Твой последний врач. Чему мертвые учат живых

Фотографии автора предоставила Анастасия Герасимова @a.gerasimova.ph

© Хитрова Т.А., текст, 2022

© Оформление. ООО «Издательство «Эксмо», 2023

Глава 1

Изнанка профессии

– Мне бы водички! – cедовласая бабуля в каком-то старомодном ветхом шушуне застенчиво перебирала висящие на запястье четки цвета слоновой кости. Цепкий взгляд и напряженно-выжидательная улыбка выдавали ее волнение. В черной сумке-мешке, переброшенной через плечо, что-то звякнуло.

– Я бы с удовольствием, но это морг, а не буфет. Здесь кружки, как и микроскопы, – у каждого свои. Вон там, рядом с главным корпусом, стоит автомат с водой, можете взять бутылочку. Или до столовой дойдите – это прямо и направо, хотя она вряд ли еще открыта.

– Нет-нет, милая, мне бы той водички собрать, которой вы покойников омываете.

С этими словами она выудила из недр сумки пустую стеклянную бутылку и настойчиво попыталась вручить ее мне. По инерции я сразу спрятала руки за спину: меня с детства учили ничего не брать у чужих людей. На часах 8:40, я еще даже утренний кофе выпить не успела, и мне еще только предстоит «прогрузиться» в этот мир, поэтому смысл сказанного дошел до меня не сразу. На секунду я подумала, что это шутка. Мы с коллегами, конечно, часто разыгрываем друг друга, но то, что просила бабуля, оказалось уже за гранью моего юмора.

– Что вы хотите?.. Зачем?!

Почему я всегда пытаюсь понять человека, даже если тот несет откровенную дичь?

– Для обряда.

Она расплылась в широкой улыбке и принялась пояснять:

– Я соседской внучке обещала помочь венец безбрачия снять. Я тебе заплатить могу. А хочешь, я и тебе помогу? У самой-то, смотрю, пальчики девственные, без колечек. Все про тебя вижу, все знаю – аура тяжелая, смертью от тебя пахнет, мужики таких стороной обходят…

Бабуля продолжала что-то говорить, и к концу этого странного монолога ее речь стала такой быстрой, что слова слились в одну бесконечную скороговорку, которая вводит человека в транс. Ситуация настолько выбивалась из привычной повседневности моей жизни, что я даже не сразу поняла, как на все это реагировать: послать? посмеяться? помочь? Не в смысле водички набрать, а найти родственников, которые заберут домой эту сбежавшую волшебницу.

Все это выглядело очень странно. За минуту до ее стука в дверь я сидела в раздевалке и, даже не сняв пальто, переводила иностранную статью про возрастные изменения чувствительности рецепторов в различных органах. И вдруг незнакомая странная женщина на полном серьезе начала рассказывать мне про какие-то обряды.

Пока я раздумывала над ответом, старушка, восприняв мое молчание за интерес к данной теме, продолжала тараторить про пользу «покойной водички», объясняя, как много у нее применений и как много облегчений она приносит людям, в том числе и избавление от рака. И вот это возмутило меня уже больше всего: месяц назад от рака головки поджелудочной железы скончался мой дедушка, и мысль о том, что кто-то вместо помощи онколога может прибегнуть к советам этой ворожеи, стала последней каплей, переполнившей мою чашу терпения.

– Женщина, психиатрическое отделение находится дальше! До свидания, всего хорошего, и не забывайте пить таблетки! – с этими словами я закрыла перед ней дверь и повернула ключ в замке. Благо замок у нас надежный, чтобы никто посторонний не вошел. Ну, или не вышел.

В дверь полетели удары сухоньких кулачков, которые сопровождались проклятьями: бабуля возмущенно кричала, что это еще мне аукнется. Не удержавшись, я все-таки выглянула в окно около двери и быстро проговорила:

– Твои речи тебе на плечи!

