Заклятый враг. Наша война со смертельными инфекциями

Переводчик Ольга Корчевская

Научный редактор Александр Мельников

Редактор Мария Несмеянова

Издатель П. Подкосов

Руководитель проекта А. Казакова

Ассистент редакции М. Короченская

Корректоры Е. Барановская, Е. Сметанникова

Компьютерная верстка А. Ларионов

Художественное оформление и макет Ю. Буга

© Michael T. Osterholm PhD, MPH, and Mark Olshaker, 2017

© Издание на русском языке, перевод, оформление. ООО «Альпина нон-фикшн», 2022

Все права защищены. Данная электронная книга предназначена исключительно для частного использования в личных (некоммерческих) целях. Электронная книга, ее части, фрагменты и элементы, включая текст, изображения и иное, не подлежат копированию и любому другому использованию без разрешения правообладателя. В частности, запрещено такое использование, в результате которого электронная книга, ее часть, фрагмент или элемент станут доступными ограниченному или неопределенному кругу лиц, в том числе посредством сети интернет, независимо от того, будет предоставляться доступ за плату или безвозмездно.

Копирование, воспроизведение и иное использование электронной книги, ее частей, фрагментов и элементов, выходящее за пределы частного использования в личных (некоммерческих) целях, без согласия правообладателя является незаконным и влечет уголовную, административную и гражданскую ответственность.

Тем троим, чья вера и любовь оказали исключительное влияние на мой жизненный путь. Каждый из них по-своему учил меня набираться опыта на примере прошлых лет и сегодняшнего дня и мечтать о лучшем завтра: покойной Лаверн Киттел Халл, еще в детстве вручившей мне путеводную нить на всю жизнь;

Дэвиду «Доку» Розлину, который более сорока пяти лет вдохновлял меня мечтать, ориентируясь на слияние науки и методики, как на Полярную звезду;

доктору Кристин Мур, без чьей профессиональной поддержки и рекомендаций я не достиг бы того, чего я сумел достичь.

Моему брату, доктору Джонатану Олшейкеру, посвятившему свою жизнь тому, что находится на передовой всей нашей сегодняшней борьбы, с любовью и восхищением.

У человечества всего три великих врага: лихорадка, голод и война; вне всякого сомнения, самый страшный из них – лихорадка.

Хороший хоккеист находится там, где шайба. Великий – там, куда она собирается попасть.

Предисловие к изданию 2020 г.

Мы запланировали эту книгу во время эпидемии лихорадки Эбола в Западной Африке в 2014–2016 гг., а завершили работу над ней во время вспышки лихорадки Зика, перекинувшейся с островов Тихого океана на Северную и Южную Америку. В процессе написания книги мы не забыли об эпидемии коронавируса SARS (тяжелого острого респираторного синдрома) 2002 г., начавшейся в Юго-Восточной Азии и докатившейся до Канады, о вспышке гриппа H1N1 2009 г., прорвавшейся из Мексики, и о MERS (ближневосточном респираторном синдроме) – еще одном коронавирусе, захватившем Аравийский полуостров в 2012 г. Сейчас, когда мы пишем это новое предисловие, мир столкнулся с пандемией COVID-19, вызванной новым коронавирусом, который в конце 2019 г. внезапно, как гроза, налетел на Китай. Эта коронавирусная пандемия идет по сценарию распространения гриппоподобных инфекций – в том смысле, что передача от человека к человеку происходит через выдыхаемые больным наполненные вирусом капельки и крошечные аэрозольные частицы, как при распространении пандемии гриппа, описанном в главе 19. Что же общего у всех этих вспышек инфекционных заболеваний?

