Кататимно-имагинативная психотерапия. Учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической психотерапии

Ulrich Bahrke, Karin Nohr

KATATHYM IMAGINATIVE PSYCHOTHERAPIE

Lehrbuch der Arbeit mit Imaginationen in psychodynamischen Psychotherapien

© Springer-Verlag, Berlin—Heidelberg, 2013

This Springer imprint is published by Springer Nature

The registered company is Springer-Verlag GmbH

Translation from the German language edition:

All Rights Reserved

© Когито-Центр, 2019

Перевод на русский язык

Предисловие научного редактора

Дорогие читатели! С радостью представляю вам эту книгу!

В настоящее время кататимно-имагинативная психотерапия (КИП) получила в России широкое признание. Как самостоятельное направление психодинамической психотерапии этот метод развивается в нашей стране уже более 10 лет[1]. В научно-практической, исследовательской и образовательной работе, проводимой на базе Нижегородского университета имени Н. И. Лобачевского на факультете повышения квалификации и переподготовки (Нижний Новгород) и Института глубинной психотерапии (Москва), был сделан акцент именно на психодинамическом аспекте кататимно-имагинативной психотерапии. На этом этапе неоценимую помощь и поддержку нам оказали наши немецкие коллеги – профессор, доктор медицины Хайнц Хенниг и доктор медицины Эберхард Вильке.

Это учебное пособие содержит обоснование нашей теоретической позиции, подкрепленное практикой КИП, многолетним опытом работы (подготовка специалистов в аккредитованных высших учебных заведениях, частная практика и научные изыскания).

Имагинации являются чрезвычайно тонким инструментом психодинамической психотерапии, их применение невозможно без тщательного изучения и навыка работы с ними. Имагинации позволяют получить доступ к самым глубинным слоям психики, особенно за счет кинестетического аспекта (соприкосновение с самым ранним опытом пациента). Это одновременно и полезно, и опасно. Важно знать, что с этим можно делать. Встает вопрос о способности психодинамического психотерапевта (КИП-терапевта) качественно обрабатывать перенос и контрперенос в психотерапевтическом процессе. Недостаточное отслеживание переноса и контрпереноса, особенно на этапах применения имагинаций, может привести к значительному снижению результата психотерапии, к ее неудаче вплоть до обрыва. Напротив, хорошая рефлексия переноса и контрпереноса ведет к прогрессу в психотерапии и способствует соблюдению профессиональных этических норм как в отношении пациента, так и в отношении коллег. Одной из важных задач психодинамического психотерапевта, применяющего в своей работе имагинации, является создание надежных принимающих отношений в условиях достаточно четкого соблюдения психодинамического сеттинга и постоянное отслеживание динамики развития этих отношений (переноса—контрпереноса) как вне, так и внутри имагинации.

Я выражаю благодарность авторам книги – д-ру медицины Ульриху Барке и д-ру философии Карин Нор за поддержку наших инициатив и за открытость сотрудничеству, надеюсь на продолжение плодотворного обмена опытом между российскими и немецкими коллегами.

Благодарю профессора, д-ра медицины Хайнца Хеннига за рекомендации в налаживании контакта с авторами книги.

Я благодарна моим коллегам, принимавшим участие в подготовке книги к изданию: Александру Малахову, внесшему значительный вклад в ее подготовку к публикации и принимавшему участие в редактировании текста, Елене Садальской, также принимавшей участие в редактировании текста. Я благодарна украинским и эстонским коллегам, оказавшим моральную поддержу своей заинтересованностью в переводе этого учебного пособия на русский язык.

Благодарю сотрудников издательства «Когито-Центр» за профессиональную, качественную работу.

Желаю читателям получения приятного и важного опыта в смысле ага-переживаний при прочтении этой книги!

