Факультетская хирургия для педфака за 10 дней
Марат Нуртдинов
Факультетская хирургия для педфака за 10 дней
Введение
Курс факультетской хирургии для педиатрического факультета является одним из основных в программе обучения. В тоже время, надо понимать, что объем информации, который дается за время обучения в медицинском университет приравнивается к 5–7 иностранным языкам включая самые сложные китайский и венгерский.
С другой стороны, надо понимать состояние хирурга после ночного дежурства вынужденного стоять еще несколько часов днем за операционном столом, в таком состоянии невозможно формулировать сложные диагноза.
Помню, на 3-м курсе, когда я ассистировал полночи на операции, в 6-ть утра, мы в хирургом сидели в ординаторской и он практически в невменяемом состоянии задумчиво спросил меня:
– Как правильно писать «нарсупилизация» или «марсупилизация»?
Третьекурсник не мог знать, как называется операция при остром панкреатите. Но даже главный хирург г. Уфы, долго вспоминал название операции.
Этот пример ярко свидетельствует о том, что упрощение в формулировках патогенеза, диагнозах является важной составляющей хирургии, тем более очень часто в экстренной хирургии в условиях жесточайшего дефицита времени, нужно принимать единственно верное решение для спасения жизни больного.
Заболевания живота со времен Великой Отечественной войны были наиболее опасными и быстро приводящими к гибели человека, поэтому важность изучения этих заболеваний неоспорима.
Entia non sunmultiplicanda sine neccesitatem», Бритва Оккама, гласит, не приумножайте сущностей без необходимости, этот принцип приложим к ургентным (срочным) заболеваниям органов брюшной полости.
Более того в среде врачей известно выражение: «Терапевт ничего не знает – ничего не может, невропатолог – все знает – ничего не может, хирург – ничего не знает – все может», с другой стороны, есть другая поговорка, «хирург – порождение плохих терапевтов».
Если отбросить определенный догматизм поговорок, то становится ясно, что для педиатров в первую очередь важно понять принципы классификации заболеваний, то есть по каким признакам осуществляется ранжирование диагноза.
Чаще всего в первую очередь, большинство заболеваний делятся на «врожденные» и «приобретённые».
Второй наиболее употребляемый признак «локализация».
Третий – размеры процесса.
Четвертый – течение.
Пятый – осложнения основного заболевания.
Если речь идет о паренхиматозном органе, то в диагнозе указывается степень вовлеченности, например при остром панкреатите «Тотальный», то есть, поражена вся поджелудочная железа, «субтотальный» – 2/3, и далее «головчатый», «хвостовой» или «тела».
Разумеется, при подготовке к ответу необходимо зазубрить определение заболевания.
После классификации, при ответе на экзамене, важно вспомнить курс анатомии, и описать кровоснабжение, иннервацию, синтопию (взаимное расположение органа), далее физиологию и патологическую анатомию, и патофизиологию процесса.
И, только потом, клиническую симптоматику. Клиническая симптоматика укладывается в определенный симптомокомплекс позволяющий сформулировать «Синдром», от которого отталкиваемся в формулировании диагноза.
Здесь важным является проведение дифференциальной диагностики, с похожими состояниями, сложность заключается в том, что большинство болезней живота заканчиваются перитонитом, и в тяжелых, запущенных случаях дифференциальная диагностика на основании осмотра затруднена.
Следующий этап, это определение тактики лечения. Которая бывает экстренное хирургическое лечение, не требующая промедления.
Следующая тактика – «отсроченное» хирургическое лечение, после предварительной предоперационной подготовки, это когда операция обязательна, но в силу тяжести болезни больной ее не выдержит без коррекции энергетического обмена, то есть пока больной не наберется сил.
И последняя тактика операция в «холодном периоде», через несколько дней, а иногда через несколько месяцев после приступа.
Многие хирургические заболевания можно вылечить консервативно, то есть медикаментозно, поэтому важной частью обучения является знание основных фармпрепаратов, к счастью их немного.
