Все о здоровье и развитии детей от 0 до 3 лет

Роды и забота о новорожденных в первые дни жизни в нашей стране – дело родильных домов, так что, вроде бы, родителям и не очень нужно вникать в тонкости этих процессов. Но ведь рождается не кто-нибудь, а собственный ребенок, так что мамам и папам полезно кое-что понять и узнать, чтобы быть спокойными за его здоровье. Поэтому эти несколько страниц посвящены основным сведениям о новорожденных.

Самое главное

Рождение раньше срока. Появление ребенка до 37-й недели беременности и/или его вес при рождении менее 2500 г позволяет отнести такого новорожденного к категории недоношенных. Как доношенного, так и недоношенного ребенка можно отнести к категории маловесных, то есть родившихся с весом, который существенно ниже (ниже 10-го перцентиля[1]) показателя, характерного для детей, рожденных на конкретном сроке беременности. К маловесным относятся дети с задержкой внутриутробного развития, с внутриутробной гипотрофией, и часто за этими детьми нужно установить специальное наблюдение, чтобы предупредить возможные патологии.

Группы риска. В группы риска входят новорожденные, чьи матери моложе 16 или старше 40 лет, мамы с вредными привычками, социальными или медицинскими рисками, с неблагоприятным течением предыдущей или настоящей беременности, а также при родах раньше 37-й или позже 42-й недели, при осложненной беременности, с весом менее 2500 или более 4000 г, с оценкой по Апгар менее четырех на первой минуте.

Шкала Апгар (названа так по имени предложившей ее акушерки). Измерения для оценки состояния новорожденного проводятся через одну и пять минут после родов. В ней учитываются пять простых показателей (табл. 1), которые, как оказалось, лучше всего соотносятся с состоянием сердечно-легочной системы ребенка и указывают на необходимость проведения реанимации. Здоровый новорожденный набирает 8–9 баллов на первую и пятую минуту после родов, оценка 4–7 на первой минуте настораживает, ее повышение к пятой минуте говорит о восстановлении дыхательной функции. Оценка 0–3 через 1 минуту указывает на наличие выраженной гипоксии, что также требует реанимационной помощи.

Табл. 1

Температура вокруг. Новорожденному требуется определенный тепловой режим, так что в первые дни жизни температура в помещении должна быть несколько выше комнатной – обычно 23–25° для этого достаточно. Для недоношенных детей, однако, она должна быть выше. Для этого их помещают в кувезы – закрытые емкости (естественно, с прозрачными стенками) с регулируемой температурой, влажностью и содержанием кислорода во вдыхаемом воздухе. В кувезе температура тела ребенка поддерживается на уровне 36,5–37,0°. Влажность воздуха в первые дни – 80–90 %, с четвертого по седьмой день – 70–80 %, дальше – 50–60 %.

Питание. Раньше считалось, что новорожденный ребенок после родов ослаблен и его не стоит прикладывать к груди какое-то время. Было доказано, однако, что именно раннее прикладывание – залог полноценной лактации матери и нормального развития ребенка, так что задерживают лишь глубоко недоношенных и больных детей.

Порцию грудного молока нужно увеличивать постепенно, ребенок в первый день жизни получает менее 200 мл – порядка 30 ккал/кг, во второй – 40 ккал/кг, в третий – 50 ккал/кг; к десятому дню его ежедневный рацион – около 600 мл молока – обеспечивает поступление необходимых ему 115 ккал/кг.

Вопрос о том, чем лучше кормить младенца, решен окончательно: предпочтительно грудное вскармливание, и лишь при его невозможности используют адаптированные смеси, соответствующие возрасту.

Потребность в жидкости у новорожденных равна 70–100 мл/кг в первый и 120–140 мл/кг на второй-третий дни жизни, редко выше 150 мл/кг. Это количество они получают с молоком матери, так что «допаивание» потребуется, лишь когда вокруг очень жарко.

