Правда о лекарствах

© Bastei Lübbe AG, Köln, 2021

© Оформление, перевод на русский язык.

ООО «Издательство АСТ», 2022

Предисловие фармацевта

Почему людям необходимо разбираться в лекарствах и почему я начал освещать эту тему

Когда мне было 17, мы с друзьями в родном городке часто заглядывали в аптеку, которая принадлежала мужчине средних лет. Мы советовались с ним по самым разным проблемам и задавали бесконечно много вопросов. И неважно, что мы хотели узнать, – казалось, у аптекаря на все найдется ответ. Это меня впечатляло. С тех пор я проникся глубоким уважением к аптекарям и их, казалось бы, безграничным знаниям. Тогда я искренне считал, что все фармацевты такие.

В то время я только окончил среднюю школу и начал получать высшее образование на факультете естественных наук. Самому стать фармацевтом казалось мне непосильной задачей.

Шли годы. Я переехал в другой город, и как-то раз мне понадобилось заглянуть в аптеку. Я рассказал фармацевту, что постоянно чувствую усталость и подозреваю у себя дефицит железа. Он выслушал меня и посоветовал купить лактозу. Не чистую лактозу, если быть точнее. Феррум фосфорикум D12. Соль Шюсслера. Пусть это и не гомеопатический препарат, но его действие все равно ограничивается эффектом плацебо. Тогда я не знал, как лучше поступить, поэтому купил предложенное. Мне казалось, раз на упаковке написано «Железо», то и внутри должно быть железо. Не было никаких причин не доверять мнению специалиста. Мне бы никогда не пришла в голову мысль, что он просто решил продать мне дорогое плацебо. Оно не помогло.

Теперь я сам работаю фармацевтом и не могу объяснить то поведение коллеги. Почему он не посоветовал мне обратиться к врачу и проверить уровень железа? Он мог бы предложить мне препарат с железом в низкой дозировке, чтобы я принимал его в течение короткого времени. В любом случае была необходима полноценная консультация, ведь у моих симптомов могли быть другие причины.

Почему же он дал мне соль Шюсслера? Потому что не воспринял меня всерьез и решил, что железо мне не требуется? Не знаю.

Фармацевтика – комплекс очень точных научных дисциплин. Соответственно, в аптеке есть место науке, но не вере. Когда я прихожу туда, то рассчитываю, что предложенное мне лекарство обладает доказанной эффективностью. Совет специалиста должен основываться на научных фактах, где это возможно.

Поэтому я считаю хорошей ту рекомендацию, где советуют лекарства с эффективностью выше, чем у плацебо. Не нам решать, что необходимо покупателю: препарат с доказанным эффектом или плацебо. Это, в свою очередь, приводит нас к вопросу о том, почему в аптеках вообще разрешено продавать «лекарства», действие которых научно не доказано. Будь моя воля, я бы убрал из аптек такие «лекарственные средства» и оставил лишь те, которые более действенны, чем плацебо. К сожалению, сделать я этого не могу. Поэтому в подобных ситуациях мне остается лишь указывать покупателям на то, что не стоит тратить деньги на «лекарство», которое они собираются приобрести, потому что это пустышка.

Да, аптекам крайне важно получать прибыль. Но я считаю, что честный совет окупится в долгосрочной перспективе. Если посетитель замечает, что продажи для фармацевта стоят не на первом месте, это вызывает доверие. И именно благодаря доверию и совету профессионала человек чувствует себя в надежных руках и приходит снова. В конце концов, это имеет большее значение, чем снижение продаж, ведь мы в первую очередь специалисты в области фармацевтики и лишь во вторую – продавцы.

При этом человек должен иметь возможность довериться не только аптекарю, но и врачу. Чем меньше пациент разбирается в медицине, тем больше он должен полагаться на врача и знать, что тот опирается на методы доказательной медицины. Совет из области псевдомедицины способен очень быстро пошатнуть доверие пациента, а иногда и полностью его разрушить – без перспективы восстановления.

