Психотерапия расстройств личности. Диагностика, примеры, тесты, рекомендации. 2-е издание

Каждый несчастен настолько, насколько полагает себя несчастным.

Основной особенностью негативной аффективности по МКБ‐11 является склонность испытывать широкий спектр отрицательных эмоций. Общие проявления негативной аффективности, не все из которых могут присутствовать у человека в данный момент, включают в себя:

• переживание широкого спектра негативных эмоций с частотой и интенсивностью, непропорциональными ситуации;

• эмоциональную нестабильность и плохую регуляцию эмоций;

• негативистские установки;

• низкую самооценку и неуверенность в себе;

• недоверчивость.

Негативные эмоции проявляются как тревожность, покорность, отвращение к себе, недоверчивость к людям и своему здоровью, подавленность, часто в ответ на даже незначительные фактические или воображаемые стрессоры.

Соответствующее поведение характерно для тревожных, депрессивных, зависимых, мазохистичных и параноидальных личностей. В МКБ‐11 эти личностные расстройства отсутствуют, поэтому ниже приводятся их описания по DSM‐5[6].

Дети с негативной аффективностью часто боятся темноты, животных, страшатся оставаться одни. Они сторонятся шумных и бойких сверстников, не любят чрезмерно шумные игры, испытывают чувство робости и застенчивости, тяжело переживают контрольные, экзамены, проверки. Часто стесняются отвечать перед классом. Охотно подчиняются опеке старших, нотации взрослых могут вызвать у них угрызения совести, чувство вины, слезы, отчаяние.

Подростки страдают из-за неуверенности в своей половой привлекательности и проявляют сдержанность в интимных отношениях, опасаясь отвержения, которое приводит их в отчаяние. Они либо прячут сексуальные желания, не переходя границ нежной дружбы, либо проявляют влечение так отчаянно, что пугают и отталкивают.

Взрослые с негативной аффективностью отличаются психофизическим инфантилизмом, моложавостью и хрупкостью, сочетающимися с наигранной наивностью и откровенностью. Таким людям свойственны повышенная внушаемость, склонность к фантазиям и чрезмерным вегетативным реакциям. Для них характерны грубые несоответствия в биографическом развитии между:

1) желаниями, потребностями, побуждениями;

2) ограничивающими условиями – материально-бытовыми или эмоциональными;

3) способами проявления внутреннего конфликта в жизни и деятельности, которые могут наблюдаться в своем типичном выражении в детстве или более поздних кризисных моментах.

Позитивные возможности они не замечают и не используют. Чувство собственной неполноценности маскируют в самоутверждении через те виды деятельности, где можно в большей мере раскрыть свои способности. Человек ведет себя пассивно, сдержанно, нерешительно, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Он безотказно и самоотверженно выполняет любые требования окружающих, боясь, что его разлюбят и покинут. Непереносимость насмешек, подозрений в якобы совершенном проступке сопровождается неумением постоять за себя при несправедливых обвинениях. Вследствие своей беззащитности человек нередко служит «козлом отпущения», мишенями для шуток. Если не удается избежать конфликта, он играет в нем роль жертвы, ищет поддержки и опоры.

Пациент может располагать к себе, излучая теплоту и готовность к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняя любые требования окружающих. При этом сблизиться с теми, с кем хочется, мешает застенчивость, которая может маскироваться внешней развязностью и даже заносчивостью. Нравственная незрелость и связанная с ней плохая социализация делают такого человека эгоистичным. Пациент избегает реальной душевной близости с партнером, который призван заменить материнскую фигуру. К партнеру предъявляются завышенные требования в скрытой форме: пассивность и требовательная беспомощность становятся агрессивной стратегией.

Неадаптивные установки

• Я не могу выносить неприятные чувства.

• Неприятные чувства усилятся и выйдут из-под контроля.

• Я должен любой ценой избегать неприятных ситуаций, чувств и мыслей.

• Если я чувствую что-то неприятное или думаю об этом, я должен попытаться забыть об этом или отвлечься, например подумать о чем-нибудь еще, выпить, принять таблетку или посмотреть телевизор.