В тоже время, комплексное лечение включает в себя, лечение в реанимации, которое осуществляется в пределах «синдромальной терапии», то есть терапию основных жизнеопасных состояний, чаще всего это борьба с кислородных голоданием, которая осуществляется респираторной поддержкой, проще говоря больной или находится на аппарате ИВЛ, или дышит кислородом через маску.
В силу энергетических потерь, следующим по важности является восполнение энергетического дефицита, для этого больному капают глюкозу с аскобинкой и инсулином.
В лечении большинства хирургических заболеваний необходима профилактика или лечение гнойных осложнений, поэтому антибиотикотерапия, тоже включается в эти процедуры.
Остальные компоненты послеоперационного лечения будут освящены в главах частной хирургии.
Но необходимо помнить о методах так называемой «гравитационой» хирургии (экстракорпоральные методы дезинтоксикации), к которым относятся гипербарическая оксигенация, ультрафиолетовое облучение крови, гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, искусственная почка, и др.
Форсированной диурез, то есть дезинтоксикационная терапия, является важнейшим компонентом выздоровления больного. Это вливание жидкости с последующим введением диуретиков, чтобы с мочой выводились токсины.
Одно из грозных послеоперационных осложнений после операций на животе – гипостатическая пневмония, поэтому в реанимации нередко можно увидеть, как оперирующих хирург на обходе переворачивает больного на бок и стучит кулаком по спине, это вибрационный массаж, который обеспечивает отток легочного экссудата, который ухудшается в связи болью при дыхании, разрез на животе не дает больному сделать глубокий вдох и происходит застой в нижних отделах лёгких, которые и так во время операции плохо вентилируются.
Грыжи живота
Определение. Грыжа живота – выход внутренних органов через естественные или патологические отверстия с париетальной брюшиной.
Для понимания, что такое грыжа важно знать, следующие заболевания, эвентрация – это выход внутренних органов без париетальной брюшины. Типичный пример – это харакири, ритуальное самоубийство японских самураев, когда специальным ножом (сепуку) вспарывается живот.
Для хирурга, сложной проблемой является послеоперационная эвентрация, когда расходятся швы и кишки вываливаются наружу.
Еще одно заболевание похожее ан грыжу – Выпадение. Но при выпадении не задействуется париетальная брюшина, и органы выходят только через естественные отверстия.
Примеры – выпадение матки и прямой кишки.
Классификация.Наиболее часто студенты не знают, что грыжи классифицируются по размерам, хотя именно размер грыжи определяет тяжесть состояния больного.
Итак, грыжи бывают малые, средние, большие и гигантские.
Кроме того грыжи разделяют по локализации – паховые, пупочные, бедренные.
Другие виды грыж относятся к грыжам редких локализаций и изучаются на курсе госпитальной хирургии.
Еще один признак, по которому классифицируются грыжи – осложнения.
Основное осложнение – это ущемление.
В свою очередь ущемление бывает каловое и эластическое.
Кроме того выделяют редкие виды ущемления – ретроградное, пристеночное (рихтеровское), «ложное ущемление». Ущемление дивертикула Меккеля называется грыжей Литтре (hernia Littre).
Патогенез.В патогенезе выделяют предрасполагающие и производящие факторы.
К предрасполагающим относятся возраст, пол и конституцию.
С возрастом увеличивается частота грыж, так как ослабляется тонус мышц.
Пол – это важный критерий, у женщин в связи в повышение внутрибрюшного давления во время беременности чаще бывают пупочные грыжи.
У мужчин, в связи с опусканием яичка во время развития – чаще встречаются паховые грыжи.
Конституция это морфология тела, так у астеников чаще бывают пупочные грыжи, у гиперстеников – паховые.
Наиболее частые грыжи это паховые, поэтому на практических занятиях необходимо осветить строение пахового канала. Передняя стенка которого образована апоневрозом наружной косой мышцы живота, нижняя стенка – паховой связкой, верхняя стенка – свободные края внутренней косой и поперечной мышцей живота. Задняя стенка – поперечная фасция.
