Руководство по реабилитации аддиктов. 4-е издание
Пример: Ведущий: «Кристина, прочти из дневника о двух негативных и двух позитивных событиях». Кристина: «В „курилке“ один из пациентов плюнул и случайно попал мне на ногу. Испытала возмущение, негодование. Сжались кулаки, покраснело лицо. Неприятно. Подумала: „Все козлы!“. Быстро потушила сигарету и ушла».
3.Фокус дня. Зачитывается ежедневник Анонимных наркоманов, который содержит много духовно-ориентированных рекомендаций. На основании содержания формируется фокус дня. Фокус не всегда совпадает с содержанием дневника на день. Акцент делается на экзистенциальной составляющей зависимости. Пример: Ведущий зачитывает тему ежедневника на текущий день и дает задание: «Сегодня фокус дня – что такое воля и своеволие». «Фокус дня» помогает реабилитантам концентрировать свое внимание на наиболее важной задаче сегодняшнего дня в частности, и на главной задаче ближайшего будущего – выздоровлении, в целом.
4. Напутствие. Напутствие демонстрирует своеобразное отношение к миру и к себе. Текст читает один из реабилитантов (назначается ведущим или вызывается добровольно). Концентрация на тексте Напутствия позволяет участникам увидеть свою ситуацию в более глобальном масштабе и осознать процесс реабилитации как фундамент для своей дальнейшей трезвой жизни. Приводим его текст.
Напутствие
Иди спокойно среди шума и суеты, помни, о том, какая благодать снисходит в тишине. Двигайся так далеко, насколько это возможно; не отрекаясь от самого себя, поддерживай добрые отношения с людьми. Правду свою говори спокойно и ясно; слушай, что тебе говорят другие: ведь даже у дураков и невежд есть, что сказать. Остерегайся людей крикливых и агрессивных: они травмируют твою душу. Если станешь сравнивать себя с другими, можешь стать тщеславным или озлобленным, поскольку всегда найдутся люди лучше или хуже тебя. Радуйся своим, успехам и планам. Вкладывай душу в свою работу, какой бы скромной она ни была. Она является вечной ценностью в изменчивых перипетиях судьбы. Будь осторожен в своих намерениях – мир полон обмана. Но пусть это не заслоняет от тебя понятия истинной чести: многие стремятся к возвышенным идеалам, и всюду жизнь полна героизма; не будь циничным с любовью, ибо только она перед лицом всеобщей черствости и горечи остаётся вечной, как жизнь. Относись спокойно к тому, что несут тебе годы, без сожалений отказываясь от утех молодости. Развивай силу духа, чтобы при неожиданном несчастье она стала тебе опорой. Но не терзай себя муками воображения. Много страхов родится от усталости и одиночества. Не забывая о дисциплине, будь добрым к самому себе. Ты – дитя космоса и поэтому имеешь не меньше прав, чем звёзды и деревья, находиться здесь; ясно тебе или нет, но не сомневайся в том, что мир таков, каков он есть. Живи в мире с Богом, чтобы ты ни думал о Его существовании, и чем бы ты ни занимался, и к чему бы ни стремился; в шуме улиц и хаосе жизни сохраняй душевный покой. Несмотря на весь обман, тяжкий труд и рухнувшие надежды – всё же этот мир прекрасен. Будь внимательным и постарайся быть счастливым.
5. Заявки, проблемы сообщества. Данная часть собрания посвящена обсуждению бытовых, хозяйственных и организационных вопросов, таких как, дежурства, прогулка, заявки на консультацию со специалистами, внеочередные встречи с родственниками, телефонные звонки, нарушения режима, конфликты и пр. Пример: Психолог: «Ваши заявки?». Вася: «У меня заявка на прогулку и звонки вечером».
После окончания утреннего собрания дежурный психолог вместе со старшим психологом принимают решения по поводу принятых заявок и произошедших нарушений.
В качестве трудотерапии староста группы распределяет участников на уборку. Проверка хозяйственных работ осуществляется старостой совместно с дежурным психологом.