Предисловие авторов ко второму изданию

Четыре года работы с нашим учебным пособием в различных учебных группах и группах повышения квалификации и переподготовки, многочисленная обратная связь коллег и их оценка, а также возрастающий интерес к КИП показали нам, что требующая больших затрат попытка принципиально заново осмыслить работу с имагинациями в терапевтических психодинамических процессах оказалась весьма плодотворной. Кроме того, нас также очень радует, что с переводом нашего учебного пособия на русский язык эти психодинамические рекомендации по работе с имагинациями будут применяться также и в России, где «символдрама» пользуется большой популярностью.

Прежде всего, наше описание свойств имагинаций как кинестетической способности проживания переживаний и основополагающих функций реализации имагинаций, а также заново систематизированный арсенал интервенций для побуждения, сопровождения и выхода из имагинаций наглядно демонстрируются на примере трех описанных в книге случаев и подробно разбираются в теоретических главах. Это чрезвычайно полезно для изучения и нового переосмысления работы с терапевтически направленными имагинациями – работы, кажущейся иногда такой простой, но в действительности опирающейся на глубокие и разнообразные знания, большой опыт и требующей деликатности, о чем свидетельствуют благоприятные отзывы образовательных институтов и институтов повышения квалификации и переподготовки и что совпадает также с нашим собственным впечатлением как преподавателей.

В новом издании мы сделали несколько небольших изменений.

Описанные ранее в главах 2 и 3 четыре функции имагинаций мы сформулировали точнее и выделили лишь три из них: функцию выражения и прояснения, функцию стабилизации и формирующую структурную функцию. К свойствам имагинаций мы добавили также способность проживания переживаний и эстетическую способность, и таким образом в результате устранили размытость между свойствами и функциями имагинаций.

По профессиональным причинам и для удобства восприятия зарубежных читателей мы заменили употребляемый только в Германии термин «глубинно-психологически ориентированный» на «психодинамический» и оставили прежний вариант лишь там, где его употребление обусловлено правилами, определяемыми больничными кассами.

Мы благодарим сотрудников издательства Шпрингер за профессиональное курирование всего процесса подготовки книги, особенно Монику Радецки, Клаудию Бауер, а также редактора Соню Хинте.

Предисловие авторов к русскому изданию

Мы преисполнены большой радостью в связи с тем, что наше учебное пособие по работе с имагинациями в психодинамической терапии переведено на русский язык и представлено русскоязычной профессиональной аудитории.

В нашем учебном пособии новаторский труд Лейнера о кататимно-имагинативной психотерапии был продолжен и модернизирован, с одной стороны, благодаря четко выстроенной структуре, с другой стороны, благодаря целенаправленному обращению внимания на динамику отношений в работе с имагинациями.

Нас также радует, что этот перевод способствует возобновлению коллегиального обмена между российскими и немецкими психотерапевтами после полувекового перерыва, обусловленного политической ситуацией. Как известно, существует многолетняя традиция плодотворного взаимовлияния между русскими и немцами при изучении душевных взаимосвязей. Зигмунд Фрейд многое заимствовал из великой русской литературы для своего психоанализа, а русский был первым языком, на который были переведены его труды, поскольку психоанализ нашел в русской среде много заинтересованных и одаренных последователей.

Мы с радостью встретили инициативу г-жи Малаховой и ее коллег относительно перевода книги на русский язык и во время работы над переводом находились в постоянном взаимодействии. Мы очень благодарны за точную и плодотворную, иногда очень кропотливую работу и надеемся, что русское издание учебного пособия не только поможет поддержать подготовку специалистов в России, но и будет полезным для развития взаимодействия российских и немецких психотерапевтов.

Мы желаем русскому изданию много заинтересованных читателей.

Глава 1

Введение

Мы написали новый учебник по кататимно-имагинативной психотерапии (КИП), так как единственный учебник, посвященный данному вопросу (Leuner, 1985), несколько устарел и из-за некоторых неоднозначных формулировок может создать не совсем правильное представление о КИП. К достоинствам этого учебника, не утраченным и по сегодняшний день, следует отнести описание разнообразных методов по работе с имагинациями. Конечно, существуют современные публикации, в которых отражено нынешнее положение дел по этому виду психотерапии, однако в них освещены лишь отдельные аспекты метода. Следует также признать, что эти публикации, имеющие практическую направленность, все-таки не являются систематизированными руководствами и не предлагают описания возможностей и границ психологического применения имагинаций в психодинамической психотерапии (напр.: Dieter, 2001; Hennig et al., 2007; Hennig, Rosendahl, 1999; Kottje-Birnbacher et al., 2005; Kottje-Birnbacher et al., 2010; Salvisberg et al., 2000; Ullmann, 2017; Ullmann et al., 2016; Ullmann, Wilke, 2012).

