Врач и пациент: техники общения и влияния

Глава 1. Условия и изменения. Стратегии общения

В том, как врач и пациент общаются друг с другом отражается время и развитие общества. С другой стороны, есть нечто, связывающее наше время и далекие эпохи прошлого, нечто незыблемое и неизменное. Очевидно, что это общение имеет несколько сторон – человеческую, диагностическую, лечебную, психологическую, кросскультурную и другие. В те времена, когда возможности диагностики были неизмеримо ниже, врачу приходилось уделять большее внимание общению как таковому.

Современный тренд на технологию преобладает и заставляет врача выбирать между реальным живым пациентом перед ним и той информацией, которую он может получить с помощью технологической диагностики.

Нужно ли вообще общаться с пациентом на приеме? Не достаточно ли просмотреть результаты диагностики и сделать назначения? Разумеется, есть группы специалистов, для которых такая постановка вопроса неприемлема – особенно, те, кто имеет дело как с психикой, так с телом пациента (психотерапия, мануальная и телесно-ориентированная терапия, ряд терапевтических специальностей).

В то же время, поведение врача на приеме определяется не только его специальностью, но и его готовностью и умением общаться.

Насколько это эффективно с точки зрения диагноза и лечения?

Рационально ли это?

Что это дает врачу и пациенту?

Почему это общение иногда оказывается обоюдотравматичным?

Эта книга – попытка найти ответы на такие вопросы.

Не будет открытием утверждение, что как таковому общению с пациентом будущих врачей целенаправленно не учат. Конечно, в течение ряда лет студенты и молодые врачи наблюдают, как с больными общаются их старшие коллеги, участвуют в обходах и практических занятиях с пациентами. Есть перед глазами примеры – иногда удачные, иногда нет.

Однако, наблюдение – только один из возможных методов обучения, который и преобладает в первые годы освоения профессии. При этом важные элементы навыка общения как такового, с применением универсальных техник и достаточно объемного тренинга таких навыков скорее в дефиците. Тем более, в дефиците профессиональная обратная связь и психологическая подготовка к коммуникации на приеме. Молодой врач формирует свой коммуникативный стиль с помощью метода проб и ошибок, цена которых иногда просто неприемлема.

Автор провел немало коммуникативных тренингов с врачами. В подавляющем большинстве даже специалисты с многолетним опытом открывали для себя вещи, которым их должны были научить много лет назад. Например, разбираться в поведенческих типах, причинах сопротивления лечению, психологических особенностях пациентов с различной патологией, владении умением предотвращать очевидно нарастающий конфликт и др.

Поэтому-то такое большое число поистине нелепых, недопустимых, и просто-напросто идиотских ситуаций имеет место в наших поликлиниках и больницах.

Социальные деформации, разумеется, происходят синхронно по обе стороны дверей врачебных кабинетов. Нам остается лишь тешить себя надеждой, что чудесное преображение общественного лика наступит вдруг, в один прекрасный день, и грязная разбитая колея, по которой бредут два уставших путника – врач и больной – превратится в залитую солнцем и овеваемую нежным весенним ветерком ухоженную дорожку среди густых лесов и цветущих долин, над которыми раздается звонкая песнь свободного и счастливого жаворонка…

Многолетнее наблюдение за поведением врачей позволяет предложить некоторую дифференциацию по их отношению к общению с больным.

Практически, врачей можно условно разделить по их отношению к общению с пациентом следующим образом:

– коммуникаторы

– телесники

– информаторы / инструментальщики

Первая группа – интуитивно ориентированные на общение, не испытывают проблем с установлением контакта, могут заполнить паузу, использовать ситуационное ободрение (Н. Пезешкиан, 1973). Т.е., доверяющие своему общению с Личностью в пациенте.

Вторая группа – ориентированные на тело и все, что с ним связано, не боятся пальпировать пациента, рассматривать участки тела, так или иначе «ковыряться» в нем. Т.е. доверяющие своему впечатлению от общения с ТЕЛОМ.

Третья группа – фиксированные на данных объективного, инструментального обследования, ИНФОРМАЦИИ, как основе для постановки диагноза и последующего лечения. В этом случае пациент, скорее всего, будет обделен общением.