Недоношенных и больных новорожденных кормят сцеженным молоком через зонд, который оставляют на 3–5 дней. Грудное молоко не подходит недоношенным детям, так как в нем недостаточно белка; восполнить его позволяют белковые добавки, благодаря которым ребенок развивается быстрее. Энергетические потребности недоношенных детей в пересчете на 1 кг массы тела выше, так что объем пищи должен обеспечивать к 14-му дню 120 ккал/кг и к первому месяцу – 130–140 ккал/кг.

Реанимацию в родильном зале проводят сразу же, если у ребенка есть хотя бы один из четырех признаков живорожденности, еще до оценки по шкале Апгар в конце первой минуты жизни. При подозрениях на асфиксию (недостаток кислорода) у плода реанимацию начинают при рождении головы (до рождения плечиков!): отсасывают содержимое рта и носа, чтобы освободить дыхательные пути. В это время важна профилактика токсичности кислорода.

Новорожденные и лекарства. Некоторые лекарственные препараты токсичны для детей первых месяцев жизни. Так, левомицетин может вызывать тяжелое отравление, получившее название «серой болезни», тетрациклины (у детей в возрасте от 0 до 8 лет) – нарушения роста костей и прокрашивание зачатков зубов в черный цвет. Многие препараты способны повреждать почки, аминогликозиды (гентамицин и другие) могут привести к глухоте. Азитромицин, воздействуя на мускулатуру кишечника, способен вызывать пилоростеноз – сужение привратника желудка. Поэтому нужно тщательно взвесить ожидаемую пользу и опасность при назначении любого препарата новорожденному.

Преходящие состояния

Ребенок проходит узкие родовые пути под высоким давлением, которое создается сокращением матки и брюшных мышц роженицы. У многих детей эти процессы протекают гладко, но нередко они сопровождаются появлением тех или иных изменений, которые заметны на глаз и, естественно, беспокоят родителей. Думаю, что знакомство с возможными симптомами будет для родителей весьма полезно.

Потеря веса свойственна практически всем детям. Она регистрируется в первые 3–4 дня жизни, не превышает 5–10 % показателя при рождении (150–300 г для доношенных новорожденных) и проходит к концу первой недели; из-за этого прибавка массы тела к концу первого месяца жизни меньше, чем второго – обычно около 600 г. Крупные и недоношенные дети теряют вес дольше.

Глаза. Из-за повышенного кровяного давления при родах на белках глаз новорожденных появляются красные пятна – кровоизлияния, которые сами рассасываются за неделю. Нередко из-за перекрытого мембраной слезного канала возникает слезотечение; обычно мембрана рассасывается к шести месяцам и лечения не требует. Уменьшить слезотечение можно с помощью массажа канала (ниже слезного бугорка у внутреннего угла глаза). Если массаж не помогает, окулист промывает слезный канал.

Конъюнктивит новорожденным обычно передается от инфицированной матери. Основной возбудитель конъюнктивита на сегодня – хламидия трахоматис. Заболевание лечится эритромициновой мазью, однако, с учетом риска развития в будущем пневмонии, вызванной хламидиями, местное лечение лучше сочетать с антибиотиками – 16-членными макролидами (джозамицин, макропен), поскольку азитромицин может вызвать серьезные проблемы с желудком – пилоростеноз.

Заложенность носа у новорожденного, если других признаков ОРЗ (температура, кашель, отказ от еды и т. д.) нет, связана с густой слизью. Чтобы восстановить дыхание, достаточно закапать в нос физраствор и через несколько минут отсосать слизь (баллончиком или специальным приспособлением).

Половой криз возникает как результат освобождения новорожденного от материнских эстрогенов, которые он получил с ее кровью, и вмешательства не требует. У мальчиков опухает мошонка, у девочек припухают половые губы, появляются кровянистые выделения из влагалища; на 8–10-й день жизни могут появиться выделения из грудных желез. Опухоль гениталий длится 1–2 недели, грудных желез – 2–6 недель. Беспокойства эти признаки вызывать не должны.

Кровоточивость – геморрагическая болезнь новорожденных — вызывает появление крови в кале и рвотных массах, кровотечения из носа, пупочной ранки, кровоизлияния. Причина кровоточивости – снижение протромбина из-за дефицита витамина К. Эти симптомы особенно часто возникают у детей, матери которых получали противосудорожные средства. Для профилактики полагается вводить витамин К («Викасол») всем новорожденным, но это правило выполняется не везде.