Лейнер, последователь Юнга в работе с символами, привнес в терапевтическое действие большую активность благодаря так называемым мотивам, стимулирующим течение имагинации (пар. 7.2). Также он разработал особые техники интервенции, с помощью которых имагинация поддерживалась в активном состоянии и разворачивалась между пациентом и терапевтом в форме диалога как часть терапевтического процесса (экскурс 2: Ханскарл Лейнер). Так был создан метод «Кататимное переживание образов» (Leuner, 1955), который нашел свое применение в Германии как специфический способ лечения, относящийся к психодинамической психотерапии и руководствующийся ее основными принципами (Dieckmann et al., 2017). Однако сегодня учебное пособие Лейнера уже не отражает современного уровня психодинамического самосознания психотерапевтов, прежде всего, потому, что в нем, несмотря на различные рефлексии переноса, терапевтический эффект связывается, в первую очередь, с имагинативной силой самих символических процессов, а не с терапевтическими отношениями, исходя из которых к определенным пациентам в определенном месте и для определенных целей применяется та или иная имагинация.

Принципиальное утверждение Лейнера об автономной силе имагинаций при одновременном акценте на их переплетении с психодинамическим развитием конфликта привлекает терапевтов самых различных направлений. С одной стороны, самосознание нынешних КИП-терапевтов в целом следует психодинамическим концепциям психоанализа. С другой стороны, в КИП обнаруживается близость к терапевтическим методам, использующим иные концепции в понимании имагинаций, как, например, поведенческая терапия, гипноз, системная терапия или психодрама.

Необычное по звучанию слово «кататимный» пришло из греческого языка (kata – согласно, соответственно; thymos – душа, эмоциональность) и означает «согласно чувствам», или «исходящее из души, из чувств». Термин появился в немецкой психиатрии в 1912 году благодаря Хансу Майеру и позже был расшифрован Эрнстом Кречмером: «Под кататимией мы понимаем… перестройку душевного содержания под воздействием аффекта» (Kretschmer, 1956, S. 156).

Лейнер принял на вооружение данный термин и определил «кататимный образ» как «выразительный, колоритный и эмоционально наполненный в противоположность простым представлениям повседневной жизни. Кататимные образы вряд ли повинуются воле…». При этом он допускал «промежуточные уровни» между «простыми представлениями» и «полностью развернувшейся имагинацией» (Leuner, 1985, S. 42). Слово «кататимный» подчеркивает кинестетический характер имагинаций (глава 2). Кататимные имагинации насыщены эмоциями, они могут объемно выражать актуальное душевное состояние и тем самым пробуждать прилив новых душевных состояний и эмоций, что важно для терапии.

В данном учебном пособии, ссылаясь на современные терапевтические исследования (напр.: Luborsky, 1995), мы подчеркиваем не только главенство терапевтических отношений как самого мощного фактора воздействия, вызывающего терапевтические изменения, но и важность отношений в процессе формирования переноса, сложного для понимания и нуждающегося в рефлексии (пар. 7.7). С учетом вышесказанного мы рассматриваем работу с имагинациями как специфическое обогащение различных психодинамических терапевтических процессов при краткосрочной и долгосрочной, а также аналитической психотерапии.