В паховом канале проходит семенной канатик, артерия и вена тестикулярис.
Говоря о грыжах важно упомянуть, о строении, грыжа состоит из грыжевого мешка, грыжевого содержимого, грыжевой мешок делится на шейку, тело и дно.
Клиника.Описание грыжи в истории болезни состоит из самого факта появления и наличия «опухолевидного образования». Кроме того в клинику включают размеры грыжевого выпячивания, описание структуры, «мягко» или «плотноэластической» консистенции, грыжевого канала, и наличия или отсутствия болевого синдрома.
Дифференциальная диагностика паховых грыж проводится с водянкой яичка, и варикоцеле.
Это не представляет трудностей.
У молодых терапевтов бывают сложности с дифференциальной диагностикой паховой грыжи и пахового лимфаденита.
Но для пахового лимфаденита характерно наличие первичного очага инфекции, поскольку паховые лимфоузлы являются региональными для нижней конечности (нога), то и инфекция попадает из гнойных ран стопы или при микозе стоп (банальный грибок ногтей стопы).
В редких случаях паховый лимфаденит возникает при сифилисе, но сифилис общее заболевание, и лимфоузлы воспаляются с обеих сторон (бубоны), грыжа одновременно с двух сторон не возникает. Кроме того, для сифилиса характерно наличие твердого шанкра, то есть язвы на половых органах или сыпи.
Пупочная грыжа в диагностике не представляет сложностей.
Лечение.Лечение грыж только хирургическое. В предоперационном периоде больному назначают тренировку дыхания, раздувание детских шариков, ношение бандажа. Накануне операции больной одевает компрессионный трикотаж, то есть чулки, так как после операции уменьшается объем брюшной полости и повышается внутрибрюшное давление и, соответственно, ухудшается экскурсия легких и отток крови из нижних конечностей, что чревато тромбоэмболией легких.
Только если состояние больного крайне тяжелое, есть масса сопутствующих заболеваний возможно ношение бандажа.
В настоящее время в лечении грыж используется метод ненатяжной протезирующей герниопластики, то есть имплантация в область грыжевых ворот полипропиленового протеза.
Этапы грыжесечения включают – рассечение кожи и подкожной клетчатки, выделение грыжевого мешка, иссечение, перевязку у шейки. И далее пластика, о которой упоминалось выше.
Операция грыжесечения является довольно простой, но опасной в плане развития осложнений. Наиболее грозное – нарушение копулятивной функции у мужчин. Некоторые учёные неправильно называют нарушение сперматогенеза у мужчин как нарушение «фертильности», нарушение «репродуктивной функции».
Надо понимать, что «репродукция», связана с вынашиваем плода, уходом за беспомощным новорожденным, поэтому полагать что мужчина участвует в «репродуктивной» функции по меньшей мере смешно.
Ущемленные грыжи
Как было сказано выше бывает каловое ущемление, патогенез которого сводится к нарушению транзита кишечного химуса. То есть к острой кишечной непроходимости, патогенез которого будет рассмотрен в теме «острая кишечная непроходимость».
Здесь упомянем только, что копростаз который является причиной калового ущемления развивается медленно, и некроз стенки кишки бывает не таким частым как при эластическом ущемлении.
Студенты плохо представляют, объем выделяемого в ЖКТ, так слюны за сутки организм вырабатывает до 1.5 л, желудочный сок также около 1,5 литров, желчь – 1,5 л, этот объем в совокупности достигает 6–7 л биологически активных и важных для организма веществ, который при острой кишечной непроходимости теряется вместе с рвотой.
Важно помнить, что с рвотой уходит Калий, который крайне важен для функции миокарда, поэтому смерть больного, особенно пожилого и старческого возраста возникает в первую очередь именно из-за сердечно – сосудистых осложнений, а не за интоксикации, которая обусловлена, задержкой кишечного содержимого и активацией условно-патогенной микрофлоры. Что также влияет на ухудшение состояния больного.
