Модицина². Апология
Каждое исследование должно иметь подтверждения своих выводов в массе подобных, иначе практические выводы сделать нельзя; для анализа и оценки статей есть толпы экспертов типа ВОЗ, которые в итоге выдают простым смертным врачам клинические рекомендации (гайдлайны, гайды, «guidelines») на основе лучших доказательств. При изучении работ надо строго разделять показатели процесса (любые изменения параметров) и показатели собственно результата (именно они имеют клиническую значимость), к которым приводят те изменения. Во время чтения публикаций или спора со сторонником какого-либо метода нужно придерживаться этого разделения, поскольку не составляет труда показать действие возможного фактора на процесс, а вот выяснение достоверного результата и его положительной связи с тем фактором требует серьезной работы.
Исследовательские работы можно отнести к тому или иному виду по весу доказательности, что зависит от его структуры (по уменьшению крутизны):
1. Систематический обзор посредством мета-анализа: доказательный потолок на данный момент, круче еще не придумали (разве что мета-анализ метаанализов): берется пачка схожих клинических испытаний одного метода, высчитываются их общие и различные параметры, анализируется совпадение/несовпадение результатов. Благодатность метода в том, что обеспечивается более высокая статистическая чувствительность (мощность), чем в отдельных испытаниях, особенно когда они противоречат друг другу. Одна из существенных ценностей меты в том, что вроде бы схожие исследования имеют разных авторов, время и место проведения, а также различные выборки, что почти исключает возможность баеса (см. дальше).
2. РКИ (рандомизированное клиническое исследование, «randomized clinical trial», «RCT»): столп доказательности, придуманный именно чтобы различить, что же явилось следствием воздействия, а что – случайностью. Заключается в динамическом наблюдении профилактического/диагностического/лечебного вмешательства, которые применяются к случайно сформированным (рандомизированным) группам из конкретной выборки пациентов. Все возможные факторы одинаково действуют на группы подопытных, только в одной это будет полностью плацебо-эффект, а во второй – непосредственно эффект медицинского вмешательства, из которого можно вычесть первый и получить кристаллизованную достоверность в виде подтверждения/опровержения изначальной гипотезы.
3. Популяционное (проспективное, когортное, продольное) исследование: выделяются два отряда населения (когорты), например, которые подвергались фактору риска и не подверженные ему, затем за ними длительно наблюдают, обследуют и сравнивают данные. Используется для определения прогноза и причин заболеваний, их факторов риска и уровня заболеваемости, что весьма трудоемко из-за необходимости больших выборок (новые случаи заболеваний могут оказаться слишком редкими) и длительности наблюдения этих больших групп.
4. Аналитическое одномоментное исследование (поперечное): используется для оценки эффективности диагностики, распространенности исходов и течения заболеваний практически в реальном времени – по сути это срез базы данных по каким-либо критериям.
5. Исследование случай – контроль (ретроспективное): берется архив историй болезни и прогоняется через статистику, что позволяет получить относительно точные данные (без внешнего влияния – ведь все наблюдения произошли уже до анализа), на основе которых вполне можно выдвинуть какую-либо гипотезу. Просто, быстро и дешево, но грешит нередкими систематическими ошибками из-за неточных выборок или плохого качества самих описаний случаев.
6. Описание серии случаев: широко используется, но по сути это тот самый «личный многолетний опыт», доказательной ценности имеющий совсем чуть-чуть, поскольку если человек хочет что-то видеть, то он увидит это и на первый, и на десятый, и на тысячный раз. Реально пригодно для описательной статистики, на практике же подло эксплуатируется зарабатывателями денег на БАДах и прочими оппонентами EBM.
7. Описание отдельных случаев – кто-то что-то заметил и написал статью. Полезно для казуистики, но не имеет смысла в описании глобальных проблем и выведения серьезных заключений, т. к. любой отдельный случай сам в себе достоверности не несет. Конечно, описание редких случаев крайне важно для расширения нозологических границ, но строить по ним гипотезы ошибочно.
