Настольная книга психолога: мастерство общения с клиентом

Все мы чьи-то клиенты. Первый раз я был клиентом в детском саду. Был недолго – мне не понравилось отличаться только фамилией от других солдатиков в общем строю. Потом в школе я был клиентом учителей, тут уж пришлось подчиняться общим правилам и порядку. Это повторилось и в армии, и в институте. Побывал я клиентом пьяного хирурга, который вырезал мне аппендикс, оставив пожизненный заметный рубец на животе. Был клиентом в магазинах, где во времена дефицита можно было получить что-то из-под прилавка.

Я хотел стать учителем литературы, чтобы учить детей любить книги, как любил их сам (и тогда дети будут любить меня). Потом решил стать нейрохирургом, чтобы исправлять мозги. Стал врачом-психотерапевтом и вначале действительно «наводил порядок в голове» у детей с энурезом и подростков с заиканием, у алкоголиков и курильщиков, пациентов с психосоматическими и психосексуальными расстройствами. Довелось мне поработать и с суицидентами, для которых я разработал специальную программу кризисной терапии.

Постепенно я определил необходимые условия успешной работы, не зависящие от характера расстройств, особенностей личности клиентов и их представлений о том, каким образом я могу им помочь. Теперь я воспринимаю личность клиента как развивающуюся систему отношений. Ищу объединяющие факторы в наших и других значимых отношениях клиента. Вызываю его интерес к своим чувствам и чувствам других партнеров по общению. Приучаю устанавливать обратную связь со мной. Отмечаю незрелые личностные защиты и помогаю выработать более зрелые.

Вначале клиент получает новый опыт интуитивно, затем начинает осмысливать его. Приоритет имеет игра воображения, анализ сновидений. Инсайт происходит во время выполнения домашних упражнений, ролевых игр со мной и партнером, функциональных тренировок с другими людьми. Индивидуальные консультации сочетаются с парными, семейными и групповыми.

Критерием эффективности работы я считаю удовлетворение клиента собой, своими взаимоотношениями и своей жизнью.

В обучении студентов я делаю упор на личный анализ, тренинг профессиональных качеств и навыков, а с началом практики – на супервизию. Сократ сказал: «Ученик – это не сосуд, который нужно наполнить, а факел, который нужно зажечь». Плутарх к этому добавил: «А зажечь факел может лишь тот, кто сам горит».

Мир принадлежит энтузиастам, которые способны сохранять хладнокровие.

Голландскому врачу Николасу Ван Тюльпу, жившему в XVII веке, приписывают девиз «Светя другим, сгораю сам», который символизирует горящая свеча.

К сожалению, эта установка на самопожертвование зачастую приводит к выгоранию профессионала.

Структура книги

Первые годы практики моими инструментами были лекарства, врачебные рекомендации, гипноз и аутогенная тренировка. Затем я стал применять методы обучения и переучивания, тренировки самоутверждающего поведения, трансактный анализ, техники профессионального и добрачного консультирования и многое другое из когнитивно-поведенческого подхода.

Практика показала мне относительность выученных представлений о норме и патологии, и я заменил экспертную, директивную позицию на клиент-центрированную, а затем – на диалоговую, коллегиальную. Сегодня мне важнее вместе с клиентом найти источник проблемы, составить план работы и осуществить его в партнерском сотрудничестве.

По медицинской модели я раньше обращал внимание в основном на терапевтические мишени, то есть недостатки и недоделки, было много критики, подгонки под какую-то норму. Сейчас перевешивает интерес к тому, как зреет личность. В досье клиента я выделяю поступки, которые говорят о его взрослении.

Моя стратегия консультирования состоит из пяти шагов.

1-й шаг – повышение внимания к приятным ощущениям.

2-й шаг – гармонизация физиологических и эмоциональных потребностей.

3-й шаг – усиление ответственности за благополучие близких людей.

4-й шаг – актуализация общественных прав и обязанностей.

5-й шаг – реализация творческого потенциала и духовности.

Обычный результат: смена системы ценностей, жизненных целей, партнера, окружения, работы и профессии.

Эту книгу я построил по принципу постепенного усложнения техник работы.

В первой части книги я описываю пространство консультирования: как оно выглядит снаружи, какие игры происходят внутри и какие правила игры из этого следуют. В силу универсальности подобных правил эта часть будет полезна любому специалисту, работающему с людьми и желающему овладеть навыками современного консультирования.