Много лет назад я пришел к оториноларингологу и пожаловался на заложенность носа, которая мешала нормально дышать. Врач назначил мне гомеопатический назальный спрей. Меня это удивило, если не сказать разозлило. Когда я спросил, почему он выписал мне плацебо, врач ответил, что из его опыта следует, будто это хорошее лекарство. Но что толку от его опыта, когда исследования, проведенные по всем правилам, доказывают: действие гомеопатических «препаратов» объясняется исключительно эффектом плацебо. Мой опыт взаимодействия с ним оказался неудачным, поэтому я обратился к другому оториноларингологу.

Как вы могли заметить, я тот человек, которому важно, чтобы врачи и фармацевты консультировали обратившихся к ним людей и делали это на основе доказанных данных. Я часто сталкиваюсь с покупателями, которые приходят в аптеку прямо от врача и понятия не имеют, как следует принимать лекарство. Некоторые не знают, зачем им нужен тот или иной препарат.

Изменение в положении о назначении медикаментов должно исправить эту ситуацию. С 1 ноября 2020 года врачи обязаны прописывать дозировку каждого рецептурного препарата в самом рецепте или указывать, что информация содержится в инструкции к лекарству. Пусть на практике это и не всегда работает, но многим пациентам хотя бы становится понятно, как следует принимать препарат. На уточняющий вопрос «Зачем это прописали?» обычно можно получить ответ.

Не секрет, что на врачей ложится огромная нагрузка, потому что им приходится принимать огромное число пациентов за слишком короткое время. Если пациент не узнал информацию о приеме препарата в кабинете врача, аптека становится последней инстанцией. По крайней мере, так может показаться. Но, к сожалению, по разным причинам это не всегда правда.

Иногда покупатели рассказывают, что назначенное врачом лекарство они видят только на кассе, а фармацевт не спрашивает, знает ли человек правила приема. Единственная информация, которая поступает от аптекаря, – цена лекарства.

Жаль, что фармацевты не всегда предлагают консультацию. На самом деле так быть не должно, потому что мы обязаны предоставлять информацию. По закону! Ведь если человек не знает, как правильно принимать лекарство, он подвергает себя опасности. В конце концов, речь идет не о каких-нибудь леденцах. В худшем случае ошибка может привести к смерти.

Конечно, звучит это довольно мрачно, но в жизни обычно по-другому. Большинство пациентов получает необходимые сведения о препарате и от врача, и от фармацевта. Но меня все еще поражает восклицание посетителей аптеки «Мне об этом никто не говорил!» после того, как я поделился важной информацией по поводу лекарства, которое они принимают годами. Возможно, дело в том, что ни врач, ни аптекарь не дают советов относительно препарата, потому что обратившийся к ним человек отмечает, что покупает лекарство уже в течение нескольких лет.

Нередко я сталкиваюсь с такой реакцией, когда пациентам назначают лекарство, которое взаимодействует с грейпфрутом (см. главу 13). Также часто удивляются клиенты, которые годами принимали L-тироксин (синтетический аналог гормона щитовидной железы) и не знали, что запивать таблетку нужно исключительно водопроводной водой и после этого не есть и не пить как минимум полчаса. А особенно кофе с молоком (см. главу 19).

Эти и другие озарения, которые люди получали в аптеке, навели меня на мысль вести аккаунт в Twitter[1]. Цель – просвещение. Я хотел рассказать о гомеопатии, псевдомедицине и, конечно, лекарствах в целом.

В конце мая 2018 года я зарегистрировался в Twitter под ником #DerApotheker (@ApothekerDer). Через год появилась первая статья в блоге, где я объяснял, почему эффект гомеопатии ограничивается плацебо. К тому моменту в Twitter меня уже читали пара тысяч человек, поэтому и статью не обделили вниманием. В том же месяце я опубликовал еще одну статью. На этот раз речь шла о пяти самых распространенных случаях, когда люди восклицали: «Мне об этом никто не говорил!» Такой формат понравился читателям, и я написал продолжение. Но больше всего положительных отзывов я получил на текст об ибупрофене. В нем я постарался в доступной форме обобщить всю важную информацию об этом лекарственном средстве. По счастливому стечению обстоятельств публикация стала вирусной, и ее открыли более полумиллиона раз. Через пару месяцев я написал статью об L-тироксине, в которой подробно рассказал о гормоне щитовидной железы. И там я получил отличную обратную связь.

