Интенсивная терапия. Истории о врачах, пациентах и о том, как их изменила пандемия

1 – Январь

Инкубационный период

И в то же время внешне они ничуть не отличались от других людей и даже сами не знали о своем состоянии; повторяю, многие допускали, что это именно так, но не знали, как обнаружить болезнь.

13 января 2020 года Национальная служба здравоохранения Шотландии разослала по всем лечебным учреждениям страны бюллетень с описанием нового уханьского коронавируса. Я работаю в маленькой клинике в центре Эдинбурга вместе с четырьмя другими врачами, двумя медсестрами и шестью административными работниками. Мы обслуживаем почти четыре тысячи пациентов. Тогда я впервые услышал о вирусе. «В текущих отчетах нет свидетельств значительного распространения вируса от человека к человеку и данных о заражении медицинских работников», – говорилось в бюллетене.

Я вспомнил об атипичной пневмонии, также вызванной коронавирусом (теперь ее называют SARS-CoV-1), которая бушевала почти 20 лет назад, и задался вопросом, насколько быстро удастся остановить распространение нового вируса. Рынок морепродуктов закрыли и продезинфицировали[1]. В бюллетене говорилось, что, хотя в Ухане проживает 19 миллионов человек, оттуда в Великобританию летают только три самолета в неделю, поэтому риск завезти вирус был очень низким. Ненадолго задумавшись обо всем этом, я продолжил работать.

Ученые успели заметить, что новый вирус отличался от SARS-CoV-1, хотя тоже относился к этому семейству.

Коронавирусы были открыты в 1964 году шотландским вирусологом Джун Алмейда, которая увидела их под электронным микроскопом в образце, взятом у мальчика с симптомами простуды.

Они называются так из-за выступов белка на поверхности сферического вируса, напоминающих геральдические лилии на королевской короне или солнечную корону. Под электронным микроскопом они выглядят как крошечные планеты, окруженные спутниками. Подсчитано, что в 5–10 % случаев простуда вызвана коронавирусами того или иного вида. Они доставляют неудобства людям и обычно вызывают нетяжелые заболевания. Однако SARS-CoV-1 был более агрессивным (отсюда и название «тяжелый острый респираторный синдром») и в 2002–2003 годах инфицировал около восьми тысяч человек в 29 странах, приведя почти к 800 летальным исходам.

Коронавирусы имеют такой же размер, как вирусы гриппа (0,1 микрона в диаметре), и широко распространены среди различных млекопитающих. SARS-CoV-1 был передан людям от мусангов[2], а ближневосточный респираторный синдром (БВРС), появившийся в 2012 году и унесший жизни приблизительно 2500 человек (в основном в Саудовской Аравии), – от одногорбых верблюдов. Люди заразились новым вирусом от летучих мышей, но на момент чтения бюллетеня мне было непонятно, существовало ли млекопитающее, которое было промежуточным звеном между летучими мышами и человеком.

После обеда 13 января я пошел в библиотеку Королевского колледжа врачей на Квинс-стрит в Эдинбурге. Это старейшая в Шотландии медицинская библиотека, где хранится около 60 тысяч книг. Некоторые из них сохранились с начала 1400-х годов. Это тихое место, где можно читать и писать. Окна библиотеки выходят на деревья и сады Нового города и залив Ферт-оф-Форт. Позднее вечером я встретился с подругой, врачом-консультантом, которая недавно вернулась к работе с пациентами после исследовательской деятельности. Теперь она работала в больнице общего профиля в 30 км от Эдинбурга, и ей нравилось снова быть в гуще событий, хотя ее немного удивило, насколько загруженными были коллеги. Был ежегодный зимний сезон гриппа, и мест в больницах не хватало.

– Каждый год одно и то же, – сказала она. – Интересно, когда уже власти поймут, сколько свободных коек нам нужно зимой?

Через неделю зараженных в Китае было уже 550, а умерших – 17. Нам прислали новый бюллетень, где говорилось, что риск по-прежнему низок, но в паре к нему шла форма – ее следовало заполнить при подозрении на новый вирус у кого-то из пациентов, особенно у прилетевших из Уханя. В нашей клинике наблюдаются сотни студентов. Я был недоволен, но не напуган, когда один из эдинбургских университетов обратился к студентам с просьбой проконсультироваться со своими терапевтами. «По телефону! – хотел добавить я. – Скажите им связаться с врачом по телефону!»

