Дар психотерапии

Irvin D. Yalom

THE GIFT OF THERAPY: An Open Letter to a New Generation of Therapists and Their Patients

©2002 by Irvin D. Yalom, M.D.

Translation rights arranged by Sandra Dijkstra Literary Agency

Перевод Э. Мельник

© Мельник Э.И., перевод на русский язык, 2014

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2015

Мэрилин, моему душевному другу.

Уже полвека и по сей день ты важна для меня.

Предисловие

Темно. Я прихожу к вам на прием, но не могу найти вас. Ваш кабинет пуст. Я вхожу и осматриваюсь. Единственное, что там есть, – это ваша соломенная шляпа. И вся она затянута паутиной.

Сны моих пациентов изменились. Моя шляпа затянута паутиной. В моем кабинете темно и пусто. Меня нигде нет.

Пациенты беспокоятся о моем здоровье: хватит ли меня на долгосрочную терапию? Когда я уезжаю в отпуск, они боятся, что я больше не вернусь. Им представляется, как они присутствуют на моих похоронах или навещают мою могилу.

Пациенты не позволяют мне забыть о том, что я старею. Но ведь они просто делают свою работу: разве я сам не просил их раскрывать все свои чувства, мысли и сны? Даже потенциальные новые пациенты присоединяются к общему хору и неизменно приветствуют меня вопросом: «Неужели вы все еще берете пациентов?»

Одной из главных форм отрицания смерти является убежденность в своей личной уникальности, вера в то, что над нами не властны суровые законы биологии и что жизнь не расправится с нами с той жестокостью, с какой расправляется со всеми остальными. Я помню, как много лет назад пришел к оптометристу из-за проблем с ухудшающимся зрением. Он спросил о моем возрасте и заметил: «Сорок восемь? Ну, вы точно по расписанию!»

Конечно, на сознательном уровне я понимал, что он абсолютно прав, но из самых глубин моего существа наружу рвался крик: «Что еще за расписание? У кого это здесь расписание? Вы и другие можете придумывать себе расписание сколько угодно – только не я!»

Поэтому так трудно сознавать, что я вступаю в период, обозначенный как поздняя пора жизни. Мои цели, интересы и стремления – все они предсказуемо меняются. Эрик Эриксон в своем исследовании жизненных циклов описал эту позднюю стадию жизни как генеративность – постнарциссический период, когда внимание переключается с интересов собственного эго на заботу и тревогу о последующих поколениях. Теперь, достигнув семидесятилетия, я способен оценить ясность ви́дения Эриксона. Я ощущаю, что его концепция генеративности верна. Я хочу передать другим то, чему научился. И как можно скорее.

Но передача наставлений и вдохновения следующему поколению психотерапевтов ныне становится все более проблематичной, поскольку наша область переживает сильный кризис. Экономически зависимая система здравоохранения требует радикальной модификации психологического лечения, и психотерапия ныне обязана рационализироваться – то есть быть прежде всего недорогой и поэтому, волей-неволей, краткой, поверхностной и неосновательной.

Меня тревожит вопрос о том, где будет проходить подготовку следующее поколение эффективных психотерапевтов. Уж точно не в учебных программах психиатрической резидентуры[1]. Психиатрия вот-вот покинет поле психотерапии. Молодых психиатров вынуждают специализироваться в психофармакологии, потому что независимые страховщики ныне возмещают расходы на психотерапию только в том случае, если эти услуги поставляют низкооплачиваемые (иными словами – минимально подготовленные) врачи. Похоже, то, что нынешнее поколение психиатров-клиницистов, сведущих и опытных как в динамической психотерапии, так и в фармакологическом лечении, вскоре станет исчезающим видом – дело решенное.

А как насчет учебных программ по клинической психологии – это же очевидный выбор для заполнения лакуны, не так ли? К несчастью, клинические психологи сталкиваются с тем же самым давлением рынка, и большинство психологических учебных заведений, где можно получить докторскую степень, реагируют на это давление, преподавая психотерапию симптоматическую, краткосрочную, а следовательно – компенсируемую.

