Система здорового мышления. Сам себе психотерапевт
Осторожно, псевдопсихотерапия!
Опытный психотерапевт подводит человека к мысли о том, что важно прожить такую жизнь, ради которой можно и нужно проживать временный дискомфорт, однако действительно квалифицированных психотерапевтов, к сожалению, не так много. Нередко психотерапевты грешат тем, что «подгоняют» своих клиентов под определённую технику, вместо того чтобы исходить из конкретного запроса человека. Не стоит забывать о том, что сегодня развелось огромное количество шарлатанов от психологии, главная цель которых – обогащение за счёт клиента: такие «психологи-скороспелки» и «психологи-самоучки» обещают человеку полное «исцеление» от любых проблем за пару сеансов, потакая желанию клиента в получении волшебной таблетки. Вполне естественно, что максимальным результатом таких сеансов является лишь эффект плацебо (об этом эффекте мы ещё поговорим далее). Такого рода «специалисты», как правило, обладают «сакральным знанием» ответов на все вопросы человека и весьма часто (вместо того чтобы постепенно делегировать ответственность человеку и способствовать тому, чтобы он учился быть психологом для самого себя) только подогревают зависимость клиента от них путём щедрой раздачи советов: «Я-то знаю, что все твои проблемы из-за плохих отношений с матерью», «Тебе нужно уйти от мужа», «Ты должен найти другую работу», «У тебя эдипов комплекс и внутренний конфликт» и т. д.
Психотерапия и ответственность
Главный парадокс заключается в том, что люди зачастую остаются недовольны работой с высококлассным психотерапевтом, поскольку им не нравится осознание того, что для избавления от эмоциональных проблем важна активная, самостоятельная и длительная работа по изменению мышления и поведения, которая, тем не менее, приносит хорошие промежуточные результаты.1 Всё как в известной шутке: «Не пойду к психотерапевту – этот шарлатан опять скажет, что ответственность за мою жизнь лежит только на мне». Самое интересное, что такие люди не удовлетворены не психотерапевтом, а жизнью в целом, что часто и удерживает их в оковах того или иного эмоционального расстройства. Они упорно продолжают искать волшебное средство моментального избавления от тревожных или депрессивных состояний, что и приводит их к псевдоспециалистам, которые, несмотря на неэффективность их методов работы, зачастую пользуются колоссальным спросом. Однако регулярные обращения к неквалифицированным специалистам, обещающим стопроцентную гарантию результата, ведут к тому, что человек утопает в большом потоке противоречивой информации, лишая себя движения по одному эффективному пути.
Психологическое здоровье
Только сам человек является творцом своей жизни и, в том числе, своих проблем, и только он сам может справиться со своими негативными эмоциональными состояниями. Но для этого необходима постоянная работа над собой и принятие ответственности за результаты этой работы. В качестве иллюстрации к этим словам приведём ещё одну известную шутку (в которой есть лишь доля шутки): «Не тратьте деньги на одежду, тратьте на психотерапию. Какая разница, сколько лет вашим кедам, если все вокруг виноваты?» Ещё один парадокс состоит в том, что многие люди относятся к своему психологическому здоровью как к чему-то само собой разумеющемуся: дескать, за физическим состоянием следить важно, а вот сфера психики – это то, что не нуждается в особом уходе. Однако в действительности принципы поддержания психологического благополучия, по большому счёту, ничем не отличаются от принципов заботы о физическом здоровье. Психологическое здоровье – это то, над чем важно работать в течение всей жизни и что требует не меньших усилий и времени, чем забота о телесной составляющей.
Отличия специалистов в сфере психологического здоровья
Многие люди имеют достаточно смутное представление о том, чем же всё-таки отличаются специалисты, которые могут им помочь. Для того чтобы прояснить ключевые отличия профессионалов, работающих с эмоциональными расстройствами, полагаем важным кратко охарактеризовать специфику деятельности каждого такого специалиста (см. таб. 1).