Мы, в отличие от Лейнера, не рассматриваем развивающиеся в ходе терапевтического процесса имагинации в качестве «относительно автономного и индивидуализированного… высвобождения материала конфликта» (Leuner, 1985, S. 433), а скорее наблюдаем за тем, что пациент развивает на имагинативной сцене, и воспринимаем это как специфический продукт динамики терапевтических отношений. Лейнер тоже осознавал значимость и пользу динамики переноса, но считал данное знание «обязательным» только для КИП-терапевтов на «средней и высшей ступенях» подготовки. При этом он придерживался мнения, что во многих случаях «данная тонкая форма отношений необязательно должна находиться под наблюдением терапевтов» (Leuner, 1985, S. 413). Такая его позиция способствовала развитию искаженного видения метода КИП как «не затрагивающего» проблем переноса. Особенно это касается негативного переноса, который проигрывается на «холсте имагинаций» и может удерживаться в течение длительного времени или даже полностью исключаться из терапевтического процесса (пар. 7.7, экскурс 10: Проекционный невроз).

На примере трех случаев из практики мы постараемся детально разъяснить, как бессознательные мотивы, конфликты и их защиты символически представлены в имагинациях при развитии переноса, покажем, что имагинации могут эффективно использоваться в различных терапевтических процессах как хорошо зарекомендовавшие себя средства доступа к различным нарушениям при проведении краткосрочной и долгосрочной терапии.

Благодаря тому, что в нашем учебнике приведены иллюстрации примеров из практики и необходимый материал для совершенствования психодинамического теоретического образования, он будет представлять интерес для широкого круга читателей, которые смогут найти здесь ответы на конкретные вопросы. Читателями этой книги могут быть представители классического психоанализа Фрейда и аналитической психологии Юнга, слушатели учебных центров психодинамического и аналитического направления, получающие дополнительное образование, опытные давно практикующие терапевты различных направлений и молодые врачи клиник, для которых эта книга будет стимулом в применении имагинаций в работе, преподаватели различных учебных институтов, которые хотят углубить и расширить свои знания в терапевтической сфере, а также студенты современных недавно основанных психоаналитических университетов или представители магистерских программ, которые хотели бы «почувствовать вкус» к данному направлению.

Соответственно, с одной стороны, эта книга была написана как практическое пособие, в котором можно найти указания, как внедрять имагинации в терапевтический процесс, как с ними работать, как и в каких случаях применять (пар. 3.6). Исходя из этого, мы не ожидаем от читателей, что они обладают какими-то предварительными знаниями или определенной подготовкой. С другой стороны, мы представляем работу с имагинациями с точки зрения психодинамически-аналитического понимания процесса и потому снабжаем иллюстрации из практики пояснениями, касающимися базовых концепций (глава 7). Там где необходимо расширить ход мыслей, мы делаем дополнительные пояснения (см. обзор в приложении). Весь спектр прикладных форм КИП, а также возможности дальнейшего обучения представлены в главе 8. Общие мысли по взаимодействию имагинаций, искусства и философии можно найти в конце данной книги, в главе 9.

Чтобы обстоятельно и доступно продемонстрировать практическую работу с имагинациями в различных терапевтических условиях, а также их проникновение в динамику отношений, мы решили не приводить множество виньеток, а полноценно описать три совершенно разных варианта лечения. Поскольку мы будем неоднократно ссылаться на описание этих случаев, то хотели бы кратко их представить уже сейчас.

Менеджер на распутье. 35-летняя женщина, г-жа доктор Мусат проходила краткосрочный «интенсивный курс» психотерапии в период специально взятого для этой цели тайм-аута в работе. Взрывная сила любви вывела ее жизнь и ее саму из равновесия. Она понимала, куда хотела бы двигаться, но чувствовала, что ее сдерживают на этом пути с трудом осознаваемые внутренние ограничения. Ей была предложена краткосрочная 21-часовая психотерапия.

Измученная спина. 30-летняя г-жа Грюн, продавец по профессии, перенесла уже пять операций по поводу межпозвоночной грыжи.

Боль, страх неудачи, ограничения и высокое внутреннее напряжение привели ее в терапию. Она опасалась, что иначе не сможет закончить курс переподготовки и потерпит неудачу в жизни. Она проходила лечение, состоящее из 50 сессий, в рамках психодинамической психотерапии.