Тем временем Чжун Наньшань, глава команды Национальной комиссии здравоохранения КНР, занимавшейся изучением вируса, подтвердил, что он передается не только от животных к человеку, но и от человека к человеку. Двое больных заразились коронавирусом от членов семьи, а 14 медицинских работников – от пациентов. В Китае был в разгаре сезон новогодних праздников, когда внутри страны совершается около двух миллиардов поездок и миллионы – из Китая за границу. В странах Восточной Азии, где еще были свежи воспоминания о SARS-CoV-1, стали измерять температуру у прибывающих из Китая и спрашивать, нет ли у них кашля.

К 24 января все поезда и самолеты из Уханя, а также соседних городов Сяньтао и Чиби были отменены. ВОЗ заявила, что данных о распространении вируса от человека к человеку за пределами Китая пока нет. Все больше городов провинции Хубэй закрывалось, и на карантине оказалось около 40 миллионов человек.

В Шотландии 25 января празднуется день рождения Роберта Бёрнса[3]. У меня были пригласительные на торжественный обед в Эдинбурге, и мы с друзьями присоединились к толпе, которая ходила от одной инсталляции к другой. Инсталляции проецировались на самые известные здания города и сопровождались чтением стихов и музыкой. Ближе к центру города стихотворение Робина Робертсона[4] высвечивалось на монументе, стоящем на холме Калтон-Хилл. Мы стояли высоко на холме. Под нами, словно угли, горели огни города, к северу от нас была темная река Форт, а за ней береговая линия Файфа сужалась по мере ее слияния с Северным морем. Мы слушали, как низкий, суровый и серьезный голос Робертсона произносит: «Море нас защищает, море нас объединяет».

В те выходные в Пекине были отменены все праздничные мероприятия по случаю китайского Нового года. Тогда же стало известно о первой смерти от нового вируса за пределами провинции Хубэй. Еще в пяти городах объявили карантин, который затронул 56 миллионов человек (невообразимое число!). Наш праздничный ужин в Эдинбурге состоял из хаггиса[5] с картофельным пюре и репой, а также половины бутылки виски.

Мы с друзьями говорили о вирусе, но немного: нам все еще казалось, что эта беда где-то далеко и коснется она в основном Восточной Азии.

Мы предполагали, что придется потушить несколько горящих искр инфекции в других странах и на этом все закончится. Казалось, что планета будет поворачиваться к Солнцу каждое утро и нас будут беспокоить обычные вещи: брексит, политика, старение и изменение климата…

Слово «эпидемия» переводится с греческого как «распространенный в народе». Это своего рода способ выразить всепоглощающий страх перед инфекционными заболеваниями, который царил за много веков до того, как ученым стало известно о бактериях и вирусах, их вызывающих. В то время не было четкого разграничения между такими непохожими друг на друга областями, как медицина, метеорология, естествознание и наука о питании. В первых работах на тему инфекционных заболеваний отражена поразительная широта взглядов на причины безудержного распространения болезней. «Много дождей выпало на Тасосе во время осеннего равноденствия, – так начинает Гиппократ свой труд „Эпидемии“. – Дождь шел мягко и непрерывно, и ветер дул с юга… но весна была холодной, ветреной и сухой».

Читая между строк, можно почувствовать разочарование древних врачей – они не имели представления о сдерживании распространения инфекций и пытались понять, чем вызвана беда, с которой столкнулись их пациенты. Врачи, известные под собирательным именем «Гиппократ», точно знали о респираторных инфекциях вроде коронавируса и гриппа. Один из них приблизительно в 400 году до н. э. описал эпидемию в Греции в первой книге «Эпидемий»: «У многих пациентов был сухой непродуктивный кашель и хриплый голос… У некоторых был жар, но не у всех». Далее в той же книге описывается уже другая эпидемия: «Из всех зараженных чаще всего умирали молодые мужчины в расцвете сил… мужчины с тонкими и грубыми голосами». Возможно, греческие врачи о чем-то догадывались: с тех пор заговорили о связи между тяжестью респираторного заболевания и изменениями голоса. Несколько месяцев назад в ежедневном информационном бюллетене я прочитал об исследовании, посвященном распознаванию искусственным интеллектом изменений в голосе, связанных с коронавирусом, с помощью записей со смартфонов.

