Психотерапия, и с чем ее едят?

Серия «Научпоп psychology»

© Д. И. Фролов, текст ООО «Издательство АСТ»

Посвящается моей невесте Ирине и нашим бесконечным беседам, моим братьям Григорию и Даниилу, а также памяти моих преждевременно ушедших родителей, Игоря и Татьяны.

Я хочу выразить благодарность Центру Когнитивной Терапии и его директору Якову Кочеткову, клинике Mental Health Center и особенно Марии Гантман, Дмитрию Пушкареву и Амине Назаралиевой за вдохновляющий пример этичности и научной обоснованности в работе. Эти люди и организации не несут ответственности за содержание книги и возможные ошибки в ней.

• Введение

Эта книга для тех, кто хочет получить представление о психотерапии, психологии и психиатрии. Я осветил наиболее острые и спорные проблемы этой сферы, которые наблюдаю в практике, общении с коллегами, в публикациях, книгах и на конференциях. Это попытка честно взглянуть на профессию психиатра и психотерапевта.

Как писал Жан Ипполит, учитель легендарного исследователя безумия Мишеля Фуко: «Я придерживаюсь идеи, что изучение безумия – отчуждения в глубоком смысле этого слова – находится в центре антропологии, в центре изучения человека». То, что мы называем ненормальностью и безумием – крайняя форма тех же явлений, которые присущи нам всем в повседневной жизни. Поняв безумие, мы сможем понять себя.

Но мы все еще не знаем точных причин большинства расстройств и психологических проблем, однозначных механизмов их развития, часто нет настолько эффективных методов лечения, насколько нам того бы хотелось. Пусть мы не знаем всего и не всегда можем полностью помочь, но почти всегда можно улучшить жизнь человека с помощью психотерапии и психиатрии. Часто значительно, порой умеренно. Я думаю, что каждый должен знать об этих возможностях.

Но также мы должны помнить об ограничениях и слабостях этих наук, о темном прошлом психиатрии, ее зыбком настоящем и неясном будущем, о сложностях развития психотерапии и психологии.

Все мы имеем некоторое представление о мире, себе и других, осознанное или не очень, и прикладываем его к действительности. Эта представление и есть наше сознание. Его можно сравнить с картой. Мир, который включает и нас, чрезвычайно сложен. Мы в полной мере неспособны его воспринимать. Мы бы просто сошли с ума, если получили всю информацию о нем. Наш мозг биологически не приспособлен к этому. Поэтому, конечно, он упрощает поступающую информацию. Это упрощение и есть наша психическая реальность.

Карта города и сам город – совсем не одно и тоже. Ни одна карта не сможет передать запах скошенной травы, шум мотоциклов и шелест листьев под ногами. То, как мы воспринимаем мир – это вероятнее всего лишь схема реального мира. Без нее мы бы просто не смогли функционировать и его преобразовывать.

Часто мы воспринимаем обычно наши мысли и чувства как абсолютно верное отражение реальности. Это может помешать нам достигать своих целей и реализовывать ценности, так как мы можем воспринимать мир искаженно.

Еще Людвиг Витгенштейн, культовый философ XX века, повлиявший на развитие психотерапии, в «Логико-философском трактате». (1921 г.), писал: «Действительность, взятая в ее совокупности, есть мир… Мы создаем для себя образы фактов… Образ есть модель действительности». Позднее Альфред Коржибски, основатель общей семантики, науки о том, как человек создает эти образы действительности, развил в 1931 году эту идею в ставшей крылатой фразе «Карта не есть территория».

Очень точно эта метафора объяснена Грегори Бейтсоном в эссе «Форма, вещество и различие» (1970 г.): «Мы говорим, что карта отлична от территории. Но что такое территория? …некто пошёл с сетчаткой глаза и измерительной палочкой и сформулировал репрезентации, которые затем поместил на бумагу. То, что на бумажной карте, это репрезентация того, что было в репрезентации сетчатки человека, создавшего карту. И если продвинуться дальше, всё, что обнаружишь, так это бесконечный регресс, бесконечная серия карт. До территории никогда не доходит… Процесс репрезентации всегда отфильтровывает её, так что ментальный мир есть лишь карта карт без конца».