Итак, я беспокоюсь о психотерапии – о том, насколько она может быть деформирована экономическим давлением и обеднена из-за радикального сокращения учебных программ. Тем не менее я уверен, что в будущем когорта психотерапевтов – выходцев из целого ряда образовательных дисциплин (психологии, консультирования, социальной работы, пасторского консультирования[2], клинической философии) продолжит проходить деятельную послеуниверситетскую практику и, несмотря на всеобщую одержимость реальностью ОПЗ[3], найдет для себя пациентов, стремящихся к развитию и изменениям и готовых участвовать в не ограниченной жесткими временными рамками психотерапии. Именно для таких психотерапевтов и таких пациентов я пишу «Дар психотерапии».

На протяжении всей книги я предостерегаю учащихся против научного сектантства и ратую за психотерапевтический плюрализм, при котором эффективная интервенция создается благодаря сочетанию различных психотерапевтических подходов. И все же как систему координат я по большей части использую межличностный и экзистенциальный подход. Как следствие, бо́льшая часть моих нижеследующих советов опирается на какую-либо из этих двух точек зрения.

С тех пор как я впервые вступил в сферу психиатрии, у меня было два главных интереса: групповая психотерапия и экзистенциальная психотерапия. Это интересы параллельные, но независимые: я не занимаюсь «экзистенциальной групповой психотерапией» – в сущности, даже не представляю, на что она может быть похожа. Эти две модели различны не только по своему формату (в одном случае – группы в 6-9 человек, во втором – индивидуальная работа), но и по фундаментальной системе координат. Когда я работаю с пациентами в групповой терапии, я исхожу из межличностной системы координат и делаю допущение, что мои пациенты впадают в отчаяние из-за своей неспособности развивать и поддерживать удовлетворительные межличностные взаимоотношения.

Однако когда я исхожу из экзистенциального подхода, я делаю совершенно иное допущение: пациенты впадают в отчаяние в результате конфронтации с грубыми фактами человеческой жизни – «данностями» существования. Поскольку многие положения, содержащиеся в этой книге, исходят из экзистенциальной системы отсчета, которая незнакома некоторым читателям, необходимо краткое введение в предмет.

Определение: экзистенциальная психотерапия – это динамический психотерапевтический подход, который сосредоточивается на проблемах, коренящихся в самом существовании.

Позвольте мне развить это краткое определение, прояснив фразу «динамический подход». У слова «динамический» есть как общее, так и техническое определение. Общее значение слова «динамика» (происходящее от греческого корня dynasthai, «обладать мощью или силой»), подразумевающее физическую или жизненную силу (сравните со словами «динамо-машина», динамичный футболист или политический оратор), очевидно, здесь к делу не относится. Но если бы это значение было применимо к нашей профессии, то каким был бы психотерапевт, которого можно было бы назвать иначе, чем динамичным? Медлительным? Или инертным?

Нет, я использую слово «динамический» в его техническом смысле, который сохраняет идею физической силы, но коренится во фрейдовской модели психического функционирования, постулирующей, что конфликтные силы внутри индивидуума порождают его мысли, эмоции и поведение. Более того – и это важнейший момент – эти конфликтующие силы существуют на различных уровнях осознания; и некоторые из них полностью бессознательны.

Итак, экзистенциальная психотерапия – это динамическая терапия, которая, как и разнообразные виды психоанализа, исходит из предпосылки, что бессознательные силы влияют на сознательное функционирование. Однако она расходится с многочисленными психоаналитическими идеологиями, когда мы задаем следующий вопрос: какова природа конфликтующих внутренних сил?

Подход экзистенциальной психотерапии постулирует, что терзающий нас внутренний конфликт проистекает не только из борьбы с подавленными инстинктивными устремлениями, или интернализированными «значимыми взрослыми», или осколками позабытых травматических воспоминаний, но также из нашей конфронтации с «данностями» существования.