В некотором смысле сегодня эпидемии остаются не менее поразительными и пугающими, чем в любые другие периоды истории человечества. Тем не менее нам известно о них неизмеримо больше, и есть теоретические знания о том, как остановить распространение заболевания (однако в случае с COVID-19 просто удивительно, насколько плохо мы применили знания на практике).

В Книге Бытия говорится о волнах чумы, накрывших Египет. В 430 году до н. э. в Афинах произошла эпидемия, убившая четверть населения (симптомы этого заболевания были такими же, как у COVID-19, и включали головную боль, кашель и боли в груди).

Считается, что около пяти миллионов человек умерло во время эпидемии Антониновой чумы[6] (вероятно, оспы) в Римской империи, а в середине 200-х годов чума в Риме убивала до пяти тысяч человек в день.

Нам легко – по крайней мере, было легко в январе – жалеть предков, оказавшихся под влиянием сил, которые они едва понимали, и тонувших в море ложной информации. Когда-то считалось, что эпидемии разгораются и утихают по воле богов или небес, однако они давно ассоциируются с привычной для нас сменой времен года. Гиппократ писал: «Во всех описанных до сих пор случаях весна была худшим временем, поскольку именно тогда наступало больше всего смертей. Лето было самым легким временем, и тогда мало кто умирал… С наступлением зимы утихают летние болезни, а с приходом лета – зимние».

Сравните это с утверждением ВОЗ о новом уханьском коронавирусе: «Сейчас в Северном полушарии (и Китае) середина зимы, когда грипп и другие респираторные инфекции особенно распространены… Страны должны учитывать тот факт, что путешественники с симптомами респираторного заболевания могут быть заражены не COVID-19». Другими словами, времена года всегда играли важную роль в эпидемиях.

Первый случай нового коронавируса был подтвержден в Великобритании 29 января. Заболела китайская пара, которая остановилась в отеле в Йорке. На следующий день, 30 января, ВОЗ объявила о глобальной чрезвычайной ситуации, поскольку в Китае число смертей достигло 170, а заболевших – 8000. В Индии и на Филиппинах тоже были подтвержденные случаи заболевания. Я получил первую инструкцию, предписывающую советовать пациентам изолироваться даже при отсутствии симптомов. Национальная служба здравоохранения заявила, что все, кто прилетает из Уханя, должны изолироваться на 14 дней даже при отсутствии симптомов: «Им необходимо сообщить на горячую линию Национальной службы здравоохранения о своих передвижениях и симптомах. При появлении симптомов выходить из дома до того, как на это даст разрешение врач, запрещается. Коронавирусы обычно не распространяются, если у человека отсутствуют симптомы, но мы не уверены в этом наверняка, поэтому необходимы меры предосторожности».

Позднее оказалось, что это не так.

Одна из причин разрушительной эффективности SARS-CoV-2 – его способность распространяться, не вызывая симптомов болезни.

В инструкции также говорилось, что нам скоро вышлют маски и другие средства индивидуальной защиты. Не особенно доверяя закупкам Национальной службы здравоохранения, особенно для врачей общей практики, вскоре мы с коллегами стали шутить, что нам пришлют бумажный пакет и несколько пар тоненьких перчаток, которые дают на автозаправочных станциях. Однако мы ошибались: позднее, на той же неделе, прислали хирургические маски и пластиковые фартуки.

По будням я работаю в маленькой клинике в Эдинбурге, а по вечерам в выходные подрабатываю в центре неотложной помощи уже с другой командой врачей и медсестер. Там мы оказываем помощь гораздо большему числу людей. Я получил электронное письмо от Шана Такера, клинического директора центра. В нем говорилось, что пациентам, прибывшим из материкового Китая, но не из Уханя, следует рекомендовать изолироваться только в том случае, если у них есть симптомы, не включающие боль в горле. До того момента я предполагал, что основными симптомами коронавирусной инфекции будут насморк и боль в горле, поскольку они сопровождают большинство респираторных инфекций. Мы с коллегами из центра создали группу в WhatsApp, чтобы держать друг друга в курсе. Она оказалась полезной для обмена шуточными видео и разоблачения последних правительственных советов.

