Структура, оценка и анализ рисков на производстве

В самостоятельной работе (Приложение 1А) по обсуждению безопасности по дороге из пункта «А» в пункт «Б» читатель, наверное, уже использова некоторые из основных терминов, применяемых при оценке и анализе рисков. Кроме того, так или иначе упоминалась вероятность или частота происшествия и обсуждалось, к каким негативным последствиям может привести то или иное происшествие. Также в примерах определений рисков, приведенных в главе 1, тоже применяется много терминов, значение которых необходимо знать, так как это знание позволит понять природу риска.

Перечень основных терминов, применяемых при оценке и анализе рисков, следующий:

– опасность;

– риск-фактор;

– барьер;

– инициирующее событие;

– опасное событие;

– частота;

– негативные последствия;

– условия возникновения опасного события.

При обсуждении смысла терминов, анализе примеров из практики будем по возможности придерживаться нефтегазовой тематики. В качестве методической основы для подготовки настоящей главы частично использованы подходы и стилистика изложения в материалах учебных тренингов по управлению рисками в области промышленной безопасности, охраны окружающей среды компании ПАО «НК „Роснефть“» и тренингов по управлению целостностью и надежностью оборудования с описанием рисков производственной безопасности по причине нарушения целостности оборудования в компании ПАО «Газпром нефть».

2.1. Опасности

Опасностью (hazard) называют то, что потенциально может причинить вред. Опасности являются частью штатного производственного процесса, и часто без их наличия производственные операции были бы невозможны. А значит, вред или ущерб причиняется как раз в том случае, если мы теряем контроль над опасностью. Опасность исследуют и показывают визуально для того, чтобы было понятно, откуда исходит риск.

Опасность – потенциальный источник нанесения вреда людям, окружающей среде, активам или репутации.

О чем речь?

Опасность, например, могут представлять:

– изменения внешних условий ведения производственной деятельности, такие как санкционные ограничения, колебания цен и курсов валют;

– используемые опасные вещества и/или опасные вещества, обращающиеся в оборудовании в рамках технологического процесса (кислоты, щелочи, горючие и легковоспламеняющиеся жидкости, газы или твердые вещества);

– химические вещества (включая опасные вещества), выделяемые в окружающую среду в процессе выполнения операций (выбросы, сбросы, отходы);

– условия, в которых выполняются операции (например, давление, температура, освещение, излучения, перепад высот, скользкие поверхности).

Существуют детали двух типов, которые имеет смысл включить в формулировку опасности:

– ситуативный контекст – например, географическое местоположение, фаза производства, вид оборудования, а также другие сопутствующие описания;

– масштаб – указание масштаба обсуждаемых опасностей также может быть важной информацией. Например, какова емкость резервуара? Под каким давлением или в какой концентрации находится химическое вещество? Какое снижение цен на продукцию?

Опасности должны быть определены и описаны в их контролируемом состоянии. Описание опасности может быть сформулировано как «транспортировка топлива на бензовозе из пункта „А“ в пункт „Б“», но не «взрыв бензовоза». То есть опасность описывает потенциально вредное вещество/процесс/деятельность, а не потерю контроля над опасностью (что есть «инициирующее событие», но об этом мы более подробно поговорим в соответствующем разделе настоящей главы) и не фактический вред, к которому может привести данный процесс (это уже будет опасным событием или его последствиями).

Полезной проверкой при определении корректности формулирования опасности будет положительный ответ на вопрос: «Является ли описанная таким образом опасность частью нашей штатной производственной деятельности?»

Приведем примеры корректного и некорректного формулирования опасностей:

А) корректная формулировка:

– волатильность биржевых цен на нефть и валютных курсов. Это явление всегда присутствует в бизнесе в штатном режиме и влияет на производственную деятельность. Понятен источник данной опасности, какое она может оказать влияние и чем ее можно измерить;

– пропан под давлением в сферическом резервуаре. Аналогично – нефть, или нефтепродукты, или любое другое опасное или токсичное вещество в резервуарах, трубопроводах, автоцистернах и т. п. Известен объем, оборудование, вещество, давление, влияние на актив, возможные воздействия на людей и окружающую среду. Также известны процессы, в которых участвуют указанные опасные вещества;