И что же это за «данности» существования? Если мы позволим себе исключить или «взять в скобки» повседневные заботы жизни и как следует задуматься о своем положении в мире, мы неизменно приходим к глубоким структурам существования («предельным заботам», если воспользоваться термином теолога Пауля Тиллиха). Четыре такие предельные заботы, на мой взгляд, особенно ярко выделяются в психотерапии: смерть, изоляция, смысл жизни и свобода. (Каждая из этих предельных забот будет определяться и обсуждаться в специально отведенном для нее разделе.)

Студенты часто спрашивают меня, почему я не ратую за учебные программы по экзистенциальной психотерапии. Причина в том, что я никогда не рассматривал экзистенциальную психотерапию как отдельную, независимую идеологическую школу. Вместо того чтобы пытаться создать учебный план по экзистенциальной психотерапии, я предпочитаю дополнять образование всех хорошо подготовленных динамических психотерапевтов, повышая их восприимчивость к экзистенциальным проблемам.

Процесс и содержание. Как же экзистенциальная психотерапия выглядит на практике? Чтобы ответить на этот вопрос, необходимо поговорить как о «содержании», так и о «процессе» – двух основных аспектах терапевтического дискурса. «Содержание» полностью соответствует смыслу самого термина: какие именно слова произносятся, какие реальные проблемы решаются. Термин «процесс» относится к совершенно иному и невероятно важному измерению – межличностным отношениям между пациентом и психотерапевтом. Спрашивая о «процессе» взаимодействия, мы подразумеваем вопрос: что́ произнесенные слова (а также невербальное поведение) говорят нам о природе отношений между сторонами, вовлеченными во взаимодействие?

Если бы на моих терапевтических сеансах присутствовали наблюдатели, они бы понапрасну ждали продолжительных исчерпывающих дискуссий о смерти, свободе, смысле жизни или экзистенциальной изоляции. Такое содержание может быть заметным только в общении с некоторыми (но не всеми) пациентами на некоторых (но не всех) стадиях терапии. В сущности, эффективный психотерапевт не должен навязывать обсуждение любой содержательной области: психотерапия должна руководствоваться не теорией, а отношениями.

Но поищите в этих сеансах некий характерный процесс, исходящий из экзистенциальной ориентации – и увидите совершенно иную историю. Повышенная восприимчивость к экзистенциальным проблемам глубоко воздействует на природу взаимоотношений психотерапевта и пациента и влияет на все терапевтические сеансы до единого.

Я и сам удивлен тем, какую конкретную форму принимает эта книга. Я отнюдь не собирался становиться автором труда, основное содержание которого – ряд советов для психотерапевтов. Однако, оглядываясь назад, я отчетливо различаю его отправную точку. Два года назад во время посещения Хантингтонского японского сада в Пасадене я обратил внимание, что в Хантингтонской библиотеке проводилась выставка книг-бестселлеров эпохи Ренессанса в Великобритании, и зашел ее посмотреть. Три из десяти выставленных томов оказались сборниками пронумерованных советов – по разведению животных, шитью, садоводству. Я был поражен тем, что даже тогда, сотни лет назад, сразу после введения в обиход печатного пресса, сборники советов привлекали внимание множества людей.

Давным-давно я лечил одну писательницу, которая, переутомившись в процессе создания двух романов подряд, приняла решение ни в коем случае не браться за следующую книгу, пока та сама «не подойдет и не ущипнет ее за задницу». Я тогда посмеялся над ее остроумным замечанием, но на самом деле не понимал, что она имела в виду, – вплоть до того момента в Хантингтонской библиотеке, когда идея сборника советов «ущипнула меня за задницу». Там же, не сходя с места, я решил отложить все остальные писательские проекты, чтобы как следует прошерстить свои клинические заметки и дневники – и написать открытое письмо начинающим психотерапевтам.

Призрак Райнера Марии Рильке витал надо мною в процессе написания этой книги. Незадолго до памятного происшествия в Хантингтонской библиотеке я перечитал его «Письма к молодому поэту» и сознательно старался подняться до его стандартов честности, великодушия и принятия.