Непрожитая жизнь. 59-летняя г-жа Айхель сначала искала место в балинтовской группе для преподавателей, но в итоге решилась на курс аналитической психотерапии, состоящий из 620 сессий. Г-жа Айхель была совершенно обессилена от немыслимого напряжения в профессиональном и личном плане, работала на износ ради других. Также она потеряла единственного любимого человека, с которым ее разлучила смерть. Ее здоровье, находилось под угрозой из-за гипертонии, что она явно недооценивала.

Таким образом, благодаря практическим, полных рефлексий примерам, а также благодаря содержательным экскурсам мы предлагаем читателю «путеводитель» в страну терапевтических имагинаций. Мы ожидаем, что ввиду такого способа изложения, пользуясь данной книгой, не все читатели будут «протискиваться в одну и ту же дверь». Возможно, вы минуете ненужные этапы или же задержитесь в определенных местах и с пользой для себя пройдете через разные двери.

Мы выражаем свою благодарность в первую очередь трем пациенткам, которые дали согласие на публикацию в данной книге их историй болезни (в анонимной форме). Мы также выражаем благодарность всем остальным нашим пациентам, которые на протяжении десятилетий были откровенны с нами в своих трудных жизненных ситуациях, проводя лечение которых мы сами смогли стать более зрелыми и получить профессиональные навыки и опыт, которые теперь можем передать в этой книге следующему поколению психотерапевтов.

Мы благодарны тем, кто когда-то посвятил нас в КИП, это: Эрдмуте Фикенчер, Хайнц Хенниг и Вальбург Вайске (Ульрих Барке), а также, к сожалению, рано умершие Марианна Ринтель-Лиек и Юрген Паль (Карин Нор); а также КИП-терапевтам-доцентам, с которыми начиная с 2000 года мы находились в постоянном дискуссионном процессе по вопросам теории, самопознания и связанных с этим специфических понятий КИП. Среди них В. Диетер, Л. Коттье-Бирнбахер, В. Розендаль, Х. Зальвисберг, М. Шнелль, Б. Штайнер, Х. Ульманн и Е. Вильке. В результате этой дискуссии возник «программный документ» (Barhke, Nohr, 2005), в котором были изложены основные положения данного учебного пособия. Мы также хотим поблагодарить Барбару Хаулер, Хайнца Хеннига, Манфреда Руста и Барбару Барке за предложения и критические замечания при прочтении рукописи. Наконец, мы хотиим выразить признательность поддерживающим, терпеливым и всегда готовым прийти на помощь сотрудникам издательства Шпрингер Монике Радецки и Зигрид Янке, а за второе издание книги нашему внимательному и всегда готовому помочь редактору – Соне Хинте. Мы также хотим поблагодарить и друг друга: в нашем «совместном проекте» мы проходили различные этапы работы с самого начала и до конца и не смогли бы написать некоторые разделы без взаимной поддержки.

Ханскарл Лейнер (Hanskarl Leuner, 1919–1996) является основоположником кататимно-имагинативной психотерапии. После прерванного военной службой обучения медицине в университете (1939–1946) он прошел курс учебного юнгианского анализа у известного ученика Юнга Г. Шмальца во Франкфурте-на-Майне и работал с 1947 года в психиатрической клинике в Марбурге. При поддержке профессора Клауса Конрада он переехал в 1959 году из Марбурга в Геттинген, где защитил диссертационную работу об экспериментальных психозах и занялся развитием области «психосоматики и психотерапии» в психиатрической клинике в Геттингене. С 1975 года и вплоть до ухода на пенсию в 1985 году Лейнер руководил автономным Отделением психосоматики и психотерапии.

Лейнер рано начал интересоваться терапевтическим влиянием имагинаций, изучать предшественников данного метода, а также экспериментировать с представлением образов на практике. В середине 1950-х годов он описал данный метод в первых публикациях под названием «Кататимное переживание образов» (Leuner, 1955). Его интерес к внутреннему миру представлений расширялся: он начал дополнительно применять различные галлюциногены для удержания возникающих образов (психолитическая терапия). Эта работа была остановлена из-за опасности злоупотребления наркотиками после запрета различных психотропных веществ в конце 1960-х годов. Лейнер продолжал интересоваться возможностями расширения сознания, а в 1985 году совместно с другими исследователями создал Европейское общество изучения сознательного (ECBS) и стал его председателем.