Летальность при ущемленной грыже достигает 25 %!
Напоминаю, что летальность при ковид-инфекции не превышает 5 %.
Эластическое ущемление гораздо более опасное, потому что быстро развивается некроз стенки ущемленной кишки, речь идет о часах.
Почему так быстро?
Эпителий тонкой кишки относится к наиболее быстро регенерирующим и полностью обновляется с фантастической скоростью, за 7 суток. Это говорит о высоком кровоснабжении тонкой кишки, поэтому малейшее ухудшение кровотока вызывает некроз и перитонит.
Перитонит будет обсуждаться в отдельной теме.
Клиника калового ущемления связана с нарушением проходимости и больной будет отмечать отсутствие стула и газов, вздутие живота, тошноту и рвоту. Рвота много кратная, не приносящая облегчение, может быть «тухлыми яйцами». Болевой синдром выражен в меньшей степени, чем пир эластическом ущемлении, что связано с нейропатией у лиц пожилого и старческого возраста, то есть со снижением болевой чувствительности. Температура субфебрильная и зависит от реактивности больного. Тахикардия, в запущенных случаях симптомы перитонита, то есть лицо Гиппократа, сухость во рту, язык обложен белым налетом, при пальпации симптом Щеткина—Блюмберга (усиление болей при отпускании руки от живота), при аускультации – симптом «падающей капли», «шум плеска», симптом Валя (пальпируемая растянутая петля кишки).
В запущенных случаях «симптом гробой тишины».
Клиника эластического ущемления – это боли, «илеусный крик», старые врачи рассказывали, это крик который слышен на четвертом этаже, если больной находится в приемном покое на первом. Боли схваткообразные, с развитием перитонита стихают.
Также выявляются те симптомы, которые упомянуты выше при каловой непроходимости.
Конечно, в комплекс обследования включаются ОАК, ОАМ, бх крови, ЭКГ и т. д. Рентгенография и УЗИ показаны в диагностически сложных случаях.
Лечение только оперативное, промедление приводит к смерти больного.
Этапы операции отличаются только тем, что до рассечения ущемляющего кольца необходимо осмотреть кишки, на предмет жизнеспособности. Признаки жизнеспособности кишки – цвет (розовый), наличие перистальтики и пульсации сосудов в риалановой дуге. В случае отсутствия признаков жизнеспособности в течение 15 минут применяется согревание кишки марлевой салфеткой смоченной теплой водой.
Если кишка жизнеспособна, то она погружается в брюшной полость и следующие этапы операции аналогичны вышеупомянутым.
При некрозе производится резекция петли, причем отводящий конец отрезается от границы некроза на 15 см, а приводящий до 1 м, поскольку по цвету брюшины невозможно определить границы некроза.
Из особенностей ведения послеоперационного периода, это профилактика гипостатической пневмонии, антибиотикотерапия, стимуляция перистальтики.
Надо помнить, что препараты влияющие на перистальтику обладают побочным эффектом, они могут спровоцировать легочную недостаточность, как говорят хирурги «залить» легкие.
Задания для самопроверки и коррекции исходного уровня знаний-умений:Задание 1.
В приемное отделение районной больницы доставлен больной К.,41 года в 20 часов с жалобами на выпячивание в мезогастральной области, тошноту. Выпячивание появилось после тяжелой физической работы на приусадебном участке. Придя домой больной, приложил к выпячиванию теплую грелку, принял горячую ванну. Несмотря на это, состояние больного не улучшилось, в связи, с чем он вынужден был обратиться в больницу.
Дежурный врач (терапевт по специальности со стажем работы 2 года) попытался оказать помощь больному в приемном покое. После инъекции но-шпы, он, используя умеренное давление кистью на выпячивание, вправил его в брюшную полость. Для динамического наблюдения больной был госпитализирован в хирургическое отделение. После манипуляций в приемном покое состояние больного не улучшилось, боли стали приступообразного характера, появилась рвота, вздутие живота, сердцебиение.