• Лучше не делать ничего, чем пытаться делать то, что может закончиться неудачей.

• Если я не думаю о проблеме, мне не нужно ее решать.

• Если я буду игнорировать проблему, она исчезнет.

• Невыносимо, когда меня унижают или отвергают.

• Люди – критически настроенные, самоутверждающиеся и унижающие.

• Если люди сблизятся со мной, они обнаружат, кто я такой, и отвергнут меня.

• Если другие критикуют меня, они, видимо, правы.

• Надо избегать ситуаций оценки.

• Я должен избегать ситуаций, в которых привлекаю внимание, или быть как можно более незаметным.

• Остается заниматься незаметной работой.

• Любые признаки напряженности в отношениях указывают на то, что отношения испортились, следовательно, их нужно разорвать.

• Мое настроение зависит от того, что думают обо мне другие.

• Я не могу жить без близкого человека.

• Ужасно быть неизвестным, посредственным.

• Если я не достиг вершины, то потерпел провал.

• Каждая ошибка подчеркивает мою глупость.

• Люди лучше меня, их хорошее отношение надо заслуживать.

• Если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь.

• Если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни на что не годен.

• Чтобы не быть несчастным, нужно, чтобы все и всегда меня любили за безотказность или уважали за мои успехи.

• Я должен использовать каждый шанс для собственного продвижения и быть удачливым во всех начинаниях.

Потребности личности с негативной аффективностью

Идеальное «Я» заставляет человека ставить перед собой недостижимые цели, а переживание неизбежной неудачи еще больше снижает самооценку. Из-за безжалостных внутренних требований человек перестает воспринимать и удовлетворять свои истинные потребности. Личную и семейную жизнь определяют потребности, для которых характерны иллюзорность, карикатурность, отсутствие свободы, спонтанности и смысла, утилитарная нацеленность на безопасность и решение всех проблем.

Потребность в любви, привязанности и одобрении:

• неразборчивая потребность угождать, нравиться другим и получать ободрение;

• непроизвольное стремление оправдывать ожидания других;

• перенесение центра тяжести с собственной личности на других, привычка принимать во внимание только их желания и мнения;

• боязнь самоутверждения;

• боязнь враждебности со стороны других или собственных враждебных чувств.

Потребность в партнере, ответственном за благополучие личности:

• перенесение центра тяжести на партнера, который отвечает за все хорошее и плохое в жизни личности; успешное манипулирование партнером становится главной задачей;

• завышенная оценка «любви», от которой зависит решение всех проблем;

• боязнь быть покинутым;

• боязнь одиночества.

Потребность ограничить жизнь тесными рамками:

• необходимость быть нетребовательным, довольствоваться малым и ограничить свои честолюбивые стремления и желания материальных благ;

• необходимость оставаться неприметным и играть второстепенные роли;

• умаление своих способностей и потенциальных возможностей, признание скромности как высшей добродетели;

• стремление скорее сохранить, чем тратить;

• боязнь предъявлять какие-либо требования;

• боязнь иметь или отстаивать экспансивные желания.

Стремление к власти:

• стремление к господству над другими;

• преданность делу, долгу, ответственность, хотя играют определенную роль, но не являются движущей силой;

• неуважение других людей (их индивидуальности, достоинств, чувств), стремление подчинить их себе;

• наличие деструктивных элементов разной степени выраженности;

• неразборчивое преклонение перед силой и презрение к слабости;

• боязнь неконтролируемых ситуаций;

• боязнь беспомощности.

Потребность контролировать себя и других людей с помощью разума и предусмотрительности (у лиц, у которых слишком подавлены открытые проявления их властного характера):

• вера во всемогущество интеллекта;

• отрицание могущества эмоциональных сил и презрение к ним;

• придание чрезвычайно большого значения предвидению, предсказанию;

• чувство превосходства над другими, основанное на способности такого предвидения;

• презрение ко всему в себе самом, что не соответствует образу интеллектуального превосходства;

• боязнь признать объективные границы силы разума;

• боязнь показаться глупым и высказать неверное суждение.