Приведенные типы являются сугубо эмпирическими – результатом многолетнего опыта автора в общении с коллегами. Иногда встречаются и «переходные», или «комбинированные» типы, но это происходит нечасто и может быть либо в самом начале врачебной карьеры, когда начинающий врач еще сам не понял, кто он есть, либо уже на вершине профессионального опыта, когда специалист умеет осознанно сочетать различные варианты.

Каждый из трех вариантов (или стратегий общения) не является чем-то верным, или, напротив, ошибочным. Уместность – это главный критерий. Если же врач целенаправленно избегает всего, что не связано с его стратегией общения, он снижает уровень и качество общения. Это может повлиять неблагоприятно на будущие отношения с пациентом, качество диагностики и лечения.

В литературе предлагается несколько вариантов типологий и стратегий общения. Они в большей, или меньшей мере практически ориентированы. Приведенный вариант автор сформулировал опытным путем, и видит как понятный практическому врачу. Далее будет показано, как эти стратегии общения, или их сочетание помогают в практической работе.

Также вы сможете изучить и при желании освоить приемы общения, вам не свойственные, но необходимые для большей профессиональной эффективности в работе.

Прежде необходимо точнее установить, какой стратегии вы придерживаетесь в обычной ситуации с пациентом.

Какова ваша первая реакция на него? Здесь важен формат установления реального контакта, то есть того, что происходит после приветствия.

Например, если фазе сбора жалоб анамнеза предшествует «малый разговор», т. е. очень короткое обсуждение погоды, актуальной для вас обоих ситуации, забавных, или жутких новостей, некий житейский момент – значит ваша стратегия – Коммуникатор. Скорее всего, в процессе общения (даже если вы будете производить некие телесные манипуляции) непринужденное общение будет продолжаться в том же формате «малого разговора». Это для вас большой плюс, поскольку такие приемы снижают ситуационное напряжение и предотвращают конфликтные ситуации.

Если вы -Телесник, то большее доверие испытываете от своих ощущений при прямом исследовании тела пациента. Важное замечание – речь не о том, доставляет ли вам это удовольствие. А том, как вы получаете необходимые информацию и впечатления для построения диагноза.

Технолог / Информатор, или «Инструментальщик» – все более распространенный тип врача. Технологическая революция в диагностике создала благоприятные условия для исключения общения с пациентом во многих случаях. Уже выросло поколение «Y» докторов, для которых общение с больным не только лишний элемент работы, но и досадная необходимость, если общаться все же приходится. Автор не осуждает такую позицию, но констатирует реальное положение вещей.

Такая стратегия предполагает также избегание всеми способами и телесного контакта с пациентом. При этом, правильно дифференцировать Инструментальщиков по функционалу (врачи-функционалисты, лучевые диагносты и т. д.) и по «убеждению». Тогда такой доктор всю жизнь может страдать от необходимости «копаться» во внутренних пространствах пациента (хирургия, гинекология, урология, стоматология и др.) И такие доктора встречаются нередко. При этом они могут долго не признаваться сами себе в своих проблемах и от этого страдает их работа, их мотивация и в итоге пациенты.

Определить, к какому типу вы принадлежите важно и возможно, уже в студенческие годы. И многим это удается, особенно, если мотивация к врачебной деятельности исходно высока. Однако, немалый процент врачей становятся таковыми по некоему стечению обстоятельств (давление близких, социальные догмы, коммерческая мотивация и т. д.) Тогда речь идет не о миссии, а о работе такой же, как и всякая другая – социально одобряемая и повышающая самооценку, доставляющая средства к существованию.

Можно структурировать возможности и ограничения каждого типа и определить направление своего роста.

Наиболее успешные, состоявшиеся профессионалы сочетают в себе все три «опции», умело выбирая необходимую для каждой ситуации.

Молодому врачу полезно присмотреться к своим более опытным коллегам именно с точки зрения такой «опциональности». При этом у каждой опции как выше показано и негативные оттенки.