Вторую часть книги занимает описание коллегиальных отношений с клиентами, которые хотят и могут работать над собой вместе со мной. По аналогии с вакцинацией от вирусной инфекции можно сказать, что я помещаю в свой рабочий контейнер «психическую заразу» клиента, перерабатываю ее в ослабленную форму и возвращаю клиенту для выработки психического иммунитета.

Такая работа основана на моем опыте личной терапии и игр со своими субличностями в моем внутреннем театре, на постоянном изучении публикаций по экзистенциально-гуманистическому консультированию, на опыте коллег и на собственных экспериментах, в которые вовлекают меня мои клиенты. Материал, размещенный в этой части книги, поможет психологам, воспитателям и священнослужителям, которым важны эмоциональное развитие и духовный рост – свой и своих подопечных.

Когнитивно-поведенческому подходу в консультировании посвящена третья часть этой книги. Этот подход основан на информировании, аргументированных рекомендациях, поиске решения проблем и тренировке необходимых навыков. Считается, что для достижения желаемого эффекта достаточно знаний консультанта и исполнительности клиента. Отношения между ними при этом напоминают детско-родительские.

Эта часть книги будет полезна психологам-консультантам, педагогам, врачам, социальным работникам, бизнес-тренерам и юридическим консультантам. То есть всем тем, кто традиционно работает в первую очередь со знаниями и поведением клиентов.

Во время работы с клиентами я постоянно слежу за собой для предотвращения незаметного навязывания им своих представлений о норме. Вместо диагноза «расстройство личности» я отмечаю, какую личностную модель в настоящее время использует клиент. Основным инструментом для изменения его личности я считаю не свои вмешательства, не свою личность в качестве образца и не наши «продвинутые» отношения, а процесс моего личностного роста в ходе нашего сотрудничества.

Многие мои клиенты обнаруживают особенности личности, из-за которых страдают не только они сами, но и окружающие. Коллеги называют таких людей пациентами, которым нужно не консультирование, а психотерапия. Выделяют из них группу трудных пациентов, для которых требуются сложные длительные программы психодинамической и гештальт-терапии. Работе с такими людьми посвящены четвертая и пятая части книги, которые ориентированы, прежде всего, на клинических психологов и врачей-психотерапевтов.

Далеко не всегда стиль общения, выработанный клиентами со мной, они переносят в отношения с коллегами и близкими людьми. Мне пришлось овладеть искусством семейного и группового консультанта, чтобы помочь клиентам строить хорошие отношения с членами семьи, друзьями и коллегами. Во время работы с супружескими парами, семьями и группами объединяются все вышеупомянутые подходы, а также добавляется многое, специфичное именно для отношений с парой, семьей или группой.

Партнеров объединяет связующий объект или мотив. Отец любит дочь за то, что она продолжает его жизнь – «Ты моя хорошая!». Родственники гордятся, что она несет в себе фамильные черты – «Наша кровь!». Гордятся «благородным» происхождением, заслугами предков.

Сближать людей могут не только принципы и вкусы, но и общий ребенок или враг, общее дело или развлечение, общая беда или праздник. В консультировании объединяющим фактором выступает общая цель работы, отношения сотрудничества между участниками и многое другое.

Вначале нас с клиентом связывает безопасное место, где можно раскрыться максимально полно. Затем нас объединяет представление о том, что проблемы возникают из-за неспособности клиента установить прочные отношения с партнером, в достаточной степени осознавать свои чувства и выражать их в приемлемой форме. И наконец, в процессе взаимодействий у нас нарастает общий интерес к тому, как клиент удовлетворяет и развивает свои потребности во взаимном доверии, взаимоуважении, взаимопонимании, взаимовыручке.

Психотерапия слишком хороша, чтоб доставаться только больным.

Отношениям консультанта с супружескими парами, семьями и психологическими группами посвящены две последние части книги. Думаю, они будут полезны специалистам, которые работают в семейных консультациях, и тем, кто занимается групповым консультированием. Хотелось бы, чтобы материал, изложенный в этой части, пригодился и администраторам. Надеюсь, он пригодится читателям и для улучшения эмоционального климата в собственных семьях.

В этой книге вы найдете обширный практический материал, для того чтобы повысить эффективность общения с клиентом, при этом вашей задачей будет не только работа с клиентом, но и с собой. Вы пройдете несложные профессиональные тесты, с помощью которых сможете выявить особенности своего стиля общения, которые могут как помогать, так и мешать вам в работе.