Потребность верить во всемогущество воли (у крайне замкнутых, обособленных людей, для которых проявление власти означает слишком тесный контакт с другими):

• ощущение силы духа, проистекающее от веры в магическую силу воли, подобно обладанию волшебной палочкой;

• реакция безысходного отчаяния при вынужденном отказе от желаний;

• тенденция отказываться от желаний или ограничивать желания и терять к ним интерес из-за боязни неудачи.

Потребность в эксплуатации других и стремление добиваться от них преимуществ для себя:

• оценка других людей прежде всего с точки зрения их полезности или возможности эксплуатации;

• различные сферы эксплуатации: деньги, сексуальность, чувства, идеи;

• гордость своим умением эксплуатировать других;

• боязнь самому подвергнуться эксплуатации и таким образом оказаться в дураках.

Потребность публичного признания или престижа:

• оценка людей, вещей, денег, собственных качеств, поступков и чувств только в соответствии с их престижностью;

• самооценка, целиком зависящая от характера публичного признания;

• различные (традиционные или бунтарские) способы возбуждения зависти или восхищения;

• боязнь утраты привилегированного положения в обществе («унижения») либо в силу внешних обстоятельств, либо вследствие внутренних факторов.

Потребность в восхищении своей особой:

• раздутое представление о себе (нарциссизм);

• потребность в восхищении не тем, что человек представляет собой или чем он обладает в глазах окружающих, а воображаемыми качествами;

• самооценка, целиком зависящая от соответствия этому образу и от восхищения этим образом другими людьми;

• боязнь утратить восхищение (оказаться «униженным»).

Честолюбие в смысле личных достижений:

• потребность превосходить других людей не тем, что ты собой представляешь или каков ты на самом деле, а посредством своей деятельности;

• зависимость самооценки от того, насколько удается быть самым лучшим – любовником, работником, спортсменом, – особенно в собственных глазах;

• примесь разрушительных тенденций, имеющих целью взять над другими верх;

• неустанное подталкивание себя еще к большим достижениям, несмотря на всепоглощающую тревогу;

• страх неудачи («унижения»).

Потребность в самодостаточности и независимости:

• потребность никогда ни в ком не нуждаться, или не поддаваться никакому влиянию, или быть абсолютно ничем не связанным, поскольку любая близость означает опасность порабощения;

• наличие дистанции и обособленность – единственный источник безопасности;

• боязнь потребности в других людях, привязанности, близости, любви.

Потребность в достижении совершенства и неуязвимости:

• постоянное стремление к совершенству;

• навязчивые раздумья и самообвинения в связи с возможными недостатками;

• чувство превосходства над другими на основе собственного совершенства;

• боязнь обнаружить в самом себе недостатки или совершить ошибки;

• боязнь критики или упреков.

Психодинамика

Предрасполагающими факторами являются плохое воспитание, тенденция личности к самонаказанию и гипертрофированное чувство вины. На оральной стадии ребенок неправильно питается, не имеет достаточной близости с матерью, чувствует себя обделенным, испытывает враждебность. Когда у него начинают резаться зубы, его резко лишают груди, что переживается как лишение любви. В анальной стадии ребенка слишком рано приучают к туалету и чистоте, используя методы дрессировки; требования, предъявляемые к нему, выше его возможностей. Ребенок вынужден покоряться, не проходя стадию самоутверждения. Происходит обращение агрессии против себя.

Из-за отсутствия динамики, обращенной вовне, все чувства «глотаются» и удерживаются. Формируется сильное Суперэго, которое постоянно борется с Эго, предъявляя ему невыполнимые требования и поддерживая постоянное чувство вины. В двигательно-агрессивной фазе ребенок неохотно идет на контакт, заранее опасаясь утраты объекта, не любит играть, недостаточно предприимчив. Ребенок становится домоседом, хорошей девочкой, маменькиным сыночком, послушным, тихим и грустным.

Подавленные и накопленные негативные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется требовательным, безрадостным и бесцветным.

Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен», «не очень-то и хотелось». Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, придирчивости.

