Практическая наркология. Руководство для врачей
И наконец, представляю довольно старый, но весьма важный метод, одним из названий которого является «библиотерапия». «Вначале было слово» – первая строка Евангелия от Иоанна (Новый завет). Использование слова, или второй сигнальный системы по И. П. Павлову, по большому счету и отличает человека от всех других представителей животного мира. Вспоминаются слова великого отечественного писателя Ф. М. Достоевского: «Главное читайте хорошие книги, все остальное Бог устроит». Фраза к которой нечего добавить. Чтение подходящей в данный момент жизни книги дает ответы на насущие вопросы и заставляет идти дальше. Согласитесь, что есть книги способные буквально перевернуть нашу жизнь, перестроить её, или говоря языком психологов, трансформировать. Но не стоит забывать, что печатное слово это обоюдоострый меч. По историческим меркам, совсем недавно, мы наблюдали, что сотворила книга «Маин камф» с такой высокоцивилизованной страной как Германия. А книги лидеров сект всех мастей? Ведь им искренне поверили не только, так называемые «простые люди», но и известные актеры, профессора, высококвалифицированные инженеры и педагоги. Во всем мире создалась уже целая индустрия, возглавляемая профессиональными психологами использующих лингвистические тонкости с целью манипулятивного влияния на подсознание ничего не подозревающих обывателей. Именно здесь и пригодились наработки НЛПеров, специалистов – эриксонианцев и психолингвистов. Большинство известных пси-специалистов ушли в коучинг, рекламу, политику. Оно и понятно, ведь профессиональная работа со сложными неврозами или зависимостями дело весьма трудоемкое и неблагодарное, а в рекламе и политике вертятся такие громадные деньги от которых каждый мечтает что-нибудь отщипнуть. Вот и получается, что с утра до вечера в СМИ, интернете и по телевидению мы сталкиваемся с мастерски составленными НЛПерами текстами. На всех улицах развешаны зазывные баннеры и рекламные щиты, в текст которых вкраплены косвенные внушения. Продавцы – консультанты прошедшие спец. подготовку по психолингвистике, мошенники всех мастей, называющие себя экстрасенсами, колдунами и целителями стали постоянными участниками НЛП – тренингов или тренингов по эриксоновскому гипнозу. По всей планете без преувеличения бушует настоящий психолингвистический бум. На НЛП – тренинги и курсы эриксоновского гипноза те специалисты которым это действительно нужно, я имею в виду специалистов по душеведению (психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов) скоро уже не попадут. Спрос определяет предложение, и цены на подобные тренинги постоянно растут в арифметической прогрессии. Со своими нищенскими зарплатами врачам и психологам все это уже не с руки. Поэтому я призываю практикующих врачей и психологов, с незапятнанной душой, и продолжающих профессионально исцелять людей почаще публиковаться обмениваясь своими наработками с коллегами по цеху. Один мой хороший знакомый психиатр и психотерапевт, доцент на кафедре, в кулуарном разговоре признался, что современные профессора больше всего любят копаться в книгах написанных обычными практикующими пси – специалистами, т.к. только там можно найти то-то новое. Если профессора гоняются за подобными публикациями, то коллеги, с которыми мы работаем локоть в локоть, тем более нуждаются в подобной печатной продукции. Ведь некоторые профессионально написанные книги зачастую заменяют собой, как правило, недоступный по цене тренинг. Опубликовав в 2009 году свою книгу «Современная психотерапия алкоголизма» я столкнулся с любопытным феноменом. Оказывается, что мою книгу с интересом прочитали сотни людей имеющих ту или иную зависимость, и многие из них (я располагаю информацией как минимум о 70—80 случаях) избавились от неё. Возможно, что это и было одним из поводов возобновления наркологического писательства спустя годы. Признаюсь, положа руку на сердце, что я ничуть не огорчен, что моя «Современная психотерапия алкоголизма» продолжила свою жизнь в интернете. Её я встречал в наркологических интернет ресурсах, в электронных библиотеках, в большинстве торрент – серверах. Если