Доказательная медицина. Что, когда и зачем принимать
Момент первый – свободные радикалы постоянно образуются в нашем организме в процессе нормальной жизнедеятельности, при синтезе нужных организму веществ. Эти радикалы нестойки, они сразу же превращаются в более устойчивые частицы, а не циркулируют по организму, нанося ему масштабный вред. Физиологическое образование радикалов никакого вреда организму не наносит. Вредят организму свободные радикалы, образующиеся в огромных количествах под воздействием ионизирующей и ультрафиолетовой радиации, но Харман говорил не о них, а о тех, что образуются в результате физиологических процессов.
Момент второй – радикал может образоваться не только в результате потери одного электрона нерадикальной молекулой, но и при получении ею одного электрона. Поэтому антиоксиданты, легко отдающие свои электроны «чужим» атомам, способны создавать радикалы так же легко, как и нейтрализовать их.
Опираясь на гипотезу Хармана, Полинг логическим путем пришел к выводу о том, что «полноценное насыщение» тканей организма витамином С устранит вредное действие радикалов на клетки (которого, надо сказать, не было), а следовательно, оздоровит и продлит жизнь. Этот свой вывод Полинг преподнес общественности не как гипотезу, родившуюся из двух других гипотез, а как доказанный научный факт – он же проводил клиническое исследование на себе и своей жене.
Вот так, «на ровном месте», без каких-либо реалистичных предпосылок, родился миф о пользе регулярного приема больших доз витамина С. Практически никто не усомнился в том, что Полинг прав. Сыграла роль логическая стройность теории (ах, им бы Аристотеля вспомнить!) и то, что ее автором был ученый с мировым именем, дважды получивший Нобелевскую премию.
На этом Полинг не остановился, он пошел дальше и начал «изучать» действие больших доз витамина С на раковые клетки. Здесь дело впервые дошло до клинического исследования, которое по ряду причин организационного характера проводилось в Великобритании, а не в США, где жил Полинг. В исследовании участвовало 100 онкологических больных, которые на то время (середина семидесятых годов ХХ века) считались безнадежными. Все они умерли, но Полингу удалось установить, что те, кто получал витамин С в больших дозах, прожили дольше тех, кто его не получал. Таким образом, Полинг «установил», что большие дозы витамина С продлевают жизнь онкологическим больным. Слово «установил» не случайно взято в кавычки. Результаты, опубликованные Полингом, не удалось воспроизвести другим ученым. Иначе говоря, другие ученые, вводившие онкологическим больным рекомендованные Полингом дозы витамина С, никакого значимого удлинения жизни не заметили.
Полинг не спешил признавать ошибочность своих выводов и искажение результатов клинического исследования. Он утверждал, что те, кто не получил положительного эффекта, проводили исследования неверно. Эта полемика из научных кругов выплеснулась на страницы газет и послужила еще большей «раскруткой» витамина С.
И все это происходило не где-то на задворках мира в глухие доисторические времена, а во второй половине ХХ века в США и Европе! Теория, высосанная из пальца (давайте уж будем говорить прямо), завладела умами не только ученых, но и широких масс. И, к слову будь сказано, владеет частью умов до сих пор, несмотря на многократные разоблачения свободнорадикальной теории старения Хармана и аскорбиновой теории Полинга.
Если бы Полинг действовал так, как предписывают правила доказательной медицины, то он провел бы первое исследование не на себе и жене, а пригласил бы несколько сотен участников, сделал бы исследование двойным слепым и перепроверил бы полученный результат в ходе повторного исследования. В таком случае можно было бы думать о пользе витамина С, но только думать, а не говорить. У любого лекарства могут быть побочные действия, в том числе и те, которые проявляются не сразу. За всеми участниками нужно было понаблюдать хотя бы на протяжении двух лет и только потом давать большим дозам витамина С «путевку в жизнь».
Разумеется, не надо видеть всю «додоказательную» медицину в черном цвете. Не все теории высасывались из пальцев и брались с потолка. Не все, но многие, потому что не существовало четко установленных стандартов подтверждения эффективности. Доказательная медицина не отменяет всего, что было сделано раньше. Доказательная медицина призывает использовать только то, что прошло правильную проверку, а при наличии выбора выбирать самое лучшее.