Много лет назад я работал выездным врачом на одной из московских подстанций скорой и неотложной мед. помощи (ССиНМП). Это было в самом начале моей врачебной работы. Она слыла «отстойником» для бывших главврачей таких подстанций, уволенных за разные провинности и неуживчивый характер. По прошествии лет я вижу, что большинство этих «бывших» были как бы коммуникаторами, но со знаком «минус», болтунами и необязательными людьми. И в итоге оказались банальными неудачниками. Поэтому ваши «опции» всего лишь некое условие, а его реализация – дело вашей личности и вашей мотивации.

Подобная типология (а разнообразных типологий создано немало, среди них есть и толковые и совершенно бесполезные) может быть соотнесена и с пациентами. В самом деле, акцент на воприятие через живое общение, тело, или информацию – общечеловеческая, а не профессиональная прерогатива.

Посмотрим, что будет при встрече разных поведенческих типов.

Мы в итоге получили девять полей взаимодействия. Каждое из них прокомментируем примером.

– 1 Встречается в ситуациях в том числе межгендерного взаимодействия. Например, эмоциональная доктор что-то многословно объясняет молчаливому аналитичному мужчине. В этом случае «настройку» скорее всего попытается провести пациент и выбрать из потока слов и эмоций нечто конкретное. Если вы знаете за собой такую особенность, внимательно отнеситесь к типу пациента, ориентируйтесь на его истинный запрос.

– 2 В том случае поле взаимодействие также неоптимально. Если мы представим того же самого пациента, и врача —хирурга, сосредоточенного на манипуляциях с частями тела, то пациент будет терпеливо дожидаться комментария о произошедшем. Здесь полезен будет краткий комментарий о результатах вмешательства. Главное, не оставлять пациента в сомнениях.

– 3 В этом поле достигается максимальная информационная отдача на единицу времени приема. Ситуация может быть дополнена необходимым минимумом эмоциональной поддержки с долей здорового юмора (пациент тот же).

– 4 В принципе, это не антагонистичное поле, т.к. тело и эмоции ближе друг к другу, чем к «чистой» информации. Можно дополнить общение физикальным исследованием больного.

– 5 Гармоничное взаимодействие, например, на приеме у мануального терапевта, остеопата и т. д. Информация может быть дополнением для исчерпывающего взаимопонимания.

– 6 Исходно сложная ситуация для обеих сторон. Врачу необходимо дополнять и расширять формы общения (телесная, коммуникативная) для установления и развития контакта.

– 7 Первоначально благополучная ситуация. Ее необходимо развивать для полноценного профессионального контакта, и контролировать дистанцию общения. Для полноценного подтверждения рекомендаций необходим оптимум информации.

– 8 Предпочтительно вначале проговорить с пациентом его жалобы и опасения, позже приступить к физикальному исследованию. Завершение общения также следует провести с акцентом на общение / объяснения.

– 9 Проблемная ситуация и встречается нередко. Прагматичный немногословный доктор «не слышит» эмоционального пациента / пациентки. Желательно все же сделать усилие и уделить внимание реальной, или мнимой проблеме больного в форме диалога. Это даст необходимый эффект (если он вам, конечно, нужен). Кстати, автор сам подчас сталкивается с ситуацией, когда во время исследования эмоционально-зависимая пациентка просит: «Вы только не молчите, потому что мне страшно, обязательно что-то говорите!»

Итак, мы увидели возможности использования вашего типа и типа пациента для лучшего общения. Подумайте над этим, поработайте с этим. Ваше общение и его медицинский аспект изменятся в лучшую сторону.

Глава 2. Как происходит общение, алгоритмы приема. Что испытывает врач. С чем приходит пациент

Ситуации общения с пациентом разнообразны – встреча в кабинете поликлиники, дома по приезду бригады скорой помощи, в приемном отделении при ургентных состояниях и многих других.

Для понимания причин успешного и неуспешного общения полезно объективно оценить свои первые впечатления от встречи с больным. Это страх, раздражение, озабоченность, досада, интерес, безразличие, радость… Почему это важно? Потому, что первичная эмоция лежит в основе дальнейшего общения и даже если она маскируется вашими профессиональными словами и действиями, все же продолжает «изнутри» влиять на результат и общения и диагноза и лечения.