она действительно востребована, то Бог с ней, пусть распространяется и живет дальше. Но вернемся к библиотерапии, помятуя о том, что это очень серьезный и действенный метод психологического влияния на страждущего человека. Понятное дело, что этот метод хорош не для каждого пациента. Дементированный больной в третьей стадии зависимости вряд ли изменит свое поведение. Трудности возникают и с личностно сохранными, но молодыми больными. В наше электронное время печатная бумажная книга к сожалению отступила на второй план. Сейчас текст или читают с монитора или слушают в аудиоверсии. Значит, будем приспосабливаться к новым веяниям. Лично я предпочитаю аудиокниги. Можно удобно расположиться в кресле и слушать книги в исполнении профессиональных чтецов. Подстраивайтесь к пациентам, не суть важно какой они предпочитают способ получения информации. Главное это донести до них всю силу и мощь печатного слова. У меня было немало пациентов которые спустя многие годы вернулись к чтению книг. В своем большинстве они испытали настоящий когнитивный диссонанс. «Почему я столько лет не читал книги?», «Оказывается именно это настоящий кайф!», – удивлялись они. Как только достигните возвращения пациентов в книжную вселенную берите ситуацию под контроль, и начинайте планомерно рекомендовать целевое прочтение, только не перегружайте пациентов обилием книг. Хорошая книга заставляет интенсивно думать, а современная цивилизации во многом не думающая, а штамповано – автоматизированная. Погружайте людей в мир книг постепенно, чтобы не отвратить их перенапряжением. Но если у вас, и у вашего пациента все получится как надо, вы достигнете поистине потрясающих результатов. Помимо чисто целебного эффекта в будущем ваши пациенты заполнят освободившуюся от зависимости нишу здоровым хобби, интерес к которому пронесут через всю свою жизнь. Все представленные в этой книге методы в той или иной степени трансовые. Давно известно, что зависимые пациенты повышенно тропны к трансовому влиянию, т.ч. здесь мы с вами, по сути, не открываем ничего нового. Мои «предварительные замечания» порой будут несколько различаться с каноническим текстом. Это объясняется тем, что разные страницы писались в разное время. Я специально не вгонял текст «в одну колею». Пусть будет, так как есть, критические замечания порождены возросшим опытом работы с непростым контингентом наркологических больных. Спорные замечания надеюсь, приведут к самостоятельной мыслительной деятельности моих уважаемых коллег, и возможно породят конструктивную дискуссию. В любом случае я отвечаю за каждое написанное здесь слово потому что они искренние. Все знают, что знаменитые мэтры, проводящие обучающие семинары «говорят не обо всем», и «самое важное скрывают, т.к. именно этим они зарабатывают себе на жизнь». Я не мэтр, поэтому рассказал в своей книге все что знаю. Надеюсь, что мой скромный труд найдет своего читателя. Прежде всего, эта книга предназначена для молодых пси-специалистов, работающих с зависимостями. Но если и уже опытные врачи ознакомятся с этими строками, я буду от всей души рад. Каждый из нас умеет что-то делать лучше других, и ознакомление с чужим опытом всегда благотворно. И, пожалуй, главное, что я стремился передать уважаемым коллегам, это сохранить свою душу от повреждения и бережно относиться к пациентам страдающих зависимостями, и порой видящих в нас ту последнюю надежду, без которой их ждет беспросветный мрак и забытье.
С уважением Автор.Глава первая. Введение в практическую наркологию
Несмотря на то, что пьянство и алкоголизм, как планетарная проблема, существует уже несколько тысячелетий, история эффективного врачебного лечения алкоголезависимых в лучшем случае охватывает временной период, не превышающий 100 лет. Скептикам, не согласным с такой точкой зрения, предлагаю полистать базовое руководство по психиатрии выдающегося французского психиатра Маньяна (1893 г.) «Наркологические» потуги врачей 19 века в настоящее время вызывают только сочувственную улыбку. Они практически не могли лечить алкоголизм, но, тем не менее, набирались эмпирического опыта, который так пригодился врачам последующих поколений.