Стало очевидно, что людям (хотя бы парочке) эта тема интересна, поэтому на свет появилась целая книга. В центре каждой главы – истории покупателей. По понятным причинам почти все они вымышлены, но в основе лежат реальные события. Я участвовал в подобных диалогах сотни раз. Это же причина, по которой некоторые истории заканчиваются не очень хорошо. В жизни не всегда царит полная идиллия.

Чтобы сделать повествование чуточку интереснее, я решил представить все в виде одного рабочего дня. Конечно, на самом деле за день ко мне обращается куда больше покупателей, и во многом наши разговоры повторяются. Например, я не менее 20 раз в сутки напоминаю, что не следует использовать сосудосуживающий спрей для носа более недели.

Цель этой книги состоит не в том, чтобы максимально точно описать мой рабочий день в аптеке. Моей задачей было достичь баланса между увлекательным чтением и просвещением. Я хотел дать как можно больше информации о лекарствах и других важных фактах прямиком из аптеки, чтобы каждый читатель этой книги узнал что-то новое и о себе, и о препаратах – то, что пригодится человеку в будущем.

Приятного чтения!

Февраль 2021 года

#DerApotheker

Введение

Самый обычный день

Звенит будильник. Слишком рано. Как и всегда. Служба зовет! За окном светит солнце. Мне хочется спать. Но ничего не поделаешь. Прежде чем встать с теплой постели, быстренько открываю Twitter, чтобы посмотреть, что там нового. Ха-ха, смешной твит. Нажимаю на сердечко. А вот глупый комментарий под моей публикацией. Но мне все равно.

Смотрю на часы. Черт. Столько времени прошло. Краткая проверка Twitter снова сильно затянулась. Надо поторопиться. Встаю и бегу на кухню кипятить воду. По утрам я всегда выпиваю чашку зеленого чая, а потом в течение дня завариваю себе «Эрл Грей».

Пока полный чайник с шипением начинает медленно нагреваться, я иду в ванную и готовлюсь к предстоящему дню. Когда возвращаюсь на кухню, вода достигает идеальной температуры – примерно 80 градусов. Пора заваривать зеленый чай. В чашке у меня стоит сито, в которое я насыпаю чайную ложку ароматного чая. Он заваривается три минуты, и у меня есть время приготовить обед. Для этого из шкафа достаю миксер и кладу в него орехи, сухофрукты, семечки, овсяные хлопья, банан, яблоко, апельсин, корицу, матча и йогурт. Я называю это «смузигурт». Будем честны: вид у него так себе, но вкус отменный. Фуд-блогер из меня выйдет никудышный. Поверьте, я пробовал. (В этом месте я вам подмигиваю.)

С удовольствием выпив чай, я кладу в сумку все, что мне понадобится в течение дня, и бегу на автобус. Утренняя пробежка. Залог стройности.

Я из тех людей, кто не может просто ехать и смотреть в окно, наслаждаясь одним и тем же видом. Нет, мне надо постоянно что-то читать и изучать. Ведь книги сами себя не прочитают (хотя на полке они появляются будто бы сами). Обычно я читаю научно-популярные книги, очень редко – художественную литературу. Так много книг, и так мало времени.

Чуть не пропустил свою остановку. Это было бы очень некстати, потому что сегодня ключи от аптеки у меня.

Но все обошлось. Прихожу на место где-то в 7:40 и приветствую коллегу, которая уже ждет меня у двери. У нее с собой большая дорожная сумка. Я открываю аптеку, и пока мы перекладываем еду в холодильник, подтягиваются и другие фармацевты. Мой начальник сегодня приедет чуть позже. Мы накидываем халаты и начинаем готовиться к рабочему дню. Сперва мы включаем свет во всей аптеке, потом запускаем аптечного робота (он выдает лекарства, которые мы запрашиваем через компьютер в торговом зале). Следующий шаг – пройти от кассы к кассе и положить разменные деньги. Это очень важно (по крайней мере, пока мы расплачиваемся наличными). За кассой я провожу большую часть времени. Здесь стоит кассовый аппарат и компьютер, и именно в этом месте я обслуживаю клиентов. Время от времени я выхожу в торговый зал, чтобы проконсультировать покупателей прямо у витрин.