Пуповина. Для ухода за культей на нее накладывают скобу, оставляют без повязки, ежедневно обрабатывают спиртом и 5 %-ным раствором калия перманганата («марганцовки»). Культя отпадает на 3–4-е сутки, ранку промывают 3 %-ным раствором перекиси водорода и смазывают настойкой йода или раствором бриллиантовой зелени («зеленкой»); она покрывается эпителием к концу третьей недели. Купать ребенка до этого времени надо так, чтобы культя оставалась сухой. Пупочную грыжу (выпячивание в области пупка в связи со слабостью мышц пупочного кольца) бинтовать не нужно – она проходит к году или раньше.

Изменения кожи. Кожа надежно защищает ребенка от внешней среды, ее рецепторы сигнализируют об изменениях вокруг, а поглаживания успокаивают. Кожа действует очень избирательно, всасывая некоторые вещества (например, жиры) и задерживая вредные; а если все же они проникают внутрь, то там и задерживаются, в первую очередь иммунными клетками Лангерганса. Стимулируя воспалительный процесс в коже, они не пропускают вредные вещества в более глубокие слои и «берут удар на себя» при аллергии, связывая пищевые, лекарственные и прочие аллергены, а также при многих инфекциях, сопровождающихся сыпью. Представьте себе, что было бы, если бы аллергены и вирусы связывались с сердцем или нервной тканью.

Верхний слой кожи – более плотный, ороговелый, он защищает нижележащие слои. Он постепенно «снашивается», на его место приходят все новые клетки. Ссадины и царапины быстро затягиваются. Полностью клеточный состав кожи обновляется примерно за 28 дней.

Но кожа – не полиэтиленовая пленка, она пронизана множеством отверстий, из которых растут волосы и ногти, выходит пот, изливается кожное сало, служащее защитной смазкой. Эти отверстия – очень удобное место для заселения микробами, и они появляются там с первых дней жизни. Это кожный «белый» стафилококк, пропионобактер, некоторые другие микроорганизмы, в том числе грибки. Они обычно не вредят нам и защищают кожу от более «злых» микробов, но при повреждениях, опрелостях, шелушении верхнего слоя кожи, например, когда мы сильно потеем (при мацерации), при скоплении кожного сала в сальных железах нормальные обитатели кожи начинают бурно размножаться, вызывая воспалительные заболевания.

Эволюция не учитывала появления пеленок и подгузников, в которых скапливаются выделения. Неудивительно, что тонкая и нежная кожа младенца в этих местах особенно часто набухает, сморщивается и инфицируется, что доставляет родителям немало волнений. Кожа новорожденного отражает и некоторые общие изменения, происходящие в его организме.

Простая эритема — покраснение кожи. Это обычный цвет после удаления кожной смазки, с которой рождается ребенок. Покраснение усиливается на вторые сутки и угасает к концу первой (у недоношенных – второй или третьей) недели. На третий-пятый день после угасания эритемы может появиться пластинчатое или отрубевидное шелушение.

В первые три дня жизни ребенка нередко возникает бледная пузырьковая или папулезная сыпь на ярком основании – токсическая эритема («белые угри»). Она может появиться на лице, конечностях, теле и длится 2–3 дня. При перегревании у новорожденного возникают мелкие плотноватые красные элементы потницы. Красные сосудистые пятна, обычно на голове, шее, просвечивают через кожу и постепенно исчезают. Они возникают во время родов и беспокойства вызывать не должны.

У новорожденных с примесью тюркской или монгольской крови на ягодицах и пояснице часто появляются довольно густо окрашенные синеватые «монгольские пятна». Это наследственный признак, который проявляется во многих поколениях, часто совершенно утративших память о тюркских или монгольских предках. Так что рождение у вполне европейской пары ребенка с «монгольскими пятнами» не должно стать поводом для обвинений в супружеской неверности.