В клинике в центре Эдинбурга, где я работал с понедельника по пятницу, мы с коллегами постепенно настраивались на изменения, которые могли стать необходимостью в связи с вирусом. Я проработал врачом общей практики 15 лет, переключившись на эту роль после шести лет работы хирургом и врачом неотложной помощи. Меня тянуло к общей практике, потому что она дает баланс между приемами в клинике и вызовами на дом, пожилыми и молодыми пациентами, легкими и тяжелыми заболеваниями. В этой работе есть что любить: разнообразие людей, которые каждый день входят в дверь клиники, широта их проблем, интимность консультаций с их этическим кодексом конфиденциальности и честности, странное смешение науки и человечности, интуитивные действия, обусловленные нехваткой времени и ресурсов. Эта работа приносит удовлетворение, поскольку ее суть заключается в том, чтобы слушать рассказы людей и давать им практические советы.

Строго говоря, в Великобритании клиники, где принимают врачи общей практики, не входят в состав Национальной службы здравоохранения. Это небольшой бизнес, управляемый врачами, – они скорее бизнес-партнеры, чем сотрудники. Необычность этого бизнеса в том, что у него, по сути, только один клиент – Национальная служба здравоохранения. Она «покупает» здравоохранение для населения и платит каждой клинике посредством сложного и запутанного набора механизмов, который за последние 70 лет претерпел лишь незначительные изменения. Формальная независимость связана не только со свободой действий и автономией, но и с административными обязанностями и финансовыми проблемами, от которых избавлены специалисты, работающие в стационарах: хирурги не обязаны владеть операционными и обслуживать их, подобно тому как это делают врачи общей практики.

За 70 лет не изменились не только механизмы финансирования клиник общей практики, но и модель, по которой мы работали: регистратура, зал ожидания, несколько кабинетов, где каждый врач проводил два-три часа утром и днем после перерыва. В день мы принимали от 12 до 16 предварительно записанных пациентов, обсуждая с ними их жалобы. В часы пик зал ожидания был переполнен, и осенью, когда мы делали прививки от гриппа, в коридорах яблоку было негде упасть. Мы, врачи и медсестры, вакцинировали приблизительно четверть всех пациентов нашей клиники за несколько недель, начиная с тех, кто из-за возраста или тяжелых заболеваний был уязвимее остальных.

Мы часто не уходили на обеденный перерыв или ели в спешке. Время между утренним и дневным приемами обычно было занято визитами на дом или чтением огромного количества писем от коллег из больницы с результатами рентгенографии, УЗИ и анализов крови, а также отчетами всевозможных специалистов: от аудиологов до урологов. Некоторые врачи считают чтение писем неприятной обязанностью, но я никогда так не думал: диагностика заболевания иногда напоминает сложную и таинственную мозаику, и чтение писем от узких специалистов часто помогает ее собрать. Я испытываю удовлетворение, получая ответы на свои вопросы, а когда ответа нет, успокаиваю себя мыслью, что иногда даже эксперт, который 30 лет занимается определенным органом или заболеванием, так же сбит с толку симптомами пациента, как и я.

Врачи гораздо чаще допускают ошибки в постановке диагнозов, чем готовы признать.

После чтения писем я звонил пациентам: одни просто нуждались в совете, а результаты обследования других свидетельствовали об аномалиях или необходимости изменить лечение. В некоторых случаях нужно было заменить антибиотик, снизить дозу диуретика или назначить другие лекарства для нормализации артериального давления. После телефонных консультаций я садился на велосипед (не в спортивных штанах, а в деловых брюках, заправленных в носки или резиновые сапоги, если погода в Эдинбурге была дождливой) и ехал к людям, которые были слишком слабы или напуганы, чтобы прийти в клинику самостоятельно. Врачи общей практики имеют полное представление о том, как на самом деле живут люди, посещая пациентов в трущобах и роскошных особняках, красивых квартирах и бунгало. Приходя к пациенту, я прекрасно осознаю, что нахожусь не на своей, а на чужой территории. Это заметно меняет динамику консультации: на первом месте оказывается пациент, а не врач.