Сейчас уже смешно вспоминать, а ведь ещё в середине прошлого века многие психиатры не признавали алкоголизм психической нозологией. В многочисленных публикациях эти горе-психиатры обосновывали свою точку зрения, где алкоголизму отводилась роль скромной вредной привычки. Шло десятилетие за десятилетием, а воз оставался всё там же. Во второй половине 20 века начинает развиваться психофармакоиндустрия. Создаются всё новые и новые методы психотерапевтического лечения психических расстройств. Не забывают и об алкоголизме, пытаясь приспособить все терапевтические новации преодолению этой зловредной привычки. Перед психиатрией во все времена ставилось много задач, а тут ещё дополнительно эти неискоренимые наркологические загадки. Назрела необходимость создания отдельной медицинской службы, где специалисты смогли бы работать над наркологическими проблемами, не отвлекаясь на вопросы, стоящие перед общей психиатрией. Организаторы медицины многих стран мира уже осознали крайнюю необходимость этого шага.
В 70-е годы прошлого века расчётливая советская медико-чиновничья номенклатура наконец-то рождает новую врачебную субспециальность, которую звучно назвали «психиатр-нарколог». Примерно в эти же годы и на Западе появляются врачи, специализирующиеся на оказании помощи лицам, страдающих аддиктивными (зависимыми) расстройствами. Именно на этих государевых или частнопрактикующих слуг отныне возложена сложнейшая задача по разгребанию накопившегося алкогольного мусора. Теперь чиновники вздохнули с облегчением, так как наконец-то появилась возможность с помощью нескончаемых указов и приказов, адресованных врачам-наркологам периодически оживлять бесконечную борьбу с «зелёным змием».
Именно с появлением официально созданной наркологической службы начинается сакраментальный процесс «отделения зёрен от плевел». Сумма знаний, доставшаяся наркологам, походила на бесконечный терминал, набитой всякой всячиной. В течение многих десятков лет алкогольная болезнь перебывала в тысячах разных рук. Видные психиатры, педагоги, психологи, социологи, антропологи, философы, политологи, неустанно занимались этим вопросом.
Первое, что удалось понять и принять отечественным наркологам, – это включение алкоголизма в ряд душевных заболеваний.
Второе важное открытие – алкоголизм можно преодолеть только в тех случаях, когда этого хочет сам пациент.
Третье – алкоголизм, как патология повышенно тропен к трансовым методам психотерапии.
Вся последующая практическая деятельность врачей-наркологов уже опиралась на эти три важнейших базовые принципа. Работать стало гораздо легче. Канула в Лету профессиональная безысходность. Появились обнадёживающие практические достижения. Возник определённый профессиональный авторитет и значимость. Пришло понимание того, что эта сфера профессиональной деятельности подходит далеко не каждому и требует целого ряда врождённых личностных качеств. Даже приунывшие учёные как-то оживились и стали подкидывать врачам – практикам свежие конструктивные идеи. Тем не менее, по большому счёту это только оптимистическое начало. Лично мне кажется, что современная наркология, вместе со своим стержнем – психотерапией, представляется только черновым вариантом здания в виде возведённых стен и крыши. Вся последующая отделка и украшение этого сооружения ещё впереди.
Новое поколение врачей и учёных, которые, без сомнения, дерзнут продолжать эту каторжную работу, в конце концов, успешно доведут её до конца. Психотерапия, как основное направление в исцелении от алкоголизма, – это обширная и самобытная область врачебных знаний и умений. В течение десятков лет, с миру по нитке, эти методы собирались в единую логическую систему.