– Практический психолог (психолог-консультант) – это специалист, осуществляющий консультирование по межличностным, профессиональным, семейным и иным вопросам и в некоторых случаях могущий задействовать те или иные психотерапевтические методики.
– Клинический (медицинский) психолог – тот же практический психолог, но имеющий дополнительную подготовку в области функционирования человеческой психики в особых условиях жизни (например, стрессов или болезней) и могущий задействовать многие методики психотерапии; клинический психолог часто работает в партнёрстве с психиатром.
– Психиатр – врач, специализирующийся, в основном, на медикаментозном лечении тяжёлых психических заболеваний и эмоциональных расстройств, однако иногда могущий использовать и психотерапию.
– Психотерапевт – тот же врач-психиатр, имеющий дополнительную подготовку по психотерапии и специализирующийся, в основном, на психотерапевтическом лечении эмоциональных расстройств, однако могущий при необходимости задействовать и фармакотерапию.
– Когнитивно-поведенческий терапевт – специалист гуманитарного профиля (как правило), прошедший дополнительное обучение по когнитивно-поведенческому направлению в психотерапии; изначально может быть как практическим или клиническим (медицинским) психологом, так и врачом-психиатром или врачом-психотерапевтом.
N.B. Выписывать лекарственные средства может только врач-психиатр или врач-психотерапевт. Все остальные специалисты, не являющиеся врачами, не имеют такого права и нарушают закон, если делают это.
N.B. Информация, которую вы обсуждаете со специалистом в области психологического здоровья, является конфиденциальной и не будет передана третьим лицам без вашего на то согласия (кроме крайних случаев, угрожающих вашему здоровью и жизни или здоровью и жизни других людей).
Таб. 1. Отличия специалистов в сфере психологического здоровья
ГЛАВА 3. МИФЫ И ЗАБЛУЖДЕНИЯ О ПСИХОТЕРАПИИ
Краткое пояснение
В рамках данной главы мы рассмотрим достаточно часто муссирующиеся в обществе искажённые представления о процессе психотерапии. Вполне возможно, вы обнаружите, что некоторые из этих заблуждений вы полностью или частично разделяете. В этом случае осознание мифической природы этих широко распространённых верований позволит вам с большей уверенностью приступить к изучению представленных в следующих главах книги способов преодоления различных негативных эмоциональных состояний и начать активно и последовательно воплощать их на практике.
Миф №1. Психотерапия не поможет
Возможно, вы уже пробовали заниматься с каким-то психотерапевтом или даже успели познакомиться с несколькими направлениями, однако это не означает, что другие виды психотерапии и новые психотерапевты вам не помогут. Эффективность когнитивно-поведенческой психотерапии в преодолении различных форм эмоциональных расстройств доказана сотнями различных научных исследований.
Миф №2. Психотерапия – это удел слабых
На самом деле только очень мужественный человек способен признать у себя наличие тех или иных эмоциональных проблем и, более того, не побояться обратиться за профессиональной помощью, чтобы, наконец, начать заниматься решением своих проблем. А вот игнорирование проблем, напротив, весьма сложно назвать сильной чертой личности. Однако в сознании некоторых людей социально более приемлемо жаловаться на органические проблемы, чем признавать «проблемы с головой».
Миф №3. Психотерапия нужна только психам
Это достаточно распространённое верование, особенно актуальное для нашей страны и стран постсоветского пространства. В западных странах уже давно не считается зазорным обращаться за помощью к психотерапевтам. Но стоит признать, что сегодня гораздо больше россиян проходят психотерапию и получают желаемый результат, чем это было ещё пару десятилетий назад. Психотерапия требуется многим людям с эмоциональными расстройствами и очень важна для профилактики различных психологических проблем.
Миф №4. Психотерапия – это долго и сложно
Когнитивно-поведенческая психотерапия является краткосрочным методом психотерапии, направленным на эффективное решение проблем. Вам может потребоваться, в среднем, от 8 до 15 сессий, чтобы почувствовать себя лучше. Однако возможна и более длительная терапия для решения более серьёзных проблем или для более глубокой проработки иррациональных убеждений, поддерживающих ваше эмоциональное расстройство. Не стоит забывать и о существовании других направлений психотерапии, в рамках которых работа с клиентом может не очень эффективно вестись в течение нескольких лет.
