– особенности ребенка – его возраст, общее состояние до получения травмы, уровень поддержки близких, история травм в прошлом;
– характеристики травмы – ее тип, уровень и продолжительность, количество и степень повторных травматических воздействий;
– родные и близкие – их прошлые и текущие психические расстройства, травматический опыт;
– отношения ребенка с родными и близкими – качество отношений, восприятие ребенка;
– контекстуальные факторы – социально-экономический статус семьи, текущий жизненный стресс.
Независимо от конкретных обстоятельств, не стоит недооценивать способность детской психики к восстановлению. Последствия одной и той же травмы могут быть очень разными, и предсказать их невозможно. Далее мы рассмотрим два основных типа реакции на стресс.
Инстинктивные модели взаимодействия детей с травмой
Детям свойственны два стандартных способа справиться с эмоциональной травмой. Те, кто пользуется первым способом, стремятся разобраться в случившемся, преодолеть растерянность и отчаяние и обрести душевное равновесие. Они будут обсуждать ситуацию: или напрямую – при помощи слов, или «расскажут» о том, что их тревожит, через игру.
Один из моих пациентов, маленький мальчик, переживший физическое и сексуализированное насилие, впервые оказавшись у меня в кабинете, первым делом направился к полкам с игрушками. Среди них он поначалу выбрал две – страшного монстра и маленького пупса – и затеял с ними игру, которая заключалась в том, что монстр нападал на пупса. Но потом он взял с полки фигурку супергероя, который вскоре победил и прогнал монстра. Говорить о пережитых ужасах этот мальчик был не в силах, но «рассказал» свою историю с помощью игрушек. Монстр символизировал его страхи, пупс – его уязвимость и беспомощность, а супергерой – могучего помощника (обычно это родитель, полицейский и т. п.). Этот ребенок знал, что в случае опасности ему помогут. Формат игры позволил ему контролировать ситуацию и добиться ее благополучного разрешения, благодаря чему он стал чувствовать себе гораздо увереннее.
При втором способе поведения дети избегают болезненных воспоминаний или подавляют их. Они отказываются не только говорить о насилии, но даже думать о нем; замыкаются в себе, не хотят участвовать в игровой терапии; зачастую их реакции «заморожены». Таким детям необходима помощь, чтобы раскрыться.
Многие дети, пережившие насилие, говорят: «Когда я думаю об этом [о насилии], мне плохо, поэтому я не хочу об этом думать и говорить». И это совершенно понятно: когда человеку больно и страшно от воспоминаний, он избегает их и таким образом оберегает себя от боли – так работает самозащита. Однако это приводит к тому, что у него возникает устойчивый паттерн избегания и он подавляет отрицательные эмоции и мысли, не прорабатывая их. Хотя подавление и приносит временное облегчение, оно также требует массы усилий, в долгосрочном смысле непродуктивных, поскольку проблема остается не решена и служит постоянным источником боли. Когда дети постарше говорят мне, что не хотят думать о насилии и предпочли бы о нем забыть, я отвечаю, что лучший способ оставить болезненные воспоминания в прошлом – признать их наличие и разобраться в них. Я объясняю, что если человек бежит от воспоминаний, то может возникнуть «эффект парового котла»: мысли, воспоминания и ощущения, связанные с насилием, долгое время «кипят под крышкой» и в какой-то момент могут неожиданно «взорваться».
Конечно, не нужно заставлять детей говорить о насилии, если они к этому не готовы. Результатом такого давления станут либо поверхностные (приспособительные) ответы, которые ребенок дает, чтобы угодить вам, либо вспышка возмущения и отказ от контакта. Необходимо дать детям возможность двигаться в комфортном для них темпе, прибегая к разным типам коммуникации (вербальной, невербальной и игровой). С другой стороны, излишне потакать их уклоняющемуся поведению тоже не стоит, поскольку это закрепит такой паттерн.
Помимо явного избегания, дети могут использовать и другие методы для подавления воспоминаний о травмирующем событии. Моя очень хорошая подруга и двое ее детей несколько лет назад попали в автомобильную аварию. Старший ребенок получил серьезные физические травмы, когда его выбросило из машины, у младшего же не было ни царапины. Спустя некоторое время я разговаривала с младшим о произошедшем, и он говорил об аварии подробно, быстро и энергично – как делал уже около трех недель подряд. Однако рассказывал он так, будто это был сюжет фильма, будто это случилось с кем-то другим – его дистанцированная позиция уменьшала воздействие стресса. Ему потребовалось много времени, чтобы в полной мере пережить ситуацию. Постепенно он научился говорить об аварии «изнутри», проживать обуревавшие его тогда чувства еще раз, называть их и не впадать в подавленное состояние.
Другой механизм избегания был у десятилетнего Хайдена, пострадавшего от сексуализированного насилия со стороны пастора – человека, которому он доверял. Хайден очень долго не рассказывал о насилии, но при этом днями и ночами думал о нем. Он винил себя в том, что не сопротивлялся насильнику, не убежал, не рассказал родителям, в том, что у него возникла эрекция, когда насильник трогал его, и в том, что мастурбировал по ночам.