Типичная пятница, 31 января. Мой первый пациент – четырехнедельный младенец, третий ребенок в семье, который долго плакал, но потом успокоился. Разумеется, все дети плачут, но мать насторожила хриплость голоса. Она сказала, что с ее дочерью точно что-то не так. Девочку рвало, и каждый раз, когда она начинала плакать, у нее на боку появлялась шишка. Я спросил, где именно. Мать ответила, что покажет, и, достав мобильный телефон, воспроизвела видеозапись. Я увидел, что с каждым криком у девочки появлялась выпуклость сбоку. Положив руку на живот ребенка и осторожно надавив на него, пытаясь прощупать пальцами крошечные почки, выпуклую селезенку и тонкий, как камыш, кишечник, я не заметил ничего необычного. В тот момент девочка абсолютно спокойно сосала грудь матери (некоторые люди тратят всю жизнь, пытаясь обрести такое спокойствие), но я знал, что уже через несколько секунд она будет надрывно кричать и у нее на боку снова появится эта таинственная шишка. Ей требовалось УЗИ живота, и я попросил педиатров сделать его.

Затем я принял мужчину лет восьмидесяти, школьного учителя на пенсии. Собираясь ко мне, он всегда надевал галстук. Он упал и получил перелом позвоночника. Ему было неловко беспокоить меня, но он хотел узнать, можно ли что-то сделать с побочными эффектами обезболивающих и сколько времени уйдет на восстановление. После обмена любезностями я достал пластмассовый скелет, висевший в кабинете, и рассказал пациенту об анатомии позвоночника. После этого ко мне пришла женщина в возрасте с жалобами на недержание мочи. Упражнения, рекомендованные мной, оказались «бесполезны», а препараты, назначенные коротким курсом, пересушили ей рот. УЗИ мочевого пузыря в наполненном и опорожненном состоянии не дало никакой новой информации, и я предложил пациентке рассмотреть возможность операции на мышцах малого таза. После нее ко мне пришла 20-летняя женщина, подцепившая чесотку от соседки по квартире. За ней последовала девушка, которую мать убедила в том, что у нее пищевая непереносимость. Она достала из сумки трехстраничный список продуктов с цветовыми кодами и попросила меня просмотреть его вместе с ней. После нее я принял именинника, которому в тот день исполнилось 90! В нижнем левом углу моего экрана появилась крошечная картинка торта со свечами. В ответ на мои поздравления он просиял, сказал, что ждет внуков на обед, и перешел к цели своего визита: ему нужны были рецепты на препараты, которые он принимает после инсульта. Затем ко мне пришел 50-летний археолог с бородой, как у Троцкого. Он увлекался бадминтоном, и его травмированное плечо не перестало болеть даже после трех месяцев физиотерапии. Длинной стерильной иглой я проник в пространство между лопаткой и плечевой костью и ввел стероиды. За ним я принял шестилетнюю девочку с тонзиллитом, которая открывала рот с энтузиазмом чистящего зубы бегемота. После нее пришла 92-летняя почтальон на пенсии вместе с сыном. Она страдала потерей памяти и, когда сын привел пример ее забывчивости, решительно опровергла его и стала возмущаться. Мы вместе убедили ее пройти обследование в специализированной клинике и сделать компьютерную томографию мозга. Следующей пациенткой была 74-летняя вдова, которая раньше продавала леденцы, а теперь еле стояла на ногах. За ней в кабинет вошла медсестра лет 50 с легочной инфекцией. Далее следовала маленькая девочка с высокой температурой, которая, тяжело дыша, лежала на руках у матери. Ее вырвало после завтрака. Она смотрела на меня со злобным недоверием, когда я постучал по ее животу, чтобы проверить его болезненность. Затем я принял 60-летнего мужчину с хронической депрессией, чье лицо было искажено возрастом и печалью. На этом утренний прием был окончен.