Если бы сложенная посуда в раковине воспринималась нами как совокупность атомов и молекул, то мы бы не начали ее мыть. Но видя это совокупность молекул как сложенные чашки, ложки и сковородки, мы теряем часть информации, конечно, но это позволяет нам преобразовывать действительность.

От качественной карты требуется, чтобы она более-менее пропорционально отражала окружающее, обновлялась, была из прочного материала и компактная. Помимо карты мира, нам нужна карта самой психики. Чтобы создать эту карту, нужны не только головной мозг, но еще знания и критическое мышление.

За тысячелетия развития человечество накопило множество сведений о психике. Психиатрия, психология и психотерапия попытались более-менее удачно подойти к этому с научной точки зрения, которая включает в себя не только исследования нейрофизиологии и биохимии мозга, не только эмпирические исследования психологических процессов, но и методы гуманитарных наук. Я хочу предложить некоторые из этих знаний, чтобы вы могли уточнить свою карту. Но также я рассматриваю истоки и особенности психиатрии и психотерапии критически, давая возможность увидеть, как эта карта сформировалась.

Это пособие для общего ознакомления в этой теме и самопомощи. Где-то я неточен, упрощаю или даже ошибаюсь, а в каких-то вопросах нет однозначного ответа. В рассуждении о психотерапии и психиатрии невозможно быть полностью объективным. У меня есть определенная позиция, которая влияет на мое изложение предмета. Большее внимание я уделил практике самопомощи, основанной на когнитивно-поведенческой психотерапии, социальным, политическим и философским аспектам психиатрии и психотерапии. Эти темы актуальны и о них не так много написано на русском языке.

• Глава первая

Психолог – про прошлое, коуч – про настоящее, а психиатр про голоса и таблетки. Или чем заняться психотерапевту?

Очень легко запутаться в перечне помогающих профессий в сфере психического здоровья. В большинстве статей и книг этот вопрос очень упрощают и искажают. Обычно таким образом. Якобы психиатры лечат только людей с тяжелыми психическими расстройствами и только лекарствами, психологи консультируют клиентов с личностными проблемами, а коучи помогают здоровым людям решить конкретные вопросы в жизни и бизнесе. То есть будто бы есть некое разделение труда и иерархия в этой сфере. Но так это – только при поверхностном взгляде.

На самом деле все эти специалисты могут работать с одной и той же проблемой и с одним человеком.

Возьмем в качестве примера Максима. Ему 30 лет. Он менеджер в одной из крупных компаний. Несмотря на его частые опоздания, несколько неряшливый вид его ценят за юмор и креативность. Но из-за его невнимательности он тратит деньги нерационально, упускает возможности карьерного роста. Максим начинает переживать из-за этого и испытывать тревогу и подавленность. Он часто отвлекается. Из-за этого его друзья и его девушка на него обижаются. В детстве его дразнили за рассеянность. Он мог заблудиться в школе или прослушать слова учителя. А потом обвинял себя за это. Родители называли его «растяпа». Еще иногда он совершает импульсивные поступки. Может, например, потратить половину зарплату на книги, которые некуда сложить и читать некогда.

Как-то в компании коучи проводили тренинг с целью повысить продуктивность работы сотрудников. Максим решил обратиться к одному из них за помощью. Обращение к психиатру или психологу он даже не рассматривал: «Я же не шизофреник». Психотерапевты в его глазах мало отличались от психиатров. Психоанализ ему показался слишком странным, судя по фильмам. Платить деньги за «выговориться», он не собирался.

Максим пришла на встречу к коучу. Обратите внимание. У коучей обычно не консультация, не сеанс и даже не сессия. А именно встреча. Так Максим стала коучи. Не коучем, а коучИ! Так называют клиента коуча.

Интересно, что раньше они с Максимом несколько раз общались неформально, даже ходили на свидание. Считается, что это не мешает процессу коучинга. Иногда они встречались в парке и кафе для работы.