В период работы на станции скорой помощи автор наблюдал, как разнообразные реакции в самом начале работы у новичков постепенно сменялись и становились похожими у большинства врачей, фельдшеров и медсестер.

Обычно на эту эволюцию уходил год – полтора. И этапы были примерно следующими. Удивление – интерес – напряжение – раздражение – безразличие – возможно, новый интерес.

В зависимости от стажа работы врач так, или иначе находится на одном из этих этапов и «скорость» прохождения очень вариабельна. Тип личности, мотивация, уровень притязаний, самооценка ускоряют, либо замедляют этот процесс. Иногда можно «застрять» на одном из этапов надолго, возможно, навсегда.

Стадия удивления, либо растерянности связана с новыми впечатлениями, новым опытом, способами общения и разрешением проблем. Мы сравниваем предшествующий опыт с новой ситуацией, не сразу видим возможости его применения, теряемся, ищем опору. Наши впечатления складываются в некую картину, которая будет меняться по мере нашей адаптации.

Врач ищет нужный алгоритм общения с пациентами с новым для себя профилем патологии. На этом этапе важен пример старших коллег, разумное подражание лучшим образцам. Не стесняйтесь задавать максимум вопросов, чтобы извлечь максимум пользы. Позже это будет сделать сложнее, т.к. от вас будут ждать не вопросов, а ответов.

Приведу пример. Чтобы заменить меня на несколько дней отпуска, в кабинет привели молодого доктора, получившую несколько месяцев назад соответствующую специализацию. Она уже поработала самостоятельно в другом мед. центре, давая после обследования устные (!) заключения.

За весь рабочий день она задала один (!) технический вопрос. Я попытался как-то ее расшевелить, предложил самой посмотреть пациента. Отказалась наотрез. Как выяснилось, за время «первички» ни разу таким способом пациента не обследовала. Почему бы не попробовать сейчас? Но общение со смартфоном победило… Жаль и ее и пациентов. Вопросы к ее руководству и кафедре, где она «обучалась» и получила сертификат о готовности работать по новой специальности вообще повисают в воздухе.

Почему растерялась молодой врач? Возможно, неуверенность в себе и недостаточное внимание с моей стороны и поток пациентов помешали…

Я далек от осуждения кого-либо за непонятную для меня модель поведения. Но с практической точки зрения любой профессиональный повод может и должен быть приоритетом в период наработки первичного опыта. Что бы вам не предложили, беритесь за все, соглашайтесь на все. Что не умеете, возьмите у своих старших коллег. Всегда говорите «Да», как в одноименном фильме. Что бы ни произошло далее, обязательно принесет вам пользу.

У многих начинающих коллег все же наступает стадия интереса к новому опыту и новой информации. Это просыпается познавательный инстинкт, стремление к получению нового опыта. У наших предков это обеспечивало выживание. Возможно и сейчас для выживания приходится делать немало. Поэтому проявляйте свой интерес максимально активно. Даже с риском показаться слишком настойчивым. Первичный опыт очень важен, т.к. базируется на сильной мотивации. Позже, когда мотивация начинает слабеть вам придется заставлять себя искать нечто новое в рутине повседневности.

Многовековой опыт медицины выделил ключевой способ развития профессионального мастерства – обсуждение пациентов в форме консилиума. Коллегиальность – многократно упоминаемая, но не столь очевидная «опция» во врачебном общении.

Сами по себе разговоры многого не дадут – важно, чтобы соблюдались ключевые принципы консилиума, а именно:

– пригласить нужных специалистов / специалиста;

– умение лаконично и по существу сообщить о клиническом случае, не упустив важные детали и не навязывая одного определенного мнения;

– предоставить возможность высказаться всем участвующим специалистам;

– сформировать 2 финальных наиболее очевидных варианта решения для того, чтобы в итоге оставить единственный, либо продолжить диагностический поиск.

– обозначить срок повторного контроля (уточнения диагноза, оценки эффективности лечения).

Это обычно зона ответственности руководителя, ведущего специалиста. Но и начинающий врач получит больше пользы, если сможет проанализировать состоявшееся обсуждение, его результативность с точки зрения технологии.

Не всегда этот алгоритм соблюдается, а жаль, технология выручает сама по себе и помогает повысить вероятность лучшего решения.

