Смертельный номер. Как пережить утрату, помочь горюющим и изменить свое отношение к смерти. Терапевтическая книга
• Внешнее приспособление, то есть приспособление к тому, как смерть влияет на повседневную жизнь. Человеку приходиться брать на себя (или перераспределять) те роли, которые играл умерший, заново выстраивать рутину и быт.
• Внутреннее приспособление, то есть приспособление к тому, как смерть близкого влияет на представление человека о самом себе, своей ценности, способности любить и быть любимым.
• Духовное приспособление, то есть приспособление к тому, как смерть влияет на мировосприятие человека, на его ценности и убеждения.
Четвертая задача – сохранить связь с умершим, приступая к построению новой жизни. Ворден видит решение этой задачи в перестройке отношения к покойному: человеку необходимо «найти для умершего подходящее место в своей эмоциональной жизни». Горюющим кажется, что, если их связь с умершим ослабнет, это будет равнозначно предательству и оскорблению его памяти. Иногда построению новых отношений мешает страх человека заново столкнуться с утратой и пережить боль. Иногда – негативно настроенное окружение. Нередко переосмыслить утрату и отпустить умершего человеку на дает чувство вины. Выполнение последней задачи Ворден видит в ощущении способности любить другого человека, формировать новые привязанности, продолжая при этом чтить память покойного. Считается, что работа горя завершена, когда человек возвращается к полноценной жизни: осваивает новые социальные роли, испытывает интерес к событиям и впечатлениям, преодолевает эмоциональное дистанцирование[19].
СТИЛИ ГОРЕВАНИЯ ТЕРРИ МАРТИНА И КЕННЕТА ДОКИ
Помимо четырех задач горя по Вордену, в современной психологии также выделяют стили горевания. Считается, что стиль, или способ, горевания – это индивидуальный процесс совладания с потерей, характеризующийся когнитивными, аффективными и поведенческими стратегиями. Психолог Терри Мартин и геронтолог[20] Кеннет Дока в работе «Мужчины в отличие от женщин не плачут: преодоление гендерных стереотипов о горе» (2000)[21] выделяют в качестве полярных интуитивный и инструментальный стили, а между ними – смешанный[22].
ИНТУИТИВНЫЙ СТИЛЬ ГОРЕВАНИЯ выражен через аффект. Переживание утраты у таких людей обостренное, они испытывают сильные эмоции и желают разделить их – выговориться, выплакать – с другими людьми. Выражение горя для них суть самого горевания. Чаще всего интуитивный стиль ассоциируется с женщинами. Люди, тяготеющие к такому стилю горевания, нередко бурно проявляют свои чувства даже спустя длительное время после утраты.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЙ СТИЛЬ ПЕРЕЖИВАНИЯ УТРАТЫ прежде всего выражается в интеллектуальном осмыслении утраты. Иными словами, человек больше полагается на разум и контроль сознания, нежели на безудержный поток аффекта и слез. Такие люди ведут себя сдержано, скрывают свои эмоции и пытаются совладать с собой и происходящим. Они ориентированы на будущее проживание горя, верят, что в состоянии справиться с наступившим кризисом. Это не значит, что скорбящие-«инструменталы» остаются равнодушными и не испытывают боли – испытывают. Но интенсивность их переживаний иная, чем у «интуитов»: «Для „интуитов“ чувства имеют насыщенные, яркие оттенки, для „инструменталов“ – пастельные»[23].
Смешанный стиль сочетает в себе характеристики обоих типов. Люди с таким способом горевания могут переходить от интуитивного к инструментальному стилю или наоборот. Большинство людей, по мнению Мартина и Доки, используют именно смешанный стиль[24].
МОДЕЛЬ ДВОЙНОГО ПРОЦЕССА ГОРЕВАНИЯ МАРГАРЕТ ШТРЁБЕ И ХЕНКА ШУТА
Модель показывает, что человек, переживающий утрату, находится между двумя полюсами: с одной стороны, его деятельность направлена на переживание горя (воспоминания об умершем, тоска, выражение чувств к покойному), с другой – на восстановление (подавление воспоминаний, контроль над эмоциями, отвлечение на другие дела)[25] (см. рис. 1).