Мария оказалась очень продвинутым коучем. Есть мнение, что коучи малообразованные люди. Ведь требования к их подготовке не общеприняты и не очень строги. Но у Марии было базовое психологическое образование, а потом она прошла несколько семинаров по когнитивно-поведенческому коучингу. В коучинге много направлений, но Мария выбрала именно это как наиболее научно-обоснованное. Они смогли разработать цели. Они обозначили проблемы: неудовлетворенность финансовым положением и опоздания на работу. Затем сформулировали цели: увеличить частоту прихода на работу вовремя на 50 % через месяц, увеличить доход на 25 % через 3 месяца и сократить расходы на 15 % к тому же времени.

После нескольких встреч, Максим смог достичь этих целей. Он стал меньше тревожиться и испытывать подавленность, но по-прежнему мог быть слишком невнимателен. Мария поняла, что проблемы можно решить не только коучингом, что его недостаточно. Когда их рабочие отношения укрепились, Мария предложила Максиму обратиться к психиатру. Она объяснила это тем, что возможно есть нейробиологические особенности, которые ему мешают. Это было неожиданностью для него. Набравшись смелости, он вошел в кабинет психиатра, которого нашел в интернете.

Этот врач закончил медицинский ВУЗ. Затем прошел интернатуру по психиатрии. Максиму назначили небольшую дозу антипсихотиков (нейролептиков), лекарств блокирующих дофаминовые рецепторы в головном мозге. Он начал их принимать. Внимательности не прибавилось, но появилась сонливость и вялость. Максим стал спрашивать, какой диагноз ему поставил врач и почему назначил эти лекарства. Психиатр отвечал уклончиво, ничего толком не объяснив. Но Максим случайно увидел в медкарте свой диагноз – вялотекущая шизофрения.

Затем он узнал, что в развитых странах такого диагноза нет. Не потому, что там нет людей с такими симптомами, а просто им ставят другие диагнозы или не ставят вообще. Оказывается, что в России существуют так называемая «отечественная школа» психиатрии. Она опирается на идеи Андрея Снежневского (1904–1987 гг.), культовой фигуры для российской психиатрии и воплощения карательной психиатрии для всего остального мира.

Сделаем отступление, чтобы выяснить, как ставится диагноз в современной психиатрии сейчас и как это было раньше.

Например, пациентка с навязчивыми мыслями и действиями («вдруг я брошусь под поезд метро», «вдруг я сойду с ума», размышления о том, как человек говорит, навязчивое подбирание бумажки, если упала) и тревогой, избеганием поездок в метро, усталостью, отсутствием работы и учебы, редкими «окликами» (слуховыми галлюцинациями, называющими ее имя) так рассматривается Снежневским в его «Лекциях по общей психопатологии» 60-х годов:

«Как вы видите, здесь явления навязчивости довольно разнообразны. У этой больной обнаруживаются не только явления навязчивости, но и оклики и изменения личности, характерные для шизофрении. Но, сейчас рассмотрим только явления навязчивости. Какие же явления навязчивости обнаруживаются у больной? Во-первых, у нее отвлеченная навязчивость; она, помимо своей воли, должна размышлять над проблемой, почему человек говорит, каков механизм этого акта, т. е. она охвачена бесплодным мудрствованием, понимает бессмысленность этого, но тем не менее избавиться от мудрствования не может. Наряду с этим у больной обнаруживается навязчивое влечение броситься под колеса, она боится, что уже наступит слабость сознания, и она реализует это влечение помимо воли. Далее, у больной обнаруживается страх – также характера навязчивости – сойти с ума, поэтому она далеко от дома не уходит, одна в комнате не остается, мать вынуждена была оставить работу, чтобы постоянно быть с ней. Кроме того, у нее еще и навязчивое действие: оглядываться и подбирать с пола бумажки. По-видимому, эта навязчивость ритуального значения. У больной, как видите, имеется полиморфная навязчивость. Это чаще всего наблюдается при инициальной и вялотекущей шизофрении».

Перед этим профессор выясняет у пациентки, как ее лечили:

– Что помогает?