Миф №5. От психотерапии может стать хуже
Психотерапия во многом направлена на получение возможности узнать себя лучше, измениться и обрести новое качество жизни. А для этого, порой, приходится узнавать неприятные для себя вещи. Однако это не означает, что полезнее прятаться от проблем и неприятных осознаний, чтобы в итоге продолжать страдать и тем самым погружать себя в ещё большие проблемы.
Миф №6. Психотерапевт не знает человека лучше него самого
Необходимо признать, что это правда, ведь главным специалистом по самому себе является только сам человек. Однако не менее важно признать и тот факт, что если бы вы так хорошо себя знали, то не испытывали бы эмоциональных проблем, поскольку применяли бы исключительно эффективные стратегии мышления и поведения. К тому же весьма редко человек способен беспристрастно взглянуть на себя со стороны и осознать свои искажения.
Миф №7. Психотерапия ничем не лучше разговора с другом
Родные и близкие люди действительно могут помочь и поддержать вас, однако они вряд ли обладают тем набором методов и средств, которые будут эффективны в решении именно вашей проблемы. Более того, ваши знакомые и друзья могут, сами того не желая, даже усугубить ваши проблемы или невольно поспособствовать ухудшению вашего состояния.
Миф №8. Психотерапия понимает эмоции поверхностно
Такого рода мнение человек может составить в силу желания на первом же сеансе получить ответы на все свои вопросы и, наконец-то, найти гордиев узел всех своих проблем. Однако важно понимать, что психотерапевт идёт за степенью осознанности клиента и не может дать ему больше, чем тот сможет унести. В противном случае человек может запутаться и лишь ухудшить своё состояние. Поэтому психотерапия осуществляется по законам дидактики, путём постепенного восхождения от простого к сложному.
Миф №9. Психотерапия игнорирует эмоциональные проблемы
Совсем наоборот, когнитивно-поведенческая психотерапия направлена на анализ и изменение искажённых мыслей и иррациональных верований, которые и приводят человека к избыточным негативным эмоциям, но также уделяет внимание и последствиям эмоциональных реакций – телесным проявлениям и поведенческим реакциям. Более того, именно эмоции, как правило, и оказываются в центре внимания когнитивно-поведенческого психотерапевта, потому как длительные, интенсивные и не совсем уместные эмоциональные реакции часто ведут к различным проблемам.
Миф №10. Психотерапия учит мыслить позитивно
Целью психотерапии и, в частности, когнитивно-поведенческой психотерапии, никогда не было надеть на человека розовые очки и научить его думать сугубо в позитивном ключе. Напротив, психотерапия помогает выработать более реалистичное, логичное и гибкое мышление, помогающее человеку достигать важных для него задач.
Миф №11. Психотерапия не может удовлетворить потребности
Это действительно так, ведь психотерапия – это не волшебная таблетка, которая может решить все ваши проблемы за вас и в одночасье. И психотерапевт даёт человеку не рыбу, а удочку, чтобы он мог научиться самостоятельно решать свои проблемы и не зависеть от внешних помощников. Но при этом психотерапия, безусловно, создана для человека и ради человека и, конечно, учитывает его желания, потребности, цели и интересы.
Миф №12. Психотерапия – это сплошные жалобы
Целью психотерапии является помочь человеку разрешить его проблему, для чего, конечно, ему необходимо сначала их озвучить. Однако из этого никак не следует, что психотерапия ограничивается одними жалобами. Психотерапия – это активный, достаточно директивный и очень структурированный процесс, направленный на решение человеческих проблем, а не на бесконечное выслушивание того, как человеку плохо. Более того, психотерапия помогает человеку осознать, как он сам создаёт своё «плохо», и измениться.