Тем временем на часах уже почти восемь, и я успеваю заварить «Эрл Грей». Чай готов, и начинается рабочий день.

Часы бьют восемь. Я открываю автоматические двери и впускаю в помещение свежий воздух. Вместе с коллегой и уборщицей, которая только что подошла, мы выходим на улицу и выставляем перед аптекой рекламный штендер, стойку со сладостями и мини-гелями для душа.

Перед дверью уже стоят несколько человек. К сожалению, им придется набраться терпения и еще немного подождать, пока мы вынесем все наружу.

– Вы уже открылись? – сзади меня раздается вопрос. Я оборачиваюсь.

– В теории да, на практике нет. Придется немного подождать: нам надо еще кое-что выставить на улицу.

– Хорошо. Тогда выкурю еще сигаретку!

Я пожимаю плечами и продолжаю заниматься делом. Не успеваю я зайти в аптеку, как мимо меня проскальзывает пожилой мужчина в яркой футболке, шортах, высоких белых носках и сандалиях. Когда я добираюсь до кассы, он уже стоит и ждет, пока я уделю ему время.

Глава 1

Почему сосудосуживающий спрей для носа нельзя использовать дольше недели

– Доброе утро, – любезно говорю я с готовностью начать день.

– Доброе утро. Будьте добры, две упаковки самого дешевого спрея для носа.

Когда кто-то спрашивает самый дешевый спрей, внутри меня тут же срабатывает сигнал тревоги: «Внимание, внимание! Перед нами случай неправильного применения лекарства».

Ни один день в аптеке не обходится без огромного числа проданных спреев. Они почти никогда не теряют актуальности: и в холодные месяцы в сезон простуд, и с постепенным потеплением, когда у людей появляется аллергия на пыльцу.

Вирусы и аллергены вызывают усиление секреции и воспаление слизистой оболочки носа, и для защиты от болезнетворных микроорганизмов требуются специальные клетки иммунной системы из крови. Чтобы они как можно быстрее добрались до нужного места, кровоснабжение усиливается, и расширяются кровеносные сосуды. Из-за этого отекает слизистая оболочка носа.

Представьте себе автостраду, где из-за аварии две полосы были заблокированы, но теперь снова доступны все три. Все движется быстрее. Как бы этот отек ни был полезен для слизистой, он раздражает, ведь свободно дышать не получается. Вот здесь и вступают в игру спреи и капли для носа, снимающие отек. Я редко продаю назальные капли взрослым. С детьми дело обстоит иначе: чем меньше лет ребенку, тем чаще ему покупают капли вместо спрея. Для малышей вообще есть только капли.

Самые популярные назальные спреи – те, в составе которых есть ксилометазолин и оксиметазолин. Первые при этом покупают гораздо чаще. Хотя в отличие от ксилометазолина оксиметазолин обладает дополнительными противовирусными свойствами, а это полезно при простуде, ведь ее вызывают вирусы.

Активные вещества в назальных противоотечных спреях и каплях – это альфа-адреномиметики. Они стимулируют альфа-рецепторы в кровеносных сосудах, что заставляет их снова сужаться. Таким образом они уменьшают пространство для защиты от патогенов, но обеспечивают больше места для оттока секрета и, главное, облегчают дыхание.

Но какими бы действенными ни были назальные капли и спреи, примерно через неделю возникает так называемый феномен рикошета: как только активное вещество перестает работать, слизистая оболочка носа резко отекает еще сильнее. Возвращение к спрею или каплям, дарующим свободу дыхания, фактически предопределено.

Если же пользоваться средством в течение нескольких лет, можно заработать медикаментозный ринит. Это постоянный отек слизистой оболочки носа, который способен привести к необратимым нарушениям.

При длительном использовании назального спрея или капель возможна даже потеря обоняния.

Если человек не прекращает использовать лекарство примерно через неделю, то высока вероятность, что он придет за новым флаконом, когда закончится старый, а потом еще за одним. И в какой-то момент вы замечаете, что вот уже несколько лет каждый день пользуетесь каплями или спреями, и на эту зависимость уходит все больше денег.