Рис. 1. Двусторонний процесс преодоления утраты
Ориентация на восстановление помогает человеку адаптироваться, но воспоминания об утрате заставляют колебаться между двумя типами поведения. Авторы считают, что преобладающее поведение и стиль колебания зависят от пола, личностных факторов, культурного бэкграунда. С течением времени горюющий больше времени проводит на стороне восстановления. Такая модель наглядно показывает нестабильное состояние скорбящего человека. Трудности возникают, если человек склоняется только к одной из сторон, тогда развивается хроническое или отсутствующее горе[26].
ЗДОРОВАЯ СКОРБЬ ОЗНАЧАЕТ ДИНАМИЧЕСКИЙ ПРОЦЕСС, КОГДА ЧЕЛОВЕК ТО СПРАВЛЯЕТСЯ С ГОРЕМ, ТО ИЩЕТ ПЕРЕДЫШКИ.
Как утверждают авторы модели, она была разработана для изучения разнообразия стрессового опыта в связи с переживанием утраты.
По мнению Вильяма Вордена, модель двойного процесса горевания сходна с его теорией задач горя. Штрёбе и Шут говорят, что человек может находиться единовременно только в одном из состояний и колебания между ними имеют адаптивную регуляторную функцию. По мнению Вордена, нахождение только в одном измерении загоняет человека в такие же жесткие рамки, как и стадиальные модели. Любая теория должна учитывать индивидуальные различия, поскольку каждый человек горюет по-своему.
«Лучшая модель, – пишет Ворден, – та, которая не замыкает человека на конкретной задаче в конкретный момент, исключая работу над другими задачами»[27]. Разумеется, он считает, что таковой моделью служит его теория задач.
ИНТЕГРАТИВНАЯ МОДЕЛЬ ДЖОРДЖА БОНАННО И СТЕЙСИ КАЛЬТМАН
Клинические психологи Джордж Бонанно и Стейси Кальтман предлагают рассматривать процесс горевания с помощью интегративной модели[28]. Исследователи строят ее на основании нескольких теорий: когнитивной теории стресса, теории привязанности, социальных функциях эмоций и травматическом опыте потери. Они выделяют четыре компонента, через которые можно трактовать индивидуальные особенности переживания утраты.
1. Контекст. Сюда относится все, что окружает человека до, во время и после утраты. Сюда попадают как глобальные вещи вроде культуры, социума и исторической эпохи, так и индивидуальные особенности: гендер, возраст, характер отношений с близким, физическое окружение человека, а также характеристики самой ситуации утраты (была ли она внезапной, при каких обстоятельствах произошла, и проч.).
2. Построение субъективных смыслов. После утраты человеку необходимо объяснить себе и переосмыслить множество изменений. Как продолжать существовать после потери? Можно ли вступать в новые отношения? Способен ли я вернуться к прежней жизни после случившегося?
3. Изменение отношений. Вместе с самим объектом утраты человек теряет и отношения, которые связывали его с покойным. Горюющему необходимо понять, какую роль теперь будет играть умерший в его жизни? Каким образом необходимо поддерживать память о нем? Новая модель отношений не будет закреплена раз и навсегда. Со временем ответы на вопросы меняются, а с ними – и характер отношений между горюющим и покойным.
4. Копинги. Копинг-стратегии – это способы совладания со стрессом. Сюда могут входить как конкретные внешние действия вроде посещения памятных мест или кладбища, так и внутренние: планирование будущего или погружение в воспоминания об умершем[29].
Стадиальные модели получили широкое распространение и остаются актуальными до сих пор. Хотя они имеют слабые стороны: горе – это индивидуальный процесс, который может проходить по определенным фазам, а может совершенно с ними не согласовываться. Когда такие четко детерминированные модели распространяются на широкие массы, люди, примеряя их, считают себя ненормальными, если не находят соответствия. Они могут испытывать давление со стороны окружающих, которым кажется, что человек горюет излишне / недостаточно / неправильно. Поэтому, на мой взгляд, стадиальные теории следует оставить в прошлом как завершенный этап развития в исследовании феномена утраты.