Миф №13. Психотерапевт не может полностью понять человека
Ни один – даже самый эмпатичный в мире человек – не сможет понять другого человека целиком и полностью. И вряд ли сам человек знает и понимает себя досконально. Однако психотерапевт обучен специальным приёмам активного слушания, которые позволяют ему слышать и понимать человека и грамотно подбирать соответствующие терапевтические интервенции.
Миф №14. Психотерапия – это очень дорого
Работа с опытным и высококвалифицированным психотерапевтом действительно может потребовать определённых финансовых затрат, но необходимо понимать, что это те вложения, которые вы тратите на самое главное в своей жизни – на самих себя. К тому же часто людям намного, гораздо дороже обходятся постоянные медицинские обследования и обращения к псевдоспециалистам и различным целителям, что не приносит никакого результата.
Миф №15. Психотерапия сводится к советам
К сожалению, встречаются и такие специалисты, которые считают себя вправе давать человеку прямые указания и советы о том, как ему поступить в той или иной ситуации. Однако такой подход, конечно, не способствует тому, чтобы человек постепенно учился быть психотерапевтом для самого себя, что и является важной целью многих течений современной психотерапии. В противном случае клиент может стать зависимым от советов психотерапевта, что вряд ли поможет ему брать ответственность за свои решения на себя.
ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ФАРМАКОТЕРАПИИ
ЭМОЦИОНАЛЬНЫХ РАССТРОЙСТВ
Психотерапия vs. фармакотерапия
В некоторых случаях для преодоления тревожных и депрессивных расстройств применяется комплексная терапия, включающая в себя как психотерапию, так и фармакотерапию. Приём верно подобранных врачом препаратов порой оказывается критически важным для людей, страдающих от очень тяжёлых тревожных и/или депрессивных симптомов, но даже в таких случаях одними препаратами длительных и устойчивых улучшений добиться довольно сложно, ведь какими бы эффективными ни были лекарства, они не меняют дисфункциональное мышление и поведение человека. Более того, лечение тревожных и депрессивных состояний одними лекарствами без задействования психотерапии существенно увеличивает риск рецидива (повторного возникновения тревожной и/или депрессивной симптоматики). На сегодняшний день именно когнитивно-поведенческая психотерапия является первоочередным способом и золотым стандартом для избавления от эмоциональных расстройств, которого может оказаться достаточно, чтобы преодолеть их.
Новые привычки мышления и поведения
Научно обосновано, что когнитивно-поведенческая терапия не менее, а во многих случаях даже более эффективна в преодолении различных форм и видов тревожных и депрессивных расстройств (как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе), чем фармакотерапия. Это объясняется тем, что с помощью когнитивно-поведенческой психотерапии человек вырабатывает новые привычки мышления и поведения и овладевает множеством полезных инструментов для самостоятельного преодоления и профилактики негативных эмоциональных состояний. Когнитивно-поведенческая психотерапия зачастую приводит к более серьёзным изменениям биохимических процессов в мозге, чем лекарства. Даже в случае тяжёлых заболеваний, относящихся к области так называемой «большой» психиатрии (например, шизофрении или биполярного аффективного расстройства), требующих обязательного приёма препаратов, очень часто оказывается полезным применение техник и методов из богатого арсенала когнитивно-поведенческой психотерапии.
Значимость отношения к терапии
Многие специалисты в области психического здоровья полагают, что в тех редких случаях, когда депрессия вызвана биологическими или генетическими нарушениями, следует в обязательном порядке задействовать фармакотерапию, а если депрессия обусловлена психологическими причинами, то лучше использовать психотерапевтические методы. Но практика показывает, что в ряде случаев логика может быть прямо противоположной: при тяжёлой депрессии, сопровождающейся обилием телесных симптомов, зачастую помогает именно когнитивно-поведенческая психотерапия без использования лекарств, в то время как в некоторых случаях депрессий, вызванных сугубо психологическими факторами, лучше работают правильно подобранные препараты. Важную роль в эффективности преодоления депрессивных и тревожных состояний играет и отношение человека к той или иной форме терапии: если человек настаивает на приёме антидепрессантов, поскольку верит в то, что они ему помогут, целесообразно применять комплексную терапию, включающую в себя как фармакотерапию, так и психотерапию. Напротив, если человек категорически против приёма антидепрессантов, более уместно будет задействовать только психотерапевтические интервенции, хотя в любом правиле могут быть исключения, и в некоторых случаях приём препаратов не просто показан, а крайне важен для обретения возможности дальнейшей психотерапевтической работы.