На вечернем обходе дежурным врачом назначена инъекция обезболивающего средства, которая несколько облегчила страдания больного, хотя не надолго.
На утреннем врачебном обходе лечащий врач констатировал у больного признаки распространенного перитонита. Операция, произведенная больному, подтвердила диагноз ложного вправления ущемленной грыжи белой линии живота, перитонита.
Были ли допущены, на Ваш взгляд, тактические и лечебные ошибки при лечении больного К., если да, то какие?
Ответ к заданию 1.
При лечении больного К., 41 года допущены лечебно-тактические ошибки, так, применение таких мероприятий, как ванны, тепло в область грыжевого выпячивания, недопустимо. Особенно опасны и вредны попытки насильственного вправления ущемленной грыжи, которые могут привести к кровоизлиянию в мягкие ткани, в стенку кишки и в брыжейку, тромбозу сосудов, отрыву брыжейки от кишки, перфорации кишки и т. п. Эта глубокая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением, когда грыжевой мешок или часть его вместе с содержанием перемещается, но ущемление органа во внутреннем кольце остается. Грыжа как будто исчезает, но симптомы острой непроходимости кишечника и перитонита продолжают нарастать. Иногда содержимое грыжевого мешка перемещается в пространства между слоями брюшной стенки (интерстициальное ущемление)
Назначение обезболивающих средств больным с острыми болями в животе при неустановленном диагнозе запрещено.
Задание 2.
Больной Х., 25 лет поступил в экстренном порядке в отделение неотложной хирургии с правосторонней ущемленной паховой грыжей.
Через 55 минут после поступления в стационар больной оперирован. Под местной анестезией послойно рассечены кожа, подкожная клетчатка, осторожно вскрыт паховый канал. Грыжевой мешок находится в оболочках семенного канатика, он выделен после рассечения мышцы поднимающей яичко и общей влагалищной оболочки. С помощью тупфера и гидропрепаровки отведены от грыжевого мешка семявыводящий проток и элементы семенного канатика. В дальнейшем произведено рассечение ущемляющего кольца, органы, находившиеся в грыжевом мешке, вправлены в брюшную полость. Грыжевой мешок вскрыт, затем прошит у шейки и частично иссечен.
Какие особенности грыжесечения при ущемленных грыжах, были ли допущены технические ошибки по ходу операции больному Х.?
Ответ к заданию 2.
Ущемляющее кольцо рассекается после вскрытия грыжевого мешка и иммобилизации органов, находящихся в грыжевом мешке. До вскрытия грыжевого мешка рекомендуется избегать манипуляций в области шейки мешка и надавливание на грыжевое выпячивание. Вскрывать грыжевой мешок следует вдали от ущемляющего кольца. Перед вскрытием грыжевой мешок повторно обкладывают салфетками для предотвращения загрязнения кожной жировой клетчатки инфицированной «грыжевой водой». При невправимых грыжах и в тех случаях, когда в грыжевом мешке не содержится экссудат, следует помнить о возможности повреждения петель кишки, прилегающей непосредственно к внутренней поверхности мешка. Во избежание этого грыжевой мешок необходимо осторожно вскрывать по передней поверхности в наиболее тонкой, подвижной его части.
Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускользнуть в брюшную полость, его жизнеспособность останется неизвестной, что осложнит дальнейший ход операции.
Задание 3.
Оперируя больную Л., 68 лет по поводу ущемленной паховой грыжи, хирург, после вскрытия грыжевого мешка, обнаружил в нем умеренное количество серозно-геморрагического выпота и две петли тонкой кишки, которые микроскопически были не изменены, перистальтировали, брюшина была блестящей, пульсация сосудов отчетливая. Рассечено ущемляющее кольцо, кишечные петли вправлены в брюшную полость. Операция закончилась грыжесечением и пластикой пахового канала по Спасокукоцкому.
Были ли допущены техно-тактические ошибки при выполнении операции больной Л.? Если да, то в чем они заключались?
Ответ к заданию 3.