Все они заставали нас врасплох, хотя не должны были. И следующая тоже не должна. Будьте уверены, обязательно придет еще одна, а за ней еще и еще. Как мы подчеркиваем в этой книге, одна из них будет еще масштабнее и на один или несколько порядков серьезнее, чем COVID-19. Скорее всего, как мы уже писали, это будет новый вирус гриппа, столь же смертоносный, как и пандемия «испанки» в 1918–1919 гг., унесшая жизни от пятидесяти до ста миллионов человек. При этом пандемия будет разворачиваться в мире, где живет в три раза больше людей; где есть международные коммерческие авиаперевозки; где существуют мегаполисы третьего мира, представляющие собой готовые взорваться пороховые бочки; в мире, где вторжение в естественную среду обитания животных – носителей инфекции привело их практически к порогу нашего дома; где люди живут бок о бок с животными – хозяевами паразитирующих организмов; в мире, где есть глобальная цепочка поставок «точно в срок» всего – от электроники и автозапчастей до жизненно необходимых лекарств, без которых большинство самых современных больниц перестанет функционировать.

Сделали ли научные достижения последнего столетия нас лучше подготовленными к борьбе с этим катаклизмом? К сожалению, как рассказано в главе 19, не совсем. Очевидно, что все, о чем мы пишем в первом издании «Самого беспощадного врага», – анализ, приоритеты, профилактические рекомендации – по-прежнему актуально. Мы не радуемся тому, что оказались правы, но факт остается фактом: предупреждение было.

Давайте посмотрим фактам в глаза.

Попытки остановить гриппоподобную инфекцию, такую как COVID-19, равносильны попыткам остановить ветер. Распространение замедлилось главным образом в результате введения драконовского локдауна, который китайское правительство сумело навязать сотням миллионов своих граждан, а также благодаря усилиям других стран, таких как Южная Корея и Сингапур, по выявлению инфицированных и всех, с кем они могли контактировать, – усилиям, которых так не хватало в Соединенных Штатах. Единственный способ ограничить распространение вируса – эффективная вакцина, которой не существует. Чтобы выполнить с нуля подобную задачу, требуется много месяцев или даже лет.

Во время любой пандемии решающее значение имеет эффективное руководство, и первая обязанность президента или главы государства заключается в том, чтобы предоставлять точную и актуальную информацию, полученную от специалистов в области здравоохранения, а не от политических деятелей, ориентированных на достижение политических целей. Лучше сказать, что мы чего-то не знаем, но работаем над тем, чтобы это выяснить, чем вести оптимистичные разговоры, которые будут опровергнуты следующим выпуском новостей. Если доверие к президенту будет подорвано, люди не будут знать, к кому обращаться. При этом исследования неоднократно показывали: если обществу дать честную, надежную информацию, то паники почти никогда не возникает и мы все обучаемся брать себя в руки.

20 января 2020 г. Центр исследований и политики в области инфекционных заболеваний (CIDRAP) при Миннесотском университете, приняв во внимание очевидные особенности распространения вируса, заявил, что COVID-19 вызовет пандемию. Почему Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) объявила о глобальной пандемии лишь 11 марта? По нашему мнению, у многих руководителей государств и организаций было ощущение, что все еще есть хороший шанс сдержать распространение вируса, это и послужило злополучным и неуместным фактором, отвлекающим от жизненно важного процесса планирования того, как смягчить последствия распространения вируса и как с ним справляться. Подобная дезорганизация и споры должны заставить нас осознать, что необходим более эффективный способ оценки того, грозит ли миру опасность со стороны нового смертельного врага.

Первый принципиальный вопрос, на который нам предстоит ответить: почему мы оказались в этом кризисе? Как и в случае большинства катастроф, это результат сочетания нескольких факторов. За почти два десятилетия, прошедших со времен SARS, мир стал намного больше зависеть от Китая в плане производственных ресурсов.

Сегодня мы живем в режиме оперативного производства и поставок. Одно дело, если у нас нет возможности купить новый телевизор или смартфон, потому что из-за эпидемии в провинции Хубэй или Гуандун закрылась фабрика. И совсем другое, если мы не в состоянии получить жизненно важные лекарства, входящие в реанимационные наборы больниц, и поддерживать жизнь миллионов пациентов с хроническими заболеваниями или купить крайне необходимые средства индивидуальной защиты (СИЗ) для медработников, напрямую контактирующих с носителями COVID-19.