Этой фразе еще в детстве меня научила подруга, заверяя, что эти слова здорово отпугивают тех, кто словесно желает тебе зла. И хотя я не слишком верю в это, но фраза, кажется, и правда работает: стук прекратился, а на телефон в ту же секунду пришло сообщение от Кирилла с пожеланием хорошего дня. Я улыбнулась и коснулась обручального кольца, которое прятала на цепочке под одеждой, из-за чего мой будущий муж иногда называл меня Фродо[1]. Ох уж эти великие провидицы, которые могут предсказать лишь дату, когда просрочится йогурт!

Я подумала, что надо не забыть рассказать завтра эту историю папе, – пусть он посмеется. Каждое утро мы по традиции завтракали вместе, а после он подвозил меня до парка, который разделяет наши работы. В парке мы, как правило, гуляли еще полчаса, наблюдали за павлинами, кормили лебедей и обсуждали интересные факты или статьи, которые читали накануне. Иногда рассуждали о будущем наших общих знакомых на основе того, как они проводят свое настоящее. На какое-то время извилистые тропинки парка с резными скамейками становились для нас салоном Анны Павловны Шерер[2].

Я никому не рассказывала про Кирилла. Мне оставался еще целый год обучения в ординатуре, и не хотелось расстраивать заведующую кафедрой тем, что я не планирую работать в родном вузе. После свадьбы мы собиралась переехать в другой город. Коллегам я также ничего не говорила, опасаясь того, что они могут ненароком проболтаться, тем более, я ещё раздумывала о том, стоит ли приглашать их на свадьбу. У меня часто бывало такое, что я привязывалась к людям сильнее, чем они ко мне, поэтому сейчас я старалась рассуждать мозгом, а не действовать по велению сердца.

Взглянув на время, я поторопилась вернуться в раздевалку. У каждого здесь свой подписанный шкафчик с халатом и сменной обувью. Шкафчики не закрываются, поэтому ценные вещи там лучше не оставлять.

Мы не уносим рабочую одежду домой в целях профилактики распространения каких-либо заболеваний, а просто отдаем ее на стирку санитаркам. В каждой больнице для этих целей есть своя прачечная.

Я переоделась и направилась к кабинету. Еще в коридоре в нос мне ударил резкий древесный запах пуэра. Ага, значит Саня пришла раньше меня и сразу умчалась в кабинет. Эта мерзлячка гоняет чаи в своей фирменной кружке в форме черепа по три раза на дню. А еще она развешивает махровые носочки на батарее вечером, чтобы утром быстрее сунуть в них свои озябшие стопы. Я считала, что такие нюансы начинают появляться годам к пятидесяти, но никак не к тридцати пяти. Смешно, что при такой особенности все зовут ее Санни[3] за совокупность имени, копны ярко-рыжих кудряшек и россыпи веснушек на улыбчивом лице. А лично я считаю ее солнышком, потому что она первая тепло приняла меня в этом коллективе и познакомила с работой современного микроскопа.

Не сравнить, конечно, с предыдущим местом работы. Там меня в лучшем случае не замечали, а в худшем – заставляли чувствовать себя ничтожеством. У меня был расплывчатый контракт с лабораторией, в котором завуалированно было сказано, что если после окончания ординатуры им понадобится патолог, а я буду обладать всеми необходимыми навыками, то я смогу пройти собеседование, а пока они предоставляют мне возможность просто приходить в лабораторию и учиться. Я была счастлива, но ровно до тех пор, пока не пришла туда.

На любую свою просьбу я получала отказ. На вопрос, можно ли мне тренироваться делать разрезы на том материале, который дальше уничтожается (сначала нужные кусочки вырезает врач, а на оставшихся уже можно тренироваться, таким образом, цена любой ошибки будет равна нулю), мне саркастически советовали практиковаться резать сыр с колбасой дома. На вопрос, можно мне взять микроскоп и рассматривать архивные стекла с различными патологиями, отвечали, что для меня нет места, оборудования и времени. Когда на следующий день пришел другой патолог, для него сразу же нашелся и стол, и микроскоп. Я хотела доказать, что тоже обладаю всеми знаниями, чтобы работать здесь, но, когда не смогла ответить, парафин какой фирмы используют в работе, на мне окончательно поставили крест. После, когда я все же выпросила архивные препараты, но не смогла поставить диагноз и попросила о помощи, в ответ я услышала только фырканье и отказ.