Если какие-то особенности вашего стиля общения отклоняются от указанной в тесте нормы и по вашей самооценке, и по оценке партнера, обратите на них особое внимание при выполнении самостоятельных упражнений и проведении ролевых игр с партнером. Желательно каждое упражнение или игру завершать ответом на три вопроса: что понравилось в своей работе, что не понравилось и как можно было бы сделать ее лучше?

В процессе анализа упражнений и обсуждения с партнером ролевых игр вы сможете выявить стереотипы, затрудняющие взаимопонимание, проанализировать свои ошибки, допускаемые в общении, и приобрести опыт ведения конструктивного диалога.

С помощью этих упражнений вы научитесь сохранять терпение и уважение к мнению клиента, повысите устойчивость по отношению к неприемлемому или манипулятивному влиянию и получите защиту от профессионального выгорания.

Есть контакт!

Различные подходы выделяют те или иные аспекты консультативных отношений. Как показывает Дж. Бьюдженталь (2015), психотерапия по сравнению с формальным общением предполагает более личностный контакт (рис. 1, 2).

1-й уровень: формальный контакт. Клиент определяет, что представляет собою консультант и что дальше делать ему самому. Он старается произвести впечатление на консультанта, ведет себя подчеркнуто вежливо, следит за своей позой. Речь клиента грамматически правильна, но безлична, ее содержание поверхностно и банально.

2-й уровень: поддержание контакта. На этом уровне может быть собрана лишь фактическая информация (возраст, адрес, номера телефонов и т. п.).

3-й уровень: стандартные беседы. Они предполагают искреннюю, но ограниченную личностную включенность. Консультант спрашивает клиента про его образование, профессию и место работы, про состав семьи и характеристики ее членов, про опыт консультирования.

Четвертый уровень: критические обстоятельства. Клиент выражает свои внутренние переживания. В его речи возникают запинки, он использует больше прилагательных и наречий, пытаясь передать качество и оттенки переживания. Часто используются восклицания, сленг и ругательства. Поза отражает эмоции. Иногда клиент вздрагивает, как от окрика внутреннего голоса.

Рис. 1. Формальное общение

Рис. 2. Психотерапия

Рис. 3. Уровни консультативных отношений

Пятый уровень: интимность. Клиент говорит от первого лица и в настоящем времени, очень конкретно, почти без вводных слов и определений. Он открыто выражает свои чувства и мысли, с готовностью воспринимает слова консультанта. Последний позволяет своей человеческой отзывчивости попасть под влияние переживаний клиента и допускает, чтобы клиент заметил это. Интуиция консультанта настолько обострена, что иногда он кажется экстрасенсом. Консультант функционирует на том же уровне интимности, что и клиент, т. е. является искренним и адекватно экспрессивным (рис. 4). Напротив, рис. 5 показывает ситуацию, которая бывает при краткосрочных и манипулятивных подходах.

Рис. 4. Уровень интимности клиента и консультанта

Рис. 5. Контакт при краткосрочных и манипулятивных подходах

В. Ю. Меновщиков (2019) приводит варианты «конфронтационных» (лат. сonfrontatio – напротив друг друга, противопоставление) стратегий по отношению к клиентам с тремя основными ориентациями, наблюдающимися в консультировании.

Рентная ориентация отмечается у требовательных клиентов, которые переоценивают себя и возлагают на консультанта ответственность за решение проблемы. Консультант сталкивает таких клиентов с внутренней и внешней реальностью.

Игровая ориентация встречается у демонстративных клиентов, которые используют ситуацию консультирования для доказательства неразрешимости своей проблемы, некомпетентности консультанта и т. п.

Деловая ориентация наблюдается обычно у педантичных клиентов, которые в ситуации выбора проявляют нерешительность и навязчивые сомнения.

Таблица 1

Примеры конфронтирующих фраз

Консультант ободряет таких клиентов, внушает им уверенность в себе в свои силы. К успеху может привести только эта ориентация.

Характер консультативного контакта во многом зависит от теоретической ориентации консультанта. В современном консультировании можно выделить несколько основных подходов. Личностно-центрированная терапия К. Роджерса рассматривает клиента как изначального положительного. Чтобы вернуть клиента к его истинной сущности, необходимо и достаточно установить с ним отношения, в которых консультант соблюдает минимальные «помогающие» условия, такие как уважение, искренность и сочувственное понимание.

