Жить – хочется. Часть вторая

Ни для кого не секрет, что печень – орган жизнененно необходимый. Не только участвующий в пищеварении и нейтрализации ядов (детоксикации, если по-научному). Целая биохимическая фабрика прячется у нас в правом подреберье (в левом – селезёнка и «хвост» поджелудочной железы). Производит основной строительный материал нашего организма – белки (протеины), среди которых и альбумины, и глобулины (а это иммунитет), и факторы свертывания крови (фибриноген, протромбин и др.).

Есть у этого внутреннего «производственного комплекса» и свои склады: витаминов (прежде всего, жирорастворимых А, Д, Е, К), гликогена (животного крахмала, основного ресурса для выработки собственной глюкозы), белков, жиров, микроэлементов и другого всякого полезного. Потому-то и считается печень братьев наших меньших продуктом питательным и полезным. Кроме выработки и накопления всякого ценного, печень борется с ненужными организму веществами. Конечно, не так,как почки, те фильтруют кровь и выводят яды и разные метаболиты с мочой. Печень же «очищает» нас по-другому – связывает «вредную химию», перерабатывает ферментами и удаляет с желчью.

Орган не парный (вторую такую «махину» природа в нас помещать не решилась – некуда). Так что, запасной нет, и не предвидится. Зато возможности по восстановлению печени уникальны! Целых 3\4 массы можно «потерять» – остальные клетки (гепатоциты называются, от hepar – печень) размножатся, «напрягутся» и полностью восстановят функцию органа. Конечно, если сразу лишиться почти всей печени – тут шансов нет. В результате суровой травмы, «химической атаки» (например, огромной дозы парацетамола или тарелочки супа из бледных поганок). Мы же не червяки какие – так быстро регенерировать не умеем. А если по чуть-чуть – очень даже можем. Не полностью, конечно, но научимся. Потом.

До цирроза «допиться» – не один год и даже десятилетие надо, дают высшие силы одуматься. Нет желания и силы воли? Твоё тело – твоё дело, как ещё недавно заявляли антиваксеры. Чай, не тоталитарный совок – никто с тобой «цацкаться» на собраниях трудового коллектива не будет, путёвку в оздоравливающий ЛТП не выпишут.

Одумался? Молодец. Твоя печень без ежедневного токсического удара сама восстановится, без всяких таблеток, знай себе хорошие белки с витаминами закидывай и чистой водичкой запивай.

Но телевизор говорит тебе другое – вот красивый мультик, где печень рассыпается и желтеет, потом – бац! Паззл обратно собирается, печёнка краснеет, наливается мощью, и бодрый голос сообщает: только наш «гепалюбин» (на «травах», «инновационный» или на инновационных травах) восстановит, защитит и выведет нехорошее. А после – продолжай гулять по барам и дома себя не ограничивай. Если «лекарство» дорогое, то можешь вообще не останавливаться. Противопоказаний нет. Как и разрешения Минздрава.

Или молодой бодрый мужичок на экране вдруг хватается на правый бок. Потом пилюлька-порошочек крупным планом, и паренёк (можно и старичок, этим тоже волшебно помогает) уже лыбится на все 64 зуба и начинает тут же потреблять всякое вредное.

Кстати, если в правом боку болит – вряд ли это печень. В паренхиматозных органах практически нет нервных окончаний (если только во внутренних сосудах). Болеть может капсула (в ней рецепторов много) – при резком увеличении или уменьшении размеров печени. Но чаще всего такие боли – признаки «непорядка» других органов в животе справа: желчного пузыря, 12-типерстной кишки, головки поджелудочной. Может (хотя реже) «отдавать» и правая почка, и яичник. Даже атипичные формы инфаркта миокарда бывают – абдоминальные (абдомен – живот по латыни). Так что, не спешите себе ставить диагноз «печень». Тем более, такого в науке и нет. У неё давно всё по полочкам.

Если началось воспаление, традиционно добавляем к латинскому названию органа –ит и получаем гепатит. Слово, а не болезнь. Мы, кроме знаний о собственном здоровье, тут ничего не получим. Фирма гарантирует.