Задачи горя, выведенные Вильямом Ворденом, кажутся куда более обоснованными, так как не предполагают строгой последовательности и учитывают личностные особенности. Но наиболее подходящими для моей практики я нахожу модель двойного процесса горевания и интегративную модель. Первая отлично показывает, почему при переживании утраты мы наблюдаем чередующиеся периоды боли и облегчения, а также то, что повседневные нужды и мир вокруг не позволяют нам сосредоточиться только на горевании. Так или иначе и горе, и жизнь требуют нашей вовлеченности, а потому мы действительно вынуждены маневрировать между ними. Интегративная модель позволяет учитывать самые разные факторы, которые влияют на процесс адаптации после утраты, и я чаще всего обращаюсь к ней, чтобы прояснить, как изменилась жизнь человека после смерти близкого. Ведь если пациент потерял не только дорогие отношения, но и привычный уклад жизни, материальную стабильность, социальные связи, это очень важно учитывать в терапии.
Работая над магистерской диссертацией, я проводила исследование, где пыталась изучить, как люди переживают утрату и насколько опыт горевания отражает привычные для них паттерны совладания со стрессом. Безусловно, я предполагала, что каждый человек горюет по-разному, но выяснилось, что по-разному человек переживает и каждую новую утрату. И пусть это звучит весьма логично, но находка вскрыла важную проблему: наш предыдущий опыт проживания горя может быть нерелевантен, когда мы снова сталкиваемся с потерей. Именно поэтому я сознательно отхожу от использования любых стадиальных моделей, стремящихся каким-либо образом упорядочить наши реакции на смерть. Всегда важен контекст.
СКАЖУ ПРЯМО: В ЭТОЙ КНИГЕ НЕТ УНИВЕРСАЛЬНОГО ПЛАНА ПО ВОЗВРАЩЕНИЮ К ПРИВЫЧНОЙ ЖИЗНИ. КАЖДАЯ ПОТЕРЯ НЕПОВТОРИМА, КАК И ПУТЬ ЕЕ ПЕРЕЖИВАНИЯ.
Но даже при этой неповторимости можно найти опоры, которые вас поддержат. О них мы и поговорим в следующей главе.
Глава 2. Темные времена
Эта глава адресована тем, кто прямо сейчас переживает потерю, независимо от того, когда она произошла – несколько дней или несколько лет назад. К сожалению, я не смогу дать вам идеальное руководство о том, как справиться со смертью близкого человека. Мне бы очень этого хотелось, но каждая потеря уникальна, и я не могу предугадать, что подойдет именно вам. В этой главе я расскажу о том, с чем сталкиваются многие горюющие – о чувствах, мыслях, состояниях. А также поделюсь опытом других людей: в 2021 году в рамках своего исследования я опросила 200 человек, прошедших через утрату. Я надеюсь, что знания о том, что с вами происходит, а также ответы тех, кто тоже терял своих любимых, помогут найти опору, чтобы пережить темные времена.
Мне искренне жаль, что этот текст стал для вас актуальным. В идеальном мире вам не пришлось бы читать книги о горевании и погружаться в беспросветную пучину боли, которую вы испытываете. Но в мире есть смерть. И она потрясает.
ДАЖЕ ЕСЛИ МЫ КАЖДЫЙ ДЕНЬ ПОМНИМ О СВОЕЙ СМЕРТНОСТИ, ЭТО НЕ ДЕЛАЕТ НАС ГОТОВЫМИ ВСТРЕТИТЬСЯ С НЕЙ.
Да, смерть действительно так ужасна, как вы чувствуете. Вы потеряли не только близкого человека. Потеряно будущее, надежды и планы. Окружающие могут воспринимать горе как болезнь и стремиться вас вылечить. Но горе – это нормальная реакция на утрату. Горе глубоко, как глубока любовь. Потерять любимого человека очень больно, этого никто не заслуживает. Жизнь уже не будет прежней, и вы прежним не останетесь. Сейчас горе намного больше вас, но так будет не всегда.
Работа горя заключается в трансформации отношений с умершим человеком и миром без него. Со смертью эмоциональная связь не обрывается, а видоизменяется. Пережить потерю – не значит забыть о покойном, напротив, это значит запустить процесс памятования. «Человеческое горе не деструктивно (забыть, оторвать, отделиться), а конструктивно, оно призвано не разбрасывать, а собирать, не уничтожать, а творить – творить память», – писал психолог Фёдор Василюк в своей работе «Пережить горе»[30].
