Универсальная программа групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара

Плоскость психического или соматического.

В ареале данной плоскости станем рассматривать лишь вопрос о стрессе и его влиянии на возникновение и развитие заболевания. На сегодняшний день диатез-стрессовую модель, согласно которой изначальная биологическая уязвимость и предрасположенность к тому или иному заболеванию/расстройству провоцируется стрессом определённой интенсивности, силы и продолжительности, можно считать одной из самых разработанных и правдоподобных. Стресс, является спусковым механизмом, но после заболевание уже существует самостоятельно, и стресс в дальнейшем может лишь обострять или ещё более ухудшать психическое (и даже, в соответствии с этой моделью, соматическое) самочувствие. Учитывая выводы данной модели, можно справедливо предполагать, что для большинства пациентов психиатрического стационара необходима дополнительная информированность относительно стресса и его влияния на психическое состояние. Также и занятия по повышению стрессоустойчивости и выработке совладающего поведения должны стать обязательным элементом новой программы групповых психологических занятий.

Теперь, когда наметились самые обязательные элементы программы, потребуется определиться и с теми частными переживаниями, трудностями, вопросами и запросами, которые с наибольшей вероятностью будут возникать у пациентов внутри стационара, а также непосредственно в ходе групповых встреч. Исходя из личного многолетнего опыта работы автора и опыта других коллег, их можно обобщить следующим образом:

1) Переживания и вопросы, связанные с поступлением в психиатрический стационар:

страх задержаться в стационаре на крайне длительный срок;

беспокойство о потере работы в связи с нахождением в стационаре;

тревога о каких-либо незавершённых делах и проблемах;

переживания о потере социального статуса в связи с пребыванием в психиатрическом лечебном учреждении;

дома остался кто-то требующий постоянного ухода.

2) Переживания и вопросы, связанные с пребыванием в стационаре:

недовольство в связи с режимом лечебного учреждения;

страх перед другими пациентами;

конфликты с другими пациентами в стационаре.

3) Переживания и вопросы связанные с установленным психиатрическим диагнозом:

опасения за ограничение в гражданских правах и свободах в связи с имеющимся, либо устанавливаемым в данный момент диагнозом;

непонимание пациентом собственного установленного диагноза;

осознание болезненного состояния, но отнесение его на счёт конкретной жизненной ситуации, плохой пищи, климата, переутомления и т.д.;

несвязанное с нарушением критичности отрицание собственного заболевания, либо несогласие с установленным диагнозом;

связанное с нарушением критичности несогласие с собственным диагнозом и нахождением в стационаре.

4) Проблемы, возникающие в связи с приёмом лекарственных препаратов:

жалобы на тяжёлые побочные эффекты от получаемых в стационаре фармакологических препаратов;

жалобы на отсутствие видимых результатов медикаментозного лечения;

нежелание принимать медицинские препараты, в том числе и в связи с устоявшейся среди населения убеждённостью, что транквилизаторы и нейролептики не являются лекарственным средством и приносят лишь вред, ухудшая психическое и физическое состояние пациентов;

неверие в успешность лечения (более характерно для давно болеющих пациентов имеющих в анамнезе множество психотических эпизодов).

5) Трудности и вопросы, наиболее часто возникающие непосредственно во время групповых психологических встреч:

трудности адекватного выражения аффектов;

жалобы на ухудшившиеся отношения с родными, друзьями, коллегами;

конфликт среди участников групповых встреч;

появление в группе «козла отпущения»;

повторная госпитализация выписанного пациента, участвовавшего в группе;

временное прекращение групповых встреч;

образование подгрупп внутри основной группы, а также романтические отношения между пациентами;

пациент в психотическом или возбуждённом состоянии, либо требует слишком много внимания и т.п.;

отсутствие активных участников групповой работы, либо пассивное участие отдельно взятых пациентов;

вызов пациентов во время сессии другими специалистами или медицинским персоналом;

введение новых членов группы и уход (выписка) участников до окончания жизни группы;

и др.