Если вы стараетесь следить за расходами, то вполне понятно, почему в аптеке вы спрашиваете самый дешевый препарат.

Для кошелька это, может, и хорошо, но вот для носа – не очень. В большинстве аптек самый дешевый спрей для носа – тот, что содержит консервант бензалкония хлорид.

Бензалкония хлорид необходим для уничтожения микробов в растворе, которые попадают во флакон после использования капель или спрея. Они размножаются там до следующего распыления.

К сожалению, бензалкония хлорид не только убивает микробы, но и повреждает слизистую оболочку носа, препятствуя движению ресничек (цилий) и даже парализуя их.

Задача ресничек состоит в транспортировке слизи, к которой прилипают микробы, грязь и пыль, из носа в горло, где она затем проглатывается, а прилипшие микробы уничтожаются кислотой в желудочном соке. Если реснички перестают справляться с этой задачей, способность носа к самоочищению снижается, а из-за этого человек становится более восприимчивым к инфекциям.

Но у обездвиженных ресничек есть и преимущество: противоотечное средство действует лучше, потому что оно дольше находится в контакте со слизистой оболочкой, ведь его не удаляют цилии.

Правда, такая особенность не перевешивает все недостатки, поэтому следует выбирать спреи и капли, в которых нет консервантов. Они отличаются особой системой для введения, благодаря которой микробы не попадают во флакон, что позволяет обойтись без бензалкония хлорида и уберечь бедные реснички от его воздействия.

В случае с назальным спреем это мелкодисперсный аэрозоль, а в случае с каплями – отдельные тюбик-капельницы. При закапывании нужно запрокинуть голову и держать тюбик над собой. Количество активного вещества на дозу одинаковое.

Производить препарат в таком виде сложнее, поэтому назальные спреи и капли без консервантов обычно немного дороже. Вероятно, этим объясняется готовность страховых платить за рецептурные спреи и капли для носа только в том случае, если они содержат бензалкония хлорид.

Если есть такая возможность, потратьте 2–3 евро из собственного кармана на лекарство без консерванта, чтобы избежать того препарата, за который заплатит ваша медицинская страховая компания.

Для малышей вообще есть только капли. Но здесь появляется другая проблема.

До ноября 2020 года покупатель еще мог самостоятельно выбирать, что приобрести: дешевые назальные капли с пипеткой и консервантом или более дорогой вариант с системой для введения, которая позволяет более точно дозировать лекарство, и без бензалкония хлорида.

Закапать лекарство грудничку – та еще задача, потому что малыш начинает сильно ерзать. Если вы воспользуетесь пипеткой и быстро закапаете в каждую ноздрю больше одной капли, то это может создать опасность для ребенка. Если ребенок получит слишком высокую дозу, есть вероятность столкнуться с системным воздействием на весь организм в дополнение к местному действию в носу. В крайних случаях это может вызвать остановку дыхания. Чтобы снизить риски, наконец появился запрет на использование назальных капель для младенцев – теперь их разрешено применять малышам от одного года.

Общее правило такое: чем выше вводимая доза, тем выше риск системных побочных эффектов.

Если вы хотите купить капли или спрей, попросите средство без консервантов. К сожалению, нельзя утверждать, что во всех дешевых вариантах есть консерванты, а в дорогих – нет. Есть и дорогие назальные спреи, в которых используется бензалкония хлорид, но продаются они дороже из-за того, что их выпускает известная фирма. Ведь как-то же нужно возвращать деньги, потраченные на рекламу.

Как я уже говорил, спреи и капли для носа следует использовать не более недели, особенно если речь идет о препаратах с консервантами. Есть информация, что те лекарства, которые не содержат бензалкония хлорид, можно использовать чуть дольше, прежде чем вас настигнет феномен рикошета. Обычно это касается тех случаев, когда взрослый человек использует назальный спрей или капли для детей, ведь там концентрация активного вещества в два раза ниже.

Кстати, и капли, и спреи после вскрытия можно хранить в течение шести месяцев – и неважно, есть в составе консерванты или нет.

Когда покупатель спрашивает самый дешевый назальный спрей, высока вероятность того, что он уже очень долго пользуется лекарством и наносит себе вред из-за консерванта.