Дома я рыдала от злости и бессилия, не понимая, чем заслужила такое к себе отношение.

Я приходила вовремя, выглядела опрятно и скромно, была вежливой, тактичной, не конфликтовала ни с кем, тянулась к знаниям, но тем не менее заведующая всем своим видом выказывала свое недовольство одним моим нахождением в лаборатории.

И хотя меня и пугала неизвестность, все же я собралась и ушла одним днем из места, где со мной плохо обращались. И впоследствии часто благодарила себя за смелость, ведь всего через неделю я познакомилась с потрясающими коллегами, которые тепло приняли меня и всегда находили минутку, чтобы помочь.

Ведь часто в плохом месте или ужасных отношениях нас удерживает мысль о том, что в другом месте нам будет еще хуже. А что, если, наоборот, там будет намного лучше? Мы не выбираем свое рождение, чаще всего не можем предсказать свою смерть. Так почему бы не заполнить этот промежуток тем, что ты действительно хочешь?

– Доброе патологическое, Танчик! – улыбается Саня, приветствуя меня. – Готова сегодня хорошенько поработать? Ты чего такая хмурая? Может, тебе тоже пуэрчика отлить, взбодришься?

– Привет, Саня. Нет, спасибо, сама пей свой отвар из коры дуба. Надо быть особой ценительницей этого вкуса, чтобы поглощать его в таких количествах, как ты. – Со взаимного разрешения мы быстро перешли на «ты».

– Ну и не надо, мне больше достанется! А хмурая ты чего?

Я кратко пересказала ей события сегодняшнего утра. Саня в голос рассмеялась:

– У тебя что ни день, то приключения!

– Как ее вообще пропустил охранник на КПП?

– Может, она и ему пообещала венец безбрачия снять?

Вдоволь насмеявшись, мы приступили к работе. Я обожаю анатомию и патологическую анатомию за логичность и объяснение многих процессов с научной точки зрения. Еще в раннем детстве, когда у меня завелись вши и моей маме, чтобы избавиться от них, посоветовали скормить втихую мне одного из этих убитых насекомых-паразитов, уже тогда я задумалась о том, каким образом это избавит меня от проблемы. Мне всегда хотелось получить доказательства эффективности той или иной процедуры и почему нужно помогать людям именно так и в такой последовательности.

Очень много ошибок мы совершаем автоматически, потому что так нас научили родители.

На раз-два-три скажите мне, что нужно делать, если человек перед вами упал и бьется в эпилептическом приступе?

Если вы ответили «разожму ложкой зубы и приколю язык булавкой к щеке, чтобы он не задохнулся» – вы проиграли. Эпилептический приступ возникает из-за неконтролируемой патологической активности в коре головного мозга; из-за этого периодами человек может чувствовать потерю ориентации в пространстве, резкую головную боль, а в тяжелых случаях – падать от резких мышечных сокращений. Все, что нужно сделать, – защитить пострадавшего от травм, которые он сам может себе нанести, к примеру, когда начнет биться затылком об пол или асфальт, если действие происходит на улице. Можно даже положить голову эпилептика себе на колени, а затем засечь время и, если человек не придет в себя через полчаса после окончания приступа, звонить в скорую.

Множество мифов о том, как правильно помогать людям, добавляет кино.

Если из носа пошла кровь, куда вы наклоните голову? Ага, назад, а надо вперед, а потом затампонировать ноздрю чистой салфеткой, смоченной в хлоргексидине. Если мы наклоняем голову назад, то кровь начнет стекать по глотке в желудок, и мы даже не увидим, кровотечение остановилось или продолжается. Также это может даже спровоцировать рвоту кровью. И таких примеров огромное множество. Поэтому миф о том, что в патологи идут только те, кто ненавидит людей, – ложь. Если бы я не любила людей, я пошла бы в киллеры, а не в патологи.