Рассмотрим весьма отрезвляющие статистические данные. Незадолго до пандемии гриппа H1N1 в 2009 г. CIDRAP провел национальный опрос клинических фармацевтов и врачей отделений интенсивной терапии и неотложной помощи, как мы подробно описали в главе 18. Обновленные результаты этого исследования позволили выявить более 150 жизненно важных лекарственных препаратов, часто используемых в США, для лечения всех видов заболеваний. Без этих препаратов многие пациенты умерли бы в течение нескольких часов. Все эти препараты являются дженериками, многие из них – или их активные фармацевтические ингредиенты – производятся в Китае или Индии. В начале эпидемии COVID-19 аптеки уже не могли приобрести по первому требованию шестьдесят три лекарственных средства либо их не хватало в условиях штатного режима. Это лишь один пример того, насколько мы уязвимы. И пока болезнь и карантин останавливают китайские заводы и блокируют или перекрывают морские пути сообщения, не имеет значения, насколько хороша современная больница в крупном западном городе, ведь склянки и пузырьки на тележке с реанимационным набором пусты. А это значит, что наша коллективная зависимость от Китая в плане дешевого и эффективного производства может оказаться непосредственной причиной гибели значительного числа людей, что станет эффектом второго порядка COVID-19 и будущих пандемических вспышек.

Кроме того, экономикой современного здравоохранения обусловлено наличие в большинстве больниц крайне ограниченного запаса СИЗ, в том числе респираторов, включая респираторные маски N-95[1]. Что мы станем делать, если не сумеем защитить медицинский персонал, от которого зависит лечение всех больных, когда и без того перегруженные лечебные учреждения в одночасье переполнятся пациентами? Происходящее с медработниками в самом прямом смысле станет историческим показателем того, как мы реагируем на текущий кризис и на те кризисы, что ожидают нас в будущем. В любом случае, если мы не сделаем все от нас зависящее для их защиты, из поставщиков услуг они быстро превратятся в пациентов, что усилит нагрузку на переполненные больницы.

Мир совершенно не готов к тому, чтобы Китай закрылся на многомесячный локдаун и прекратил поставки того, в чем мы так остро нуждаемся. К сожалению, в современной реальности это не является уважительной причиной. Если мы всерьез намерены предотвратить подобную угрозу в будущем, государства должны взять на себя международные обязательства по расширению и диверсификации производства важнейших фармацевтических препаратов, материалов и оборудования. Необходимо рассматривать это как модель страхования. Страховые компании не предотвращают катастрофы, они смягчают их последствия.

Это потребует дополнительных затрат? Вне всяких сомнений. Однако это единственный способ обеспечить энергичные ответные меры, когда пандемия уже наступает. Во времена, когда останавливаются предприятия, аннулируются обязательства и объявляется локдаун, у нас должны быть средства для поддержания функционирования цепочек производства и сбыта лекарств и другой жизненно важной продукции – игл, шприцев и даже таких примитивных предметов, как пакеты для физраствора.

Необходимо не только повышать производительность и создавать резервные производственные объекты по всему миру, но и на государственном уровне инвестировать значительные средства в новые лекарственные препараты и антибиотики, для которых не существует эффективной коммерческой бизнес-модели. Нет смысла ожидать, что коммерческие фармацевтические компании станут вкладывать миллиарды долларов в лекарства, которые используются только в чрезвычайных ситуациях. После вспышки лихорадки Эбола в 2014–2016 гг. по настоянию правительства в спешном порядке началось производство вакцины. В рамках международной инициативы по стимулированию и ускорению разработки вакцин против новых инфекционных заболеваний и обеспечению доступа к этим вакцинам для людей во время вспышек была создана Коалиция за инновации в сфере обеспечения готовности к эпидемиям (Coalition for Epidemic Preparedness Innovations, CEPI). В то время как в отношении вакцины против вируса Эбола был достигнут прогресс – главным образом в результате работы других организаций, – успехи в разработке прочих вакцин носили весьма ограниченный характер. Коммерческий рынок был очень мал, и оказалось, что время упущено: вспышка уже началась. А если в совокупности с этим принять во внимание факт, что многие из этих болезней возникают в районах мира, у которых меньше всего возможностей приобрести вакцины и другие лекарства, то станет очевидным, что нам необходима другая модель для исследований определенных классов фармацевтической продукции, их разработки и распределения. Единственное решение – государственные субсидии и гарантированные закупки. Это не будет дешево, но в долгосрочной перспективе выгоды от спасения жизней намного превысят затраты.