Сколько времени занимает работа горя? Столько, сколько потребуется. Но чем дольше мы отгораживаемся от переживаний, тем дольше подспудно влачим их за собой. Необходимо пережить ночь, чтобы снова увидеть солнце.
Стадии горевания: работают ли они?
Пионер хосписного движения Элизабет Кюблер-Росс в ходе работы с умирающими людьми выделила пять стадий переживания горя, которые многим из вас хорошо знакомы. Считается, что умирающий человек (а также горюющий) проходят через отрицание – гнев – торг – депрессию – принятие. Однако многие воспринимают эти процессы линейно, и отклонение от маршрута вызывает беспокойство: я неправильно горюю? Перечисленные чувства и состояния нормальны и уместны, вот только жестко зафиксированной последовательности нет. Одни состояния могут длиться дольше других, некоторые не возникнут вовсе, и вряд ли они будут происходить по порядку, а переход на следующую ступень не означает, что вы не вернетесь к тому, что уже пережили. Поэтому лучше не опираться на стадиальную модель вовсе. Можно держать ее в уме, чтобы иметь представление о своих ощущениях, но не превращайте стадиальную модель в свой компас эмоций. Это всего лишь теория.
В ГОРЕВАНИИ НЕТ И НЕ МОЖЕТ БЫТЬ НИКАКОГО «ПРАВИЛЬНО». ТОЛЬКО ВЫ ЗНАЕТЕ, КАК ЭТО БОЛЬНО И ТЯЖЕЛО.
У вас были уникальные отношения с умершим человеком, совместное прошлое и утраченное будущее, общие воспоминания, чувства и близость. Никто не может указывать вам, как нужно переживать горе. Опыт прошлых утрат, как уже было сказано, не всегда помогает. Каждая потеря индивидуальна, и проживать их вы можете совершенно по-разному.
Нормальны ли мои чувства?
Вы можете испытывать самые разные эмоции: боль, горечь, скорбь, опустошение, злость, печаль, безысходность, облегчение, и это далеко не полный список. Если вы переживаете чувство облегчения или свободы, не корите себя за это. Ваши отношения с умершим могли быть непростыми, тяжелыми или даже невыносимыми. Его смерть не обязана перечеркивать ваш жизненный опыт. Вы имеете право злиться, ненавидеть, радоваться или оставаться безразличным. Эмоции будут сменять друг друга, вас может бросать из крайности в крайность, у вас может не быть слез. Все это нормально.
Горевание часто сопровождается чувством вины. Вам может казаться, что если бы вы что-то сделали или не сделали, все было бы иначе. Но смерть не ваша вина, это беда. Нам больно и тяжело терять контроль над жизнью. Конечно, никто не хотел, чтобы так случилось. Но жизнь и смерть человека не в ваших руках. Во время переживания утраты кажется, что все бессмысленно: «Я не спас(-ла) любимого человека, все случилось из-за меня». Это не так. Но с чувством вины тяжело справиться самому, ведь в этом случае вы себе прокурор, а не адвокат. Обратитесь за помощью к психологу, поговорите о своих переживаниях с близкими. Вам нужен взгляд со стороны: способны ли вы посмотреть на себя трезво и безоценочно?
Порой может казаться, что, если скорбь отступит, это будет оскорблением или предательством умершего. Это неправда. Вы не разлюбите и не забудете покойного, ваши отношения останутся значимыми, но обретут другую форму.
УМЕРШИЙ БЛИЗКИЙ НАВСЕГДА ЗАЙМЕТ СВОЕ МЕСТО В ВАШЕМ СЕРДЦЕ И ЖИЗНИ, НИЧТО НЕ БУДЕТ НАНОСИТЬ УРОН ЕГО ПАМЯТИ: НИ ВАШЕ СЧАСТЬЕ, НИ ОБЛЕГЧЕНИЕ, НИ НОВЫЕ ОТНОШЕНИЯ.