– Не знаю. Два раза лечили инсулином. Однажды делали электрошоком. Аминазин сейчас делают, но, мне кажется, что аминазин обостряет состояние. Уже месяц таблетки дают, уколы делают и ничего… Я еще не сказала, что оклики есть, как будто называют по имени… Я все время оглядываюсь, что лежит… Если лежит бумажка, должна ее поднять…

– И избавиться от этого тоже не можете?

– Да… Но сейчас немного легче…

С точки зрения Снежневского шизофрения может иметь мягкие формы, например, «вялотекущую». В современной психиатрии, отражением которой является американская классификация DSM-5, у шизофрении достаточно строгие критерии:

• Бред – идеи, не соответствующие действительности, не объяснимые культурным или религиозным контекстом, в которых пациент абсолютно убежден и не критичен к ним. Например, пациент убежден, что он – генерал КГБ, а мы знаем, что это не так. Или пациент утверждает, что его преследует ФБР, в сговоре с соседями и коллегами.

• Галлюцинации – восприятие объекта, в его отсутствие. При шизофрении они обычно бывают слуховыми. Пациент слышит голоса, которые ему угрожают или комментируют его действия.

• Неорганизованная речь – бессвязная и лишенная на первый взгляд смысла речь: «В Питсбурге были бургеры, а в Питере холод, Москва, а потом жар».

• Грубо дезорганизованное или кататоническое поведение: непредсказуемые и лишенные логики поступки. Пациент может внезапно встать, лечь, раскачиваться на одном месте и брать предметы, которые не использует.

• Негативные симптомы: бедность мимики, утрата интереса к окружающему, апатия и снижение мотивации.

Недостаточно одного симптома для постановки диагноза. Нужно, чтобы выполнялось как минимум два критерия. При этом один из них должен быть из первых трех: бред, галлюцинации или дезорганизованная речь. Они должны наблюдаться не меньше месяца, а хотя бы некоторые симптомы должен быть не менее полугода. При этом должно наблюдаться нарушение социальной или профессиональной продуктивности. И, пожалуй, что наиболее важно – это диагноз исключения. В первую очередь надо понять, что эти симптомы не связаны с другими психическими расстройствами и соматическими («физическими») заболеваниями. Вот когда мы исключим другие причины, тогда можно поставить такой диагноз.

Эта пациентка не подпадает под современные критерии шизофрении. Галлюцинации слишком незначительны. Галлюцинации встречаются и у здоровых людей. По данным исследования, опубликованного в 2010 году, 10–15 % населения слышат «голоса», но при этом подавляющее большинство этих людей не имеет психических расстройств и нормально функционирует[1]. Если бы это были комментирующие или угрожающие голоса, то тогда это можно было бы рассматривать как возможный симптом шизофрении. Бредовых идей нет. У нее есть навязчивые мысли (обсессии) и навязчивые действия (компульсии), которые ей мешают. Ее усталость и трудности в деятельности могут быть более просто объяснены изнуряющей борьбой с навязчивостями и побочными эффектами лечения.

Мы не видим дезорганизованной речи и поведения. Неэффективность аминазина, одного из антипсихотиков, использующихся при лечении шизофрении, тоже заставляют сомневаться в шизофрении. Впрочем, он обладает низкой эффективностью.

Может быть есть более подходящий диагноз для этой женщины?

Навязчивые мысли и действия наиболее характерны для обсессивно-компульсивного расстройства (ОКР). Наряду с DSM, в современной психиатрии используется Международная Классификация Болезней 10 пересмотра (МКБ-10). В России она официально утверждена для использования. Есть некоторые сходства и различия между ней и DSM, но, в общем, они схожи. Попробуем посмотреть, подходит ли пациентка под критерии ОКР для МКБ-10.

«Для точного диагноза, обсессивные симптомы или компульсивные действия, либо и те и другие должны иметь место наибольшее количество дней за период по крайней мере две недели подряд и быть источником дистресса и нарушения активности.