Как легко заметить, многие эти трудности и запросы пациентов вполне перекликаются с выявленными нами ранее чуть выше терапевтическими мишенями, уточняя их или развивая.

В качестве дополнения, с учётом того, что уже было сделано, окажется полезным отойти от методических и организационных вопросов, относящихся к спорным и противоречивым областям, обратив пристальное внимание на то, в чём мнения исследователей и практиков сходятся. Ведь встречается целый ряд вопросов, по которым большинство специалистов приходит к одинаковым выводам, а значит подобные рекомендации в своей работе необходимо учитывать обязательно.

Так, к примеру, очень многие отмечают, что содержание групповой работы, в особенности с пациентами страдающими шизофреническими расстройствами, оказывается подчас менее значимо, чем сам факт деятельности и присутствия в этой деятельности чёткой структуры. Иными словами, как ведущий группы делает что-либо гораздо более значимо, чем то, что именно он делает. [33] Замечено и то, что чем больше пациенты слышат от ведущего и других участников, что у них всё получится, тем больше они стараются. При психологической работе с более дефектными больными рекомендуется делать акцент не на прямые коммуникации, а опосредованные через совместную деятельность. Как в случае с шизофренией, так и в случае психопатий, чаще рекомендуется директивный стиль ведущего группы. [23] Обязательно должны соблюдаться рамки терапевтических встреч, постоянство во времени и пространстве. Подчёркивается, что опыт постоянства и сохранения группы закладывает основу стабильности индивидуального функционирования пациентов и уменьшает их страх собственной деструктивности. В противоположность этому досрочный выход участников порождает страх распада группы, переживаемый как пациентами, так и ведущими в контрпереносе. Отличительной чертой групп психотических пациентов является высокая интенсивность данного страха и сохранение его в большей или меньшей степени на протяжении всей жизни группы. Индивидуальные динамические процессы у данного контингента особенно разрушительно влияют на структуру группы, угрожая самому её существованию, что и является причиной колоссального усиления страха распада терапевтической группы.

Для психотических пациентов и особенно для больных шизофренией характерен выход из группы до официального завершения её работы. При этом выход может происходить на совершенно разных этапах, в зависимости от сближения отношений между участниками, что специалисты связывают с тем, что пациентам не удаётся найти границы, при которых сохраняется привязанность и не разрушается собственное Я.

Среди шизофренических пациентов чаще всех оказываются недовольны своим групповым опытом пациенты параноидального типа. В целом же пациенты, страдающие расстройствами шизофренического спектра, предпочитают группы, которые оказывают им большую поддержку и предъявляют к ним меньше требований.

Анализ шизофренического дефекта с позиций патопсихологического синдрома позволяет также обосновать главные принципы коррекционных воздействий в целях социально-трудовой адаптации и реабилитации больных, согласно которым недостаточность одних компонентов частично восполняется за счёт других, относительно более сохранных. Так, дефицит эмоциональной и социальной регуляции деятельности и поведения может в определённой степени компенсироваться сознательным путём на основе произвольной и волевой регуляции деятельности. Дефицит потребностно-мотивационных характеристик общения может быть в какой-то мере преодолён включением больных в специально организованную совместную деятельность с чётко обозначенной целью. Потому одной из обязательных задач коррекции должно являться обобщение и закрепление положительных мотиваций, создаваемых в конкретных ситуациях, способствующих их переходу в устойчивые личностные характеристики. [30]

В работе с психотиками следует быть последовательным, определённым, иметь чёткий не нарушаемый график, соблюдать внутреннюю логику и распорядок. Пациенту можно, а в некоторых случаях и нужно периодически разъяснять план работы, расписание и так далее. Пациент должен быть уверен в постоянности специалиста и в его доступности для контакта, под чем понимаются регулярные встречи, отсутствие формализма и избегания пациента со стороны специалиста. Специалист должен быть ненавязчивым, уступчивым, не оказывать чрезмерного сопротивления и не уходить от любых тем, затронутых пациентом, поскольку это может привести к отрицательному восприятию пациентом специалиста, например, оживляя опыт ранних детских переживаний отвержения и недоверия.