Итоги дня (ИД)
Просто написать план дня еще не достаточно, необходимо четко выполнять задачи для достижения цели и следовать распорядку дня. К сожалению, не всегда все будет удаваться так, как запланировано заранее – и в конце дня необходимо проанализировать причины, по которым произошло отклонение от плана, определить свою роль в этом, что ты мог сделать, но не сделал, и что послужило причиной твоему бездействию.
Итоговое собрание призвано помочь подытожить свои результаты за прошедший день. На этом собрании пациенты учатся анализировать свои достижения и неудачи, принимать благодарность и критику, давать обратную связь. Итоги дня может проводить социальный работник-консультант. Собрание проводится по стандартной схеме:
Приветствие, замечания. Участники группы делают друг другу и себе замечания (для этой цели обычно используются записи из дневника чувств). Пример: «У меня замечание Васе, за то, что он ругался матом. Это вызвало у меня раздражение и возмущение». «У меня замечание себе за то, что спал днем, это мне навредило тем, что я проспал группу домашних заданий».
Благодарности. Участники группы благодарят друг друга. Пример: «Коля, я тебе благодарен за то, что ты меня сегодня разбудил вовремя». Если участники не выражают благодарности, то ведущий показывает пример: «Зависимый благодарен, пока он трезвый. Поэтому я благодарю Васю за то, что он веселый, а Колю за то, что он добрый».
Анализ плана на день. Участники зачитывают, что удалось сделать, а что нет и почему. Пример: «Сегодня я не позвонила маме, из-за полученного последствия за нарушение (пропустила терапевтическую группу, потому что спала и не слышала, как позвали на занятие). Итого: пять плюсов (завершенных дел) и один минус (незавершенное дело)».
Анализ дня должен быть наполнен чувствами, отмечен, за что может себя похвалить пациент, какими своими действиями он недоволен, что хотел бы сделать иначе. Если цель дня не достигнута или достигнута не в полной мере, необходимо перенести ее на завтра, проанализировав факторы, которые тебе помешали сегодня.
«День прошел не зря». Данный пункт собрания направлен на формирование позитивного мышления, так как каждый участник отмечает свои достижения за прошедший день. Пример: «Я сегодня выспалась, получила новое домашнее задание, беседовала с психологом, ко мне приходила мама. Сегодня я чистая, трезвая и благодарная!».
Чувства «здесь и сейчас». Если по ходу Итогового собрания у кого-то из участников возникло и осталось негативное чувство, то предлагается его отреагировать.
Ежедневное подведение итогов необходимо для обучения реабилитантов анализировать совершенные действия, определять значимость и влияние различных событий на свое поведение, и, в целом, структурировать собственную жизнь. Представим примерную схему ИД:
Произвести анализ реализации планов прошедшего дня (что было выполнено, что – нет и по какой причине)
Перечислить наиболее значимые эмоциональные переживания в течение дня из Дневника чувств;
Озвучить благодарности и замечания себе и другим, опираясь на события прошедшего дня.
Выборочно зачитать фокус дня
Дневник чувств
Это методика повышает уровень осознания пациентами своих переживаний, развивает навыки узнавания и дифференцирования эмоций, позволяет выявлять причинно-следственную связь между эмоциями, мыслями и действиями пациента.
Дневник чувств, используемый на протяжении всей реабилитации, позволяет эффективно анализировать актуальное эмоциональное состояние (табл. 5). Рекомендуется отталкиваться от эмоции, испытываемой в настоящий момент, для установления причинно-следственной связи с какой-либо ситуацией. Следует отметить, что эмоция не обязательно может быть связана с событием из внешнего мира, но и, например, может быть результатом воспоминания, фантазии, – того, что можно назвать «внутренним» событием:
Таблица 5. Дневник чувств
Дневник чувств работает с переживаниями «здесь и сейчас» и способствует повышению уровня осознания. По сути, работа с Дневником чувств является способом конструктивного отреагирования эмоций, эффективно используемой паузой между стимулом (событием) и реакцией пациента.