Доказательность
«В соседних деревнях Вилларибо и Виллабаджо изучали половые органы, и оказалось, что средний размер члена в Вилларибо – 14 см, а в Виллабаджо – 25 см. Откуда же такая разница? Все просто: в Вилларибо меряли линейкой, а в Виллабаджо проводили опрос».
Рейтинг, чтобы показать какое вещество по-настоящему упарывает, какие манипуляции реально приводят к значимому эффекту, а какие – говно и рефлексотерапия.
Обозначаются буквами (уровень результата клинического испытания):
1. A – крутые двойные слепые РКИ на больших выборках и метаанализы.
2. B – мелкие РКИ, особенно с противоречивыми результатами.
3. C – нерандомизированные исследования, основа для фуфломицинов.
4. D – мнение эксперта/группы экспертов.
И цифрами (класс доказательности принятых рекомендаций):
• Класс I. Доказательства и/или общее согласие, что данные методы диагностики/лечения – благоприятные, полезные и эффективные.
• Класс II. Доказательства противоречивы и/или противоположные мнения относительно полезности/эффективности лечения.
• Класс II-а. Большинство доказательств/мнений в пользу полезности/эффективности.
• Класс II-б. Полезность/эффективность не имеют достаточных доказательств/определенного мнения.
• Класс III. Доказательства и/или общее согласие свидетельствует о том, что лечение не является полезным/эффективным и, в некоторых случаях, может быть вредным.
Обратите внимание: здесь не учитываются мнения пациентов на тему «А я принял и мне помогло!».
Бесы
«Bias» (баес), оно же смещение, или систематические ошибки – это собственно то, с чем должна бороться доказательная медицина благодаря РКИ и метаанализам. Исследование с хорошим дизайном, большой выборкой, внятно составленным протоколом, адекватно выбранными измеряемыми исходами и полностью публикуемыми результатами (включая сообщения о прошлой и нынешней заинтересованности участников) приближает долю таких ошибок к нулю.
Все баесы не перечислить, их количество стремится к бесконечности:
• Ошибки репрезентативности («selecting bias») – возникают из-за неправильных выборок и устраняются лишь грамотным подбором критериев включения и рандомизацией.
• Пациентское смещение («reporting bias») – сообщаемое человеком улучшение, которого на самом деле нет, но очень хочется показать, ведь он же лечится и тратит деньги/время. Не обязательно умышленное, сам факт участия в эксперименте влияет на самочувствие испытуемого, это называется хоторнским эффектом.
• Ошибки регистрации («bias of an estimator» или «positive bias») – исследователям тоже приятно, когда их лечение работает, и не важно, что больной мнется с ответом – интерпретируем как «помогло».
• Заинтересованность («funding bias») – в объемах спонсорских денег или собственном тщеславии исследователя.
Конечно, даже учитывая все это и получив высококачественный результат, приходится брать во внимание немодифицируемые, неспецифические и не зависящие от работы факторы: например, то, что заболевания имеют ограниченный период пиковой выраженности симптомов, которые и без лечения снизятся – многие болезни (например, БАР) цикличны или вообще саморазрешающиеся (что удобно для разработки «противопростудных» препаратов – за время наблюдения все пациенты гарантированно выздоровеют). При использовании второй группы контроля (которая даже плацебо не получает, а просто стоит в очереди на лечение) там тоже можно найти улучшение.
Рождение сверхновых
«Врач, который видел один клинический случай, говорит:
– Исходя из моего опыта…
Врач, который видел два случая:
– А вот в серии моих наблюдений…
Врач, видевший три случая:
– Ну, это же обычное дело!»
