Обязательно!!! Проводим осмотр молочных желез (эту процедуру должен проводить акушер-гинеколог). При выявлении опухолей проводим УЗИ молочных желез, консультацию маммолога. Обращаем внимание на наличие отделяемого из сосков, если имеется, то назначаем анализ на определение пролактина в крови и консультацию эндокринолога.
ГЛАВА V. ЛАБОРАТОРНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ
5.1. Принципы обследования
Приступая к обследованию, стараемся придерживаться следующих принципов:
Минимум исследований (только по показаниям, а не всё, что есть в анализах);
Максимум информации;
Минимум затрат;
Максимум быстроты обследования не затягивать обследования на длительное время, это порой приводит к усталости пациентки, отказу от дальнейшего обследования и, в итоге, к неэффективности обследования;
Во время обследования, если планируем биопсию эндометрия, гистеросальпингографию – использовать контрацепцию (барьерную).
В течение одного месяца можно полностью обследовать пациентку и её супруга.
При 28-дневном цикле это выглядит примерно так:
2-3 день цикла – гормональное обследование ЛГ, ФСГ, эстрадиол, тиреотропный гормон (ТТГ), пролактин, ДЭАС, тестостерон общий, ГСПГ.
5 день цикла – спермограмма.
6-8 день – 17-оксипрогестерон, мазки, посевы, ПЦР. При нормальных мазках, сданных ранее, пайпель биопсия для уточнения флоры матки.
12 -14 день – УЗИ (эндометрий, предовуляторный фолликул).
14 день – тест на овуляцию.
21-22 день – УЗИ эндометрия, пайпель-биопсия (гистология эндометрия), повторно пролактин.
25 -26 день – прогестерон, в следующем цикле его повторить, если он был ранее небольшой.
В течение всего менструального цикла необходимо измерение ректальной температуры.
При аменорее обследование проводится в любой день цикла.
5.2. Бактериологическое обследование
Сразу во время осмотра приступаем к исследованию микробиоты влагалища, так как считается, что нарушенная микробиота влагалища (дисбиоз) приводит к потере беременности.
В настоящее время в структуре причин невынашивания беременности, инфекционно-воспалительные заболевания занимают одно из первых мест.
Заболевания, вызванные условно-патогенной флорой, могут протекать как с клиническими проявлениями, так и бессимптомно. Диагностированная инфекция может стать причиной нарушения репродуктивной функции женщины, спонтанных выкидышей, преждевременных родов, внутриутробного инфицирования плода. К нарушениям репродуктивной системы приводят и безусловно патогенные микробы, которые колонизируют урогенитальный тракт.
При первичном консультативном осмотре по поводу возможности вынашивания беременности и без жалоб можно ограничиться исследованием pH вагинального содержимого тест-полосками. В норме PH влагалищного отделяемого 4,0-4,5. И этого достаточно для заключения о нормальном микроценозе, при сдвиге pH или жалобах, необходимо более глубокое обследование.
Производим забор мазков из цервикального канала, уретры и влагалища, эти три локализации обязательны!!! До сих пор здесь бывают ошибки – берется мазок из одной локализации (влагалища), что неправильно и недостаточно для постановки диагноза. Обращаем внимание на содержание:
лейкоцитов (не более 15 в поле зрения);
эпителиальных клеток (в норме – в небольшом количестве), при аэробном вагините – большое количество;
флору влагалища (в норме – бациллярная);
патологической микрофлоры (трихомонады, гонококки, грибы);
ключевых клеток;
слизи (секретизируется железами цервикального канала, избыток его – признак острого или хронического цервицита).
Накануне мазка следует:
за 2-3 дня исключить применение любых вагинальных свечей;
за 2-3 дня ограничить половые контакты;
за сутки до анализа не принимать ванну (только душ);
в день посещения врача произвести санитарный туалет половых органов с водой.
Берём посев из цервикального канала на условно-патогенную микрофлору, в случае выявления условно-патогенной микрофлоры определяем чувствительность к антибиотикам, назначаем антибиотикотерапию (при степени более 10
КОЕ/мл).
Проводим забор отделяемого цервикального канала для ПЦР-диагностики заболеваний, передаваемых половым путем: хламидий, уреаплазм, микоплазм, цитомегаловируса и вируса герпеса.
При положительных результатах ПЦР-диагностики необходимо количественное определение этих микроорганизмов, и при содержании в материале этих микроорганизмов в количестве более 10
ГЭК/мл, можно думать о диагностической значимости этих микроорганизмов в развитии воспаления, и в этом случае назначается антибактериальная терапия. При выявлении абсолютных патогенов, которыми является Mycoplasma Genitalium, назначается лечение без количественного определения, также при определении Ureaplasma parvum необходимо начинать лечение без определения количества.
На практике же встречаемся с назначением больших доз антибиотиков при выявлении только качественных показателей. Хотя многие из них в количествах менее 10
степени входят в состав нормальной микрофлоры влагалища, и такие пациентки в лечении не нуждаются. То же происходит и при назначении антибиотиков по определению специфических IgM и IgG, что также является неправильным.
Таким образом, в результате этих исследований мы будем иметь полную картину микробиоты влагалища, которой в настоящее время придаётся большое значение.
5.3. Общее обследование
Обследуем пациенток на RW, ВИЧ, гепатиты B и C, помним, что у пациенток с невынашиванием беременности могут быть ложноположительные реакции RW, что может указывать на АФС. Обследование на ВИЧ обязательно, так как в настоящее время в России около миллиона женщин в возрасте от 30 до 44 лет являются ВИЧ-инфицированными, а это активная группа людей, у которых возможна беременность.
Определяем группу и резус крови, при отрицательном резусе крови определяем титр антител; если пациентка резус-отрицательная и не знает резус крови супруга, то необходимо определить его. Наличие титра антител может указать, что была гемолитическая болезнь плода, которая и привела к невынашиванию беременности. Помним, что у первобеременных женщин и у наркоманок титр антител может быть при переливании ранее резус-положительной крови.
Забирают кровь для анализов в основном натощак. Последний приём пищи должен быть не позднее 8 часов до сдачи анализа. Накануне исключают стресс, перенапряжение, не стоит принимать жирную, сладкую, острую пищу.
Общий анализ крови включает в себя: концентрацию гемоглобина, количество эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов, лейкоцитарную формулу, СОЭ.