– управление автоцистерной при движении по автостраде. Управление автоцистерной при движении по автостраде – это стандартное требование, чтобы из точки А доставить содержимое цистерны в точку Б;

– вскрытие продуктивного пласта с углеводородами под давлением. Вскрытие продуктивного пласта породы с углеводородами является частью штатной производственной деятельности для нефтегазовых компаний, но потенциально это может стать причиной, фактором причинения ущерба (например, открытый фонтан на скважине);

– наличие в технологическом процессе углеводородов. Углеводороды сами по себе обладают пожароопасными и взрывоопасными свойствами;

– наличие в технологическом процессе углеводородов, в состав которых входит сероводород (H2S). Углеводороды сами по себе обладают обычными пожароопасными и взрывоопасными свойствами, а сероводород представляет собой дополнительную токсичную опасность, что поднимает более широкий ряд вопросов с точки зрения безопасности;

– работы на высоте (>2 м) от опалубки. Работы на высоте являются хорошо известным источником опасности, при этом указание значения высоты обеспечивает необходимую конкретику;

– транспортировка персонала на рабочую площадку и обратно на вертолете. Действие, заключающееся в полете вертолета к месту работы, являются хорошо определенной деятельностью;

Б) некорректная формулировка:

– неконтролируемый пожар. «Неконтролируемый пожар» – это не элемент штатной работы, кроме того, нет привязки к активу, не указан возможный масштаб пожара, и это не является частью штатного производственного процесса;

Комментарий:

В данном примере полезно рассмотреть следующую формулировку опасности, связанной с пожаром, – например, «тушение пожара на опасном производственном объекте» может быть возможной опасностью, так как это является частью обычной деятельности МЧС. Но в данном случае важно именно этот факт подчеркнуть. То есть всякая опасность должна быть привязана к интересующему нас процессу. Для процесса добычи, переработки, транспортировки нефти и нефтепродуктов «тушение пожара…» – не опасность, так как не входит в штатную деятельность, а для МЧС это штатная деятельность, и в этом случае «тушение пожара на ОПО» представляет собой опасность по сравнению с аналогичным тушением пожара, но не на ОПО, а, к примеру, в жилом районе города или на птицефабрике.

– сероводород (H2S), хлор (Cl) или любое токсичное или опасное вещество. Масштаб опасности не установлен надлежащим образом, также неясен процесс, к которому упомянутое вещество имеет отношение;

– отказ системы контроля. Отказ – сам по себе не штатная ситуация, и по этому признаку формулировка опасности некорректная;

– сход с рельсов. Аналогично;

– возгорание. Аналогично.

Вышеописанные примеры корректного и некорректного описания опасности демонстрируют, что применительно к опасности всегда важно определить или обеспечить понимание следующих параметров:

– бизнес или производственный процесс, к которому она применима;

– масштаб опасности;

– потенциальный вред для активов, людей, окружающей среды или репутации;

– какое нежелательное событие или риск (наконец в нашем описании появилось это слово) могут быть связаны с рассматриваемой опасностью.

К сказанному необходимо добавить: опасность должна быть характерной, но при этом не обязательно всегда присутствовать в штатном режиме для определенного процесса с установленным периметром и границами. Сам такой процесс, если в ходе или в результате его реализации может произойти негативное событие, наносящее вред/ущерб, тоже может быть определен как опасность.

Аналогии или ассоциации, которые возникают при анализе текущей производственной деятельности в связи с термином «опасность» в оценке и анализе рисков, показаны на рисунке 2.1.

Рис. 2.1. Опасность в оценке и анализе рисков и в текущей производственной деятельности

2.2. Инициирующее событие

Важность правильного формулирования инициирующего события при расследовании происшествий вытекает из того, что оно делит реализовавшийся (для происшествия) или потенциальный (для риска) сценарий на две части, при этом первая половина сценария содержит в себе причины, из-за которых риск или происшествие вообще возможны, а вторая половина сценария содержит причины, из-за которых могут возникать более тяжелые, чем минимальные, последствия.

Всякая неприятность всегда с чего-то начинается, с какого-либо события. Опасности есть всегда, и они входят в окружающую нас и наши производственные объекты действительность до тех пор, пока не происходит нечто (событие), которое имеет свою логику развития, то есть за ним следует цепочка событий, приводящих к нежелательным, негативным последствиям, с которыми мы и связываем в интуитивном представлении риск.