На столе у Сани царил вечный хаос из бумаг, стекол, книг, канцелярских предметов, кружки чая и термоса. Отдельное место принадлежало деревянной планшетке со стеклами. И это не считая компьютера, который был на столе у каждого патолога. Под стеклом ее рабочего стола лежали также вырезки с классификациями различных опухолей. Когда-то давно моя наивная студенческая натура думала, что их всего лишь штук 30, и разделение довольно простое: на доброкачественные и злокачественные. Уже потом синие книжки классификаций опухолей WHO[4] из более чем 400 наименований заставили меня плакать по ночам: мало того что каждую опухоль нужно было знать «в лицо», так нужно было еще и уметь отличать одну от другой. Миф номер два – в патологи идут только дураки, которых не взяли на другие специальности. Конечно. Международная классификация болезней с десятками тысяч различных заболеваний так не думает.

На моем рабочем столе, наоборот, всегда царит идеальный порядок. Во-первых, у меня пока еще меньший объем работы, чем у опытных патологов, следовательно, стол меньше завален материалом; во-вторых, панический страх ошибки заставляет меня быть перфекционисткой и раскладывать все строго по своим местам; а в-третьих, мне так проще собраться с мыслями и настроиться на рабочий лад. Я очень легко отвлекаюсь на мельчайшие детали, поэтому стараюсь просто убирать из поля зрения любой посторонний предмет.

Стол Тони – третьего патолога, которая тоже работает в этом кабинете, – является золотой серединой между нашими столами: с понедельника по четверг она вносит на него хаос, а к концу пятницы оставляет идеальный порядок. Сейчас ее на рабочем месте нет: она с девяти утра проводит аутопсию в морге, а после 12 дня будет очередь Сани, потому что у меня сегодня по расписанию занятие со студентами. В разных городах и отделениях свои порядки. Кто-то делит дежурства по дням, а кто-то – по половинкам, мол, утром – ты, днем – я.

У патологов всегда сокращенный рабочий день: с 9:00 до 15:00 (время может варьироваться в зависимости от отделения и города). Хотя у многих людей работа патологоанатома ассоциируется только с мрачной картиной темного морга, горой трупов и суровым бородатым мужчиной в фартуке с огромным мясницким ножом, на деле все обстоит абсолютно иначе.

Процентов 70 патологов – это женщины, чаще всего молодые.

А что касается непосредственно работы, то только около 30 процентов рабочего времени занимают аутопсии, вырезка прижизненного материала и постановка диагнозов. В основном рутина состоит из заполнения документов. Особенно когда сегодня все больше больниц переходят на электронные подписи. Мне нравится, что у нас всегда есть время на «подумать», мы никуда не торопимся, хотя, конечно, и у нас есть документы, в которых четко указано, в какие сроки мы обязаны дать ответ.

Для меня огромным бонусом стало отсутствие ночных дежурств. По ночам я могу только спать. Также у нас увеличенный отпуск – 42 дня вместо 28. Кроме того, колоссальное количество времени уходит на самообразование и посещение различных научных конференций.

В год моего поступления в ординатуру Минздрав постановил, что в течение пяти лет медицинские специалисты должны набрать 250 баллов, которые равняются часам обучения. Назывались они баллами НМО – непрерывного медицинского образования.

Если вы хотите продолжать законно носить свой белый халат, то извольте ежегодно проходить в среднем по 50 часов дополнительного обучения.

Баллы начисляются и за очные мероприятия, и за дистанционные. При этом вы обязаны 14 часов в год посвящать конференциям вживую и 36 часов – образовательным циклам, проходящим заочно. При желании можно найти и один курс с продолжительностью 36 часов или тихой сапой проходить материалы по 4–10 часов. Загвоздка в том, что некоторые врачи имеют несколько специализаций, и если вы не хотите останавливаться на чем-то одном, то придется набирать по 50 баллов в год по каждой специальности.