Не ждите от себя, что быстро справитесь с горем. Процесс горевания может занимать долгое время. Не стесняйтесь обратиться за помощью в любое время. В этом нет ничего предосудительного или жалкого. Вы не обязаны переживать утрату наедине с собой. Нередко люди спрашивают: сколько горевать нормально? Есть распространенное мнение, что человеку требуется один год, чтобы оправиться от потери. Но у горя нет дедлайнов. Обычно за год человек возвращается к полноценной жизни, уходят острые симптомы, но это не значит, что горе ушло. Оно трансформируется, а вы адаптируетесь к новой жизни, принимаете новые условия. Но это не значит, что смерть близкого не будет вас ранить через два года, пять, десять, тридцать лет. Мне нравится метафора, что со временем горе не уменьшается – просто мы его перерастаем. Кажется, так и есть.
Нормально ли не испытывать ничего? Зависит от ваших отношений с умершим. Если вы не были достаточно близки, если он не занимал особого места в вашей жизни, не испытывать сильных переживаний вполне естественно. Также эмоциональная дистанцированность бывает в первое время после утраты даже любимого человека – возможно, реакция придет позднее. Порой такая душевная апатия обусловлена внутренним запретом на горевание, например когда мы возлагаем на себя обязательство морально поддерживать других людей или с головой окунаемся в дела, блокируя любые мысли и чувства в отношении утраты. Если вы обеспокоены, стоит обратиться к специалисту, чтобы предотвратить неблагоприятные последствия отложенного горевания.
Что меня ждет?
Вам предстоит организовать свою жизнь после утраты. Возможно, взять на себя какие-то функции, которые выполнял умерший. Выстроить ритуалы. Вернуть в свою жизнь хотя бы базовый уровень комфорта. Не стоит принимать каких-то кардинальных решений сразу вскоре после смерти близкого – переезжать, менять работу, – в это тяжелое время важно сохранять привычное, поскольку серьезные перемены (даже хорошие) связаны со стрессом, а у скорбящего его и так слишком много.
Особенно непросто может быть в памятные даты: дни рождения, годовщины, праздники. В такие моменты отсутствие любимого человека может ощущаться особенно остро. В том числе этим объясняется представление о годичном цикле горевания: за этот срок скорбящий проходит полный круг – сменяются сезоны, все ощущается со знаком «это первый месяц / первое лето / первый день рождения без тебя».
На протяжении всего периода горевания вы будете поочередно обращаться к двум процессам: переживанию утраты и восстановлению. Иногда будет легче, иногда тяжелее. Вы можете испытывать эмоциональные качели, прилив и упадок сил. Со временем вы сможете все дольше оставаться на стороне восстановления.
Когда стоит обратиться за помощью?
Конечно, стоит учитывать контекст потери, культурные и религиозные взгляды, изменения в жизни, которые повлекла за собой смерть близкого человека, но чаще всего специалисты сходятся именно на среднестатистических 12 месяцах, за которые горюющий обычно адаптируется к жизни после утраты. В Международной классификации болезней 11-го пересмотра (в России она вступила в силу 1 января 2022 года) появляется новая категория – «затяжная патологическая реакция горя» (код 6В42), диагностируемая после шести месяцев непроходящих симптомов.
«Затяжная патологическая реакция горя – это нарушение, при котором после смерти супруга, родителя, ребенка или другого близкого человека возникает стойкая и всепоглощающая реакция горя, которая характеризуется тоской по умершему или постоянным переживанием в связи с его кончиной и сопровождается сильной эмоциональной болью (напр., грусть, вина, гнев, отрицание, обвинение, невозможность принятия смерти, чувство утраты как будто части себя, неспособность ощущать позитивные эмоции, эмоциональное оцепенение и затруднение вовлечения в социальную или иную деятельность). Реакция горя продолжается в течение необычно длительного периода времени после потери (как минимум более шести месяцев), явно превышая принятые социальные, культурные или религиозные нормы. Реакции горя, продолжающиеся более длительное время, приемлемое для некоторых культурных и религиозных традиций, считаются естественным переживанием утраты и не подпадают под категорию диагноза. Расстройство вызывает значительные нарушения в личной, семейной, социальной, учебной, профессиональной или других важных сферах функционирования»[31].
Как мы видим по объемной и местами расплывчатой формулировке, установить такое расстройство будет непросто, учитывая современную мультикультурную среду и синкретическое мировоззрение (например, когда человек считает себя православным, но верит в народные приметы или астрологию), свойственное многим людям. Так что, признаться, я сомневаюсь, что психиатр в России диагностирует у вас именно это расстройство.