Вот такое событие, после которого и в результате которого (все в этом определении важно – после, то есть имеется в виду ряд последующих событий во времени; и в результате, то есть имеется в виду причинно-следственная связь), является инициирующим событием.

Разберем термин «инициирующие событие» подробно.

В наиболее общей формулировке: инициирующее событие (initiating event) – событие, при наступлении которого начинается процесс.

В нашем случае, применительно к рискам, с инициирующего события начинается процесс или сценарий, в результате которого происходит опасное, нежелательное событие с ущербом.

Инициирующее событие определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.

Пример «неправильного» определения инициирующего события мы можем найти в ГОСТе Р 54141–2010 «Менеджмент рисков. Руководство по применению организационных мер безопасности и оценки рисков. Эталонные сценарии инцидентов»: «Инициирующее событие – изначальные причины по направлению вверх каждой ветви, ведущей к критическому событию на дереве отказов…»

В данном случае – ошибка в лингвистике, и состоит она в том, что фактически поставлен знак равенства между событием и причиной. Такие определения затрудняют понимание.

Достаточно корректное определение инициирующего события есть в ГОСТе Р МЭК 62502–2014: «Инициирующее событие – событие, которое является отправной точкой дерева событий и последовательности событий, которые могут привести к различным возможным выходам».

Мы будем использовать более общее определение термина «инициирующее событие», не привязанное к конкретному методу оценки и анализа рисков и без использования слов русского языка с неоднозначным значением в рамках контекста.

Инициирующее событие:

– само по себе или в результате последующего развития по одному из сценариев до опасного события наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации;

– определяется из факта, что все последующие опасные события наступают только вследствие данного события.

На практике при эксплуатации оборудования на ОПО, транспортных средств и в других процессах инициирующих событий не так много. Основными из них можно назвать пять видов:

1. Нарушение целостности (см. глоссарий), то есть прекращение штатной работоспособности единицы оборудования (отказ) в связи с наличием дефектов, которые делают невозможной дальнейшую безопасную эксплуатацию с проектной производительностью. В каждом конкретном случае это может быть отказ подшипника, слом какой-либо детали и т. п.

2. Утечка. Нарушение герметичности защитной оболочки – стенки трубопровода, сосуда, резервуара, змеевика и т. п. Во многом утечка и нарушение целостности – одно и то же, но для более ясного восприятия часто удобнее пользоваться термином «утечка» (см. глоссарий и источник) [18].

3. Потеря контроля над… Если мы имеем в виду ДТП, то универсальное инициирующее событие – это «потеря контроля над автомобилем». При этом важно уточнить, что именно мы понимаем под потерей контроля. При управлении автомобилем контроль означает нашу возможность привести автомобиль в ту точку, куда мы хотим, и наоборот, избежать попадания автомобиля в ту точку, в которой мы не хотим оказаться. К примеру, если нам навстречу выехал другой автомобиль и мы при этом уже не способны ни по скорости реакции, ни по возможностям тормозной системы, ни по возможностям маневрирования избежать столкновения или ухода с безопасной траектории движения, то это тоже потеря контроля над автомобилем.

Еще хороший пример применения инициирующего события «потеря контроля…» при падениях и спотыканиях. Для происшествий и соответствующих им рисков, связанных с падениями и спотыканиями, универсальное инициирующее событие – «потеря контроля человека над собственным телом», и оно связано либо с потерей равновесия, либо с потерей точки опоры (пропал пол под ногами). Трактовка аналогична потере контроля над автомобилем. При потере контроля над телом человек либо падает, либо оказывается там, где ему бы не хотелось находиться. Ошибка при эксплуатации практически всегда приводит к потере контроля.

4. Утечка электрического тока. Дуга, удар электрическим током человека и другие происшествия, связанные с эксплуатацией электрооборудования, начинаются с утечки электрического тока – туда, где его не должно быть.

5. Возгорание/неконтролируемая реакция окисления. В данном случае для любого пожара или взрыва именно возгорание или, в более общей формулировке, неконтролируемая реакция окисления – инициирующие события.