Образ Внутреннего Преследователя поддерживает в человеке чувство недовольство собой, иррациональной вины, зависти к людям, разочарования в них, затаенной обиды, недоброжелательности, придирчивости. Характерна также идентификация с людьми, которые заменяют материнскую фигуру, путем приписывания им своей идентичности или симбиотического слияния взамен подлинной эмоциональной близости. Идеальную всепрощающую мать могут символизировать фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, навязчивая мастурбация, алкоголь и наркотики.

Идя на поводу своих желаний, человек ущемляет интересы других людей, создавая тем самым реальные предпосылки для переживания вины. Если для переживания стыда необходимо участие оценивающего человека, то чувство вины может настичь человека и в одиночестве. Но всерьез ущерб своей жертве можно возместить, только разделив боль, которую ей причинил, а это невозможно сделать сердцем, «замороженным», «анестезированным» после неотреагированной ранней психотравмы. И вместо покаяния и компенсации человек удовлетворяется демонстративными или навязчивыми «угрызениями совести», которые выполняют роль символической отмены совершенного проступка. Процесс переживания останавливается на инфантильном страхе наказания.

При угрозе разрыва отношений происходит идеализация партнера, ответственность за утрату возлагается на свою «плохость», агрессия обращается против себя, а страх наказания за нее заставляет потакать обидчику. Результатом такого поведения становится сниженное самоуважение, тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. Утрата партнера приводит к обращению любовных импульсов на себя, чтобы избежать ощущения потери объекта. При этом освободившаяся жизненная энергия не направляется на новый объект, а укрепляет ослабленное «Я».

Незрелые защиты от тревоги, вины и стыда переполняют психику, оттягивают на себя много энергии, искажают восприятие, затрудняют общение. Но благодаря этим защитам человек сохраняет способность функционировать хотя бы в практической сфере. Ведь решать житейские задачки легче, чем дрожать от страха, пребывать в тоскливом отчаянии или мучиться от позора.

Не заботьтесь о том, что другие люди о вас подумают. Они слишком обеспокоены тем, что думаете вы о них.

№ 1. Любу (имя и другие узнаваемые детали, как и во все остальных примерах, изменены) привез отец. Он называет 15-летнюю дочь Любкой. Я спрашиваю ее, как мне к ней обращаться. Она предпочитает обращение к себе на «вы». Люба неулыбчивая, с взрослым выражением лица, у нее часто брезгливо поднимается правая половина верхней губы. Весь шестой класс Люба ходила к женщине-психологу из-за конфликта с учителями и матерью. С подругами она не делится, они оставляют ее. Сейчас у нее апатия, нет интересных людей для общения. С прежним психологом теплых отношений не сложилось.

Любу с двух лет растила бабушка. Она заменила маму, которую Люба не подпускала к себе. Люба жила у бабушки в одной комнате со старшей сестрой, которая цеплялась к Любе, обзывала глупой, провоцировала на соперничество и драки. Когда Люба жаловалась отцу, сестра обзывала ее ябедой. Отец не вмешивался в их отношения, бабушка советовала не обращать внимания на сестру, сдерживаться, не показывать боли, так как той только этого и надо.

Во втором классе Люба пережила смерть бабушки от рака. Отгоняла мысль о ее смерти. Когда через два месяца позвонила бабушкина подруга из Греции и поинтересовалась ее здоровьем, Люба ответила, что бабушка чувствует себя нормально. Два-три года Люба как бы не жила. Затем у нее улучшились отношения с матерью, последний год они делятся всем друг с другом.

Отец ушел от матери к другой женщине и развелся. Мать забеременела от друга детства, живущего на Кипре. Она звала Любу на Кипр, но Люба не может покинуть дом бабушки, а мать без нее не готова ехать. Наверное, чувствует себя виноватой перед дочерью. После смерти бабушки Люба долго перестраивалась на маму, и теперь все это оказалось зря.

№ 2. Любе стало хуже, чаще падает настроение, ухудшился сон. Связывает это с недостатком внимания со стороны матери. Не просит ее поддержки, считая, что матери надо беречь плод от неприятностей. Люба никогда не просит поддержки – как папа. В конце июня она уедет с ним во Францию. Будет жалко, если она уедет с плохим настроением из-за своих школьных переживаний. Ей уже говорили, что у нее всегда жалобное выражение лица.