Эти изменения не требуют каких-либо вмешательств. Однако есть и такие образования, которые потребуют от родителей принять меры, а иногда и обратиться к врачу.

Милиа – желтоватые узелки 1–2 мм, появляющиеся на крыльях носа, лбу, реже на теле. Это расширенные сальные железы, при воспалении их смазывают 0,5 %-ным раствором калия перманганата. Они выглядят как тонкостенные пузырьки с прозрачным или иногда творожистым содержимым и располагаются чаще всего на шее и голове. Их лучше всего удалить ватным тампоном.

На второй-четвертой неделе жизни ребенка избыток кожного сала на лице и голове может привести к появлению себореи – угрей (скопления сала в отверстиях сальных желез) или гнейса — сплошной корки, покрывающей участок волосистой части головы. Его возникновение иногда связывают с грибковой инфекцией, дефицитом цинка, а при развитии экземы – аллергии. Так или иначе, сальные корочки смывают водой с мылом, предварительно смазав на несколько часов растительным маслом. Если у ребенка началась экзема (появились зудящие пузырьки, кожа «подмокает»), необходимо обратиться к врачу.

Инфекции кожи у новорожденного чаще всего вызывают стафилококки, ее заселяющие. Проблема, как правило, возникает в области пупка – омфалит – поскольку там есть пупочная ранка. Для омфалита характерны выделения из ранки, часто с неприятным запахом, гнойная корочка, покраснение кожи вокруг. Это опасное заболевание, так как воспаление может перейти на пупочные сосуды, и тогда разовьется пупочный сепсис, угрожающий жизни ребенка. Предотвратить омфалит помогает соблюдение правил ухода за культей пуповины и пупочной ранкой, а если воспаление развилось, инфекцию интенсивно лечат.

Для инфекции «гладкой кожи» у новорожденного характерно образование пузырей большего или меньшего размера. При воспалении самого поверхностного слоя (везикулопустулез) достаточно удалять пузыри, мыть кожу с мылом и смазывать ее антисептиками (0,1 %-ный розовый раствор перманганата калия – «марганцовки») или антибактериальной мазью «Бактробан», активной против стафилококков. Но нередко инфекция проникает в более глубокие слои кожи, вызывая воспаление потовых желез (пузырчатка новорожденных, псевдофурункулез), в этих случаях требуются антибиотики.

На коже новорожденного могут появляться пузырьковые высыпания, характерные для герпес-вирусной инфекции. Источник заражения в этих случаях – мать с генитальной инфекцией. Возникает сыпь с 5-го по 14-й день жизни, широко распространяется, сопровождается поражением слизистой рта, а также, что особенно опасно, поражением роговой оболочки глаза – кератитом. Наиболее опасна форма инфекции, затрагивающая многие органы и мозг, с развитием энцефалита. Для лечения герпес-вирусной инфекции используются противовирусные препараты – «Ацикловир» и другие, их применяют внутривенно, в виде таблеток и глазных мазей.

Желтухи новорожденных

Как она появляется. При желтухе кожа окрашивается желтым пигментом – билирубином. В медицине выделяют два его типа. Непрямой билирубин образуется из гемоглобина и растворяется в жире, поэтому накапливается в подкожной клетчатке, а также в тканях мозга, серьезно нарушая его работу. В печени непрямой билирубин соединяется с глюкуроновой кислотой, становится водорастворимым прямым и выходит наружу с желчью. Печень новорожденного работает не так хорошо, что и вызывает желтуху. В норме билирубина в крови – не больше 20 мкмоль/л, глаза и кожа желтеют уже при превышении этого показателя в 2–3 раза, однако по степени желтухи трудно оценить ее тяжесть.

Физиологическая желтуха связана с распадом эритроцитов, которых у плода гораздо больше, чем требуется новорожденному. Желтушность появляется на 2–3-й день, держится недолго и не опасна. Задержка билирубина, из-за которой развивается желтуха, связана со становлением работы печени. При ней уровень билирубина растет на 5 мкмоль/л/сутки, достигая к третьему дню 80–100 мкмоль/л и опускаясь до 30 мкмоль/л к шестому-седьмому дню. У 5–7 % доношенных детей его уровень доходит до 200 мкмоль/л, у 3 % – до 250 мкмоль/л (если они родились от матерей с диабетом, запором и др.), который затем нормализуется к десятому-четырнадцатому дню. Но сохранение желтухи дольше двух недель заставляет подозревать ту или иную патологию.