Он начал воспроизводить то, что с ним сделал насильник, со своим братом Джейми. И велел никому об этом не рассказывать, «а не то…» После того как это произошло во второй раз, Джейми рассказал обо всем матери. Хайден возмущенно все отрицал, ударил брата, впал в истерику и заперся в своей комнате, где просидел несколько часов.
Родители приняли решение отвести его на прием к терапевту. В разговоре со мной Хайден повторял, что брат лжет и говорит «гадости». Он не был готов обсуждать, что же на самом деле произошло, и я не стала давить, а решила действовать постепенно.
Через пару сеансов Хайден нарисовал себя с пистолетом в руках: он объяснил это тем, что «повсюду плохие парни». Одного из таких «плохих парней» звали Скотт, он был пастором в церковной школе Хайдена. Скотт вел себя агрессивно по отношению к детям, и Хайдену было сложно это выносить. Мальчик чувствовал, что пастор ведет себя неправильно, но подавлял эти чувства и, не умея ни объяснить их, ни справиться с ними, испытывал сильный стресс. В силу разных причин он стыдился рассказать обо всем родителям, что, разумеется, помогло бы, и вместо этого бессознательно воспроизвел насильственные действия с братом, что в конечном итоге было равносильно «рассказу». Однажды, когда он уже долго ходил ко мне на терапию, он вдруг сказал: «Я понял! На самом деле я хотел рассказать, что со мной случилось, когда причинял боль Джейми. Я не хотел ему навредить». Чуть позже он искренне извинился перед братом и неожиданно поблагодарил его за то, что тот рассказал обо всем родителям.
Случай Хайдена служит иллюстрацией нескольких психологических механизмов: подавление, навязчивое воспроизведение ситуации и невербальный «рассказ» о том, что невозможно выразить словами. Оба эти механизма – избегание и, наоборот, попытка разобраться в случившемся – могут проявляться у ребенка по отдельности или вместе на сеансах терапии или вне ее – и на то, какой механизм сработает в каждом конкретном случае, влияет большое количество факторов. Я считаю, что вне зависимости от того, какой механизм срабатывает у пациента, терапевт должен адаптировать свой подход к каждому конкретному ребенку.
Экспрессивная и когнитивно-поведенческая терапия
Экспрессивная терапия
Основной тезис вербальной терапии: «Расскажите, и вам станет легче». На мой взгляд, это не всегда так – бывает, что, рассказав, человек впадает в еще большую тревогу. Одна из причин этого кроется в том, что облеченная в слова проблема словно становится более реальной, и от этого решить ее становится сложнее.
Есть люди, которым кажется, что мир рухнет, если они расскажут о том, что с ними произошло. Когда они все же решаются на это и видят, что ничего ужасного не случилось, то испытывают облегчение и уже легче идут на контакт, столь важный в терапии. Другие, напротив, изначально готовы к разговору и уже от самого факта изложения ощущают себя увереннее – у них меняются тон и голос, а рассказ становится более эмоциональным.
Возможность откровенного рассказа существенно осложняют табуированные темы, которые есть во многих культурах, – и преодолеть такие запретные барьеры человеку бывает крайне сложно. Он ощущает себя вдвойне виноватым из-за того, что нарушил их, и боится осуждения (особенно если речь идет о его семье). Кроме того, рассказать о проблеме для многих означает потерять контроль над ситуацией, стать уязвимым.
Что касается детей, тут большую роль играет их возраст, а также уровень общего и речевого развития. Помимо этого, в одних семьях принято рассказывать о том, что происходит в жизни, а в других нет. Недавно я работала с девочкой, которую родители и учителя заставляли делиться своими переживаниями. В результате на терапии она не хотела говорить вообще ничего, предпочитая невербальные и экспрессивные способы общения.
Экспрессивная коммуникация – единственный способ младенца общаться с миром. Речевая коммуникация, которой человек овладевает намного позже, – гораздо более сложная форма общения, потому что собеседники должны наделять слова одним и тем же значением, а слушатель должен улавливать все нюансы в речи говорящего: интерпретировать его тон и то, какие слова он использует. Поэтому, работая с детьми, важно находиться на их уровне и стараться понять те образы, которые приходят им в голову, не принуждая их быть более реалистичными.
Как-то я попросила одного своего восьмилетнего пациента: «Нарисуй, пожалуйста, себя». Он нарисовал дерево и чей-то хвост, который выглядывал из-за большого камня. Потом он пояснил: «Это белка, она сидит за камнем». Я могла пойти разными путями, чтобы понять, почему его автопортрет именно таков. Например, я могла бы сказать так:
• «Почему белка прячется за камнем?» (Этот вопрос требует проясняющего ответа.)