В 1974 году по инициативе Лейнера было создано «Общество кататимного переживания образов» (AGKB) (глава 8). Позже в организованном им и его коллегами Институте кататимного переживания образов и имагинативных методов в психотерапии практикующие психотерапевты обучались работе с имагинациями на отдельных семинарах и в психодинамически ориентированных образовательных центрах. Основополагающая роль Лейнера заключалась в том, что в 1985 году он опубликовал «Учебное пособие по кататимному переживанию образов». Теперь учебный процесс становился все более содержательным. Учебное пособие Лейнера, вобравшее в себя богатый опыт и описания значительного количества практических случаев, и по сегодняшний день является настоящей сокровищницей для заинтересованных читателей.

Ханскарл Лейнер в своем уважительном, деликатном и одновременно страстном стиле связал теоретические научные изыскания и большой опыт практической работы. Также он откликнулся на обращение Хайнца Хеннига из ГДР, под чьим руководством в Халле в 1970-е годы была создана рабочая группа по кататимному переживанию образов. В 1985 году Лейнер впервые выступил с докладом по данной теме в местном университете. После объединения Германии он посетил центральный образовательный семинар Среднегерманского общества кататимного переживания образов (MGKB) в Райнхардсбрюне. В июне 1995 года во время посещения медицинского центра Университета Мартина Лютера в Халле-Виттенберг состоялась премьера фильма, в котором основоположник КИП впечатляюще представил будущему поколению свое видение данного метода.

Глава 2

Материал для воображения

Имагинации – это часто встречающиеся, универсальные, кинестетически наполненные представления внутреннего мира, которые способны активизировать переживание более ранних целостных состояний и могут быть символически нагружены.

Универсальность имагинаций основывается на человеческой способности выражать сознательные и бессознательные эмоциональные состояния в символически-образной форме (глава 9). Они возникают спонтанно, могут ограничиваться отдельным образным впечатлением, но могут быть представлены и в широко развернутой форме. При этом развивающееся аффективное состояние может проживаться достаточно интенсивно или мимоходом. Релаксация может способствовать возникновению образов (расслабление как портал для фантазий); имагинации, в свою очередь, могут как усиливать, так и препятствовать релаксации, помогать обрабатывать интенсивные переживания, но также и способствовать уходу от тяжелых жизненных ситуаций; могут облегчать воспоминания, но также и подавлять их.

Имагинации, применяемые в терапевтических целях, которые Лейнер определил как «кататимные» (глава 1, экскурс 2: Термин «кататимный»), кинестетически структурированы. Этот введенный Лейкертом (Leikert, 2008, 2012) термин связывает достижения психологии развития с возможностями человеческого восприятия и выражения. Исследование младенцев (Stern, 1985, 1992) показало, что на ранних довербальных этапах развития чувственное восприятие организовано целостно и амодально. Зрение, слух, обоняние, движение и вкус неотделимы друг от друга, одно взаимопроникает в другое. В вербальном взаимодействии – по аналогии с методом науки о значении слова – Лейкерт описывает семантику ранней амодальной возвратно-поступательной коммуникации, которая физически-чувственно разворачивается в типичных ранних сценах интеракции родитель – ребенок. Решающее значение здесь имеет сам голос; лишь позже человеческая коммуникация попадает под господство слова (экскурс 3: Термин «кинестетический»). Тем не менее телесно переживаемая экспрессивность раннего периода развития сохраняется и тогда, когда на последующих этапах жизни слова расширяют чувственный способ выражения, когда лексические и кинестетические уровни выражения пересекаются. При этом кинестетическая форма выражения и восприятия остается всем нам хорошо знакомой и может быть активирована, даже если в процессе взросления она оказывается в тени доминирующей коммуникации на языковом уровне.