Проблема в том, что, когда речь заходит о здравоохранении, мы редко мыслим в долгосрочной перспективе, и эту ситуацию необходимо изменить. Здесь потребуется международное сотрудничество, и единственным лучом надежды в вызванном пандемией кризисе может стать всеобщее осознание, что, невзирая на разногласия между нами, мы все в одной лодке.

Именно поэтому все решения по борьбе со вспышкой заболеваний должны быть основаны на конкретных данных. После того как COVID-19 перерос в пандемию, сокращение числа авиарейсов из Европы в Соединенные Штаты замедлило его развитие или уменьшило число новых случаев заболевания? То есть сгладило ли это кривую болезни? К примеру, при лихорадке Эбола или SARS вирус начинает передаваться только спустя несколько дней после возникновения у человека первых симптомов. Грипп же и COVID-19 могут передаваться до возникновения симптомов и даже в том случае, если носитель не заболевает. С учетом особенностей COVID-19 карантин пассажиров и членов экипажа круизного лайнера Diamond Princess в заливе у японского города Йокогамы выглядит как жестокий эксперимент над людьми. Находясь в ограниченном пространстве, здоровые люди были вынуждены дышать одним воздухом со своими пораженными вирусом соседями. Этой мерой не удалось достичь никаких результатов, она лишь показала, как легко распространяется вирус.

При принятии официальных решений в первую очередь следует учитывать особенности конкретной болезни и целевые группы населения. По модели распространения гриппа мы знаем, что эффективно действует закрытие школ на раннем этапе, а на раннем этапе пандемии COVID-19 ряд стран закрывали школы, не располагая данными в поддержку той гипотезы, что школы усиливают распространение болезни в населенных пунктах. На данном этапе развития эпидемии или пандемии этот шаг следует предпринимать только в том случае, если можно доказать, что заражение детей происходит быстрее, когда они находятся в школе, а не дома. Два высокоразвитых города-государства, столкнувшиеся с эпидемией на ранних стадиях ее развития, попытались отреагировать на нее как можно быстрее и эффективнее. Гонконг закрыл школы. Сингапур – нет. Как оказалось, разницы в темпах распространения инфекции практически нет.

Кроме того, мы должны учитывать косвенные последствия любого решения в области государственной политики. Во многих случаях за оставшимися дома детьми вынуждены присматривать бабушки и дедушки. Однако воздействие вируса COVID-19 неизмеримо опаснее для пожилых людей, для которых мы стараемся создать условия наименьшего риска, изолируя их от потенциальных носителей.

Приведем другой пример. Во многих медицинских учреждениях до 35 % медсестер являются родителями детей школьного возраста, и до 20 % из них вынуждены оставаться с ними дома, поскольку других альтернатив присмотра за детьми у них нет. Таким образом, закрытие школ может привести к потере 20 % нашего жизненно важного медперсонала во время кризиса, не считая даже тех, кто не сможет работать по причине самой болезни. Поэтому в каждом случае необходимо проводить тщательную и полную проверку всей совокупности обстоятельств, а это серьезная проблема.