Обсессивные симптомы должны иметь следующие характеристики:

а) они должны быть расценены как собственные мысли или импульсы больного;

б) должны быть по крайней мере одна мысль или действие, которым больной безуспешно сопротивляется, даже если наличествуют другие, которым больной более не сопротивляется;

в) мысль о выполнении действия не должна быть сама по себе приятна (простое уменьшение напряженности или тревоги не считается в этом смысле приятным);

г) мысли, образы или импульсы должны быть неприятно повторяющимися».

Каждый пациент индивидуален и не всегда вписывается безукоризненно в критерии диагноза. Но мы видим, что ее состояние больше подходит под критерии ОКР, чем шизофрении. Сложность диагностики еще в том, что несмотря на наличие в современных классификациях относительно четких критериев, психиатр оценивает их субъективно. Что считать галлюцинациями? Правда ли снижена существенно работоспособность? Насколько значима апатия?

Эти вопросы психиатр скорее решает из относительно субъективной оценки им самим и пациентом выраженности страдания и влияния симптомов на повседневную жизнь. К сожалению, это лучшее, что сейчас возможно. Не существует абсолютно объективных методов диагностики в психиатрии. Современный психиатр понимает, что нет четкой границы между здоровьем и расстройством, что это грань условна.

Хотя классификации, о которых я упомянул, несовершенны, но они созданы на основе консенсуса между исследователями и экспертами из разных регионов и стран, опираются на исследования, которые критически оцениваются.

Раньше исследования были менее масштабны и строги. Чуть ли не в каждой стране были свои существенные различия в диагностике и лечении, опиравшиеся на мнения авторитетных профессоров и не очень достоверные исследования. Даже в разных городах одной страны были эти различия.

До сих пор в некоторых отечественных руководствах упоминаются «школы психиатрии»: французская, немецкая, советская и др. Причем советская делилась на ленинградскую и московскую.

Московская школа, как раз и была представлена идеями Андрея Снежневского. Они на первый взгляд логичны. Раз психиатрия – это медицина, а психические расстройства – самые настоящие болезни, то у шизофрении, как и любой другой болезни, должны быть какие-то первые едва заметные симптомы, признаки, так называемый продромальный период. По аналогии с инфекционным заболеванием. А если психиатр их увидит, то сможет ее вылечить на ранней стадии и предотвратить ухудшение.

Так как у шизофрении нет специфических симптомов, а переживания, с ними схожие встречаются у всех, то при желании можно поставить диагноз шизофрении любому. В диагностике врач опирался на абсолютно субъективные трактовки особенностей переживаний и поведения, которые кто-либо из авторитетных авторов, считал шизофренией. Это было удобно в использовании психиатрии для борьбы с оппозицией. Петр Абовин-Егидес, критиковавший режим в СССР за «симбиоз государственного рабовладения, государственного феодализма и элементов государственного капитализма», в 1969 году попал в психиатрическую больницу. Вот как он описывает разговор с психиатром:

«…Я предстал пред очи «самого» Даниила Романовича, т. е. профессора Лунца – главного полицейского психиатра. Он просверлил меня – очередную жертву – узенькими глазами, ехидно улыбаясь. Первый вопрос оказался, увы, все тем же – о бороде. Я удивился: маститый ведь профессор, а топчется все на том же банальном месте.

– Так почему вы все-таки отпустили бороду?

– Знаете, чисто случайно: однажды парикмахер снял мне немного больше волос, чем я просил, и прическа оказалась у меня, как у партийных функционеров, похожих даже внешне друг на друга и подражавших Сталину даже в прическе, – я огорчился и компенсировал это тем, что решил отпустить бороду.

– Вот, вот, симптоматично… – забарабанил он пальцами по столу.

– Ну, а Маркс, Ленин, Фидель? Тоже… симптоматично?..

– Ха, все в сонме великих обитаете, в окружении классиков видите себя… Ну, ладно. Обратимся к главному: что за цели вы преследовали этой писаниной? – показывает он на лежащую перед ним папку.