Советы в этой книге почерпнуты из заметок, сделанных за сорок пять лет клинической практики. Это своеобразный сплав идей и методов, которые я считал полезными в своей работе. Это идеи настолько глубоко личные, субъективные и – временами – оригинальные, что вряд ли читатель встретится с ними где-нибудь еще. Как следствие, эта книга никоим образом не предназначена быть систематическим учебником; я задумывал ее как дополнение к всеобъемлющей учебной программе. Я отобрал восемьдесят пять тем для нее методом случайного выбора, ведомый скорее своим интересом к этой задаче, чем соображениями какого-то конкретного порядка или системы. Работа начиналась со списка, в котором было более 200 разных советов, и в конечном счете я исключил из него те, которые вызывали у меня наименьший энтузиазм.

На выбор этих восьмидесяти пяти тем повлиял еще один фактор. Мои недавние романы и рассказы содержат множество описаний психотерапевтических процедур, которые я находил полезными в своей клинической работе; но, поскольку моя беллетристика часто носит комический, даже гротескный характер, многим читателям неясно, серьезно ли я отношусь к описываемым мною психотерапевтическим процедурам. «Дар психотерапии» предоставляет мне возможность расставить все точки над «i».

Будучи штучной коллекцией излюбленных выражений или интервенций, эта книга пространно говорит о методах и коротко – о теории. Читатели, стремящиеся к большей теоретической подкованности, возможно, захотят прочесть мои книги «Экзистенциальная психотерапия» и «Теория и практика групповой психотерапии», послужившие исходным материалом для этой работы.

Получив подготовку в медицинской и психиатрической областях, я привык к термину «пациент» (от латинского слова patiens – тот, кто страдает или терпит), но использую его синонимично слову «клиент», обычному в традициях психологии и консультирования. Некоторым людям слово «пациент» кажется высокомерным, незаинтересованным, безучастным, авторитарным психотерапевтическим штампом. Но не откладывайте книгу прочь – я намерен всячески поощрять терапевтические отношения, основанные на участии, открытости и равноправии.

Многие книги, включая мои собственные, состоят из ограниченного числа самостоятельных идей и значительного количества «наполнителя», который изящно связывает эти идеи между собой. Поскольку я отобрал большое число советов, многие из которых стоят особняком, а также опустил бо́льшую часть «наполнителя» и переходов, данный текст приобрел неровный характер.

Хотя я выбирал свои советы методом случайного отбора и рассчитывал, что читатели станут испытывать их в деле без всякой системы, впоследствии я попытался, пусть и с запозданием, сгруппировать их в более-менее удобоваримую для чтения форму.

Первый раздел (главы 1-40) посвящен природе взаимоотношений психотерапевта и пациента, особенно теме «здесь и сейчас», использованию психотерапевтом своего «я» и самораскрытию психотерапевта.

Следующий раздел (41-51) поворачивает от процесса к содержанию и предлагает методы исследования предельных забот – смерти, изоляции смысла жизни и свободы (включая сюда же вопросы ответственности и принятия решений).

Третий раздел (52-76) рассуждает о целом ряде вопросов, возникающих в ходе повседневных занятий психотерапией.

В четвертом разделе (77-83) я говорю об использовании сновидений в терапии.

Последний раздел (84-85) рассматривает опасности и привилегии ремесла психотерапевта.

В этом тексте представлены многие мои любимые специфические выражения и способы интервенций. В то же время я поощряю спонтанность и творческий подход. Поэтому не рассматривайте мои личные способы как конкретный рецепт; они представляют мою точку зрения и попытки дотянуться до собственной сути, чтобы обрести свой стиль и голос. Многие студенты обнаруживают, что иные теоретические позиции и методические стили оказываются для них более приемлемыми.

Советы, изложенные в этой книге, выведены из моей клинической практики с умеренно сохранными и высокосохранными пациентами (а не с психотиками или с людьми, страдающими выраженными расстройствами), с которыми я встречался раз или (реже) дважды в неделю в течение периода от нескольких месяцев до двух-трех лет. Мои терапевтические цели в работе с этими пациентами довольно амбициозны: вдобавок к снятию симптомов и облегчению страданий я стремлюсь к обеспечению личностного роста и к фундаментальным изменениям характера.