Вообще, зачастую, в психодинамическом плане психотический пациент воспринимает психолога, психотерапевта, психиатра не как реальное лицо, но как некую всемогущую личность, злую или добрую. Вся же команда специалистов в целом уподобляется семейной системе. Для коррекции этих отношений необходимо терпеливое и многократное прояснение для пациента реального положения дел. Специалист обязан избегать видимости всемогущества и всеведения, а так же формулировать свои мысли именно как свои. Само собой разумеется, что для этого специалисту также, на сколько это возможно, следует избегать профессиональных терминов. В равной мере следует избегать и сложносочинённых фраз.

Если речь идёт о предъявляемой пациентом психотической продукции (бредовые идеи, галлюцинации), то, конечно же, с ней ни в коем случае не следует соглашаться, однако не пытаясь и опровергнуть.

При любом контакте с пациентом от специалиста требуется репрезентировать для него текущую реальность, избегая при этом всякой ролевой игры, притворства, недомолвок, неточностей и допуская, в том числе, отреагирование агрессивных импульсов. Раздражение или недовольство пациентом следует выражать открыто, вербально. Будет полезным так же делиться с пациентами возникающими сомнениями, неуверенностью, тревогой, сменой настроения.

Для обнаружения подлинной реакции на данный момент специалисту рекомендуется при общении с пациентом периодическое самонаблюдение. При самонаблюдении психологу требуется внутренне сосредотачиваться на том ощущении, которое вызывают в нём не только слова, но и поведение пациента. Это так же необходимо для помощи пациенту в формулировании мыслей и чувств, когда у него развёртывается процесс их выражения. Такое суб-вербальное взаимодействие особенно важно при работе с пациентами страдающими расстройствами шизофренического спектра, поскольку многие переживания кажутся им самим невыразимыми и недоступными для других. Эта невыразимая природа индивидуального переживания и невозможность его непосредственного восприятия другим человеком требует от специалиста отвечать не на тот или иной фрагмент вербального содержания, а на все стоящие за ним переживания.

Обращает на себя внимание тот факт, что многие из представленных рекомендаций намекают на то, что психолог должен рассматривать терапевтическую ситуацию как интерсубъективное поле, понимая, что манифестная психопатология пациента всегда детерминирована как расстройством Я пациента, так и способностью психолога к его пониманию.

Из всего вышесказанного выводится и ряд обязательных личностных и профессиональных качеств, которыми должен обладать специалист. Среди них наиболее важным следует считать эмпатию. Эмпатия по отношению к пациентам страдающим психическими расстройствами сама выступает в качестве главного терапевтического средства, в виду частой нехватки эмпатических чувств на ранних этапах их онтогенеза. Замечено, что даже обычные, но регулярные беседы и эмоциональное участие в судьбе пациента улучшают его состояние и сокращают острый период болезни.

Пациентам психиатрического стационара требуется гораздо больше поддерживающих и контейнирующих интервенций, чем любым другим. Подчас правило «анонимности и абстиненции» вызывает у них внутреннюю тревогу и напряжение. К тому же у пациентов страдающих расстройствами шизофренического спектра в подавляющем большинстве случаев наблюдаются нарушения представлений о других людях, трудности в социальных контактах. Потому, специалист должен быть способен и готов к самораскрытию перед пациентами, пусть и частичному, и в целом должен сменить нейтральную позицию на более близкую, поддерживающую, а где-то и директивную.

Так же при работе в психиатрическом стационаре психологу и психотерапевту не обойтись без терпения и умения довольствоваться даже малыми результатами.