Дневник чувств целесообразно вести в течение дня для повышения уровня осознания.
Систематическая работа с чувствами формирует материал для работы с эмоциональной сферой: развитие эмоционального интеллекта пациентов и формирование эффективного способа совладания со стрессом.
Тема взаимоотношений с собственными чувствами важна для всех. Как известно, психо-эмоциональное развитие больных химической и нехимической зависимостями останавливается в тот момент, когда начинается употребление. При этом интеллект и социальные связи пока не страдают. Это значит, что зависимый может продолжать деятельность, занимать значимое положение в обществе, до какой-то степени быть успешным, но чувства – это то, с чем он не справляется.
Пытаться бороться, не замечать свои собственные эмоции и переживания – это верный способ умножить свои страдания, запутаться в проблемах и потерять душевный покой. Сделав свою жизнь невыносимой, человеку пытающемуся выздоравливать от алкоголизма или наркомании, не остается ничего иного как снова возобновить употребление. И поэтому работа с собственными чувствами, их распознавание, отслеживание и, наконец, сообщение о них окружающим являются важными задачами реабилитации. Дневник чувств поможет: научиться различать собственные чувства и с их помощью глубже познать самого себя; осознать свои реакции и поступки, а значит, получить возможность изменить поведение, которое мешает наладить взаимоотношения с другими людьми. Так как у пациентов на начальном этапе бывают проблемы с формулированием эмоций и чувств, специалисты им выдают своеобразную «шпаргалку» со списком чувств, такой же плакат висит на стене (табл.6).
Таблица 6. Эмоции и чувства
Рекомендации по написанию дневника чувств
Для того чтобы писать дневник нужно:
1. Ручка, тетрадка
2. Таблица чувств
3 Желание выздоравливать
Для облегчения выражения чувств и реакции тела пациентам предлагаются следующие памятки (табл.7, 8)
Таблица 8.Возможные реакции тела
Самоанализ может быть предложен в качестве альтернативы домашним заданиям.
Мой ежедневный самоанализ
Помните, что это программа развития выздоровления, и если вы обошлись сегодня без алкоголя и наркотиков, значит, что-то вы сделали правильно.
Опиши подробно эти ситуации.
1. Удалось ли мне сегодня обойтись без алкоголя и наркотиков?
2. Замечал ли я сегодня у себя…?
Негативное мышление и разрушительные чувства (отрицание, недоверие, злость, злорадство, ненависть, зависть, страх, отчаяние, жалость к себе…);
Навязчивые желания и мысли, одержимость;
Заранее настраивался на результат;
Беспокойство о будущем, прошлом;
3. Какие отрицательные черты проявлялись в моих сегодняшних поступках, наносил ли я вред себе и окружающим?
Своеволие
Лень
Нечестность
Жадность
Эгоизм
Эгоцентризм
Осуждение
Оскорбления
Неуважение
Манипуляции
Праздность
4. Обвинял ли я кого-нибудь в моих сегодняшних действиях?
5. Кто те люди в моей жизни, которым я доверял сегодня?
6. Признал ли я перед кем-нибудь свои ошибки сегодня?
7. Важно ли для меня было сегодня обойтись без алкоголя и наркотиков?
8. Что я сделал сегодня против своего желания?
9. За что я могу себя похвалить?
Новые привычки (вовремя вставать, холодный душ, зарядка, приготовление себе еды, выполнение домашних обязанностей и т.д.)
Бескорыстные поступки
Добросовестная работа
Ответственность
Самообразование
10. Что принесло радость, удовольствие?
Интересное общение
Активный отдых
Интересные открытия, книги, информация
Спорт
Подарки себе и другим
11. Какие хорошие качества ты сегодня в себе видишь?
12. Кому и за что я могу сегодня быть благодарен?
Люди
Высшая Сила
Судьба
13. Замечал ли я сегодня у себя позитивное мышление.