Я знаю, что у многих моих читателей может оказаться иная клиническая ситуация: другая обстановка или среда происхождения пациентов, более краткая терапия. И все же я надеюсь, что читатели найдут собственный творческий способ адаптировать и применить то, чему научился я, к своей рабочей ситуации.

Благодарности

В процессе написания книги мне помогали многие люди. Прежде всего – и как всегда – я в большом долгу перед моей женой, Мэрилин, которая является моей первой и самой дотошной читательницей.

Несколько моих коллег читали и профессионально критиковали всю рукопись: Мюррей Билмс, Питер Розенбаум, Дэвид Шпигель, Рутеллен Йоссельсон и Сол Спиро. Ряд коллег и студентов оценивали отдельные части рукописи: Нил Браст, Рик ван Ринен, Мартел Брайант, Айвен Гендзел, Рэнди Вайнгартен, Инес Роу, Эвелин Бек, Сюзан Голдберг, Трейси Лару Ялом и Скотт Хейгли.

Члены моей профессиональной группы поддержки великодушно выделили мне значительное время для бесед и обсуждения разделов книги. Некоторые пациенты дали разрешение включить в текст эпизоды и сновидения из их курсов терапии. Всем вам я выражаю свою благодарность.

Глава 1. Устраняйте препятствия к росту

Когда я искал собственный путь, будучи молодым студентом-психотерапевтом, самой полезной книгой из тех, что я прочел, была работа Карен Хорни «Невроз и личностный рост» (Neurosis and Human Growth). А самой полезной концепцией в этой книге оказалось представление о том, что в человеке заложено «встроенное» стремление к самореализации. Если убрать все препятствия, полагала Хорни, личность разовьется в зрелого, полностью реализованного взрослого, так же как желудь развивается и становится большим дубом.

«Как желудь становится большим дубом…» Какой удивительно освобождающий и вдохновляющий образ! Он навсегда изменил мой подход к психотерапии, предложив новое ви́дение: моя задача – устранять препятствия, блокирующие путь пациентов. Я не обязан сам делать всю работу; я не обязан воодушевлять пациента желанием развиваться, вкладывать в него любопытство, волю, стремление к жизни, неравнодушие, верность или любую из мириад характеристик, которые делают нас людьми. Нет, моя задача – определять и устранять препятствия. Все остальное, думал я, последует автоматически, подгоняемое стремлением и силами самоактуализации, обретающимися внутри пациента.

Помню одну молодую вдову, которая жаловалась, как она выразилась, на «обанкротившееся сердце» – неспособность снова полюбить. Восстановление способности любить – какая трудная и пугающая задача! Я не знал, как ее решать. А как насчет того, чтобы заняться определением и искоренением многочисленных препятствий, мешающих возникновению любви? Это я сделать мог.

Я вскоре понял, что она ощущала любовь как предательство. Полюбить другого – значило предать умершего мужа; ей казалось, это все равно что забить последний гвоздь в гроб супруга. Полюбить другого человека так же глубоко, как она любила мужа (а меньшим она не удовлетворилась бы), означало бы, что ее любовь к мужу была в каком-то отношении недостаточной или имела некий изъян. Любовь к другому была бы для нее саморазрушительной, поскольку ощущение утраты и мучительная боль этой утраты были неизбежны. Снова полюбить казалось ей безответственным шагом: любовь – чувство злое и колдовское, и поцелуй ее – поцелуй смерти.

Мы упорно трудились месяц за месяцем, чтобы выявить все препятствия, мешающие ей полюбить другого мужчину. Месяц за месяцем мы боролись с каждым иррациональным препятствием по очереди. И как только это было сделано, внутренние процессы пациентки взяли верх: она познакомилась с мужчиной, влюбилась, снова вышла замуж. Мне не пришлось учить ее искать себе мужчину, дарить, обожать, любить – да я бы и не знал, как это сделать.