Теперь, в зависимости от уже определённых выше самых распространённых в стационаре нозологических форм, нам также будет желательным, пусть хотя бы только в общих чертах, определить также и ограничения и противопоказания к групповой психологической работе. В случае с шизофреническими расстройствами к явно противопоказанным относятся различные проективные психокоррекционные методики и их производные, в виду искажённого мышления и нарушенного восприятия пациентов. По этой же причине следует с большой осторожностью прибегать к сложным метафорам и интерпретациям. При работе с больными шизофренией в интерпретации нуждаются не столько события, происходящие в прошлом, сколько эмоциональные реакции, сопровождающие эти события и оказавшиеся условно-рефлекторно зафиксированными в современном их поведении. В этом смысле решающей для успеха данного приёма является его эмоциональная опосредованность. [23] Различного рода медитативные практики также следует по возможности исключать, поскольку достаточно часто пациенты страдающие расстройствами шизофренического спектра склонны к экзальтации духовных и мистических идей и могут быть реиндуцированы такого рода практиками. Кроме того, пусть и для незначительной части пациентов, подобные методы способны спровоцировать усиление или же появление кататонических симптомов. Из-за всего этого, вероятно, окажутся нежелательными и упражнения по аутогенной тренировке. Противопоказаниями для применения аутогенной тренировки являются также состояния неясного сознания и бреда, в особенности бреда отношения и воздействия. [там же]

Без крайней необходимости не следует применять также и метод конфронтации. И это связано не только со слабой эмоциональной и стрессовой устойчивостью многих психиатрических пациентов. Конфронтация способна заставить избегать дальнейшей работы в группе не только непосредственно того, в отношении кого применялась, но она зачастую пугает и остальных участников, вызывая самые противоречивые чувства и оживляя негативные воспоминания. Тем более, что одна из важнейших задач при работе психолога и психотерапевта с психически расстроенными пациентами – укрепление психологических защит. Конфронтация же относится к техникам разрушающим, снимающим защиты.

Резюмируя всё сказанное, подчеркнём, что были выявлены все основные терапевтические мишени, которые окажутся актуальны для большинства пациентов психиатрического стационара. Наряду с этим были определены и некоторые ограничения, исходя из преобладающих в стационаре в любой отдельно взятый момент времени нозологических форм, а также, в совокупности с универсальными терапевтическими факторами представленными ранее в параграфе 1.3., заданы общие рекомендации, обязательные для формирования новой программы групповой психологической работы с пациентами психиатрического стационара. На этом же этапе определены самые распространённые трудности и запросы пациентов, озвучиваемые ими самостоятельно, либо выявляемые непосредственно в ходе групповой работы.

Следующим важным этапом нашего краткого исследования становится более обстоятельное рассмотрение вопросов о гибкости новой программы, с уточнением возможностей её видоизменения в зависимости от конкретной ситуации в группе, снижением ограничений по количеству участников и так далее.

Проблема гибкости оказывается решаема, если принять за обязательные условия для ведущего следующие требования: а) постоянно держать в голове общие цели групповой работы, продиктованные выявленными терапевтическими мишенями, б) иметь некоторый общий план, включающий в себя как обязательные элементы, так и те, которые могут включаться в работу при необходимости, в определённых ситуациях, в) следовать за пациентами в их запросах и актуальных проблемах, самостоятельно ими предъявляемых, либо обнаруживаемых ведущим, и г) исходя из конкретной ситуации в группе и запросов отдельных участников быть готовым подобрать и использовать наиболее подходящие случаю методы и техники коррекции.

Как уже указывалось в начале данной части, вопрос о том каким именно группам следует отдавать предпочтение, закрытым или же открытым, является дискуссионным и пока не имеющим окончательного ответа. То есть, проведение в стационаре открытых групповых занятий вполне допустимо. Известно также, что лечение больных шизофренией вполне может осуществляться в терапевтических группах смешанных по диагнозу, полу, возрасту, образованию и так далее. Особую, стимулирующую, роль имеют здесь непсихотические пациенты. [23] В случае же, например, психопатий многие авторы также подчёркивают особую пользу как групповой терапии вообще, так и смешанных групп. Главное, что позволяет добиться групповая психотерапия в случае психопатических пациентов, это научить предвидеть последствия своего поведения и корректировать его в конкретных условиях. Также подчёркивается, что она позволяет пациентам лучше оценить свои реакции на жизненные трудности, выявить индивидуально-непереносимые ситуации, способствующие декомпенсации, продемонстрировать реакции группы на их поведение. [23] Лица же страдающие органическими расстройствами, в случае отсутствия значительного умственного дефекта, могут участвовать в работе достаточно высоко функционирующей психологической группы на общих основаниях. Минимальными условиями будут выступать уже обозначенные выше чёткость и краткость высказываний и инструкций ведущего, с исключением, по возможности, аллегоричности, метафоричности и разноплановости, готовность повторять сказанное множество раз.