– Ничего больше, кроме того, что там написано: подлинную демократизацию нашего общества, без чего социализм не может быть равен своему понятию…

– Вот это и есть реформаторство как обычный признак паранойяльного состояния…»

Профессор Лунц совмещал работу психиатра со званием полковника КГБ и даже носил форму. Этот разговор выглядит правдоподобно. До сих пор многие психиатры рассуждают в таком стиле. Я сам не раз наблюдал такую «диагностику», отталкивавшуюся от чтения пациентом Кастанеды или увлечения буддизмом. Для последователя Снежневского в первую очередь важно найти и обнаружить шизофрению у каждого пациента, что не так уж трудно с такой расширительной диагностикой.

В ленинградской школе были склонны к более объективной психиатрии. В ее понимании она должна стать естественно-научной дисциплиной. Ленинградские психиатры старались в первую очередь найти органические (когда есть повреждение головного мозга) болезни, а потом уже ставить шизофрению. Хотя это тоже мифология, только биологическая, учитывая ограниченные возможности того времени для объективного исследования головного мозга. Диагноз органического заболевания тоже ставился на основании крайне субъективных критериев.

Настольной книгой по психофармакологии, науке об использовании лекарств в психиатрии, для врачей долгое время было руководство Григория Авруцкого (1924–1993 гг.). Одна из главных идей книги: нужны максимально переносимые дозы с самого начала, чтобы оборвать развитие болезни. Добавим к этому авторитарную обстановку позднесоветского общества. И мы получаем рецепт карательной психиатрии.

Когда я учился в 2012 году в интернатуре, я спросил зав. отделением какую книгу мне почитать. Он сказал мне: «Авруцкого. Ничего не изменилось с тех пор все равно».

Глядя в прошлое, легко видеть ошибки коллег. Вряд ли многие из них осознанно вредили пациентам. Несовершенство методов диагностики и лечения и политическая обстановка делали их заложниками системы. Скорее всего, они искренне верили в пользу своего дела.

Я привел это длинное отступление потому, что в российской психиатрии эти традиции до сих пор живы, к сожалению. В современных отечественных руководствах и публикациях повторяются схожие идеи, нет последовательного признания и осуждения прошлых ошибок. Скорее наблюдается тенденция отрицать их. Многие психиатры до сих пор мыслят в духе школы Снежневского.

Вернемся к Максиму. Затем он обратился к психиатру, который позиционировал себя как сторонника современной доказательной психиатрии. Тот не стал смотреть строгим взором и искать шизофрению. Хотя старшие коллеги пытались его этому научить. Он посещал иногда зарубежные конференции, читал зарубежные учебники. Иван, этот психиатр, предположил, что у Максима СДВГ (синдром дефицита внимания и гиперактивности) и депрессивный эпизод легкой степени. При СДВГ есть значительные трудности с концентрацией внимания, невнимательность и рассеянность, связанные вероятно с нейробиологическими особенностями. Начинаются эти проблемы в детском возрасте и иногда, но не всегда сопровождаются повышенной двигательной расторможенностью. Врач рассказал о различных вариантах лечения: есть медикаментозное лечение, есть психотерапевтическое. Рассказал о преимуществах и недостатках того и другого.

Максим понял, что его состояние не настолько тяжелое, чтобы непременно принимать лекарства, что он может улучшить состояние психотерапией. В первую очередь избавиться от депрессии.

Этот психиатр занимался психотерапией. Он получил дополнительную квалификацию врача-психотерапевта и прошел курс обучения краткосрочной психодинамической терапии. Это направление терапии, вышло из психоанализа, но от него существенно отличается и имеет научно подтвержденную эффективность. В ней пациент учится осознавать свои внутренние конфликты и противоречия. Психиатр сказал, что лучше будет не совмещать две роли в одном лице, хотя некоторые специалисты так делают, и порекомендовал обратиться к другому психотерапевту, тоже психиатру по базовому образованию.

Он занимался когнитивно-поведенческой психотерапией, наиболее изученной в настоящее время и опирающейся на идею о взаимосвязи мыслей, эмоций и поведения. Ее цель – научить пациента регулировать эти взаимосвязи.