Много ли реально действующих лекарств, производители которых просто не стали заморачиваться с тройным слепым, глухим и немым исследованием? Их нет, потому что это некорректно: без качественных исследований мы не можем оценить реальное действие. Нет, это не препятствие выходу новых препаратов – научный мир только рад будет насадить свежие разработки по всему миру, однако доказательность должна сначала превысить уровень «трем бомжам в мухосранской больнице помогло», ведь бремя доказательства лежит на заявляющем. Фармкомпания должна тратить деньги на исследования и обеспечивать доказательную базу. Если препарат относительно новый (выпущен не десятки лет назад), рекомендуется к применению, рекламируется везде, но нет ни одного РКИ, то он состоит из пустоты на 146 %.
Поскольку нечистым на руку товарищам нужно чем-то прикрывать свою некомпетентность, они забираются в тыл врага и используют инструменты доказательной медицины не по назначению. Учитывая это, стоит с осторожностью подходить к любым научным работам вообще, особенно когда они заявляют о чем-либо принципиально новом, будь то лекарство или метод диагностики. Если не анализировать качество работ и не проверять повторяемость результатов, то можно легко подпасть под влияние следующих способов заработка денег и имени.
• Фуфломицины: для их разработки лучше всего подходит описание серии случаев – вроде и научненько (народ поведется), да и перед законом чист. Так рождаются «доказательства эффективности» псевдопрепаратов-арбидолов: фармкомпания приглашает на свидание голодного российского профессора, они вместе придумывают плацебо с желаемыми свойствами, а затем начинают впихивать в каждого страждущего, благо у профессуры их завались. Конечно, если не у каждого первого, то у 95 % пациентов искомые положительные «эффекты» препарата обязательно проявятся, и вот, встречайте: «Опыт пятилетнего применения фуфломицина. Серия клинических случаев. Проф. Залупкин Х. Й.». Не придерешься, придется покупать.
• Фуфлоученые: чтобы примазаться к научной тусовке, можно начать с описания отдельных случаев – именно из-за отсутствия достоверности и проверяемости этот самый последний пункт более остальных любим разного рода шарлатанами: достаточно накатать памфлет про одно-единственное наблюдение, и вот – ты уже учОный. Как ни печально, на этом держится 99,9 % диссертаций.
«На фармацевтической фабрике придумали новые лекарства, для которых еще нет болезней. Теперь ищут врачей, которые их придумают». – И таки находят на просторах СНГ.
Так все и работает, и поэтому в нашей стране можно встретить местные РКИ по своим, не международным, а местечковым стандартам, разработанным специально для продвижения нового барбидола, в которых допустимо набирать по парочке голодающих бездомных 8–15 человек (ср. с обычными для ДМ 1500+) и называть это репрезентативной выборкой без малейшей фальсификации, да-да. Даже если нет прямой и явной заинтересованности, никто не гарантирует, что голодному профессору и его начальнику не занесли конвертик с несколькими зарплатами. Конечно, такая проблема есть и на Западе, но там практика внедрена давно и кучи общественных организаций и государственных институтов уже научились раздувать из каждой взятки скандалы, вытекающие в миллионные штрафы.
Где искать
Перед поиском исследований стоит изучить описанные выше критерии работ, а также помнить, что сам факт наличия исследования чего угодно в приведенных ниже источниках не означает ничего, каждый текст надо изучать и проверять.
Внимание: абстракт статьи нужен только, чтобы понять о чем она! Чтобы составить мнение о публикации, нужно открыть полный текст, скептически оценить дизайн и только после этого переходить к заключениям.
Кокрановское сотрудничество
Cochrane Collaboration – крупнейшая международная организация для предоставления пруфов или опровержения лекарств/методов с помощью метаанализов, объединяя многие разнородные данные в общие темы. Намного удобнее, но и индекс пока маловат в сравнении с Пабмедом.
Выводы метаанализов Кокрейна намного более важны, чем чьи-либо личные сведения о многолетнем опыте применения какого-либо фуфломицина.
