, как следствие, поведение).
В качестве дополнения к вышерассмотренной когнитивной модели тревоги, наглядно представленной в форме треугольника тревоги, стоит привести квартет правил тревоги, выявленных американским психотерапевтом Р. Лихи. Среди этих правил значатся поиск внешних и внутренних опасностей, катастрофизация обнаруженных опасностей, избыточный контроль внешнего и внутреннего мира, а также избегание пугающих стимулов и самой тревоги.
Когнитивный фундамент тревожных расстройств
Таким образом, общим когнитивным фундаментом различных тревожных расстройств и «видов» тревоги является, с одной стороны, катастрофизация рисков (преувеличение вероятности и серьезности опасности), а с другой – недооценка ресурсов (внешних и внутренних) и признаков безопасности внутреннего (ощущение, мысль, чувство) или внешнего (объективная ситуация) стимула. Иными словами, тревога становится тревожным расстройством в результате искаженной когнитивной оценки рисков и ресурсов, что заставляет организм работать в избыточном формате, несмотря на отсутствие реальных опасностей, и призывает человека выживать в условиях мира, убегая от выдуманных угроз, сражаясь с ними или прячась от них. В силу наличия общего когнитивного фундамента тревожных расстройств терапевтические интервенции[5], направленные на преодоление различных тревожных состояний, будут схожими и могут разниться лишь в аспекте работы со специфическими симптомами, присущими конкретному тревожному расстройству. В этой связи для любых тревожных расстройств будут актуальны такие терапевтические интервенции, как когнитивная реструктуризация (направленная на реалистичную оценку степени вероятности и серьезности худших исходов и учитывание имеющихся внутренних и внешних ресурсов и признаков безопасности), а также преодоление избегающего и защитного поведения, лишающего человека возможности опытным путем проверить свои тревожные предсказания.
Конкретность страхов, лежащих в основе тревоги
Важной особенностью любых тревожных расстройств является специфическое (конкретное) содержание страхов, которые являются фундаментом избыточной тревоги. В этом отношении важно заметить, что не бывает «просто страхов», поскольку страх всегда конкретен, это всегда страх чего-то или кого-то. А посему, несмотря на схожесть когнитивных и поведенческих интервенций для всех тревожных расстройств (когнитивная реструктуризация и преодоление избегающего и защитного поведения), их использование будет специфическим в зависимости от конкретного страха, лежащего в основе того или иного тревожного состояния. Поясним это на примере. Скажем, человек испытывает страх полета на самолете. Казалось бы, здесь все понятно. Но чего именно он боится? Если он боится смерти в результате авиакатастрофы, то речь идет об авиафобии. Если его больше пугает сам факт высоты (удаленности от земли на условные десять тысяч метров), то это уже акрофобия. Если человек боится испытать паническую атаку во время полета на самолете, то в этом случае мы имеем дело с паническим расстройством с агорафобией (ложной авиафобией). Страх потерять контроль и испытать импульс открыть аварийный выход во время полета может говорить об обсессивно-компульсивное расстройстве. Если же человек боится испытать смущение в присутствии других пассажиров при нахождении в салоне самолета, то налицо социофобия. Итак, механизм генерации избыточной тревоги в случае любых тревожных расстройств одинаковый (преувеличение вероятности и серьезности опасности и недооценка ресурсов и признаков безопасности), однако лежащий в основе тревоги конкретный страх задает специфичность конкретного тревожного расстройства и делает эти расстройства своеобычными и отличающимися друг от друга.
Глава 4
Специфика диагностики тревожных расстройств
Условность и ограниченность диагностических наименований
Любому человеку, столкнувшемуся с различными проявлениями и «видами» избыточной тревоги, очень важно осознавать условность и ограниченность этих диагностических наименований. Действительно, диагностические критерии тех или иных тревожных расстройств весьма размыты и представляют собой произвольно «изобретенные» психиатрами временны́е и симптоматические рамки. В частности, не совсем понятно, почему, например, общее фоновое беспокойство должно длиться именно полгода и ни днем меньше, для того чтобы поставить ярлык-диагноз «генерализованное тревожное расстройство». Или почему подавленное состояние должно продолжаться больше двух недель, прежде чем можно будет говорить о депрессии.
Поэтому следует понимать, что любые тревожные расстройства – это вымышленные «заболевания», которых не существует, в отличие, например, от самой тревоги, панических атак, навязчивых мыслей и действий, социальных переживаний или подавленности.
Нет абсолютно никакой необходимости и пользы в том, чтобы навешивать на эти состояния сверхобобщающие и поляризующие ярлыки-диагнозы, априори не способные отразить всего многообразия и сложности человеческих переживаний. Это никак не поможет эффективно менять привычки искаженного мышления и неадаптивного поведения, которые и создают, и поддерживают эти эмоциональные проблемы.
Трансдиагностический подход
Необходимо учитывать, что диагностические критерии постоянно меняются, и теперь, например, обсессивно-компульсивное расстройство, согласно новой медицинской классификации, не относится к тревожным расстройствам, что не отменяет важности и возможности преодоления навязчивых состояний. За всю историю развития психиатрии можно насчитать огромное количество беспрестанно пересматривавшихся типологий тех же депрессивных состояний, однако, чтобы успешно помогать людям справляться с депрессией, врачу-психиатру или иному специалисту не обязательно знать все эти диагностические коллизии (к слову сказать, сейчас насчитывается порядка 40 видов депрессий). К тому же, сколько бы человек ни прикладывал бумажку с диагнозом к органам, в которых он чувствует физиологические проявления избыточной тревоги, это никак не поможет ему начать выполнять активные действия для решения его эмоциональных проблем, а, что скорее, только ухудшит его эмоциональное состояние. В этой связи многие современные направления психотерапии все чаще используют так называемый трансдиагностический подход, согласно которому «тип», «класс» или «вид» того или иного эмоционального расстройства не так важен, как и диагноз, который, как известно, рождает болезнь и за которым зачастую теряется сам человек и упускается из виду индивидуальная специфика его мышления и поведения.