Статистические данные по проверкам доказательств эффективности используемых методов лечения (лекарственных препаратов) разнятся, но в среднем можно сказать, что эффективность удается подтвердить примерно в 45 % случаев. Иначе говоря, половина методов современной медицины являются неэффективными. Половину препаратов из вашей домашней аптечки можно выбросить без какого-либо ущерба, причем среди выброшенных могут оказаться и препараты, которые вам хорошо помогали. Эффект плацебо – великая сила.
Знакомство с доказательной медициной состоялось. Теперь вы знаете, что это такое, и представляете хотя бы в общих чертах значение доказательного подхода в медицине.
Настало время углубиться в историю для того, чтобы вдохнуть пыль веков и проследить за тем, как шло развитие медицинской науки в разных странах. А то ведь многие придерживаются радикальных взглядов по этому вопросу, как правых, так и левых. Правые радикалы, будучи убежденными консерваторами, уверены в том, что со времен Гиппократа в медицине практически ничего не изменилось, разве что лекарства сильно подорожали. А левые радикалы считают, что медицина в настоящем понимании этого слова появилась только в ХХ веке, а то, что было раньше, являлось сплошным недоразумением.
Глава вторая
Медицинские знания в Древнем мире
Медицина возникла одновременно с появлением человека. А если взглянуть на ситуацию шире, то можно сказать, что медицина существовала и в дочеловеческую эпоху, ведь многие животные способны использовать определенные растения в лечебных целях. Так, например, ядовитые растения могут поедаться с целью очистки пищеварительного тракта от паразитов, а растения, обладающие резким запахом, используются некоторыми обезьянами для защиты от насекомых (натирают растениями себя или своих сородичей). Разумеется, делают они это инстинктивно.
Археологические находки свидетельствуют о наличии медицины у первобытных людей, причем как терапии, так и хирургии. Наличие хирургии подтверждают черепа с искусственно проделанными отверстиями, с которыми их обладатели жили долгое время. У отверстия в черепе, ставшего причиной смерти, края будут острыми, а у того, которое не повлекло за собой смерть, края постепенно сглаживаются вследствие заживления. Предполагается, что такие отверстия делались в лечебных целях, для того, чтобы выпустить на волю злых духов, засевших в голове. По представлениям первобытных людей, эти духи вызвали болезни. Выпустил духа на волю – излечился. Также отверстия и насечки на черепе могли иметь ритуальный характер. Некоторые племена Африки и Океании сохранили традицию производства лечебных и ритуальных трепанаций до наших дней. Собственно, наблюдение за этими племенами и позволило понять, для чего «дырявили» черепа наши далекие предки.
Наличие хирургии в первобытном мире подтверждается не только черепами с отверстиями, но и костями, на которых есть следы заживших переломов или ампутаций (тут та же самая картина, что и с черепными отверстиями: если край костного отломка сглажен, то это означает, что человек жил продолжительное время после ампутации конечности.
Что же касается наличия в первобытном обществе терапии, то к такому выводу можно было бы прийти логическим путем. Мол, если уж животные используют те или иные растения в лечебных целях, то человеку, даже первобытному, тоже положено это делать. Но мы с вами уже успели убедиться в том, в какие дебри может завести логика на примере Аристотеля и Полинга. Так что давайте не будем умничать, а рассмотрим находки из пещеры Шанидар, находящейся в северной части Ирака. В этой пещере ученые нашли кости девяти неандертальцев, которые жили около шестидесяти тысяч лет назад. Кроме костей в пещере была обнаружена пыльца таких лечебных растений, как, например, тысячелистник, алтей, крестовник. Особого внимания заслуживает то, что значительная часть обнаруженной пыльцы находилась в так называемых «пыльниках», мешочках, находящихся на концах тычинок. Это очень важное обстоятельство, которое свидетельствует о том, что пыльца была принесена в пещеру с растениями, а не занесена ветром, ведь ветер переносит пыльцу, уже выпавшую из пыльников.