Воспалиться печень может в результате воздействия вирусов – от А до… думаете С? Уже до G и это не предел!. А также от вредной химии (лекарств, алкоголя и др.) или в ходе аутоиммунного процесса. А бывает – вообще без видимой причины. Это не значит, что её нет, просто наука ещё не «доросла». Называются такие таинственные гепатиты криптогенными.

Любой гепатит, кстати, не всегда должен протекать с желтухой (то есть с нарушением обмена билирубина). Даже моча может не темнеть и склеры (слизистые глаз) остаются нормальными по цвету. А кровь из вены сдашь на биохимический анализ (прежде всего, печёночные ферменты АСТ и АЛТ) – мама дорогая! Если всё быстро развивается – это острый гепатит, медленно – хронический. У нас в научпопе всё просто, монографиев не плодим.

Но не всегда повреждающие факторы вызывают защитную реакцию организма в виде воспаления. Если таких вредных агентов немного, или они не очень агрессивные. Но настойчивые – «играют вдолгую». Тот же алкоголь (вот же коварный зелёный змий), химические соединения (ФОС, тетрациклины) и даже собственные жиры! А способствуют такому процессу и сахарный диабет, и болезни щитовидки, и, конечно, ожирение. А если все вместе «навалятся» – совсем нехорошо.

Здесь острых форм нет, только хронические. Аккуратненько, ежедневно, год за годом, эти перечисленные негодяи повреждают гепатоциты вплоть до самого некроза (отмирания). Группа таких болезней печени называется гепатозами.

И гепатит, и гепатоз, если вовремя за них не взяться, доведут нашу печёночку до более тяжёлых изменений. На месте погибших клеток разрастается соединительная ткань (посмотрите на любой собственный шрам и представьте, что он вместо всей печени). Это называется фиброз. Оно, вроде и не очень страшно, оставшиеся гепатоциты (пока) справляются. Но процесс идёт дальше – меняется вся структура печени, возникают узлы. Не морские, конечно, микроскопические. А это уже цирроз. Симптомы описывать не буду – нечего тут страшилки рисовать. Всё-таки канал оптимистичный и жизнеутверждающий. Да и сами видели таких «оптимистов» во дворе под лавочкой. Или у магазина стоят (кто в силах), ждут скидок на гречку.

Вылечить запущенный цирроз можно только пересадкой печени, процедурой дорогой и недоступной для большинства пассажиров планеты Земля. Чудо-медикаментов от такого недуга нет, гемодиализ не работает. Остаётся не допустить. Такое возможно? Ещё как!

Прежде всего, устранить повреждающий фактор. С алкоголем срочно «завязать». Контакты с вредной химией – разорвать. «Плохие» антибиотики и другие гепатотоксичные (ядовитые для печени) лекарства – прекратить или заменить на «правильные». Лишний вес – сбросить. Но аккуратно – дефицит белка только повредит больной печени, диету пусть лучше врач пропишет.

Вирусные гепатиты А, Е – всегда острые, сами пройдут. В и С (и другая латынь) – сейчас лечатся, а если «упорствуют», не провоцируйте их обострение (понятно чем) и проживёте долго и счастливо не один десяток лет. Антивирусные схемы тут расписывать не буду – скучно станет, да и ни к чему. Будем говорить об этом классе микробов, там и вспомним о средствах борьбы с ними.

А вот о препаратах, которые помогут печени восстановиться, стоит поговорить. Точнее, попробуют помочь. Будут очень стараться, за такую-то цену. Но это уже в следующей главе.

Кошелёк или печень. Нужны ли гепатопротекторы?

Давайте разбираться, чем мы можем помочь нашей печени-печёночке. Диета, ЗОЖ и прочая «бросай курить – вставай на лыжи» – это понятно. Ты эта, автор, про таблетку давай волшебную. Чтоб снова, как в 15 лет. Р – разочарование. Такой таблетки нет. И капельницы. И даже клизмы.