Поиск по базе организации: http://onlinelibrary.wiley.com/cochranelibrary/search/
Что такое Кокрейновские доказательства, и как они могут вам помочь? http://www.cochrane.org/ru/what-is-cochrane-evidence
FDA
U. S. Food and Drug Administration – американское управление едой и лекарствами, достаточно авторитетный источник инфы о подтверждениях/опровержениях эффективности и безопасности лекарств, неоднократно показавший себя стойким перед очередным бесполезным БАДом. По-сути, это такой государственный америкосовский Роспотребнадзор.
Читатель, помни: каждый раз, когда возникает непреодолимый позыв покукарекать на тему «Эта бездуховные амириканцы, они только вредят нам ради денег, у нас и свое есть полудше!!!1», надо заходить на сайт самого популярного в России фармсправочника (http://rlsnet.ru), открывать любое попавшееся под руку вещество и видеть там завораживающую фразу: «Категория действия на плод по FDA».
• Проверка международно одобренных и зарегистрированных лекарств на официальном сайте: http://www.accessdata.fda.gov/scripts/cder/drugsatfda/
NCBI
The National Center for Biotechnology Information – Национальный (американский, естественно) центр биотехнологической информации. Нельзя утверждать, что там есть все, но базы данных крупнее, чем у них, попросту не существует. Поэтому приходится знать английский и переводить вражескую информацию.
Прямо вот: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/
Пабмед
Это такой гугл по медицинским исследованиям. Благодаря его неплохой избирательности откровенный шлак туда обычно не попадает. Однако разгребать кучи бесполезной инфы приходится по любому запросу. Считается наиболее авторитетным архивом всех серьезных исследований.
Просто вбиваете нужное слово/фразу, ищете необходимую инфу и переводите денно и нощно. Поиск там – целое искусство, но оно необходимо современному врачу.
• Здесь: http://ncbi.nlm.nih.gov/pubmed
MeSH
Справочник терминов, по сути – облако тэгов к статьям на Пабмеде. Оно нужно, когда сложно подобрать слова для поиска, очень удобно, когда не знаешь, что точно искать.
• Тут: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/mesh
Больше
• Clinical Evidence http://www.clinicalevidence.com;
• Clinical Trials http://www.Clinicaltrials.gov;
• Clinical practice guidelines http://www.guidelines.gov;
• eMedicine http://www.emedicine.com;
• Medscape http://www.medscape.com/Home/Topics/homepages.html;
• CDC–Center for Disease Control and Prevention (Америка) http://www.cdc.gov/;
• CDC–Center for Disease Control and Prevention (Европа) http://ecdc.europa.eu/;
• АСР Journal Club https://www.acponline.org/clinical_information/;
• Access Medicine http://accessmedicine.mhmedical.com/;
• Healio http://www.healio.com/;
• Medical World Search http://www.mwsearch.com;
• British Medical Journal http://www.bmj.com;
• The New England Journal of Medicine http://www.nejm.org/;
• Evidence-based Medicine Reviews (OVID) http://ovid.com/site/platforms/ovidmd.jsp;
• UpToDate http://www.uptodate.com/home;
• SUM Search2 http://sumsearch.org/;
• The Lancet http://thelancet.com;
• National Institute for Health and Clinical Excellence https://www.nice.org.uk/guidance;
• Centre for Evidence based medicine http://cebm.net;
• Annals of Internal Medicine http://annals.org/;
• Систематические обзоры бесплатно https://www.tripdatabase.com/;
• Еще один милый сайт по EBM http://www.ebm-first.com/;
• Качественный поисковик по базе лекарств: http://rxlist.com;
• Dietary Supplement Label Database – NIH’овская база данных БАДов: http://www.dsld.nlm.nih.gov;
• Отличный способ поиска проверенных данных – английская википедия (https://en.wikipedia.org/), где статьи намного более проработанные и на каждое слово приводится пруф из исследований.
Еще
• Про бездоказательную медицину читайте статью Альтернативная медицина на сайте или в предыдущей книге;
• Российское Общество специалистов доказательной медицины: http://osdm.org/resourses/.