Надо понимать, что первобытным людям приходилось прикладывать большие усилия ради добычи пропитания. Они промышляли собирательством и охотой, а эти занятия гораздо утомительнее и менее продуктивны, чем земледелие и скотоводство (в противном случае человечество занималось бы собирательством и охотой по сей день). И если уж первобытные люди потратили время на то, чтобы собрать определенные несъедобные растения, то у них должны были иметься для этого весьма веские обстоятельства, иначе они не стали бы утруждаться. А вот с этого момента уже можно призвать на помощь логику и предположить, что эти растения, обладающие лечебными свойствами, использовались для терапевтического лечения. Разумеется, медицинские знания первобытных людей ограничивались тем, что давал опыт. Человек съедал плоды или листья, замечал их благотворное действие, рассказывал об этом сородичам, и племя начинало использовать это растение для лечения (или же человек, отведав плодов, умирал, и тогда на это растение накладывалось табу).
Самой древней из человеческих цивилизаций принято считать египетскую, которая возникла в четвертом тысячелетии до нашей эры. Впрочем, у китайцев на этот счет есть особое мнение, но нам с вами важно не определение приоритетов, а оценка медицинских знаний.
В дошедших до нас медицинских документах Древнего Египта, основные из которых известны как папирус Смита и папирус Эберса[6], наряду с медицинскими рекомендациями содержится много магических заклинаний. Иначе и быть не могло, ведь там, где недостает знания, его обычно заменяет магия. Немагические рекомендации древних египтян носят сугубо практический характер – «при таком-то состоянии сделай то-то и то-то». То ли древние египтяне не создавали медицинских теорий, то ли они до нас не дошли. Известно только, что, по их представлениям, тело человека было пронизано каналами, по которым передвигались воздух, вода и питательные вещества. Такими каналами древние египтяне считали не только кровеносные сосуды, но и нервы с сухожилиями. По этим каналам могло распространяться по организму болезнетворное начало, образующееся при нарушении переваривания пищи. Если все болезни будут зарождаться в кишечнике, то главным лекарством закономерно станет слабительное. Так оно и было, слабительными средствами древнеегипетские врачи лечили даже… поносы (знатоки гомеопатии оценят это по достоинству, ведь гомеопаты лечат подобное подобным). Но вряд ли подобные представления можно считать полноценной медицинской теорией – уж очень она примитивна.
Достоверно известно, что в Древнем Египте произошло разделение врачей по различным медицинским специальностям. Об этом свидетельствуют как папирусы, описывающие болезни отдельных разделов (например, женские болезни), так и свидетельство древнегреческого историка Геродота, жившего в V веке до нашей эры: «Врачебное дело так разделено среди них, что каждый врач занимается своими болезнями, не более того. Вся страна переполнена врачами. Одни из них лечат глаза, другие – зубы, третьи занимаются болезнями чрева…». Но можно специализироваться в узких областях и в отсутствие фундаментальной теоретической базы, разве не так?
Казалось бы, широкое распространение традиции бальзамирования трупов должно было способствовать накоплению медицинских знаний в Древнем Египте, но на самом деле все зависит от того, с какой целью вскрывается труп. Древних египтян интересовало обеспечение сохранности тел, а не изучение анатомии. Вдобавок «бальзамическое» и «анатомическое» вскрытия тела существенно различаются. Так, например, черепную коробку древние египтяне не вскрывали. Головной мозг, функцией которого считалось образование слизи в носовой полости, удалялся через нос при помощи инструмента, представлявшего собой гибрид крючка и лопатки. Средоточием жизненной энергии и разума древние египтяне считали сердце, которое называли «фараоном тела».
Имелся у египтян и бог врачевания (как же без него!). Звали его Имхотеп, жил он в ХХVII веке до нашей эры, прославился как великий лекарь и после смерти был обожествлен. Древние греки переиначили Имхотепа в Асклепия, который у древних римлян стал Эскулапом.