Для поведенческого консультирования Дж. Вольпе характерны: 1) фокус на явном и определенном поведении, 2) точное формулирование терапевтических целей, 3) подбор определенной терапевтической процедуры, соответствующей конкретной проблеме и 4) объективная оценка результата терапии. Отношения с клиентом рассматриваются как средство для лучшего понимания его взгляда на проблемы, что позволяет консультанту составить более успешный поведенческий план для достижения требуемых изменений.

В когнитивном подходе А. Бека и рационально-эмотивной терапии А. Эллиса эмоциональные нарушения понимаются как результат нелогичных идей о конкретной ситуации. Пересмотр этих идей обеспечивает клиенту адекватное поведение.

В центре психоаналитического подхода З. Фрейда (2015) – взаимодействие трех систем психики: инстинктивного Ид (Оно), рассудительного Эго (Я) и совестливого Суперэго. Задача аналитика – своими интерпретациями помочь Эго клиента стать решающим, благодаря чему клиент осознает и разрешит свои внутренние конфликты.

З. Фрейд разделил психическое пространство на сознательную и бессознательную область, между которыми поместил предсознание. Заблокированный цензурой материал, находящийся в предсознании, связан с речью и поэтому может проявиться во время свободных ассоциаций. Диалогу предсознаний между консультантом и клиентом З. Фрейд придавал важнейшее значение.

Основатель гештальт-терапии Ф. Перлз (2019) выделил три зоны осознавания: внешний мир, внутренний мир тела, мир мыслей и фантазий. Последний служит посредником между внешним и телесным миром, однако при неврозе он искажен травматическим опытом и зачастую мешает саморегуляции.

Ф. Перлз подчеркивает, что клиенту нужно достичь непосредственного осознавания своих ощущений, эмоций и мыслей, связанных с жизненным тупиком, в котором он оказался. Консультант помогает клиенту пройти через этот тупик так, чтобы он признал, что обладает достаточной силой, и научился использовать эту силу в повседневной жизни, не манипулируя другими людьми.

Современные представления о консультативном контакте

Таблица 2

Подходы к консультативному контакту

Те или иные терапевтические модальности подходят далеко не каждому. Эффективные консультанты хорошо знают, какие стратегии вмешательства и в каких случаях целесообразно применять, и способны отбирать именно тех клиентов, при работе с которыми вероятность неудачи сводится к минимуму.

Психотерапевт-экзистенциалист отберет кандидатов на терапию среди тех, кто обладает достаточной мотивацией и способностями, чтобы искать личностный смысл жизни, а также готов переносить страдания и состояние неопределенности.

Гештальт-терапевт заинтересован в не слишком педантичных клиентах, способных на спонтанное взаимодействие.

Когнитивный психотерапевт отдаст предпочтение тем, кто хочет научиться рационально мыслить.

Психотерапевт стратегической ориентации наиболее эффективно работает с клиентами, цель которых – быстрое избавление от симптомов, а не личностный рост.

Психоаналитик не станет работать с клиентом, основная цель которого – избавление от симптомов и который не стремится лучше понять себя.

В медицине главным лекарством считается сам врач.

А. Кемпиньский

Обобщая результаты исследований эффективности различных терапевтических подходов, Дж. Мармор (1998) приходит к выводу, что эффективность помощи зависит не столько от метода, сколько от личности и опыта психотерапевта. Автор выделяет семь важнейших факторов, действующих, хотя и в разных пропорциях, во всех видах терапии:

1) хорошие отношения и сотрудничество между терапевтом и пациентом;

2) ослабление напряжения, связанное с надеждой на помощь терапевта;

3) когнитивная перестройка в процессе обучения терапевтом;

4) изменение поведения за счет одобрения или неодобрения терапевта и коррективного эмоционального опыта в терапевтических взаимоотношениях;

5) приобретение социальных навыков на модели терапевта;

6) убеждение и внушение терапевта, в том числе скрытое;

7) повторение и тщательная проработка адаптивных паттернов мышления и поведения при эмоциональной поддержке со стороны терапевта.

Площадка для игр

Психотерапия происходит на пересечении двух игровых полей – пациента и терапевта. Если терапевт не может играть, он не подходит для этой работы. Если пациент не может играть, что-то должно быть сделано, чтобы пациент стал способным играть, после чего терапия может начаться.