– Вы знаете, что спрей для носа можно использовать не более недели? – осторожно спрашиваю я. Наши взгляды встречаются, и мужчина слегка ухмыляется, прежде чем ответить.

– Я пользуюсь спреем уже 20 лет!

Хоть я и понимаю, что мои старания отговорить человека от злоупотребления спреем в такой ситуации окажутся напрасными, я предпринимаю новую попытку.

– Если вы брызгаете спрей дольше недели, то рано или поздно это приведет к ситуации, когда вы применяете его только из-за того, что регулярно им пользуетесь. Где-то через неделю случается обратный эффект: слизистая оболочка носа отекает, вам становится нечем дышать, и поэтому вы автоматически тянетесь за спреем. Это повторяется до тех пор, пока слизистая оболочка носа не отмирает или пока вы не отучаете себя от назального спрея, – по лицу покупателя я вижу, что он чувствует себя пойманным.

– Но я не могу заснуть, потому что мне не хватает воздуха!

– Прекрасно вас понимаю, но вы делаете себе хуже в долгосрочной перспективе. Вы пробовали пластырь для носа? Его наклеивают на нос, из-за чего носовые ходы немного расширяются, и благодаря этому воздух поступает гораздо лучше.

– Да, этим я уже пользуюсь. Пластырь меня постоянно выручает, но одного его мне недостаточно, – расстроенно отвечает мужчина.

Такой пластырь стоит попробовать, если вы чувствуете, что воздуха не хватает. И неважно, пользуетесь вы спреем или нет. Еще он полезен тем, кто храпит. А если быть точнее, тем, кто лежит рядом с храпящим человеком. Достаточно обвязать упаковку лентой и все – идеальный подарок готов.

– Понимаю, – продолжаю я. – Вы можете спокойно продолжать пользоваться пластырями, но от спрея нужно срочно отказаться, – виноватый вид покупателя говорит мне, что он осознал проблему.

– Что вы можете мне посоветовать? – спрашивает он смиренно. – Не то чтобы я получаю огромное удовольствие от всех этих спреев!

– Если у вас нет показаний к обязательной операции, то есть несколько вариантов. К примеру, сначала можно отучить одну ноздрю, а потом другую. Для этого необходимо постепенно снижать концентрацию активного вещества, пока ноздря не перестанет отекать и без назального спрея. А потом повторите это с другой стороны. То есть пока вы будете как обычно впрыскивать спрей для взрослых в правую ноздрю, для левой используйте детский спрей, потому что в нем вдвое меньше ксилометазолина. А через несколько дней перейдите на капли для малышей: в них всего четверть активного вещества от взрослого варианта, или половина от детского, но они содержат консервант бензалкония хлорид. Вместо них можно использовать детские капли с оксиметазолином – их даже разрешается капать по две. Чего точно делать не следует (хотя такая рекомендация звучит очень часто), так это разбавлять назальный спрей для взрослых физраствором, пока во флаконе не останется только 0,9-процентный солевой раствор.

Мужчина недоверчиво приподнимает брови.

– Но я читал, что именно так и нужно делать. Почему, на ваш взгляд, это неправильно?

– На то есть несколько причин, – терпеливо объясняю я. – Во-первых, в назальных спреях, у которых можно открутить крышку, содержится консервант, а он может повредить слизистую. Спреи без консервантов открыть не так легко. Во-вторых, вместе с активным веществом вы разбавляете и консервант. Из-за этого в растворе начинают беспрепятственно размножаться микробы. И при следующем использовании они окажутся в носу.

Покупатель согласно кивает.

– Звучит убедительно! А какие еще варианты?

– Другой вариант – использовать назальный спрей с кортизоном. Лучше всего тот, в составе которого есть мометазон: он наиболее эффективный. Но он начинает действовать не раньше чем через полдня. Самое позднее – через полтора дня.

Мометазон – это глюкокортикоид, который в обиходе называют «кортизон». Он оказывает противовоспалительное и противоаллергическое действие на слизистую оболочку носа, а значит, и снимает отек. Поэтому назальные спреи с мометазоном используются в первую очередь при аллергическом рините. Подробнее об этом – в другой главе.