• «Должно быть, этой белке очень страшно?» (Тогда я назвала бы эмоцию, наличие у себя которой ребенок, возможно, не готов признать.)
• «Глядя на твой рисунок, я думаю, что тебе здесь некомфортно и ты стесняешься» (Таким предположением я навязала бы ему свою интерпретацию. И не важно, верная она или нет. Важно, что он был бы вынужден обсуждать мое восприятие, а не его собственное.)
Если ребенок обсуждает с терапевтом не свою интерпретацию, он отходит от той метафоры, которую выразил в рисунке, и взаимодействует с навязанными идеями, а не с тем, что он сам имел в виду. Из рисунка было понятно, что камень служит ограждением/защитой, но, скажи я об этом, возник бы риск, что пациент замкнется. Дети (да и многие взрослые) часто боятся того, что некто «видит» их насквозь, ведь это делает их уязвимыми.
Вот другие вопросы, которые не напугают ребенка, а, напротив, помогут ему раскрыться:
• «А что белка думает, сидя за камнем?»
• «Белки, они такие шустрые. Хорошо, что до дерева два прыжка?»
• «Давно она там сидит?»
• «А она выглядывает иногда из-за камня? И что видит?»
• «Куда она пойдет, когда надоест сидеть за камнем?»
Обратите внимание: я не спрашиваю «почему», но при этом показываю ребенку, что мне интересен его рисунок. Хотя можно было бы довольно точно интерпретировать рисунок, и не задавая вопросов, я считаю, что важнее как можно больше узнать про метафору ребенка, чтобы лучше его понять. При этом важно не спешить и не давить, а спокойно ждать, когда доверие между вами укрепится.
Это один из примеров использования экспрессивной терапии. К сожалению, не все специалисты, работающие с детьми, проходят специальное обучение в этой области: несмотря на то, что у них в кабинетах есть игрушки и принадлежности для арт-терапии, недостаток знаний не дает им в полной мере использовать все возможности экспрессивной терапии. Они многое упускают, потому что детям обычно проще понять и выразить себя при помощи экспрессивной терапии (символов, игры, художественных образов, сказки, танца, музыки). В игровой терапии дети могут отождествлять себя с объектами или символами (используя игрушки и фигурки), выражать через них свои мысли и чувства, а затем прорабатывать трудные и болезненные ситуации, находясь в комфортной, безопасной обстановке. При этом иногда проработка происходит на бессознательном уровне, и тогда ребенок прибегает к метафорам, а иногда она может быть последовательной и рациональной.
Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ)
Эффективность когнитивно-поведенческой терапии в работе с детьми, пережившими сексуализированное насилие, начали исследовать в первой половине 1990-х годов. Было доказано, что она весьма эффективна – при условии, что ребенок достаточно взрослый и у него хорошо развиты вербальные навыки (см. главу 5).
КПТ нацелена на поведенческие проблемы, которые могут возникнуть в результате негативного воздействия когнитивных ошибок на эмоции, то есть проблемы, связанные с поведенческой и эмоциональной дисрегуляцией.
Дети, пострадавшие от насилия, зачастую настолько погружены в свои переживания, что не могут адекватно воспринимать ситуацию и управлять своими эмоциями и поведением. Для решения проблем такого рода подходят и КПТ, и экспрессивная терапия – специалисты сами вольны решать, какую терапию (или их комбинацию) использовать с детьми в каждом конкретном случае. На то, каким будет план лечения, влияют много факторов: темперамент ребенка, его интересы, способности, пол, культура, возраст и стадия развития. Именно в выборе и сочетании подходов для лечения и заключается искусство психотерапии.
Другие трудности, которые могут возникнуть в процессе терапии
Сопротивление
У детей очень хорошо развит инстинкт самосохранения, защищающий их от воздействия сильных стрессов. В связи с этим они могут сопротивляться активным, жестким и прямым видам терапии, поэтому в каждом случае необходимо подбирать индивидуальную схему лечения.
Роль нейробиологии
Для работы с травмированными детьми необходимо понимание нейробиологии, поскольку травма негативно влияет не только на состояние и поведение ребенка, но также и на физиологические процессы в мозге. В частности, ранний стресс в виде насилия над ребенком «вызывает каскад нейробиологических событий, которые потенциально могут вызвать стойкие изменения в развитии мозга» (Teicher et al., 2003, p. 33).
Согласно Стин и Кендаллу (Stien, Kendall, 2004), «ранние переживания влияют на рост мозговых структур, при этом происходит так называемая “транскрипция генов”, что, в свою очередь, влияет на их активацию».
Хронический стресс всесторонне влияет на мозг: замедляется развитие левого полушария и, в частности, левого гиппокампа; недостаточно развивается интеграция коры головного мозга; увеличивается частота электроэнцефалографических (ЭЭГ) аномалий; уменьшается размер мозолистого тела. При этом роль последнего очень важна – оно соединяет два полушария головного мозга (Teicher et al., 2004).
Тейхер и его коллеги утверждают:
