Настоящий врач скоро подойдет. Путь профессионала: пройти огонь, воду и интернатуру

Глава 3

– Все еще спит, – сказала медсестра, когда я приоткрыл штору и просунул голову в одну из стеклянных кабинок с кроватью для пациента. – Он весь твой.

Окно за спиной медсестры выходило на Гудзон, но вид закрывала гора медицинского оборудования. По центру палаты, на большой кровати с перилами, лежал мужчина под наркозом. У этой кровати была противопролежневая система: если с одной стороны возникало избыточное давление, активировались датчики и матрас надувался, чтобы его выровнять. За кроватью стоял напоминающий стальную напольную вешалку кронштейн, с которого свисали девять разных пластиковых пакетов, наполненных прозрачной жидкостью, каждый размером примерно с грудной имплант. Над ними располагались мониторы немногим больше экрана смартфона, на которых отображались названия лекарств в каждом пакете, а также скорость, с которой они подавались. Когда какой-нибудь из пакетов пустел, срабатывал тревожный сигнал. Если кто-то пытался изменить скорость введения препарата, раздавался свисток. Вся эта композиция напоминала таинственную художественную инсталляцию из сирен, машин, кнопок, трубок, проводов и мигающих лампочек. На вводном занятии мне было четко сказано: не прикасаться в палате реанимации ни к чему, кроме пациента.

Сделав глубокий вдох, я приблизился к спящему мужчине с усами, немного напоминавшему Теодора Рузвельта. Схватив пару перчаток, я собрался осмотреть этого загадочного пациента, волею судьбы свалившегося нам на голову. Я мысленно вернулся в медицинскую школу, где нас учили проводить врачебный осмотр.

«Начинайте с рук, – советовал преподаватель. – Это поможет пациенту расслабиться и даст вам понять, как этот человек живет, чем питается, какая у него работа, курит ли он…»

Даже если пациент находится без сознания, стоит проговаривать все свои действия вслух и вообще общаться с ним. Всегда остается ничтожная вероятность, что человек может воспринимать окружающее.

Надев перчатки, я взял в руки правую кисть пациента. Она выглядела совершенно нормальной: розовой и мягкой, без какой-либо грязи под ногтями. Никаких намеков на крошечные кровоизлияния, известные как пятна Джейнуэя, или выпуклые образования, называемые узелками Ослера, – эти симптомы названы в честь открывших их врачей минувшей эпохи, и оба указывают на инфекцию сердечного клапана. От кисти я стал двигаться вверх по руке в поисках следов от инъекций: они могли указать на внутривенный прием наркотиков, что также делало бы сердце предрасположенным к инфекции. Затем я переключился на голову, где заметил небольшие ссадины на коже. На протяжении всего осмотра грудь пациента медленно поднималась и опускалась – каждые пять секунд аппарат, к которому он был подключен, проталкивал ему в легкие пол-литра воздуха.

– Мистер Гладстон, – сказал я.

Тишина. Я было почувствовал облегчение, но затем вспомнил другую мудрость из медицинской школы: «Лучше бы врачу не думать, что его пациент спит, – сказал нам как-то преподаватель, – в то время как на самом деле он умер».

– Мистер Гладстон! – я уже перешел на крик.

Послышался тихий стон. Я обследовал его глаза, по очереди подняв каждое веко левой рукой, а другой посветив в них поочередно ручкой-фонариком. Оба зрачка сузились, как и полагалось. Я провел пальцем под носом у пациента, чтобы оценить способность фокусировать взгляд на расположенном близко предмете. Этот процесс называют аккомодацией. Его зрачки, прекрасно среагировавшие на свет, не смогли сфокусироваться на моем пальце. Прежде чем перейти к его носу, я обратил внимание, что левый зрачок казался на два миллиметра меньше правого.

Я стал записывать свои наблюдения в небольшой блокнот, и фоновый шум отделения внезапно стих. Кроме нас с ним, витающих в вакууме, вокруг больше не было никого. Оторвав взгляд от блокнота, я стал смотреть на грудь пациента, наблюдая, как она тихо вздымается с каждым искусственным вдохом. Чем же там занимается его сердце? Восстанавливается или умирает?

– Ты справишься, – прошептал я, обращаясь скорее к себе, а не к нему. Я задумался о том, откуда Карл Гладстон был родом и как проводил дни. Работал ли он? Была ли у него семья?

«ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО! – заорал динамик громкой связи над головой. – ОСТАНОВКА СЕРДЦА! ШЕСТОЙ ЭТАЖ, ЮЖНОЕ КРЫЛО!»

Повернув голову, я увидел несущегося через всю комнату Байо с ухмылкой на лице – этот человек явно чувствовал себя в своей тарелке.

– Ты за главного! – бросил он, распахивая двери отделения. – Держи оборону!

Так я оказался в отделении один, наблюдая, как слегка покачиваются вслед за Байо двери на пружинных петлях. Я закрыл глаза и выругался себе под нос. Поспешно закончив осматривать Карла Гладстона, я напечатал результаты наблюдений в его карте. После каждого предложения я озирался по сторонам, уверенный, что у кого-то непременно остановится сердце. Я был один и ощущал происходящее в настоящий момент невероятно остро.

Спустя двадцать мучительно долгих минут вернулся Байо.

– Как прошло? – спросил я.

– Я только что спас жизнь, – ответил он, улыбнувшись. Своим горделивым и довольным видом он напомнил мне бывших товарищей по команде из моей прошлой жизни. – Как там наш новый пациент?

– Ух ты, это же здорово! А что случилось?

– Все по порядку, мой друг. Сначала расскажи про нашего нового пациента.

– Конечно, конечно, – ответил я, доставая свои записи. – У мужчины пятидесяти восьми лет случился сердечный приступ. На ровном месте. Просто пришел на работу, начал вести занятие, а потом свалился на пол.

– Не на ровном, – отрезал Байо.

Я замешкался, вспоминая наш разговор во время обхода днем ранее. Байо упомянул, что сердечно-сосудистые функции находятся под влиянием циркадных ритмов. Как результат, сердечные приступы гораздо чаще случаются в утренние часы.

– Согласен.

– Продолжай, – сказал Байо. – Я весь внимание.

– Его забрали в лабораторию и провели катетеризацию.

Не отрывая взгляда от моих глаз, он нахмурился:

– И все?

– Сейчас он немного сонный, но да, это все.

– Больше ничего не хотел бы мне рассказать?

– Думаю, суть я передал. Осмотр ничего такого не показал. Пациент все еще не отошел от наркоза, но в стабильном состоянии. Уверен, здесь все подробно написано, – сказал я, потянувшись за его картой.

Байо схватил карту кирпичного цвета, прежде чем я успел до нее дотянуться, и недовольно покачал головой:

– Ты не дал мне почти никакой полезной информации.

Я почесал подбородок, стараясь избегать зрительного контакта. Мне до смерти не хотелось разочаровывать этого человека. Я хотел быть как он. Я хотел быть им.

– Один зрачок меньше другого, – подумав, сказал я.

Байо поднял на меня глаза:

– Что ж, это любопытно. И какой ты из этого сделал вывод? Каков твой дифференциальный диагноз? – спросил он, имея в виду процесс систематического исключения, когда врачи рассматривают широкий спектр возможных болезней, прежде чем приходят к диагнозу. Именно так меня учили поступать с любым симптомом или клиническим показателем в медицинской школе. Причина чего-то совершенно банального – скажем, кашля – может в итоге оказаться настолько скрытой, что нас призывали изначально мыслить как можно шире. Постепенное сужение внушительного списка и называется дифференциальной диагностикой. Профессора в Гарварде постоянно нас изумляли придумываемыми ими немыслимо длинными перечнями.

Чтобы не упустить ни одной причины того или иного симптома, врачи находят все возможные объяснения, а затем сужают перечень, исключая не подходящие по тем или иным параметрам.

Я был настолько доволен собой, заметив разницу в размере зрачков, что не сделал следующий шаг – не подумал о возможной причине. Мне явно было еще далеко до Байо. Я вспомнил мнемоническое правило для дифференциального диагноза, которому нас учили в медицинской школе: VINDICATE[22].

V–Vascular, сосудистые заболевания.

– У него мог случиться инсульт, – предположил я. – Возможно, из-за какой-то сосудистой аномалии в мозге произошло сужение одного из зрачков.

I–Infection, инфекционные заболевания.

– Дело может быть в инфекции зрачка – что-то вроде герпеса глазного яблока.

N – Neoplasm, новообразования.

– Возможно, у него какие-то новообразования – опухоль глаза или рак мозга.

D – Drugs, лекарства.

– В скорой ему дали ряд обезболивающих, а перед катетеризацией ввели седативное. Известно, что наркотические препараты могут оказывать влияние на зрачки.

Байо ткнул меня в грудь указательным пальцем чуть ли не ласково:

– Я впечатлен.

– Спасибо, – сказал я, сдерживая улыбку.

– Перечислить возможные причины, конечно, неплохо, однако на что бы мы поставили?

Я подумал, что в медицинской школе учили накидывать список, тем не менее настоящий врач должен уметь его сужать.

– Ну, – произнес я, забегав глазами, – сомневаюсь, что это рак, возможно, инсульт. Вряд ли инфекция. Скорее всего, дело в лекарствах.

– Звучит разумно, – одобрил Байо, закрыв медкарту. – Слушай, нам стоит поработать над тем, как ты докладываешь о пациентах. Мне нужно знать о них все и гораздо подробнее, чем ты мне только что рассказал.

– Хорошо.

Я потянулся за блокнотом и быстро набросал: «Подробней!»

– Но прежде давай я расскажу тебе про эту остановку сердца.

– Да, точно, так что случилось?