В нашей стране в течение нескольких десятилетий превалирует трансовая психотерапия. Даже в советские годы психотерапия, базирующаяся на внушении в изменённых состояниях сознания, осталась на плаву. Все другие виды психотерапии, и прежде всего русский психоанализ, подверглись беспощадной обструкции. К счастью, алкоголизм хорошо лечится методами трансовой психотерапии, то есть можно сказать, что психотерапия зависимостей до определённой степени у нас прогрессировала. «Железный занавес», отгородивший нашу страну от научных достижений мирового психотерапевтического сообщества привёл к тому, что, начиная с 80-х годов, советская психотерапия начала заметно топтаться на месте. Уже всё, что можно было выжато из классического гипноза и пресловутой аутогенной тренировки. Новые, более или менее значимые методы психотерапии не создавались. В это время за рубежом, и прежде всего в США, психотерапия и клиническая психология цвели буйным цветом. За последние 50—60 лет у них зародились такие важнейшие методы психотерапии как аналитическая психотерапия Юнга, индивидуальная психотерапия Адлера, гештальт-терапия, психосоматика Райха, радикальный бихевиоризм Скиннера, когнитивная психотерапия Бека, клиент-центрированная психотерапия Роджерса, трансперсональная психотерапия, гуманистический психоанализ Фромма, эриксонианская терапия и гипноз, психотерапия индивидуальности Оллпорта, экзистенциальная психотерапия Мэя…
В 90-е годы в России начались демократические перемены, и в нашу страну хлынул долгожданный поток передовой западной психотерапевтической литературы, а ведущие психотерапевты США, Франции, Великобритании и Германии стали проводить в Москве и в других городах России мастер-классы.
Я хорошо помню, как тысячи психиатров, наркологов, психотерапевтов и клинических психологов с так называемого «постсоветского пространства» жадно набросились на эти книги и начали записываться на международные обучающие семинары. Это было благословенное время. Мы все погрузились в профессиональную эйфорию; нам казалось, что теперь мы свернём горы. Прошли годы, стих шум восторгов, подошёл к концу период переосмысления психотерапевтической действительности. На поверку оказалось, что всё не так просто. Некоторые методы зарубежной психотерапии с большим трудом адаптировались к современным российским реалиям. Тем не менее, обнаружились и поистине золотые находки. В частности, гештальттерапия, эриксонианская терапия и гипноз, нейролингвистическое программирование, групповая психотерапия и некоторые разновидности психоанализа и трансперсональной психотерапии нашли в нашей стране своих последователей. Российские наркологи, прежде всего, ухватились за нейролингвистическое программирование и эриксонианский гипноз. Оба этих подхода хорошо вписались в общую систему оказания помощи зависимым пациентам. Одновременно с этим пришло понимание того, что наши отечественные наработки в рамках трансовой психотерапии алкоголизма ещё рано выбрасывать в утиль.
Дело в том, что алкоголезависимые пациенты очень хорошо откликаются на трансовую психотерапию. Ещё в старых руководствах по психиатрии отмечался тот факт, что алкоголики повышенно внушаемы и с большой лёгкостью погружаются в состояние гипноза.
Зачем же избавляться от тех лечебных методов, которые достаточно эффективны? Другое дело, необходимо модернизировать и усовершенствовать этот подход. Симбиоз советской трансовой психотерапии с продвинутыми трансовыми психотехнологиями Запада и явился для нас этим позитивным компромиссом.
Современная психотерапия алкоголизма по определению должна быть массированной и короткой. Большинство наших пациентов с готовностью посетят около 15 сеансов психотерапии. На нашу удачу, и Милтон Эриксон, и Бендлер с Гриндером поддерживали эту идею краткосрочности исцеления.
Все их техники апеллируют к взаимодействию с бессознательной сферой пациента. А эта сфера, по мнению многих ведущих психотерапевтов мира, является самой мощной и гибкой во всей структуре нашей психики.
Теперь, когда мы, российские наркологи, вооружены целым арсеналом методик и техник для работы с бессознательным пациента, просматриваются определённые перспективы. В советское время превалировала суггестивно-дидактическая психотерапия алкоголизма и работа велась преимущественно с сознательной сферой алкоголезависимых. Объединение нашего опыта с американским, после небольших трений и нестыковок, оказалось достаточно плодотворным. О бессознательной сфере более подробно мы ещё поговорим в двух последних главах этой книги.
В каждом учебном пособии автор стремится реализовать ту или иную стержневую идею. В этой книге ставилась цель привлечь внимание врачей, специализирующихся в оказании помощи алкоголикам, к тем методам психотерапии, которые уже прошли жёсткую проверку временем и доказали свою практическую эффективность. После длительных размышлений я остановился на пяти основных методах психотерапии, которые, как считаю, наиболее удачно применимы к нашим российским реалиям.