14. Что меня сегодня отдаляло от употребления, а что приближало?
P.S. Не умолчал ли я о каком-то событии, о котором непременно должен был посоветоваться с психологом?
Итоги недели (ИН)
Итоги недели предназначены для формирования тех же навыков у пациентов, что и Итоги дня. Благодаря ИН реабилитанты отслеживают динамику своего эмоционального состояния и поведения в течение более длительного времени, чем 1 день. Для зависимых, в большинстве своем живущих одним днем, неделя – это достаточно серьезный временной интервал. Подведение итогов за такой период позволяет пациентам структурировать и стабилизировать свою жизнь. Схема проведения ИН может быть аналогична ИД или, по желанию специалистов Реабилитационного центра, включать дополнительные пункты. Например, если Итоги недели проводятся в пятницу, то на собрании можно уделять время для разбора планов пациентов, собирающихся в домашний отпуск на выходные дни.
Необходимо описать состояния, наблюдения; сделать выводы и осмыслить произошедшие с тобой события, полученные знания, информацию, отследить привычки.
Попросту – «включи голову»!
Форма проведения:
1. Пять негативов (за неделю)
В форме экспресс-анализа с выводами:
описание ситуации (Когда я…)
три чувства.
что подумал?
что готов был сделать?
что сделал?
что было предпочтительнее?
Вывод:…
2. Пять позитивов (за неделю)
описание ситуации (Когда я …)
три чувства – преобладающее чувство (1)
что для меня это значит…
3. Что делал в реабилитационном центре по программе?
4. Что нового и хорошего узнал за неделю?
5. Конфликт: Когда я… (три чувства)
я подумал…
я хотел сделать…
что сделал…
чего хотел добиться…
чего добился… (три чувства)
вывод…
6. Хит-парад чувств (не менее 5 чувств)
7. Замечание: Кому, за что (событие), три чувства.
Чем навредило мне или группе?
8. Цели и планы на неделю (не менее пяти конкретных целей)
9. Благодарности за неделю: Людям, Себе, Высшей Силе (конкретно).
Психообразовательный подход
У зависимых отсутствуют знания о жизни, навыки коммуникации, поэтому психообразовательный подход, коммуникативные тренинги используется на протяжении всех этапов реабилитации.
Лекции
Лекции о выздоровлении, проводимые врачами и психологами, содержат информационный блок о принципах реабилитации, о симптомах психической зависимости и способах их преодоления, о действиях, направленных на профилактику рецидива, о семейных аспектах наркомании, сопутствующих инфекционных заболеваниях и пр. В зависимости от специалистов и их интересов, содержание лекций может варьироваться, поэтому мы решили не приводить текстов, а ограничились лишь темами.
Темы лекций врачей, психологов, социальных работников-консультантов
Зависимость как био-психо-социо-духовное расстройство
Этапы реабилитации. Этапы выздоровления
Биохимия зависимости
Признаки психического здоровья
Неуправляемость и бессилие
Выздоровление как стиль жизни
Установка на лечение
Созависимость
Сопротивление лечению
Понимание гнева
Ревность
Здравомыслие
Дефекты характера
Дисфункциональная семья
Честность и как это помогает в выздоровлении
Саботаж лечения
Напряжение и стресс
Своеволие и воля
Любовь к себе и принятие себя
Самооценка
Сопротивление и отрицание
Срыв как часть выздоровления
Защитные механизмы личности
Экзистенциальные аспекты выздоровления
Ресурсы выздоровления
Любовь или зависимость
Мой внутренний ребенок
Кризисы и триггеры
В Приложении 7 приведены примерные конспекты некоторых лекций
Примеры медитаций описаны в Приложении 8
Методы стимуляции творческой активности
Важным условием развития креативности является участие пациентов в принятии решений по вопросам жизни терапевтической группы: организация досуга и праздников, решение проблемных и конфликтных ситуаций, определение взысканий и поощрений, планирование и подведение итогов, знакомство с новыми участниками и проводы выпускников Программы, и т. д. Совместные собрания и обсуждения приучают реабилитантов брать на себя ответственность за результат дела и стимулируют творческий подход в разрешении различных ситуаций.