Факторы, влияющие на эффективность антидепрессантов*
Если более детально рассматривать различные факторы, которые могут как повышать, так и снижать вероятность эффективного воздействия антидепрессантов на человека, необходимо учитывать и степень выраженности той или иной симптоматики, и мотивацию человека для изменений, и специфику его взаимоотношений с врачом, а также другие обстоятельства, некоторые из которых приведены в нижеследующей таблице (см. таб. 2).
Таб. 2. Факторы, влияющие на эффективность антидепрессантов
«Святая троица» нейромедиаторов
Предметом веры многих врачей-психиатров (а именно сторонников широко известной теории химического дисбаланса) является так называемая «святая троица» нейромедиаторов (серотонин, норадреналин (норэпинефрин) и дофамин). С точки зрения представителей этой теории, симптомы депрессии связаны с нехваткой или некорректной работой того или иного нейромедиатора (нейротрансмиттера) – химического вещества, способствующего «общению» нейронов в синаптической щели – пространстве между нейронами. Иными словами, когда нейротрансмиттеров (серотонина, норэпинефрина и дофамина), являющихся передатчиками сигналов между нейронами мозга, начинает не хватать, или когда их активность снижается, развивается депрессия (в то время как противоположные (эйфорические) состояния, по мнению адептов концепции химического дисбаланса, наступают вследствие избыточного количества или «гиперактивности» нейромедиаторов). Однако, как замечает врач-психотерапевт Дмитрий Викторович Ковпак, нейромедиаторы не создают, а лишь обслуживают психические процессы. К тому же в подавляющем большинстве случаев депрессия всё же имеет невротическую природу, говоря иначе, связана с психогенными факторами.
Теория химического дисбаланса
Тем не менее, представители теории химического дисбаланса настаивают на том, что именно антидепрессанты являются главным способом преодоления депрессивных и тревожных состояний, поскольку они увеличивают количество нейромедиаторов и/или нормализуют их активность (см. рис. 3). Некоторые учёные действительно пытаются обосновывать положение о том, что депрессия вызывается дефицитом того же серотонина, однако другие представители науки говорят о том, что депрессия, напротив, является следствием его чрезмерной активности.
Рис. 3. «Святая троица» нейромедиаторов
Эффект плацебо
С теорией химической дисбаланса согласны, вежливо говоря, далеко не все учёные, врачи и специалисты в сфере психического здоровья, поскольку каких-либо убедительных доказательств в пользу её истинности пока что ещё не было представлено. Не является секретом и тот факт, что теорию химического дисбаланса финансово поощряют маркетинговые подразделения многих фармацевтических корпораций, чьи корыстные интересы нередко вступают в конфликт с высшей ценностью науки – истиной. Важно упомянуть и том, что эффективность антидепрессантов, равно как и других лекарственных средств, на радость интересантам теории химического дисбаланса, часто обуславливается эффектом плацебо, суть которого состоит в том, что если человек верит в то, что определённое лекарство ему поможет, то вероятность того, что оно ему на самом деле поможет, увеличивается, даже если вместо лекарства под видом таблеток человек будет принимать обычные сахарные шарики – «пустышку». На такого рода «эффективность» препаратов влияют и положительно воспринимаемые человеком внешние характеристики таблетки, такие как, например, цвет или форма. Сразу вспоминается анекдот: «Гомеопаты есть? А то астрологу плохо!»