Несколько слов о Карен Хорни: ее имя незнакомо большинству молодых психотерапевтов. Поскольку «срок годности» выдающихся теоретиков в нашей сфере стал чересчур коротким, я буду время от времени углубляться в воспоминания – не только ради того, чтобы отдать кому-то должное, но и чтобы подчеркнуть следующее: наша сфера деятельности имеет долгую историю и замечательно талантливых авторов, которые заложили глубокий фундамент для нашей сегодняшней психотерапевтической работы.

Одно уникальное для Америки дополнение к психодинамической теории сделано «неофрейдистским» движением. Это группа клинических врачей и теоретиков, которые выступали против изначальной сосредоточенности Фрейда на теории импульсов – представлении о том, что развитие личности в основном контролируется раскрытием и выражением врожденных побуждений. Вместо этого неофрейдисты подчеркивали широкое влияние межличностного окружения, которое окутывает личность и в течение жизни формирует структуру характера.

Самые известные представители межличностной теории – Гарри Стэк Салливан, Эрих Фромм и Карен Хорни – настолько глубоко интегрировались и ассимилировались в наш терапевтический язык и практику, что все мы, сами того не зная, являемся неофрейдистами. Так и вспоминается месье Журден из мольеровского «Мещанина во дворянстве», который, услышав определение «прозы», восклицает в изумлении: «Подумать только, всю свою жизнь я разговаривал прозой, сам того не зная!»

Глава 2. Избегайте диагнозов (исключение – для страховых компаний)

Сегодняшних студентов-психотерапевтов заставляют уделять слишком большое внимание диагнозу. Менеджеры-администраторы требуют, чтобы психотерапевты быстро ставили точный диагноз, а затем переходили к курсу краткой, сфокусированной терапии, которая соответствует этому конкретному диагнозу. Звучит неплохо. Даже, пожалуй, логично и эффектно. Но это требование имеет удивительно мало общего с реальностью. Напротив, оно является иллюзорной попыткой узаконить научную точность там, где она как невозможна, так и нежелательна.

Хотя диагноз, безусловно, критически важен при многих острых состояниях и органических поражениях (например, при шизофрении, биполярном расстройстве, серьезных аффективных расстройствах, височной эпилепсии, наркотических интоксикациях, болезнях мозга или органов, вызванных токсинами, дегенеративными причинами или инфекционными веществами), он часто бывает контрпродуктивным в повседневной психотерапии, проводимой с менее серьезно пострадавшими пациентами.

Почему? С одной стороны, психотерапия состоит из постепенно разворачивающегося процесса, в ходе которого психотерапевт пытается как можно полнее узнать своего пациента. Диагноз ограничивает перспективу; он снижает способность относиться к другому человеку как к личности. Как только мы поставили диагноз, мы склонны избирательно игнорировать те аспекты пациента, которые не вписываются в этот конкретный диагноз, и, соответственно, слишком переоцениваем малейшие черты, которые кажутся нам подтверждением начального диагноза.

Более того, диагноз может действовать как самоисполняющееся пророчество. Отношение к пациенту как к «пограничнику» или «истерику» может ненамеренно стимулировать и усиливать именно эти его черты. Действительно, существует длинная история ятрогенных[4] влияний на форму клинической картины, включающая и нынешние дебаты по поводу диссоциативного расстройства личности и подавленных воспоминаний о сексуальном насилии. А еще нужно учитывать низкую надежность категории личностных расстройств в DSM[5] (именно эти пациенты чаще всего заняты в долгосрочной психотерапии).

И какой психотерапевт не дивился тому, насколько легче поставить диагноз по DSM-IV после первого же собеседования, чем сделать это намного позднее, скажем, после десятого сеанса, когда мы уже знаем гораздо больше о личности данного пациента? Разве не странная научная аномалия? Один из моих коллег доносит эту мысль до своих практикантов-психиатров, задавая им вопрос: «Если вы занимаетесь личностной терапией или хотите ею заняться, то как вы думаете, какой диагноз по DSM-IV мог бы обоснованно поставить ваш психотерапевт, чтобы описать такую сложную личность, как вы?»