Желтуха от грудного молока. При грудном вскармливании желтуха обычно проходит быстрее из-за более частого стула, но у некоторых детей содержащийся в грудном молоке гормон прегнандиол подавляет процесс преобразования билирубина в печени и его выведение. Желтуха не сопровождается поражением мозга и быстро проходит, даже если продолжать грудное вскармливание. Ребенок выздоравливает быстрее, если на 1–2 дня перейти на пастеризованное грудное молоко или смесь.

Гемолитическая болезнь начинается с того, что уже в первый день жизни у ребенка появляется желтуха, которая быстро усиливается. Она возникает в тех случаях, когда в кровь резус-отрицательной матери попадают резус-положительные эритроциты. Это может произойти при переливании крови (поэтому сейчас проводится обязательный контроль на резус-совместимость) либо при предыдущих беременностях, если плод получил резус-фактор от отца. В этом случае эритроциты ребенка попадают в кровь матери, из-за чего в ее организме образуются антитела к резус-фактору. Переходя к плоду, антитела разрушают его эритроциты, это происходит уже внутриутробно, так что он может погибнуть, или же ребенок рождается с отеками, кровоизлияниями и низким уровнем гемоглобина. В 5 % случаев такая иммунизация матери с группой крови 1(0) происходит при попадании эритроцитов с групповыми факторами А или В. Избыток гемоглобина из разрушенных эритроцитов превращается в билирубин, уровень которого быстро (более 5 мкмоль/л/час) нарастает, достигая токсичного для мозга уровня (>340 мкмоль/л для доношенных и >250 мкмоль/л для недоношенных) уже ко второму-пятому дню. При этом повреждаются ядра мозга (ядерная желтуха), что приводит к инвалидности.

Для лечения гемолитической желтухи из организма удаляют избыток билирубина: при переливании кровь ребенка постепенно замещают одногруппной резус-отрицательной кровью с низкими титрами анти-А и анти-В антител. Обычно обменивают два объема крови ребенка, но часто бывает достаточно и меньшего количества.

Переливания проводят, когда есть угроза ядерной желтухи, при меньшем количестве билирубина проводят фототерапию – ребенка облучают ультрафиолетом с определенной длиной волны, который помогает превращению непрямого билирубина в безопасную форму; одно-трехдневный курс снижает уровень билирубина вдвое. Используется и фенобарбитал, который предотвращает образование избытка билирубина.

Для профилактики гемолитической болезни новорожденных женщин обследуют на резус-принадлежность. Всем резус-отрицательным матерям в первые 72 часа после рождения резус-положительного ребенка с групповой (АВ) совместимостью вводят антирезус-иммуноглобулин, который связывает попавшие к матери эритроциты плода, предотвращая развитие повышенной чувствительности.

Желтуха – симптом инфекции. При врожденных инфекциях – цитомегаловирусной, краснухе, токсоплазмозе – желтуха может появиться в первый день жизни. Это связано как с поражением печени, так и с повышенным распадом эритроцитов и высвобождением большого количества гемоглобина. После третьего дня жизни появляется желтуха при сепсисе и других инфекциях. Сопровождающая их желтуха сама по себе не опасна для ребенка, чего нельзя сказать о вызвавшей ее инфекции – обычно это тяжелое заболевание.

Затяжная желтуха новорожденных. Когда желтуха затягивается, естественно думать о наличии того или иного заболевания. Если в крови повышено содержание жирорастворимого билирубина, нужно исключить одну из форм гемолитической анемии. Другая возможность – врожденный дефект системы контроля билирубина в печени. Это семейная негемолитическая желтуха Криглера – Найяра, которая появляется уже со второго-третьего дня. При ней приходится снижать уровень билирубина описанными выше методами, но заменные переливания крови обычно не требуются.