Медицина Вавилона и Ассирии была на 90 % магической. Если сравнивать по документам, имеющимся в нашем распоряжении, то магии здесь было гораздо больше, чем в Древнем Египте. Вообще-то, по мере накопления реальных медицинских знаний магии полагается отходить в сторону, однако в вавилонско-ассирийской медицине произошло обратное – магия практически вытеснила знание. Суть ассирийско-вавилонского лечения заключалась в магическом ритуале, к которому могло добавляться лекарство растительного, животного или минерального происхождения. Нередко в роли лекарства выступали экскременты, потому что в представлении тамошних врачей все отвратительное, горькое или едкое способствовало изгнанию из тела злого духа, вызывавшего болезнь. По сути, это логично, но ничего общего с реальным положением вещей не имеет. У древних египтян, кстати говоря, была совершенно иная точка зрения. Они считали, что процесс лечения должен приносить приятные ощущения, иначе он будет неэффективным. Поэтому горькие лекарства подслащивались, а больному рекомендовали получать от жизни как можно больше наслаждения – есть вкусную пищу, слушать игру музыкантов и т. п.
Первая «полноценная» европейская медицинская концепция (европейская, обратите внимание) родилась в Древней Греции. Считается, что создателем ее был «отец медицины» Гиппократ, но на самом деле отцов было много, и первым является Алкмеон Кротонский, философ и врач, живший в V веке до нашей эры. В трактате «О природе» Алкмеон описывает здоровье как равновесие пар противоположностей – влажного и сухого, горячего и холодного, горького и сладкого и т. д. Если равновесие нарушается, то наступает болезнь. Вылечить ее можно, воздействуя на противоположное противоположным. Если баланс сместился в сторону горячего, то нужно воздействовать на организм «холодными» лекарствами, а если в сторону сухого, то следует увлажнять организм. В этих противоположностях явственно прослеживается влияние философской школы, созданной известным философом Пифагором (предположительно, Алкмеон являлся его учеником).
Вот вам показательный пример того, как создавались теории в былые времена. Берется философское учение о противоположностях и переносится в слегка адаптированном виде на организм человека. Это все равно что попробовать применить к генетике законы механики. Вместо того, чтобы изучать свойства организма, пытаться понять, как он устроен и по каким законам работает, достопочтенный Алкмеон пытается примерить на организм философское платье. На словах это получилось неплохо, настолько неплохо, что концепция «единства и борьбы противоположностей» получила развитие в трудах Гиппократа и других древнегреческих ученых.
Гиппократу приписывается ряд трудов, объединенных в так называемый Корпус Гиппократа, но, по мнению большинства исследователей, часть сочинений, включенных в это собрание, написаны другими авторами, имена которых до нас не дошли. Так что, говоря «Гиппократ», мы подразумеваем «Гиппократ и другие древнегреческие ученые».
В Корпусе Гиппократа изложены две медицинские теории – гуморальная и миазматическая.
Гуморальная теория, получившая свое название от слова «гумор» – жидкость, выделяла в человеческом организме четыре основные жидкости – влажную и горячую кровь, влажную и холодную флегму (она же слизь), сухую и горячую желтую желчь (желчь в традиционном понимании) и сухую и холодную черную желчь, неизвестную современной науке субстанцию, которая якобы вырабатывалась в селезенке. В здоровом организме эти четыре жидкости находятся в сбалансированном состоянии, а нарушение баланса вызывает болезни.
Сразу же напрашивается вопрос, вернее, целых два вопроса. Первый: откуда Гиппократ взял черную желчь? Во сне ее увидел? Второй: как можно объединять в одно понятие флегмы слюну, сопли (простите за употребление бытового термина, но так проще и понятнее), мокроту и прочие слизистые субстанции организма? Они же такие разные…
Дело в том, что главным инструментом познания окружающего мира и собственного тела у древнегреческих ученых была логика. Собственно, у медиков другого инструмента и быть не могло, поскольку вскрытия человеческих тел вне зависимости от цели в Древней Греции считались кощунственным надругательством. На основании наружного осмотра человеческого тела и жидкостей, которые из него выделялись, древние греки пришли к выводу о четырех жизненных соках, из которых полностью реальными были кровь и желчь, слизь можно было назвать «условно реальной», а черная желчь являлась выдумкой.