Важно избежать понимания инициирующего события как причины. С одной стороны, очень просто и легко все списать на инициирующее событие и назвать его причиной, но, с другой стороны, никакой практической пользы, кроме как избежать ответственности за происшествие, такой подход не даст.

Самопроизвольное возгорание оставленной ветоши на раскаленной поверхности элемента компрессора, в результате которого, например, произошел взрыв на ОПО. Чем не причина происшествия? Но на деле причины надо искать в ненадлежащем поведении работников, не предусмотренных в технических решениях защитах и блокировках, которые не позволили бы довести до взрыва, и т. п. Рассмотренные примеры и основные виды инициирующих событий показывают, что любое описание или формулировка инициирующего события должны иметь связь с опасностью.

Примеры корректного и некорректного описания инициирующего события показаны в таблице 2.1.

Практика формулирования инициирующих событий, продемонстрированная в таблице 2.1, показывает: чтобы избежать ошибок, лучше начинать формулирование инициирующего события «от печки», то есть выбрать одно или сочетание нескольких событий из основных пяти видов. А затем «приземлять» его к конкретной рассматриваемой ситуации.

Таблица 2.1

Описание инициирующего события

2.3. Риск-фактор

Начнем с определения риск-фактора. РИСК-ФАКТОР – причина, способствующая реализации опасности и наступлению инициирующего события.

При расследовании аварий, катастроф, да и просто отдельных происшествий – а фактически это реализовавшиеся риски, – риск-фактор, если это расследование проведено правильно, так или иначе будет упомянут в качестве одной из корневых причин.

Риск-фактор отвечает на вопрос, почему может произойти инициирующее событие. Таких причин может быть несколько. То есть для одного инициирующего события может быть несколько причин. Мы этот факт уже могли наблюдать, когда проводили самостоятельную работу по оценке и анализу безопасности, когда мы добираемся из пункта «А» в пункт «Б».

Определяя риск-факторы, мы задаем направления развития событий, которые могут привести к инициирующему событию.

Очень важно понимать разницу между опасностями и риск-фактором.

Опасности сами по себе не могут быть причиной риск-инициирующего события.

Например, рассмотрим опасности для надземного трубопровода или сосуда, работающего под давлением.

Опасностями могут быть: наличие агрессивных компонентов в нефти и газа, воздействие ветра или атмосферных осадков, перегрузка, повышенное давление и т. п.

Риск-фактор:

– причина, способствующая реализации опасности и наступлению инициирующего события;

– отвечает на вопрос, почему может произойти инициирующее событие.

Но все вышеперечисленные опасности станут риск-факторами только тогда, когда они могут стать причиной инициирующего события (происшествия). В нашем случае сами по себе агрессивные компоненты – просто опасность, а риск-фактором они станут тогда, когда возникнут такие условия или сочетание опасностей, когда они могут превратиться в коррозию или износ и т. п. Минерализованная вода, углекислый газ или сероводород в сосуде или трубопроводе сами по себе отдельно – опасности, а все вместе они вызывают коррозию и превращаются в риск-фактор. Точно так же ветер – опасность, а сильный ветер выше проектных значений – риск-фактор.

Примеры риск-факторов:

– физический износ;

– скрытые дефекты;

– некачественные материалы и вещества;

– внешняя коррозия;

– внутренняя коррозия и эрозия;

– ошибки/недостатки технического обслуживания;

– ошибки планирования и/или проектирования;

– гидравлические удары;

– остаточное напряжение в конструкции;

– температурные деформации;

– вибрация выше нормативной;

– эрозия почвы, подвижка грунта.

Важно понимать, что риск-факторы связаны с опасностями. Если вы можете сформулировать риск-фактор для инициирующего события, но не можете к этому риск-фактору подобрать опасности, – значит, надо искать опасности или усомниться в наличии такого риск-фактора.

Примеры корректного и некорректного описания риск-фактора показаны в таблице 2.2.

Таблица 2.2

Описание риск-фактора

2.4. Опасное событие

Примеры, которые мы с вами рассматривали ранее, и результаты самостоятельной работы «Безопасность по дороге…» показывают, что опасные или нежелательные события могут происходить как в обычной, без каких-либо видимых или контролируемых отклонений ситуации, так и при авариях или чрезвычайных ситуациях. Немного подробнее условия опасного события мы обсудим позже, а сейчас остановимся на ОПАСНОМ СОБЫТИИ.