Арт-анализ и арт-терапия
В ситуации с пограничными пациентами, как показывает опыт, свободные ассоциации, интерпретации примитивных форм психологической защиты у них не всегда дают позитивного эффекта, а, иногда, ухудшают состояние.
Одним из альтернативных методов работы является арт-терапия. Методики арт-терапии базируются на том, что внутреннее Я человека отражается в зрительных образах, когда он рисует, не задумываясь о своих произведениях, т. е. спонтанно. Выражение своих переживаний на языке образов и символов является наиболее адекватным для пациентов с психологическими нарушениями, сформированными в самых ранних довербальных периодах индивидуального развития. Когда неосознаваемые психические переживания невозможно объяснить словами, их можно выразить с помощью зрительных образов, минуя цензуру сознания. При этом эмоциональная безопасность обеспечивается тем, что процесс рисования создает условия для социально приемлемого выражения негативных и агрессивных эмоций (периодически переполняющих этих пациентов) посредством механизмов так называемого графического отреагирования. Техника свободных ассоциаций с помощью визуализации является идеальным инструментом для получения материала о вытесненном или приобретенном на очень ранних стадиях развития опыте, так же как и механизм переноса является прекрасным способом адаптивной реконструкции такого опыта. Она дает возможность получить от пациента первичный символический материал в достаточно безопасной форме.
В этом случае, ее лучше называть арт-анализом, так как она представляет собой синтез психоаналитических и арт-терапевтических техник диагностики и психотерапии.
В отличие от аналитической техники свободных ассоциаций, арт-анализ позволяет проводить методику свободных ассоциаций без разделения образных представлений вербальными интерпретациями. В результате оказывается возможным, минуя когнитивный контроль (что особенно важно для пациентов), «выйти» на фокусную проблему пациента (ядерную конфликтную тему отношений), удержать его в рамках этой проблемы и безопасно выявить все возникающие ассоциации, а не только те, которые пациент решил вербализовать для психотерапевта. В процессе арт-анализа структурируется изначально диффузное представление пациента о проблеме и собственном Я, его выхолощенные когнитивные схемы обогащаются более эмоционально окрашенными символами. Проработка травматических ситуаций происходит одновременно с включением механизмов ранних объектных отношений, а эмоциональное отреагирование – в безопасных границах переноса на объект рисования, а не на психотерапевта. Таким образом, удается осуществить большую часть этапов аналитической процедуры, избегая опасности активизировать незрелые механизмы психологической защиты. По сравнению с другими арт-терапевтическими техниками, арт-анализ позволяет более точно и менее спекулятивно идентифицировать и невротические проблемы, затрачивая при этом минимальное время на проведение психотерапии.
В процессе арт-анализа возникают ситуации психологического сопротивления проводимой терапии, которые проявляются следующим образом:
в отказе рисовать потому, что пациент:
не умеет рисовать;
не знает, что рисовать;
устал;
не понимает, зачем все это надо;
в нарочито стереотипном повторении сюжета рисунка;
в рисовании «штампов» (например, элементов плакатов и рекламы);
в циркуляции сюжетов нескольких рисунков.
В такой ситуации пациенту необходимо объяснить, что качество рисунка не имеет значения, и даже лучше то, что он не умеет хорошо рисовать, так как это способствует более четкому изображению проблемы (еще лучше сделать это с самого начала, чтобы по возможности избежать ситуации отказа, мотивированного неумением рисовать). Можно также предложить пациенту сделать рисунок на тему любой свободной ассоциации, которая приходит ему в голову, либо уточнить некоторые детали предыдущего рисунка, либо нарисовать, что он хочет в данный момент, или изобразить, что происходит с ним сейчас. Необходимым условием является невмешательство специалиста в процесс рисования, если пациент продолжает уточнять свои рисунки сам.