Близкая консилиуму форма общения – клинический разбор. Это скорее дидактическая опция, направленная на практическое обучение с помощью конкретных историй болезни и демонстрации (при необходимости) самого пациента.

В эпоху «доиндустриальной медицины» эти формы живого врачебного общения служили целям профессионального развития не в меньшей, а возможно и в большей степени, нежели данные многочисленных обследований сегодня. Коль скоро у вас есть возможность общаться с коллегами – делайте это, особенно выделяя умеющих объяснять и аргументировать свою точку зрения специалистов. Это – лучшая школа для молодого врача.

Немало медицинских учреждений сегодня называют себя «клиниками». Не вдаваясь в нюансы разнообразия профилей патологии, обучающей базы, объема помощи, оснащенности и много другого, напомню, что КЛИНИКА – это место, где регулярно делают две вещи:

– проводятся квалифицированные клинические разборы;

– проводятся врачебные консилиумы.

Это – сердцевина врачебного ремесла. Все остальное – очень важная, но все же оболочка.

Автору пришлось повидать различные варианты обучения врачей в рамках текущей рабочей деятельности. В большинстве ЛПУ преобладает модель 40-летней давности: выступление одного из специалистов (последние 10—15 лет с текстовыми слайдами, заимствованными из лекции на сертификационных курсах и материалов «дружественных» фармкомпаний), ответы на вопросы.

Почему —бы не использовать доступные приемы обучения из практики группового тренинга?

Например, лечащий врач дает описание клинических симптомов и карту анализов. Врачи делятся на несколько подгрупп, выдвигают свои диагностические гипотезы, затем врач-модератор собирает на флипчарт разные мнения и предлагает их защитить каждой подгруппе. Наконец, проводится сравнение гипотез и окончательного диагноза от лечащего врача. Это обсуждение может многое дать особенно начинающим врачам с точки зрения развития навыка дифф. диагностики и клинического мышления в целом.

Работа в группе, кроме того, дает навыки коллегиальности и консилиумности, столь дефицитные в сегодняшней реальности.

Кроме того, сегодня есть возможности просмотра профессиональных видео непосредственно на конференции. Причем, нет необходимости ждать очередного конгресса \ симпозиума.

Просто-напросто главному врачу полезно на полчаса переключиться с мыслей о финансовых потоках, проверяющих организациях, и жалобах пациентов (составляющих в совокупности до 105% ментального бюджета времени руководителя ЛПУ), на поиск чего-то нестандартного и полезного именно врачам. Посмотрели дружно видео, обсудили, чему-то научились in situ. А специалист по данной патологии еще и комментарий даст – совсем станет хорошо…

Напряжение во врачебной работе не исчезает никогда полностью. Первичное напряжение о котором мы говорим связано с неодинаковой скоростью освоения нового опыта и получением нужных резльтатов. Это этап некритических ошибок и получения негативного, но столь важного для молодого врача опыта.

Врачебная профессия вообще строится на фундаменте опыта. В отличие от некоторых профессий, успех в которых может быть достигнут уже к 25—30 годам (профессиональный спорт, математика и программирование, хореография, угон автомобилей и др.) медицина – удел терпеливых. Только через 10—12 лет работы врач набирает критически необходимую массу опыта и выходит на некое «плато» с медленным, но неуклонным подъемом до 50—55 лет.

Далее ситуация складывается уже у каждого по-своему. Поэтому доктора медицинских наук, доценты и профессора, руководители клиник в «правильное» время становились таковыми к 40—50 годам, периоду расцвета в профессии. Теперь же, видя стремительно ставших «выдающимися» врачей-ученых 30-ти и около того лет, приходится испытывать досаду за них и сочувствие к пацентам. «Недоношенных» ученых докторов становится все больше и у медицинской молодежи возникает иллюзия, что пара-тройка сертификатов, несколько самостоятельных операций, полсотни принятых профильных пациентов дают право на «окончательный диагноз». Результат – множество инцидентов, нередко с тяжелым исходом, вызванных обычно цепочкой обстоятельств (объективных и субъективных), в основе которых все же профессиональная и человеческая незрелость врача.