Изначально идея была прекрасной: не дать врачам законсервировать свои знания в голове и научить их постоянно обновлять информацию, идти в ногу со временем и общаться с коллегами из разных городов. Но на практике, к сожалению, дела обстояли по-другому. Врачи старой школы не хотели учиться чему-то новому, у них не было ни времени, ни желания вникать в постоянно меняющийся мир, поэтому они поручали проходить дистанционные курсы ординаторам с их личного кабинета. Те, в свою очередь, были в ужасе от низкого качества обучающего материала, в котором предлагали не какие-то новые исследования, а все ту же старую песню на новый лад. Для того чтобы действительно получать качественные знания, необходимо было изучать статьи с последними исследованиями на зарубежных сайтах, а также регулярно посещать различные конференции, которые проходили в Москве, где специалисты из разных стран.

Однажды мы с коллегами полетели в столицу на одну из таких конференций, чтобы прослушать новые данные по диагностике рака молочной железы и получить заветные баллы НМО. Все было потрясающе: лекцию вела врач из Сербии, и нам всем раздали наушники, где при переключении каналов можно было выбрать язык перевода – русский, английский или испанский. Так как на пятом курсе перед стажировкой в психиатрической больнице я учила сербский, то какое-то время ради интереса я даже послушала материал на сербском языке, но ничего не поняла, кроме «рак дојке»[5], и переключила обратно на русский.

Неприятно удивили два момента. На каждой крупной конференции выдается листовка с расписанием выступлений и перерывов на кофе-брейки и обед. Как правило, на обед приглашают в отдельный зал с накрытым столом и ограниченным количеством мест. Вход туда открыт только для заведующих отделениями или различных кафедр. В медицинском институте на биоэтике нам часто повторяли, что врач – это уважаемая интеллигентная профессия и мы всегда должны вести себя соответствующе. Каково же было наше удивление, когда в 11:29, после окончания доклада второго лектора, огромная толпа врачей просто бегом рванула к бесплатному буфету! Это столпотворение и толкотня плечами в порыве первыми положить на пластиковую тарелку всего и побольше, напоминало битву печенегов с финикийцами. Если бы мы лично не видели, на каких машинах приехали эти ветераны войны за бутерброд с колбасой, то, скорее всего, посочувствовали бы голодным врачам, решив, что их зарплаты не хватает даже на еду, раз они с таким ожесточением за нее борются.

Второй неприятный момент поджидал нас после окончания лекции. С извиняющейся улыбкой нам сообщили, что сертификатов, подтверждающих, что мы присутствовали и в полной мере освоили материал, на всех не хватит, поэтому их раздадут только врачам, а ординаторам дадут… ничего: «Не переживайте: вы же молодые, энергичные, да и загруженности у вас меньше. Получите свои баллы в следующий раз!»

Билеты туда и обратно с проживанием стоили 15 тысяч рублей, в то время как наша стипендия составляла 7 тысяч. На наше возмущение мы услышали, что знания бесценны, а считать, кто сколько потратил, – это меркантильность. Качество, недостойное врача.

От воспоминаний меня отвлекла лаборантка Даша, которая позвала меня на вырезку. Вырезкой мы называем прием послеоперационного материала. Иногда для этого приносят даже целые удаленные органы или конечности.

В небольшом кабинете над широким столом висит вытяжка. На этом столе лежит огромная деревянная доска, которую потрепали в равной степени и лезвия, и время. Справа от доски – внушительная стопка альбомов для зарисовки микропрепаратов, которые старательные третьекурсники вырисовывают целый год, тратя все запасы фиолетовых и розовых карандашей, так как после окраски гематоксилином и эозином препараты становятся преимущественно этих цветов.

Помню, еще на экзамене я удивлялась, где будут хранить всю эту кипу альбомов. Тайна раскрылась после поступления в ординатуру: эти листы кладут поверх доски, чтобы те впитали лишний формалин и орган не скользил при резке. Потом листы выбрасываются в мусорное ведро, стоящее рядом со столом.