На основе гуморальной теории болезней Гиппократ разработал гуморальную теорию темперамента. Эти две теории часто объединяют в одну, что совершенно неверно – в одну телегу впрячь не можно коня и трепетную лань. Гиппократ считал, что темперамент человека напрямую зависит от той жидкости, которая доминирует в организме конкретного человека. Если доминирует кровь (сангвис), то тип темперамента будет сангвиническим – энергичным, жизнерадостным, общительным. При преобладании желчи (холе) можно наблюдать холерический тип темперамента – раздражительный, желчный, легко возбудимый, с неустойчивым настроением. Господство слизи (флегмы) обеспечивает флегматический тип темперамента, спокойный, уравновешенный, медлительный. Ну а если доминирует черная желчь (мелена холе), то темперамент будет меланхолическим – уныния кило и триста грамм печали.
Но вернемся к теории болезней. У людей, далеких от медицины, может сложиться впечатление, будто Гиппократ в далеком IV веке до нашей эры заложил основы современной медицинской науки и заодно придумал текст клятвы, которую врачи приносят и поныне.
Такое впечатление полностью является ложным, от начала до конца, от основ до клятвы, которую якобы приносят и поныне.
В наше время врачи если где и приносят клятву, то не «по Гиппократу», а современную, установленную законами государства. Например, в Российской Федерации текст клятвы установлен статьей 71 Федерального закона «Об основах охраны здоровья граждан».
Авторство текста клятвы, как и всего Корпуса Гиппократа, приписывается «отцу медицины», но некоторые исследователи считают клятву компиляцией, созданной в начале нашей эры и дополненной в Раннем Средневековье.
Никаких основ современной медицины Гиппократ не закладывал. Он создал теорию, которая с нынешними медицинскими взглядами ничего общего не имеет. Ничего! И практической основы под собой гуморальная теория Гиппократа тоже не имеет. Гиппократ не ставил экспериментов, помогающих постичь тайны человеческого организма, не проводил практических исследований и наблюдений. Он просто «скрестил» взгляды Алкмеона с учением другого древнего грека – философа Эмпедокла, который считал, что все во Вселенной создано из четырех основных элементов – земли, воздуха, огня и воды. У каждого из этих четырех элементов есть определенные качества. Воздух теплый и влажный, земля холодная и сухая, огонь теплый и сухой, а вода холодная и влажная. В человеческом организме основные элементы принимают вид четырех жидкостей, или «соков». Вот вам и весь «фундамент».
Все, наверное, читали в классической литературе о кровопусканиях? Хотя бы в тургеневских «Отцах и детях»: «Базарову становилось хуже с каждым часом; болезнь приняла быстрый ход, что обыкновенно случается при хирургических отравах. Он еще не потерял памяти и понимал, что ему говорили; он еще боролся. “Не хочу бредить, – шептал он, сжимая кулаки, – что за вздор!” И тут же говорил: “Ну, из восьми вычесть десять, сколько выйдет?” Василий Иванович ходил как помешанный, предлагал то одно средство, то другое и только и делал, что покрывал сыну ноги. “Обернуть в холодные простыни… рвотное… горчишники к желудку… кровопускание”, – говорил он с напряжением. Доктор, которого он умолил остаться, ему поддакивал, поил больного лимонадом…»[7].