– Каждый раз, когда бегу к пациенту с остановкой сердца, я бормочу: «ABC, ABC», чтобы не забыть, с чего нужно начать: airway – дыхательные пути, breathing – дыхание, circulation – кровообращение.

Я нацарапал: «ABC».

– Да не нужно писать, просто слушай, – сказал он. – Значит, я захожу в палату, и этот парень не двигается. Его глаза открыты, но он в отключке. Ни на что не реагирует. Представь, что ты на моем месте. Что будешь делать?

От мысли об этом меня парализовало:

– Понятия не имею.

– Неправильный ответ, доктор Маккарти. Думай.

– Так-так…

– Но помни, что на деле у тебя не будет роскоши о чем-то думать.

– Это должно быть на уровне рефлекса, – промямлил я.

– Что ты будешь говорить себе на бегу?

– ABC…

На лице Байо показался намек на улыбку.

– Значит, – продолжал я, – A: дыхательные пути. Я проверю дыхательные пути.

– Бинго!

– У пациента были открыты дыхательные пути?

– Я проверил, они оказались заблокированы. Так что мы сразу же провели ему интубацию[23].

– Нормально.

– А когда ему в горло вставили трубку, вышло все это дерьмо.

Байо снял белый халат, демонстрируя многочисленные грязные пятна на своей медицинской рубашке.

– Как думаешь, что это было? – спросил я.

– Дерьмо же, говорю. Настоящие фекалии.

Я прикрыл рот рукой. Придерживая правой рукой майку, Байо стянул левой с себя рубашку и смял ее в комок.

– Но как…

Прежде чем я успел закончить свою мысль, мне в лицо прилетела скомканная рубашка.

– Поговорим об этом позднее, – сказал он и направился к Карлу Гладстону, чтобы самому его осмотреть. – Иди представься остальным нашим гостям.

Глава 4

Выбирая пациента, с которым можно было поговорить, я остановился на единственном, кто находился на амбулаторном лечении: здоровяке на велотренажере.

– Здравствуйте, – сказал я, слегка постучав в стеклянную перегородку, отделявшую палату от остального пространства в отделении. Мужчина перестал крутить педали и снял наушники. Он был латиноамериканцем сорока с небольшим лет с обритой головой, а его палата была завалена книгами, журналами и клочками бумаги, исписанными от руки. Коренастый, с накачанной грудью и широкими плечами, он выглядел словно бывший полузащитник. Судя по всему, здоровяк находился здесь уже довольно давно.

– Привет, – продолжил я, зайдя в палату. – Я…

– Один из новеньких.

– Да.

– Бенни Сантос, – сказал он, протянув ладонь. – Очень приятно.

Мужчина говорил тихо и не спеша, а его рука оказалась на удивление мягкой. В отличие от остальных пациентов, Бенни был не в больничной рубашке: на нем была футболка «Нью-Йорк Джайентс» и джинсы.

– Я один из новых врачей, – объяснил я, намеренно избегая слова «интерн».

– Добро пожаловать.

Заметив лежащий на кровати блокнот, я замялся, пытаясь придумать, как спросить у этого крупного, здорового на вид мужчины, почему он оказался в отделении интенсивной терапии.

– Что я здесь делаю?…Это тебя интересует? – сказал Бенни, ухмыльнувшись. Он говорил настолько тихо, что мне приходилось наклоняться, чтобы расслышать слова.

– Да.

– Нужен новый моторчик, – объяснил он, показывая на свою грудь.

Нам было слышно, как снаружи один из старших врачей проводит вечернюю экскурсию для группы студентов-медиков. «Многие из пациентов в этом отделении, – говорил он, – из числа более чем пяти миллионов американцев, живущих с сердечной недостаточностью – состоянием, при котором сердце не справляется с перекачиванием крови по организму».

В США алгоритмы распределения донорских органов отличаются от штата к штату, но везде пересадку приходится ждать одинаково долго.

– Это я, – жизнерадостно сказал Бенни, – гвоздь программы.

«Кровь не попадает в достаточном количестве в нуждающиеся в ней органы, – продолжал врач, – и жидкость постепенно скапливается в легких, в то время как почки и печень постепенно отказывают. К этому времени их уже не спасти никакими лекарствами и диетами. Только пересадка».

– Я здесь уже несколько месяцев, – тихо признался Бенни. – Просто жду.

Я подумал о том, как провел последние несколько недель: вечеринки в честь окончания учебы, переезд в Манхэттен, вводные занятия.

– Тяжко, – сказал я. С другой стороны, он был в достаточно стабильном состоянии, а это означало, что мне нужно было переживать о меньшем количестве пациентов.

– Пытаюсь пролезть в список на трансплантацию, – пояснил он. Во время обходов больниц, когда я сам еще был студентом, мне рассказали, по какому сложному алгоритму распределяются донорские органы. В каждом городе эти алгоритмы имели свои особенности, однако среднее время ожидания нового сердца составляло чуть больше 150 дней. К сожалению для Бенни, все шло к тому, что он станет статистическим выбросом.