Но кое-чего современная фармакология всё же добилась, XXI век, как-никак. Вот эти достижения и рассмотрим, а заодно уточним, какие средства лекарственной поддержки печени выпускаются нашей фармацевтической промышленностью (а они точно есть?) на случай возможного ухода «проверенных западных брендов».

Фото автора PhotoMIX Company: Pexels

Итак, гепатопротекторы. Защитники, если дословно. По названию видно, что это средства, ослабляющие или устраняющие воздействие вредных веществ на печень. Начнём с не самых эффективных, но наиболее «раскрученных» рекламой, а поэтому – самых продаваемых в розницу.

Это, конечно, эссенциальные фосфолипиды. Сама идея найти вещество, которое будет восстанавливать повреждённые мембраны (клеточные стенки) «больных» клеток печени была прекрасна. И чтобы безопасное и недорогое. И оно, такое средство, нашлось, причём практически в неограниченных количествах – в соевых бобах! Никакой генной инженерии и смертоубийств крупных рогатых поросят. Знай себе, расти фасольку, толки из неё пюрешечку, засовывай в капсулы и наживай мильоны на оздоровившихся алкашах. Дёшево, вкусно и полезно.

Вещество это называется фосфатидилхолин, из группы фосфолипидов. Такие «фосфорные жиры» (антинаучное название, понимаю, но звучит красиво) являются частью мембран практически любой клетки. Повредился такой «кирпичик» – а мы новый проглотим (он маленький), на место «битого» и встанет. Текущий ремонт жилых помещений живых органов – мечта, а не средство.

Но получать химически чистый фосфатидилхолин – дело дорогое. А принимать его – может быть даже небезопасно (об этом чуть ниже). Поэтому самого действующего вещества в капсуле препарата совсем немного. Согласно инструкции содержание колеблется от 25 до 80%. Но зато в названии есть броские «термины», на которые охотно «клюёт» потребитель. Эссенциальные! То есть необходимые, ключевые. Форте – то есть сильный. И что мы имеем с этой «силой» на самом деле?

С момента выхода первого и самого успешного представителя класса (Эссенциале от французской Рон Пуленк Рорер) проведен ряд крупных исследований и, естественно, авторы «отчитались» об эффективности этого препарата. Снижаются признаки поражения печени, как субъективные (жалобы, аппетит, самочувствие), так и объективные (по результатам лабораторных тестов и инструментальных обследований).

Это правда. Но… Как обычно, оно есть. Пациенты, включённые в исследование, были обязаны соблюдать определённые правила (критерии включения и дальнейшего участия). Не употреблять алкоголь и другие, токсические для печени вещества, соблюдать диету и определённый режим активности.

Одним словом, находиться в идеальных условиях, при которых структура и функции печени восстанавливаются сами по себе! А как же сравнение с плацебо? – спросит продвинутый читатель. Производитель утверждает, что оно было. Правда, в 1988 году, результаты – в канадском журнале Médecine & Chirurgie Digestives. Ознакомиться с самим журналом, правда, не получится – почил в Бозе ещё в 1999-м. Результатов нет ни в PubMed , ни в Medline. Остальные проведённые исследования – в комбинации с другими средствами или по сравнению с другими же методами лечения.

Последующие препараты на основе эссенциальных фосфолипидов сравнивали в клинических исследованиях уже с «доказанным» эссенциале. То есть экстракт одной фасоли с экстрактом уже «раскрученной» фасоли. И результаты были не хуже. А с чего им быть плохими? Диета и отказ от алкоголя творят чудеса с печенью сами по себе. Учитывая, что длительность таких исследований – месяцы и годы (фосфолипиды нужно принимать курсами до 6 месяцев), то и пациенты заканчивали их адептами ЗОЖ и с отличными анализами. Безо всяких «таблеточек».

Теперь по безопасности таких препаратов. А что такого может быть опасного в сое, кроме аллергии и всякой непереносимости «гороха и его друзей»? Например, усиление застоя желчи. Холестаза, если по научному. И причиной этого может быть не только камни и «слабость» (атония) желчного пузыря. Нарушение продукции и транспорта желчи может случиться и при активном гепатите, и опухоли, и воспалении желчевыводящих путей. Даже у беременных, вследствие метаболических нарушений в организме. А эссенциале (и его дженерики) такой холестаз только усилят, со всеми вытекающими.