По МКБ-10, которую использовали до недавнего времени, острое горевание классифицировали как F43 – «реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» или F32 – «депрессивный эпизод», в зависимости от симптоматики.
Острая реакция на стресс может возникнуть в ответ на любые травмирующие события, в том числе и на смерть близких людей. Важно помнить, что не каждое травмирующее событие ведет к развитию психического расстройства. Современная психиатрия и клиническая психология придерживаются биопсихосоциальной модели, согласно которой результат возникновения болезни зависит от комплекса биологических (генетические, биохимические и т. д.), психологических (настроение, личность, поведение и т. д.) и социальных факторов (культурные, семейные, социально-экономические и т. д.). Другими словами, если у человека есть предрасположенность к развитию какого-либо расстройства, утрата может стать спусковым крючком – триггером – для его возникновения.
При острой реакции на стресс у человека наблюдаются депрессивное настроение, апатия, состояние оглушенности, вялость, снижение концентрации, тревога, неадекватный ответ на внешние стимулы.
Если вовремя не предпринять меры, такое состояние способно перерасти в полноценную депрессию. На фоне переживания утраты чаще всего возникает именно депрессия, однако это не единственное потенциально возможное расстройство. Нередко развивается посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) и генерализованное тревожное расстройство[32]. Бывает, что на фоне утраты проявляются неврозы навязчивых состояний, или обсессивно-компульсивное расстройство (ОКР)[33], фобии, ощущения деперсонализации[34] и дереализации[35]. Частыми спутниками переживания утраты становятся панические атаки.
В новой МКБ-11 определяется разграничение между затяжной патологической реакцией горя и депрессивным эпизодом, а также ПТСР. Затяжное горе может быть очень сходно по симптоматике с депрессивным эпизодом, но при горевании симптомы будут сосредоточены конкретно на утрате. Кроме того, человек может испытывать трудности с принятием потери, проявлять гнев и ощущать утрату части своей личности после смерти близкого. Главное отличие затяжной патологической реакции горя от ПТСР заключается в том, как переживаются воспоминания об утрате: горюющий может быть ими поглощен, но не воспринимает их как происходящие непосредственно здесь и сейчас. Правда, следует помнить, что патологическая реакция горя вполне может уживаться с другими расстройствами, так что порой у пациентов диагностируют два и более расстройств одновременно.
В общем, несмотря на то что новая МКБ-11 выделяет затяжную патологическую реакцию горя в отдельную категорию и устанавливает сроки для ее диагностирования, кажется весьма сомнительным, что в российской психиатрической практике этот диагноз будет использоваться часто. Скорее всего, в подобных случаях пациенту диагностируют депрессивный эпизод. Но есть и хорошие новости. Согласно исследованиям Центра тревожных и травматических стрессовых расстройств (Массачусетс), антидепрессанты способны облегчить симптомы патологического горя, а значит, даже если пациента будут лечить от депрессии, это может благотворно сказаться на его состоянии. Кстати, ПТСР тоже лечат с помощью антидепрессантов.
В государственных психиатрических клиниках при работе с острой реакцией на стресс нередко используют бензодиазепины – препараты с выраженным снотворным и седативным эффектом. В психиатрии распространена практика, чтобы человек «переспал» свои страдания. Комплексное медикаментозное лечение пациента, остро переживающего потерю, будет включать антидепрессанты, бензодиазепины, анксиолитики (противотревожные препараты), иногда нейролептики (антипсихотические препараты). Нейролептики нужны для восстановления сна и аппетита, которые часто нарушаются при горевании. Если лечение происходит в стационаре, пациентам назначают трициклические антидепрессанты (ТЦА), а если амбулаторно – селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) и селективные ингибиторы обратного захвата норадреналина (СИОЗН), более щадящие лекарства с меньшим количеством побочных эффектов. Бывает, что психиатр назначает антидепрессанты превентивно, чтобы избежать прогрессирования хронических депрессивных процессов. Оптимальным считается сочетание фарма- и психотерапии, потому что переживание потери происходит не только на биохимическом уровне: человеку необходимо осознать и принять факт смерти еще и интеллектуально, переосмыслить свою жизнь.