Роман «Отцы и дети» написан в начале шестидесятых годов XIX века, а действие в романе происходит весной 1859 года. Вторая половина XIX века! Просвещенная европейская держава! Василий Иванович Базаров, упомянувший о кровопускании, – отставной военный врач! Да, в XIX веке европейские врачи вовсю практиковали кровопускание, известное еще в Древнем Египте и рекомендованное Гиппократом в рамках его гуморальной теории болезней. Кровопускание полагалось делать при болях в груди вне зависимости от того, чем именно они были вызваны, при воспалительных заболеваниях, лихорадке, отравлении, эпилепсии и многих других болезнях. Если врач диагностировал «чрезмерную горячность» (ах, какой диагноз, ну прямо песня!), то назначал кровопускание. Делалась эта малоприятная и опасная процедура и в профилактических целях. Гиппократ советовал продолжать выпускать кровь до тех пор, пока пациент не терял сознание. С учетом того, что выраженная кровопотеря вызывает потерю сознания, кровопускание использовали и как способ обезболивания при различных операциях. Представьте такую ситуацию. Во время сражения воин получил тяжелое ранение в руку, потерял много крови. Лекарь понял, что руку спасти нельзя, и решил ее ампутировать. Для обезболивания человеку, который и так потерял изрядное количество крови вследствие ранения, устроили кровопускание, чтобы жизнь медом не казалась… От такого лечения и умереть недолго. И ведь умирали. Знаете, отчего умер первый президент Джордж Вашингтон? Принято считать, что от воспаления легкого, вызванного простудой. Но есть мнение, что великого человека погубили частые кровопускания, сделанные незадолго до кончины. Шестидесятисемилетнему пациенту с воспалительным процессом в дыхательной системе (возможно, что и с пневмонией) врачи решили пустить кровь и выпустили более 2,5 литров! Лечить так лечить. Подобная кровопотеря и для здорового молодого человека представляет опасность, что же говорить о пожилом, да вдобавок еще и больном?
Лечение Вашингтона, о котором нам известно все до мелочей, может служить иллюстрацией к французской пословице XVII века: «Врач лучше яда». Понимайте так: вместо того, чтобы подсыпать яд своему врагу, пригласи к нему врача – результат будет тот же самый, но преступления ты не совершишь.
13 декабря 1799 года Джордж Вашингтон проснулся с насморком и болью в горле. Обычная простуда, по его мнению, в лечении не нуждалась – сама пройдет. Однако следующей ночью состояние ухудшилось – появилось удушье. Считается, что оно было вызвано воспалительным отеком надгортанника – хрящевой заслонки, закрывающей вход в гортань при глотании (благодаря этому пища и жидкости не попадают в дыхательную систему). Возможно, причина была и иной, но она явно носила воспалительный характер.
Удушье – состояние пугающее, без лечения уже не обойтись. Смотритель имения (смотритель, а не врач, обратите внимание!) дал Вашингтону выпить смесь уксуса, растительного масла и патоки, которая считалась хорошим средством от удушья. С какой стати? Кому вообще может помочь эта смесь, которую иначе, чем «адской», и не назвать?
Вашингтон выпил «лечебную микстуру», и его сразу же вырвало, что совсем не удивительно. Смотритель понял, что положение приняло серьезный оборот, и сделал Вашингтону кровопускание, благо соответствующий опыт у него имелся. В первый раз было выпущено около 300–350 миллилитров крови.
Вскоре к больному прибыло сразу три врача. Эту «комиссию» возглавлял личный врач Вашингтона Джеймс Крейк. Комиссия диагностировала круп, то есть острое воспаление верхних и нижних дыхательных путей. Вашингтону присыпали горло порошком, приготовленным из шпанской мушки (каких только целебных свойств не приписывали этому насекомому из семейства жуков-нарывников). Разумеется, порошок из высушенных жучков не помог. Тогда было произведено повторное кровопускание – минус 500 миллилитров. Спустя два часа выпустили еще примерно столько же крови.
300 + 500 + 500 = 1300
За утро больной пожилой человек потерял 1,3 литра крови! Днем врачи выпустили еще около литра крови, а вечером – около 300 миллилитров.
1300 + 1000 + 300 = 2600
У взрослого человека примерно 5 литров крови. Вашингтон потерял более половины от этого количества (2 литра 600 миллилитров – это минимальная цифра, точный подсчет не производился). 50 % от объема циркулирующей крови – это массивная кровопотеря, приводящая к смерти. Поняв, что Вашингтон умирает, врачи приложили к его конечностям согревающие пластыри, а на горло – горячий компресс из отрубей, смешанных с уксусом. Вот и вся «медицинская помощь», бессмысленная и беспощадная.