Поэтому, если вдруг заметили, глядя в зеркало, что глаза «пожелтели», не надо сразу бежать в аптеку за «эссенциальными» и «ливерными» (от английского liver – печень) лекарствами. Во-первых, не факт, что иктеричность (желтушность по научному) или субиктеричность («поджелтушность») действительно есть. А не рузультат замены лампочки на матовую энергосберегающую. «Покажитесь» хотя бы близким. В идеале – близкому врачу. В идеальном идеале – сделайте биохимический анализ крови (повышенный уровень билирубина).

Фото автора Anna Shvets: Pexels

Во-вторых, желтуха может быть не только печёночной (паренхиматозной). Бывает и «надпечёночной» (гемолитической, например, когда печень не успевает «переработать» весь гемоглобин из разрушенных эритроцитов) или «подпечёночной» (вследствие нарушения оттока желчи). При истинной желтухе фосфолипиды хоть как-то, но могут помочь, при гемолизе – бесполезны, при застое желчи – даже опасны. Чтобы разобраться в вашем конкретном случае, кроме «крови из вены» понадобится ещё ряд исследований (как минимум, УЗИ).

Так что, не тратьте время и деньги (а если это гепатит А или Е – вы ещё и заразны!), срочно обратитесь к врачу. Инфекционные службы (а начинать надо с них) у нас бесплатны, ковидла отступает, «желтушные» отделения снова открываются. А там уже назначат. Или назначат, но позже, по мере стихания острого процесса и при отсутствии противопоказаний.

Почему-то, при всей неоднозначности этой группы препаратов, они входят в клинические рекомендации по лечению алкогольных и неалкогольных жировых болезней печени с уровнем достоверности рекомендаций А и убедительности доказательств -1 (самыми высшими!). Есть подозрение в некоторой… фармакоэкономической составляющей таких рекомендаций. Автор корректен в формулировках, аж самого тошнит.

А как там у них, в «мире прогрессивной медицины» с эссенциальными фосфолипидами в плане лечения жировых болезней печени? А никак. Дословно, с сайта американского национального института здоровья (октябрь 2021): there are no FDA-approved treatments for fatty liver disease. Нету у них разрешённых лекарств «против Кости Сапрыкина». Снижение веса, коррекция глюкозы крови (кому нужно) и отказ от алкоголя – вот и все методы.

Если же вы всё-таки адепт и свидетель эссенциале, этот препарат вам действительно помогает (прямо это чувствуете) и вы готовы покупать его впредь, то причин для паники нет. В случае ухода «фирменного» Эссенциале (сейчас производится немецкой компанией А. Наттерманн), в аптеках полно «соевых гепатопротекторов» собственного производства: Эссливер (Нижфарм), Эваделит (Гротекс), Фосфонциале (Канонфарма), Фосфоглицерр (Алвис), Эсфос (Велфарм), Фосфоглив (Уфа Вита), плюс пара индийских и белорусских.

А пока «родное» Эссенциале доступно (скорее всего, таким и останется), давайте уточним его разновидности. Если в названии есть «форте» – это капсулы для приёма внутрь. Нет – раствор для внутривенного введения. Н на конце – значит, без витаминов. Это только для «немца», в названиях дженериков такие правила не работают

Зато во многих «наших» есть другая «вкусность» – глицерризированая кислота. Не резиновая, нет. Наоборот, несмотря на такое «рычащее» название, вполне растительная – полученная из солодки (лакрицы). Приписывают ей и противовоспалительные, и даже «противовирусные» свойства (при хронических алкогольных поражениях печени и то, и другое – критически (как же) важно). Зачем добавлена – не ясно, по крайне мере, безвредная. И от кашля помогает. Сладенькая к тому же.

Из других «травок» в некоторые комплексные гепатопротекторы может быть добавлена и расторопша, а также другие полезности – аминокислоты и витамины.