• Российский оплот доказательной медицины в Интернете: http://forums.rusmedserv.com/;
• Quick summaries of evidence-based medicine: http://www.thennt.com/.
Домашнее чтение
• Инструкция по поиску в Пабмеде (на русском): http://own.0x3.ru/index.php/s/dzotI4vXvSk626i;
• Доказательная медицина и принципы разработки лекарств: http://postnauka.ru/longreads/6705;
• Учебное пособие «Основы ДМ»: http://own.0x3.ru/index.php/s/rSLQcZS6BeTWWbt;
• Оценка качества научной публикации: http://own.0x3.ru/index.php/s/bzA7kDzY9QxIpOk;
• Разжевано для пациентов раз (http://med-special.ru/for_patients/8/221/), два (http://medportal.ru/mednovosti/main/2014/10/20/473trusted-source/), три (http://polit.ru/article/2013/09/13/parnes/);
• Клиническая эпидемиология и доказательная медицина как технологии здравоохранения и лечебного дела. Проблемы терминологии. Зорин Н. А. Часть 1 (http://own.0x3.ru/index.php/s/CwtHZ9FHWQ0OObI), часть 2 (http://own.0x3.ru/index.php/s/DslSwvcriOp2JhM), часть 3 (http://own.0x3.ru/index.php/s/sQPhvVNOXei5EwO);
• Введение в доказательную медицину. Зорин Н. А. Часть 1 (http://own.0x3.ru/index.php/s/gRsbsDxV6BxNPMQ), часть 2 (http://own.0x3.ru/index.php/s/y0W6JBHcqK4SZaQ), часть 3 – практическое использование доказательных данных (http://own.0x3.ru/index.php/s/xOgTVD2yAC49e9n), часть 4 – о трудностях восприятия ДМ (http://own.0x3.ru/index.php/s/2dqvK1xk2qylcBa);
• Отличное руководство по ДМ: Роберт Флетчер «Клиническая эпидемиология» (http://own.0x3.ru/index.php/s/4Y4UYXzK0GZZHKO);
• Путеводитель читателя медицинской литературы (http://own.0x3.ru/index.php/s/Nnu6IHg7kAPSpfr);
Почему в России не было, нет и не будет медицины (https://snob.ru/profile/29511/blog/93597).
* * *
Вы узнали про ДМ и негодуете, почему она еще не в России? Ответ в следующей статье.
1.1. Критика доказательной медицины
«Доказательная медицина – это такой бренд!»
Доказательная медицина (организация, запрещенная в РФ) – научная часть медицины, критикуемая невеждами за порицание работы непроверенными способами.
В некоторых банановых республиках врачи продолжают считать себя божьими посланниками, которые могут лечить все, что увидят, одним только своим желанием. Что интересно: люди считают себя вправе судить о ДМ, не удосужившись прочитать ни одной книги по ней, зато раздавая обвинения в невежестве направо и налево.
Сделай свой вклад в усугубление деградации российской медицины, критикуй научный подход!
Интересно – многим врачам неотвратимо помешали лечить те или иные evidence-based рекомендации или результаты многоцентровых исследований?
МэИ – красиво выглядящий в теории феномен, на практике же лишь прикрывающий некомпетентность, поскольку многим дохтурам просто легче высокохудожественно изображать лечение, чем говорить пациенту, что лечить нечего или нечем; да и больницам нужны больные, пускай даже надуманные. На этом основываются целые направления медицинской околомедицинской деятельности, которые либо отвергают доказательный подход, либо прямо противоречат ему.
Когда человек считает здравоохранение искусством, а себя творцом, то все попытки объективизации он начинает называть коммерческими и бездуховными, что не мешает ему зарабатывать деньги на этом: не рядовые врачи, а вполне себе сытые специалисты с авторитетом и базой пациентов визжат о том, чтобы им «не мешали заниматься искусством», что они и так все знают и в новых данных не нуждаются.