Ежегодно мы вкладываем многие миллиарды долларов в национальную безопасность и оборону, при этом бюджеты рассчитываются на годы. Однако самую большую из всех угроз национальной безопасности мы, судя по всему, упускаем из виду. Это угроза смертоносных микробов, вызывающих инфекционные заболевания. Нам никогда не придет в голову начать войну и только затем заказывать у военного подрядчика авианосец или боевой комплекс, на проектирование и производство которого уйдут годы. Или ввести в эксплуатацию крупный аэропорт без полнофункциональной пожарной службы, находящейся в неизменной готовности, пусть даже она вряд ли когда-либо понадобится.

Но в войне против нашего самого страшного врага мы это делаем постоянно. И как только угроза отступает, мы обо всем забываем до следующего раза. Правительство, промышленность, СМИ и общественность никогда не воспринимают перспективу очередной микробной угрозы достаточно серьезно. Каждый рассчитывает, что проблемой займется кто-то другой. В результате мы оказываемся совершенно неподготовленными, у нас не хватает инвестиций, уверенного руководства, общественной воли, а ведь мир уже заплатил заоблачную цену за сигнал, к которому он, возможно, прислушается, а возможно, и нет.

Что было бы, если бы мы восприняли угрозу SARS как урок и, как сказано в главе 13, первую ласточку грядущих событий?

Мы бы приложили серьезные усилия к созданию вакцины от этого коронавируса, которая могла оказаться эффективной против COVID-19. Но даже если бы и не оказалась, мы все равно ушли бы далеко вперед в фундаментальных исследованиях, понимании процесса и разработке «платформы» для вакцины от коронавируса.

У нас не всегда будет наготове подходящая вакцина, когда случится вспышка Болезни X, но не надо путать это с будущей пандемией гриппа, которой боятся все чиновники системы здравоохранения. Это то, что мы можем предвидеть и к чему должны готовиться. Как сказано в главе 20, нам нужна принципиально новая вакцина против гриппа (ее иногда называют универсальной вакциной), эффективная против всех или большинства штаммов вируса и не зависящая от ежегодной вакцины различной эффективности, формула которой основана главным образом на догадках о том, какие штаммы будут доминировать в предстоящем сезоне. Решение этой задачи, скорее всего, потребует усилий, по масштабу соизмеримых с усилиями, затраченными на разработку Манхэттенского проекта, со всеми сопутствующими издержками, однако мы просто не представляем, каким еще образом можно спасти столько жизней и уберечь человечество от медицинской и экономической катастрофы, на восстановление после которой уйдут многие десятилетия.

После западноафриканского кризиса, вызванного лихорадкой Эбола, такими организациями, как Организация Объединенных Наций, Всемирная организация здравоохранения, Национальная академия медицины, а также совместными усилиями Гарвардского института глобального здравоохранения и Лондонской школы гигиены и тропической медицины был издан целый ряд докладов, содержащих хорошо изученные данные и серьезную аналитику. Все они подробно описывали изначальное отсутствие координации действий и отказ признавать масштабы проблемы, во всех содержались схожие ценные стратегии и методические рекомендации в отношении того, как реагировать в следующий раз. Однако лишь немногие из рекомендованных мер были реализованы, и с тех пор эти документы в большинстве своем пылились на полках. В результате мы практически не достигли никакого прогресса по сравнению с ситуацией, сложившейся на начало той эпидемии.

Чтобы противостоять любой потенциальной пандемии, необходимо подключать творческое воображение и представлять, что может произойти и к чему мы должны быть готовы. Сюда относится планирование действий, направленных на обеспечение непрерывности деятельности учреждений здравоохранения, органов государственного управления и предприятий. Нам необходим международный стратегический запас таких вещей, как жизненно важные лекарственные препараты, аппараты искусственной вентиляции легких для пациентов и средства индивидуальной защиты для медицинских работников. В США должны быть собственные запасы указанной продукции, при этом объем поставок должен соответствовать реальной ситуации, чтобы не допустить той крайней недостаточности материалов, с которой нам приходится иметь дело сегодня, в борьбе с пандемией COVID-19. А еще нам необходим тщательно проработанный план для немедленного развертывания дополнительного потенциала больниц и клиник, например установка палаток на парковках, чтобы пациенты с подозрением на новую инфекцию в приемном отделении могли быть отделены и при необходимости изолированы от обычных пациентов.