Структура книги тщательно продумана, и представленные методы расположены по степени значимости. По моему личному мнению, именно в такой последовательности они и должны осваиваться начинающими наркологами. Во главу угла поставлено нейро-лингвистическое программирование. Почему я пошёл на такой шаг? Да потому, что НЛП впервые предложило целый комплекс знаний и умений, без которого современного нарколога уже и невозможно представить. Если нарколог кроме НЛП больше ничего не знает, он уже может называть себя настоящим наркологом. В главе, посвящённой НЛП, я постарался остановиться на самом главном, на что пытливый врач, прежде всего, должен обратить внимание. Более основательные и систематизированные знания вы получите на специальных (желательно – международных!) семинарах и тренингах, посвящённых этим методам. Ну а с качественной литературой и видеозаписями работы мэтров НЛП сейчас вообще нет проблем. Помните, что нейролингвистическое программирование – это та база, на которой стоит всё здание современной наркологии!
Вторым по значимости методом я обозначил старый и добрый гипноз. Причём рассуждения о классическом гипнозе достаточно основательно дополнены рассказами о гипнозе эриксонианском. Метод, предложенный Милтоном Эриксоном, – это более изощрённая и сложная трансовая работа, которая уже доказала свою состоятельность в практике лечения алкоголезависимых пациентов. Как показывает опыт, техники НЛП весьма хороши в сочетании с трансовым наведением. Поэтому освоение гипноза также весьма важно для современного нарколога. Психическая саморегуляция, несмотря на своё сродство с гипнозом, выделена в самостоятельную главу. Тенденция короткой психотерапии алкоголизма предусматривает психотерапевтическую оснащённость наших пациентов, с целью продолжения трансовых сеансов уже в домашних условиях.
Глава, посвящённая биоэнерготерапии, возможно, многих из вас удивит. Этот метод практикуется современными наркологами крайне редко. Именно поэтому я посчитал необходимым привлечь к нему ваше пристальное внимание. В США биоэнерготерапия в течение многих лет активно развивается. Возникает вопрос: «А чем мы хуже их?» Ведь анергия алкоголезависимых – это тот феномен, на который просто невозможно закрывать глаза. По-моему, идея подойти к разрешению этой проблемы с позиции биоэнерготерапии весьма плодотворна.
Заканчивает наш обзор основных методов современной психотерапии алкоголизма глава, посвящённая библиотерапии. Думаю, что этот психотерапевтический подход, который очень активно исследуется и практикуется в странах Запада, также привлечёт ваше внимание.
К счастью, наши психотерапевты внесли весьма ощутимый вклад в разработку основных положений этого интересного и эффективного психотерапевтического воздействия.
Все предложенные в этой книге методы могут эффективно использоваться как в индивидуальной, так и в групповой работе.
Для их усвоения, как правило, не требуются многолетние образовательные программы.
В изложении представленного материала автор сознательно пошёл на определённый схематизм и упрощенчество, так как книга прежде всего создавалась для начинающих врачей-наркологов. Освоение любой профессиональной деятельности начинается с азов. Таким образом, эта книга – своеобразное введение в наркологическую практику.
Глава вторая. Нейро-лингвистическое программирование
Большим подарком для современных практикующих наркологов является нейро-лингвистическое программирование. Этот метод был внедрён в практику в середине 70-х годов прошлого века стараниями нейролингвиста Ричарда Бендлера и доктора психологии Джона Гриндера. Оба этих талантливых американца заинтересовались механизмами психологического влияния выдающихся психотерапевтов современности. Идея изучить паттерны (образцы поведения) великих гуру от психотерапии лежала на поверхности, но ведь только они, представители западной прагматичной культуры, по-настоящему ухватились за неё!
Схожую работу, правда, не в психотерапии, а в шахматной игре, около 100 лет назад выполнил гроссмейстер Аорон Нимцович. Весь процесс шахматной партии он разложил на ряд элементов и наглядно показал, как каждый отдельно взятый элемент разыгрывается выдающимися игроками. Будет нелишним добавить, что его книга «Моя система» до сих пор считается лучшим пособием по шахматной стратегии. Если Бендлер и Гриндер – любители шахмат, то мы с вами открыли истоки их плодотворной идеи.