С содержательной или, лучше сказать, с психодинамической стороны можно выделить следующие этапы арт-аналитической процедуры:
экстернализация интроецированного объекта;
перенос на «экстернализированный» объект;
серия переносов в манере свободных ассоциаций на последующие экстернализируемые объекты;
неосознанная проработка динамики анализируемой ситуации;
достижение эго-дистонности пациента во время терапии: появление терапевтического расщепления между наблюдающей и ощущающей частями «Я», проявляющееся в отношениях между индивидуумом и ситуацией на рисунке (появление рисунков с социальной динамикой);
изменение эмоционального отношения к значимым символическим объектам.
В работе с аддиктами арт-анализ облегчает диагностику проблем у пациентов, обладающих слабой вербализацией. В российской психотерапевтической практике эту методику нередко именовали как проективный рисунок, используемый в «фазе ориентации» групповой психотерапии.
Так, пациентка А. (рис.6) в задании нарисовать или представить свою зависимую часть (портрет, фигуру, схему-как угодно) изобразила её в виде мандалы, (которую подобрала из книги антистрессовых раскрасок),где сверху нарисованы глаза (маски), а в центре «костер гнева» (ярко-красным цветом),который символизировал её повышенную агрессивность. (Если приглядеться картина напоминает краба). В поведении на отделении она цеплялась к любому слову, реплике, которые, как её казалось, угрожали её самоуважению. В последующей психодраме она заявила тему «боюсь быть слабой женщиной». Началась глубинная работа над нарушенными объектными отношениями. К концу срока пребывания на реабилитации стала значительно спокойнее, легче выдерживала критику, повысилось самоуважение.
Рисунок 6.Зависимая часть в виде мандалы
Арт-терапия позволяет пациентам самовыражаться, анализировать и отреагировать чувства с опорой на символы. Методики арт-терапии широко освещены в литературе, и мы не останавливаемся на них в данном учебнике.
Подробнее об арт-анализе можно прочитать в книге
С. А. Кулаков «Практикум по психотерапии психосоматических расстройств» и «Психосоматика» (Ридеро,2019)
Мозговой штурм
Мозговой штурм – оперативный метод решения проблемы на основе стимулирования творческой активности, при котором участникам обсуждения предлагают высказывать как можно большее количество вариантов решения, в том числе самых фантастичных. Затем из общего числа высказанных идей отбирают наиболее удачные, которые могут быть использованы на практике. Так, например, его можно использовать при работе с негативными автоматическими мыслями.
Негативные и ПОЗИТИВНЫЕ автоматические мысли
Совместно с психотерапевтом пациент учится определять мысли, которые усиливают тягу к употреблению наркотиков, а также те мысли, которые поддерживают состояние тонуса в моменты употребления психоактивного вещества. Отследив влияние этих мыслей на состояние и изменив их, пациент начинает предвосхищать проблемные реакции в определенных условиях. Однако при выявлении иррациональных убеждений, пациентов с зависимостью от ПАВ, стоит учитывать следующие характеристики мышления: мысли возникают очень быстро; мысли жесткие, негибкие; дихотомический тип мышления («все или ничего»); сверхобобщение. Выделяют следующие иррациональные убеждения пациентов употребляющих ПАВ: мысли об отказе «наркотики не являются проблемой»; наркотики лучший и единственный способ решить эмоциональные проблемы; низкая толерантность к фрустрации; дискомфорт / беспокойство: все негативные эмоции, которых следует избегать любой ценой; преодолеть зависимость слишком сложно, сделать это одному невозможно, я буду беспомощным и следовательно ничего не стоит делать; чувство вины, и стыд за то, что я – наркоман. При работе с иррациональными убеждениями можно использовать целый спектр техник, описанных в учебниках по когнитивно-поведенческой терапии, основной техникой является – дискуссия. Позитивные автоматические мысли – это мысли о безопасности разового употребления или пропуске группы взаимопомощи.