Каждую такую добавку необходимо разобрать отдельно (метионин, орнитин, витамин Е), чем мы и займёмся уже в следующей главе. Есть там и нужные. А вот по поводу пятьдесят второго лива и таинственного Гепы Мерца… Впрочем, всему своё время.

Защитники печени. Ничего не работает?

Почему же, есть кое-что, вполне эффективное, особенно при неалкогольной жировой болезни печени. На первом месте здесь – Урсодезоксихолиевая кислота, она же УДХК. Причём, с уровнем убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств 1)

И в чём её уникальность? – спросит продвинутый читатель. В названии есть –холиевая, значит, это обычная желчная кислота. Пей себе свиную желчь ложками или гоняй собственную всякими тюбажами – дёшево и сердито! Во-первых, сердитым будет только дежурный хирург, к которому ночью привезут пациента с печёночной коликой. В результате бесконтрольных «гонений» желчи, могут «сдвинуться» камни в желчном пузыре (вы же сэкономили на УЗИ перед процедурами?) и отправиться путешествовать по протокам.

Во-вторых, УДХК (давайте эту кислоту «сократим», уж больное мудрёное название) не простая желчная кислота, а третичная, то есть, не сразу выработанная печенью (те называются первичными). А прошедшая в тонкий кишечник, там «обработанная» и обратно поступившая в печень. Вот такой сложный путь (мы же помним – у нас в правом подреберье целое производство со своей навороченной «логистикой»).

И в итоге мы имеем собственный гепатопротектор. Не токсичный, выводящий из клеток печени агрессивные гидрофобные жирные кислоты и увеличивающий тонус пузыря. К тому же с противовоспалительным действием. И это ещё не всё – УДХК регулирует профиль триглицеридов крови! То есть, снижает «плохой» и повышает «хороший» холестерин (при приёме вместе со статинами усиливает их эффект). Может даже частично или полностью «растворять» желчные камни (особенно холестериновые, кальциевые – «покрепче», если есть, лучше поискать другой способ лечения).

Всем хороша такая кислота – даже при начальном (особенно первичном билиарном) циррозе помогает. И что особенно важно – её можно применять и при внутрипечёночном холестазе (в отличие от многих других гепатопротекторов), и детям (при муковисцидозе – вообще с первого месяца).

Только вырабатывается у нас её совсем немного – 1-5% от общего количества желчных кислот. Слава прогрессу, учёные давно научились выделять её из желчи животных. Правда, животного нам «родного» – бурого медведя. На национальный символ руку подняли, гады! (вообще-то, ursus – медведь по латински). Но это было давно, сейчас умеют синтезировать такую нужную «химию» искусственно. А то косолапых на всех страждущих не напасёшься.

«Золотой стандарт» УДХК – конечно, уросфальк от немецкого Д-ра Фалька. Стоит прилично (1,5 – 2 тысячи за 50 капсул по 500 мг), плюс из потенциально не дружественных земель (Меркель, вернись!). А ну, как уйдёт «немец» из аптек – пропала наша печёночка?!

Не волнуйтесь, родной «мишка», пусть и лабораторный, нас в беде не оставит. Протехолин, Урсапро, Урсоксинол, Урсомакс, Фосфоглив УРСО, Урцевел – под 30 (!) российских препаратов урсодезоксихолиевой кислоты. Ваш терапевт (гастроэнтеролог, гепатолог) точнее подскажет, какой из них лучше подойдёт именно для вашей печени. Только помните, если есть кальциевые камни в желчном на УЗИ (более контрастные, чем холестериновые) – принимать УДХК может быть опасно! Слава богу, такие – не самые части «гости» в нашем желчном (более 90% – холестериновые и билирубиновые).

Ну, что, не всё так плохо оказалось с гепатопротекторами? И с нашими в том числе. Это мы ещё о про аминокислоты не говорили. Уже начинаем.

Прежде всего, конечно, нас интересует метионин и его производные (адеметионин и метилметионин сульфоний, он же витамин U).