«Вы сначала докажите, что это лекарство неэффективно, в то время как наш уважаемый профессор сказал, что эффективно, а потом мы будем решать применять его или нет!»
Стоит понимать, что в медицине, как и в науке в целом, действует своеобразная презумпция виновности: метод принимается, если доказана его эффективность, а не если она не опровергнута. Прямо как с чайником Рассела: если вы утверждаете, что где-то в космосе летает фарфоровый чайник, который невозможно засечь ни одним из существующих способов, то это вы должны как-то доказывать, что он существует, а не критики должны опровергать его существование.
Знания должны быть актуальными. От Гиппократа и 2500 лет дальше основными способами лечения были кровопускание и клистирная трубка. Ни одни другие методы лечения не имеют такой длительной истории. Выросли целые школы и академии на этом, написаны тонны литературы. И где это все сегодня? Верно, отвергнуто за отсутствием эффективности.
Как это работает
95 % людей не разбирается/не хочет разбираться, то есть вообще не принимает науку – думаете, по причине невежественности? Нет, это происходит из-за незрелости личности и инфантильного или магического мышления.
Рациональная категория «знание» в общем-то играет мало роли в большинстве сфер нашей жизни, поскольку жить можно вполне и без лишних раздумий, все и так получится. Ну и что, что со знанием получится проще/лучше, знание несет изменения, а это сложно, эрго, плохо. Есть один очень подходящий термин в психологии: сопротивление, то есть внутреннее нерациональное неприятие чего-либо полезного.
Конечно, отсутствие просвещенности в головах и мало-мальской грамотности способствует сопротивлению науке, но нежелание приобретать новые знания играет куда большую роль. Человеку намного удобнее и комфортнее верить в бога, душу, астрал и остальные свои или чужие фантазии, просто потому что так куда проще и безопаснее.
Существует набор простых вопросов, которые стоит задать себе и понять, что вам ближе – рациональное мышление или вера в чудеса: «Как же это – если бога нет, то кто же защитит меня и моих близких??», «Зачем я живу?» и «Если я умру – я не попаду ни в какой рай, а меня просто не будет существовать/я не буду вознагражден за свои страдания». Многие люди, к сожалению, просто неспособны ответить себе на эти вопросы в условиях суровой реальности.
«По мнению американских исследователей, одной из важных причин массового неприятия научных знаний и распространения суеверий в обществе является несоответствие многих выводов современной науки врожденным свойствам и наклонностям человеческой психики и устоявшимся стереотипам общественного сознания. В результате развивается феномен, получивший название "сопротивление науке"». – А. Марков, «Рождение сложности. Эволюционная биология сегодня: неожиданные открытия и новые вопросы»
Сие сопротивление присуще вообще всем культурам, поскольку растет оно из детской психики. Нет, дети рождаются не настолько тупыми, насколько можно подумать: они в курсе ощущения времени и, скажем, плотности предметов. Однако те же устойчивые «фундаментальные» знания до определенного момента мешают пониманию окружающего мира: для каждого ребенка становится открытием то, что Земля круглая и «висит» в космосе – как же так, ведь все предметы без поддержки падают?!
Для детей весьма характерен эгоцентризм, благодаря которому они считают себя (несознательно и не высказывая вслух) центром мира и причиной многих вещей: «мама пьет, потому что это я виноват», «папа создан только для меня и делает все только для меня». С возрастом, если не бороться с эгоизмом и эгоцентризмом, они перерастают в обыкновенное незрелое мышление уже взрослого человека, который продолжает искать в окружающем мире какой-то смысл и чью-то целенаправленную деятельность. Детское «Мама сказала, что я самый лучший!» перерастает в нежелание смириться с фактом, что мы не прекрасное божье творение по какому-то великому замыслу, а многотысячелетний продукт эволюции обезьян и в целом продолжаем оставаться приматами.