Требование ограничения количества участников возникает в связи с необходимостью равного уделения ведущим активного внимания пациентам и успешного учёта специалистом их личностных особенностей, эффективного отслеживания внутригрупповых динамических процессов и мониторинга динамики пациентов. Если же ведущий изначально, за счёт наличия достаточно чётко разработанной, структурированной и последовательной программы, в очень малой степени будет ориентирован на личностные особенности пациентов и внутригрупповые психодинамические процессы, требование к ограничению количества участников становится менее строгим. Что касается же необходимости мониторинга эффективности групповой работы, то при большом количестве пациентов, ведущему, по всей видимости, придётся ограничиться оценкой изменений группы в целом, без попыток целенаправленного отслеживания динамики каждого отдельного участника. Некоторые диагностические критерии таких групповых изменений приводятся далее, в разделе 3.5.

Что же касается ограничений для участия отдельного пациента в групповой психотерапевтической работе, то при устранении требования разделения пациентов на разные группы, в зависимости от нозологии и так далее, остаётся не так уж много существенных противопоказаний и ограничений: а) пациент находится в состоянии неясного, помрачённого сознания или остром психотическом состоянии, когда в психике отсутствуют участки Я, свободные от психоза; б) глубокий умственный дефект пациента; в) выраженное негативное отношение пациента к психотерапевтической, психологической работе, нежелание этим заниматься. Но даже это не является незыблемым. Здесь так же многое будет зависеть от самого специалиста, от его навыков и умений, от направления и от методов, которыми он владеет. К примеру, Арнольд Миндел, основоположник процессуально-ориентированной психологии и психотерапии, демонстрирует выдающиеся результаты терапевтических интервенций как с пациентами находящимися в острых психотических состояниях, так и с теми, кто имеет выраженные интеллектуальные нарушения. А упомянутый негативизм к психологической работе может оказаться, например, только следствием нарушения мотивационно-волевого компонента, всегда отмечаемого при шизофрении, а значит, подобных пациентов необходимо стараться всячески вовлечь в процесс психологической и социальной реабилитации, несмотря на их распространённое категорическое нежелание в чём-либо участвовать.

В качестве отдельной категории противопоказаний многие выделяют отказ самого специалиста от работы с пациентом из-за каких-либо личных мотивов, таких, например, как неприязнь или личное знакомство с пациентом. Хотя подобное действительно допускается и интуитивно понятно в случае с близкими знакомыми и родственниками, во всех остальных вариантах специалист обязан задаться вопросом об истинных мотивах своего отказа, и проанализировать, не связано ли это с собственными установками, личностными трудностями или контрпереносными реакциями.

Потому самым общим требованием, на которое нужно ориентироваться при принятии решения о допуске к участию в групповой работе того или иного пациента здесь следует полагать желание самого человека и его способность удержаться в группе не мешая другим участникам.

Подводя итоги этому краткому обоснованию возможного пути решения озвученных в параграфе 2.1. проблем, мы можем с уверенностью утверждать, что разработка программы психологической группы, которая удовлетворяла бы всем требованиям и реальным условиями работы психолога в психиатрическом стационаре, вполне возможна. С наполнением уже успевших наметиться контуров новой программы более конкретным внутренним содержанием, окончательным её оформлением и последующим внедрением её в практику автоматически решается множество методических и организационных требований, реализуется ряд важнейших задач, в том числе и клинико-экономических, таких как максимальный охват пациентов находящихся на стационарном лечении с уменьшением требуемого на терапию времени и с одновременным сохранением эффективности осуществляемой групповой психологической работы.