С учетом вызванных пандемией COVID-19 болезней, смертей, тягот и экономических потерь величайшей трагедией будет отказ использовать этот кризис как урок и основу для подготовки к будущим событиям. Если история может чему-то научить, нас почти наверняка вновь ждет неожиданная встреча с каким-нибудь микробом или штаммом, угрожающим очередной широко распространившейся инфекционной болезнью. Но если на свою беду мы окажемся неподготовленными к этой встрече и не используем все программы действий и ресурсы, которые, как мы уже знаем, нам понадобятся, то винить останется только самих себя.

Никогда нельзя забывать, что опасный микроб, находящийся сегодня в любой точке мира, может завтра оказаться повсюду.

Вот о чем эта книга.

Введение

Когда я работал государственным эпидемиологом штата Миннесота, некоторые представители средств массовой информации называли меня Майк Дурные Вести, потому что в телефонных беседах с чиновниками и руководителями предприятий я почти никогда не сообщал ничего, что им было бы приятно услышать. В материале Кермита Паттисона, вышедшем под таким названием в журнале Mpls St Paul, был следующий подзаголовок: «Упрямый и прямолинейный эпидемиолог штата утверждает, что он всего лишь посланник с фронта борьбы с микробами. Кем бы он ни был, новости неутешительные».

Не знаю, почему мне инкриминировали упрямство, но полностью согласен с обвинением в том, что был прямолинеен. Причина – в моей вере в то, что я называю эпидемиологией с последствиями. Иными словами, пытаясь изменить то, что может произойти, если мы будем сидеть сложа руки, мы можем положительным образом влиять на ход истории, а не просто регистрировать факты и задним числом давать объяснения. Благодаря успехам, достигнутым в 1960–1970-х гг. двумя выдающимися специалистами в области здравоохранения, доктором Биллом Фоге[2] и ныне покойным доктором Д. Э. Хендерсоном[3], при поддержке буквально тысяч других людей, бессчетное число миллионов еще не рожденных младенцев уже избавлены от смертоносной оспы. Возможности для такого дела, способного изменить жизнь к лучшему, все еще есть, надо лишь их признать и иметь коллективную волю к действию.

Эта книга вобрала в себя результаты моей активной работы, наблюдений, переживаний, исследований вспышек заболеваний, анализа программ и выработки политики в отношении основных проблем современного здравоохранения. В их числе инфекционно-токсический шок, СПИД, тяжелый острый респираторный синдром (SARS), резистентность к антибиотикам, пищевые инфекции, заболевания, предупреждаемые вакцинацией, биотерроризм, зоонозные инфекции (передающиеся от животного человеку), включая лихорадку Эбола, а также трансмиссивные заболевания (переносчиками которых являются комары, клещи и мухи, например вирусы денге и Зика). Каждое событие, каждое появление непредвиденных трудностей – на местном, региональном, национальном или международном уровне – оказывали влияние на мое мышление и формировали его, каждое из них давало важный урок борьбы с самым беспощадным из наших врагов и возможность увидеть проблемы здравоохранения в новом ракурсе.

Потому что, по сути, инфекционные болезни – самый страшный враг, с которым сталкивается человечество. Верно, что инфекция – далеко не единственный вид заболеваний, затрагивающий каждого из нас в отдельности, однако единственный, который влияет на нас в совокупности и подчас в массовом порядке. Болезни сердечно-сосудистой системы, рак и даже болезнь Альцгеймера могут иметь катастрофические последствия для отдельного человека, и исследования, направленные на поиск средств для излечения от них, достойны похвалы. Однако эти болезни все же не способны изменить привычное функционирование общества, воспрепятствовать путешествиям, торговле и работе промышленных предприятий или усилить политическую нестабильность.