Событие, представляющее собой конечный результат развития инициирующего события по одному из возможных сценариев, способное нанести вред людям, окружающей среде, активам, бизнесу или репутации, в терминологии, принятой в управлении рисками, называется «ОПАСНОЕ СОБЫТИЕ».

Каждое инициирующее событие имеет ограниченный перечень соответствующих ему опасных событий.

В графических вариантах изображения риска (об этом мы тоже поговорим позднее) опасное событие находится в самом конце. Опасное событие – «ВЕРШИНА» риска. Когда оно произошло, то это значит, что реализовался риск, и нам только и остается, что подсчитывать ущерб, оценивать фактическую частоту подобных событий, заниматься расследованием и компенсировать ущерб. Собственно риск в своем негативном представлении как раз и ассоциируется с опасным событием.

Опасное событие:

– любое событие в процессе производственной деятельности, которое наносит или может нанести вред людям, окружающей среде, активам или репутации;

– представляет собой конечный результат развития инициирующего события по одному из возможных сценариев.

Однако даже когда опасное событие уже произошло, нет повода для спокойствия.

Примеры опасного события:

– травма;

– смертельный случай на производстве;

– выброс опасных веществ без возгорания;

– пожар пролива горючих жидкостей;

– взрыв ГВС (ПГВС;

– взрыв ГВС (ПГВС) с последующим пожаром;

– образование и рассеивание паровых облаков с возгоранием по маршруту дрейфа;

– распространение токсичных продуктов и воздействие вредных веществ;

– горение «колонного» шлейфа газа;

– открытый фонтан без возгорания;

– взрыв ГВС при отрытом фонтане;

– разрушение (обрушение, падение, опрокидывание) конструкций и оборудования;

– авиационное происшествие;

– столкновение, съезд, опрокидывание.

Опасное событие имеет свойство к эскалации.

Эскалация (escalation) – распространение воздействия опасного события на оборудование или другие сферы, вызывающее увеличение последствий опасного события.

Такую возможность предусматривает ГОСТ Р ИСО 17776–2010 «Менеджмент риска. РУКОВОДЯЩИЕ УКАЗАНИЯ ПО ВЫБОРУ МЕТОДОВ И СРЕДСТВ ИДЕНТИФИКАЦИИ ОПАСНОСТЕЙ И ОЦЕНКИ РИСКА ДЛЯ УСТАНОВОК ПО ДОБЫЧЕ НЕФТИ И ГАЗА ИЗ МОРСКИХ МЕСТОРОЖДЕНИЙ» (Risk management. Guidelines on tools and techniques for hazard identification and risk assessment for petroleum and natural gas offshore production installations).

В отдельных случаях возможен вариант, когда инициирующее событие равно опасному событию, но такие случаи – большая редкость, и если вы при анализе рисков не видите разницы между инициирующим событием и опасным событием, то это сигнал, что вы, скорее всего, чего-то не видите или некорректно определено инициирующее событие.

Например, в отношении инициирующего события «разгерметизация оборудования» в обязательном порядке необходимо рассмотреть следующие опасные события:

– выброс опасных веществ без возгорания;

– пожар пролива горючих жидкостей;

– взрыв газовоздушной (парогазовоздушной) смеси;

– распространение токсичных продуктов на открытой площадке.

Для инициирующего события в дорожном движении «нарушение целостности» или «ошибка водителя» и т. п., которые приводят к потере управления над автомобилем, опасными событиями могут быть (но этим не ограничиваться):

– столкновение с попутным транспортом;

– столкновение со встречным транспортом.

Можно группировать опасные события на примере автомобиля:

– ДТП с травмами;

– ДТП с тяжелыми травмами или смертельным исходом;

– ДТП с материальным ущербом третьим лицам и т. п.

У нас сейчас нет задачи подробно расписывать все возможные варианты опасных событий. Важно понимать их значительную вариативность по отношению к инициирующему событию. А всякая вариативность может быть как разумной, так и бессмысленной. Необходимо группировать опасные события так, как это требуется в рамках поставленной задачи по оценке и анализу риска.

Примеры корректного и некорректного описания опасного события показаны в таблице 2.3.

Таблица 2.3

Описание опасного события