Большую опасность представляет просмотр ретроградного ущемления кишки. При этом виде ущемления в грыжевом мешке располагаются две петли кишки, а соединяющая их ущемленная петля лежит в брюшной полости и нередко оказывается наиболее измененной. После рассечения ущемляющего кольца ее следует вывести из брюшной полости так, что все три ущемленные петли составляли один непрерывный отрезок кишки. Применение этого метода позволит избежать просмотра ретроградного ущемления.
Задание 4.
Больной Ж., 42 лет длительное время страдает правосторонней паховой мошоночной грыжей, пользуется бандажом. Состоит на учете у терапевта по поводу цирроза печени со спленомегалией и признаками портальной гипертензии.
Больной обратился к участковому терапевту с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, паховой области, тошноту, резкую слабость, головную боль, увеличение объема живота и грыжи.
Из расспроса стало известно, что больной несколько дней назад имел контакт с токсическими продуктами (травил насекомых в своей квартире), после чего появилась тошнота, усилились боли в правом подреберье, увеличилось грыжевое выпячивание.
При осмотре больного обнаружено равномерное увеличение печени, которая выступает из-под края реберной дуги на 6–7 см, плотной консистенции. В правой пахово-мошоночной области обнаружено опухолевидное образование, исходящее из мошонки, напряженное и резко болезненное, связанное с яичком и сообщающееся с паховым каналом, пальпация которого резко болезненна. За счет опухолевидного образования мошонка достигает значительных размеров (20×16 см), изменение положения тела, напряжение брюшного пресса не влияет на конфигурацию опухолевидного образования, боли при этом усиливаются незначительно. Наружное кольцо пахового канала определить не представляется возможным из-за значительного утолщения и болезненности семенного канала. Перкуторно над опухолевидным образованием выявляется тимпанит.
Терапевтом заподозрена правосторонняя ущемленная пахово-мошоночная грыжа и больной переправлен в дежурное хирургическое отделение, где он был немедленно госпитализирован и дообследован эндоскопически (лапароскопия). Проведенное исследование позволило исключить ущемленную грыжу.
Чем обусловлена клиническая картина заболевания, какие дополнительные исследования можно использовать для дифференциальной диагностики?
Ответ к заданию 4.
Хирургам нужно иметь ввиду возможность развития ложного ущемления грыжи. При ложном ущемлении грыжевой мешок становится напряженным, болезненным. Симптомы ложного ущемления могут развиться при ряде острых и хронических заболеваний в период из обострения в результате поступления в полость грыжевого мешка воспалительного экссудата, асцитической жидкости. Диагностика ложного ущемления облегчается при эндоскопическом обследовании, диафаноскопии, термографии, ультразвуковом исследовании.
Задание 5.
При операции больному Е., 65 лет по поводу левосторонней ущемленной пахово-мошоночной грыжи обнаружено, что ущемленная петля нежизнеспособна. Операция закончена резекцией кишки, пластикой пахового канала.
Что заставляет считать ущемленную кишку нежизнеспособной? Каков объем резекции при некрозе кишечника?
Ответ к заданию 5.
Бесспорным признаком нежизнеспособности кишки и безусловными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая сероватая оболочка, дряблая стенка, отсутствие перистальтики кишки, пульсация сосудов брыжейки.
Подлежат удалению кроме ущемленной петли кишки, вся микроскопически измененная часть приводящей и отводящей петель, а к этому 30–40 см неизмененного отдела приводящей петли и 15–20 см неизмененного отдела отводящей петли.
Задание 6.
Во время операции резекции тонкой кишки по поводу ее ущемления, хирург недостаточно четко определил объем резекции пораженного органа, наложив анастомоз на отечную, сине-багровой окраски кишку.
О каком осложнении нужно помнить при операциях, связанных с резекцией органов и их анастомозированием?
Ответ к заданию 6.
Неправильное определение границ резекции кишки одна из частых причин развития несостоятельности швов межкишечного анастомоза, приводящей к развитию перитонита и гибели больных.