Не (волшебная) таблетка
Самое интересное, что даже если человек знает о том, что принимает «пустышку» – препарат с недоказанной эффективностью или даже с доказанной неэффективностью, но всё равно верит в то, что это «лекарство» ему поможет, улучшение может достигать уровня 40% – стандартного эффекта от приёма плацебо. Согласно результатам рандомизированных двойных слепых плацебо-контролируемых исследований (когда ни специалист, ни пациент не знают, что принимает последний – лекарство или плацебо), эффективность многих антидепрессантов зачастую лишь немногим выше, чем результат от приёма плацебо. Действительно, до 80% приписываемого антидепрессантам результата может объясняться эффектом плацебо – ожиданиями человека от приёма препарата и надеждами на него, в то время как человек может быть уверен, что улучшения наступили благодаря лекарству. Эффект плацебо известен со стародавних времён: люди веками обогащались за счёт тех, кто приобретал «волшебные» эликсиры и «чудодейственные» снадобья. Многие современные фармацевтические компании эксплуатируют проверенный веками способ и часто скрывают и изменяют результаты независимых научных исследований, свидетельствующих о незначительной эффективности или даже неэффективности производимых ими лекарственных препаратов.
Антидепрессанты – временные «костыли», а не панацея
Вне всякого сомнения, антидепрессанты часто помогают в избавлении от депрессивных симптомов, и многие люди чувствуют себя гораздо лучше после того, как принимаемый ими препарат начинает действовать. Однако далеко не каждый человек с депрессивным или тревожным синдромом нуждается в приёме антидепрессантов, а сами антидепрессанты очень редко полностью избавляют от этих эмоциональных расстройств. Тем не менее, в ряде случаев препараты могут играть роль «костылей», смягчающих тревожные и депрессивные симптомы и помогающих человеку обрести бо́льшую ясность мышления. Именно в эти периоды «просветления» как раз и стоит заниматься психотерапией, чтобы постепенно изменять привычки дисфункционального мышления и поведения, посредством которых человек и доводит себя до депрессии и избыточной тревоги. Важно ещё раз подчеркнуть, что таблетка не учит человека мыслить и вести себя по-новому, в отличие от когнитивно-поведенческой психотерапии, дающей более длительный и устойчивый результат (как в сочетании с лекарственной терапией, так и без применения противотревожных препаратов или антидепрессантов), ведь тревожные и депрессивные расстройства являются следствием искажённого мышления и неадаптивного поведения.
Взаимоотношения пациентов и врачей
Было бы хорошо, если бы взаимоотношения пациентов с врачами всегда были открытыми, прозрачными и сотрудническими, как в нижеописанных примерах, содержащих в себе метафоры врача-психотерапевта Дмитрия Викторовича Ковпака. Например, приходите вы к психиатру и говорите: «У меня тревожно-депрессивное расстройство!» А психиатр радостно отвечает: «А у меня как раз есть подходящий препарат!» Или же вы, находясь на приёме у того же врача-психиатра, говорите ему: «Вы – человек хороший, я – ещё лучше. Так почему бы вам не назначить мне курс психофармакотерапии? А то тревога и депрессия достали уже! Вероломно вторгаются в моё и без того хрупкое тело!» А врач, участливо глядя вам прямо в глаза, молвит: «Какой из нейролептиков вы предпочитаете в это время суток?» В этот же момент вас охватывает жгучая радость, потому что вы думаете: «Ну наконец-то мне подсиропило! Кажется, адекватный врач попался, вроде, что-то шурупит в своих этих лекарствах!» Но врач сменит милость на строгость и скажет: «Время зря не теряй! Метни-ка лучше своё гибкое, или как ты там сказал – хрупкое тело до аптеки и начинай принимать препарат, а то до просветления пока что ещё далеко!» Восторженно глядя на врача и послушно кивая головой, вы бежите в аптеку и уже чувствуете, что даже без приёма препаратов вам стало гораздо легче. Однако далеко не всегда общение пациентов с врачами происходит так гладко и, к сожалению, не так часто врачи чётко объясняют пациентам, как и зачем им принимать те или иные лекарственные средства.2 Прояснению особенностей работы антидепрессантов посвящены нижеследующие подглавки.