Эта незаменимая (не вырабатывается нашим организмом) аминокислота выполняет несколько важнейших функций, в том числе и в печени. Участвует сразу во многих процессах, протекающих в гепатоцитах – перенос химических радикалов от молекулы к молекуле (метил, сульфат и др.), синтез собственных фосфолипидов (не соевых, а своих «кирпичиков» для клеточных мембран) и других нужных соединений (таурина, глутатиона). При этом вредные (свободные радикалы, токсические метаболиты) – связывает и способствует выведению.

То есть, одновременно, метионин сам по себе и «восстановитель», и антидот (противоядие). Добавим к этому его свойство «разжижать» желчь, то есть холеретическое (холеретики способствуют выработке желчи, холекинетики – её движению). Камни в такой желчи не образуются – просто не успевают (это называется антилитогенное действие).

Препараты метионина при холестазе не противопоказаны, разрешены и при острых гепатитах. Даже наоборот, чем раньше начат приём (лучше, конечно, «стартовать» с внутривенных инфузий), тем более «яркий» эффект. Отлично устраняет и такой неприятный симптом при застое желчи, как зуд кожи. Не смертельный, но изнурительный, по всему телу.

Есть у этой аминокислоты ещё один полезный «бонус». Она участвует в синтезе таких нужных нам веществ, как катехоламины (адреналин, норадреналин, дофамин), отвечающих за эмоциональный фон. Одним словом, свой, внутренний и практически безопасный антидепрессант! Данное свойство пригодится и психиатрическим больным (и мягко борется с депрессией, и печень защищает от воздействия других психотропных препаратов) и пациентам с проблемами печени. Астения (общая слабость), снижение настроения – частые спутники печёночных недугов. Оно и понятно, поводов для веселья мало. Ещё и пить запретили. И салом закусывать. Но метионин и с этим (не с выпивкой-закуской, конечно) поможет – и настроение улучшит, и сил прибавит.

Вот такая полезная и для здоровой, и для больной печени аминокислота.

Получать из неё более эффективную формулу – адеметионин – научились ещё в 50-х годах прошлого века. Но, чтобы стабилизировать вещество, очистить и провести с ним весь комплекс лабораторных и клинических исследований понадобилось ещё не одно десятилетие.

В результате появился первый препарат этого класса – Гептрал от немецкой компании Knoll AG. Помню его появление у нас в середине 90-х – дефицитный, отлично работающий, и очень дорогой. Он и сейчас не из дешёвых (производится компанией Эбботт) – 20 таблеток от двух тысяч рублей (принимают от 1 до 4 в день, эффект появляется через неделю-две, вот и считайте). Пять флаконов стоят примерно столько же. А в лихие перестроечные – не просто дорогой, а крайне «кусачий» по цене. Потому что был на рынке один, других адеметионинов просто не существовало. Патент, будь он не ладен.

Прошли годы (пардон за штамп, давно хотел его вставить – мечта детства). И мы имеем собственные гептралы, как пероральные, так и внутривенные: Самеликс, Гепреда, Адеметионин-Ферейн, Адеметионин ФС, Адеметионин Виал, Гептразан, Гепаретта, Гептор на любой вкус и кошелёк.

Предвижу (вангую, как мОлодежь сейчас говорит) «железный» довод – а наши «не работают»! Так этот препарат , любого производства, и не должен мгновенно «включиться» – минимум неделя-две. Нет эффекта? Хорошо, возьмите другой дженерик, подороже. Кстати, Эбботт с нашего рынка не уходит, есть у него и завод в России. Так что, поклонники «фирменного» гептрала без лечения тоже не останутся.

А может, вы просто по ошибке стали принимать другой препарат со схожим названием и упаковкой? Например, Гепатрин от Эвалар? Поздравляю, вы пьёте не лекартсво, а БАД. То есть биодобавку (фосфолипиды, расторопша, витамины), не прошедшую всех необходимых клинических исследований. И совсем не адеметионин. А что название и коробочка похожи –производитель в своём праве – таковы «законы игры» у производителей БАДов, Эвалар тут ни при чём.