Ну, а если серьёзно, то структурирование лечебного процесса у нейролингвистического программиста-практика сильно смахивает на функционирование современного продвинутого компьютера. Во всяком случае, одна из базовых интервенций НЛП, так называемая «транформация психики пациента», очень уж напоминает компьютерную перезагрузку…
Итак, Бендлер и Гриндер начинают изучать творчество, пожалуй, наиболее выдающегося гипнотерапевта современности Милтона Эриксона, позже исследуют психотерапевтические подходы Вирджинии Сейтор (семейная психотерапия) и Фрица Пёрлза (гештальт-терапия).
Можно только представить, сколько творческих мук перенесли эти два энтузиаста. Недаром говорят: «Чужая душа – потёмки». А какими «потёмками» являются души великих коммуникаторов? Об этом даже подумать страшно! И здесь снова пришёл на помощь знаменитый американский прагматизм. Осознавая, что полностью понять паттерны поведения творческого человека не представляется возможным, Бендлер и Гриндер всё внимание переключают на два основных аспекта работы корифеев. Во-первых, они тщательно исследуют их лингвистические (языковые) наборы. А во-вторых, замечают и усваивают невербальные проявления их профессионального поведения. В итоге удалось вытащить на свет ряд психотерапевтических техник, которые использовались великими как сознательно, так и бессознательно.
Но ведь подобный метод можно назвать своеобразным «психологическим Франкенштейном»! – воскликнут некоторые критически настроенные читатели, и отчасти будут правы. То, что НЛП не удалось стать «психо-панацеей» от всех душевных проблем, сейчас, по происшествии более чем 30 лет уже всем ясно. НЛП – это конгломерат отдельных (но далеко не всех!) аспектов профессиональной эффективности ряда крупных психотерапевтов. НЛП слишком технично, и личность пациента зачастую полностью игнорируется. Адепты НЛП считают, что человек – это просто-напросто биокомпьютер, и целью оператора (психотерапевта) является игра на клавишах, управляющих его поведением…
Можно долго ругать НЛП, но следует всё же признать, что в многочисленных плевелах можно увидеть и съедобные зёрна. Во-первых, этот метод учит желающих, как подстраиваться, т.е. коммуницировать с пациентом. Во-вторых, в НЛП есть ряд симптомо-центрированных техник, которые весьма эффективны не только при фобиях, но и практически при всех видах аддиктивного (зависимого) поведения. В-третьих, НЛП позволяет не только достигнуть определённой цели, но и зафиксировать её.
Согласитесь, уже немало, а ведь я перечислил ещё далеко не всё. Вот именно поэтому наркологи, и почему-то именно российские, так широко применяют отдельные техники НЛП в своей практике. В этой главе мы рассмотрим ряд техник, которые нашли наибольшее применение в современной отечественной наркологии.
И начнём мы с того, как вообще необходимо создавать и поддерживать контакт с зависимым пациентом, т.е. с «подстройки» к нему.
«Подстройка».
Я думаю, что уважаемый читатель, который прямо сейчас пробегает своим взором эти строки, с лёгкостью воспроизведёт в памяти ситуацию, когда он наблюдал ссорящихся людей. Люди, находящиеся в конфликте, противоположны в занимаемых позах, они дышат совсем не так, у них разные жесты, они отстранены друг от друга, т.е. всем своим поведением собеседники как бы отгораживаются от неприятного общения. А теперь представьте себе влюблённых парня и девушку. Если внимательно приглядеться, то станет ясно, как они «отзеркаливают» поведение своей «половинки». Про таких говорят: «Они дышат в унисон».
Примечательно, что они не только согласно дышат, но и занимают ту же позу, совершают схожие жесты, говорят одним тембром, часто используют характерные вербальные выражения. В первом рассматриваемом нами случае мы видели полное отсутствие раппорта, т.е. подсознательного доверия.