Еще во времена студенчества я считала зарисовку микропрепаратов (то, что видим в микроскопе) абсолютно бесполезным занятием, так как мы перерисовывали все очень криво, до конца не понимая, что вообще рисуем. Гораздо эффективнее, на мой взгляд, было бы распечатывать хорошие фотографии, которые делаются с помощью гистосканера[6], и подписывать все структуры, которые мы видим.

Слева в металлическом лотке лежат инструменты: маленький лапчатый пинцет, большой нож с закругленным концом (им удобно разрезать матку), ножницы, молоток с долотом для бедренных костей и использованные лезвия от микротома – инструмента для приготовления срезов фиксированной и нефиксированной биологической ткани.

В продвинутых лабораториях все нужные инструменты висят на специальной магнитной подставке.

Помимо стоящих двух больших моек, сам стол, где принимают биопсии, также оборудован сливом и душем, чтобы промывать органы от формалина, крови, желчи и прочего. Обязательно есть металлическая линейка для измерения размеров органа.

Перед началом работы поверх своего медицинского халата я надеваю еще и прозрачный одноразовый, чтобы не запачкаться, а также обычные нестерильные одноразовые перчатки. Рукава закатаны. На лице маска. Ее здесь надевают, чтобы защитить себя от паров формалина, в котором фиксируется материал, а не из-за боязни заразиться чем-то от фиксированного органа (орган, который какое-то время, минимум 24 часа, был в формалине), что в принципе невозможно. В дни, когда у меня вырезка, я надеваю очки вместо линз, потому что они накапливают эти пары, и глаза раздражаются.

Даша закатила в кабинет трехъярусную этажерку. На ней лежат направления из разных отделений и стоят подписанные пластиковые баночки (похожие на те, в которых сдают мочу на анализ), в которых в формалине лежат органы – целиком или их части. Иногда, если орган большой, на этажерке стоят целые ведра, так как соотношение органа к формалину должно быть 1:20.

Все эти материалы приносят санитарки из хирургического, эндоскопического или гинекологического отделения вместе с направлениями на прижизненное патологоанатомическое исследование биопсийного материала.

Да-да, не все знают, что мы работаем и с живыми людьми! Чаще всего пациенты общаются с врачами лечебного, а не диагностического профиля. К примеру, если вашему взрослому родственнику делают биопсию простаты, то эта манипуляция проводится чаще всего под контролем УЗИ, и в процессе берется маленькое количество ткани из разных мест. После эта ткань помещается в баночку с формалином, на которой подписывается Ф. И. О. и номер (такой же, как в направлении), и отправляется нам. После того как мы все исследовали, порезали, описали и отправили в лабораторию на окончательную фиксацию парафином и окраску, через два-три дня получаем стекла, на которых уже под микроскопом внимательно рассматриваем материал и ставим окончательный диагноз. Это нужно для того, чтобы лечащий врач выбрал правильную дальнейшую тактику лечения: с некоторыми патологиями можно спокойно жить, некоторые требуют оперативного вмешательства, когда орган удаляется целиком, а некоторые требуют химиотерапии.

Помню, как многие мои знакомые, не особенно хорошо разбирающиеся в медицине, смеялись над тем, что я выбрала патанатомию: «Ой, туда только самые глупые идут, которые никуда больше не поступили! Никакой тебе ответственности – только трупы режь, и все!» Они и понятия не имеют, что все онкологические заболевания подтверждаем именно мы.

А теперь представьте такую ситуацию: вам присылают материал, где нужно подтвердить или опровергнуть злокачественную опухоль, которая может убить человека в очень короткие сроки. А в микроскопе, к сожалению, диагноз сам по себе не пишется, и иногда даже самые опытные патологи расходятся во мнении. И если вы подтвердите опухоль (а ее на самом деле не будет), то человеку не только удалят здоровый орган, но, кроме этого, его иммунитет будет уничтожен химиотерапией. А человек без иммунитета похож на клейкую ленту, на которую налипают различные патогены, поэтому он долго не проживет, а после, на вскрытии, обнаружат ваш косяк. Если же вы, наоборот, проглядите злокачественное новообразование, то дела будут обстоять еще хуже: это как оставить внутри человека бомбу, которая рано или поздно рванет.