Бесплодие – не приговор!
Также необходимо медикаментозное лечение. При этом назначают лекарственные препараты, способствующие росту фолликулов и запускающие механизм овуляции.
Медикаментозное лечение бесплодия оптимально в течение 6 месяцев. Своевременно начатое лечение предупреждает возникновение гиперпластических процессов эндометрия, а также сахарного диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.
Осведомлен – значит вооружен!
ИСТОРИЯ ИЗ ПРАКТИКИ. Ко мне на консультацию в «Школу женского здоровья…» обратилась Светлана. Вот ее вопрос:
«Здравствуйте, Ольга! Помогите мне, пожалуйста!!! У меня СПКЯ, нарушение МЦ, повышенный тестостерон. Гинеколог-эндокринолог, у которого лечилась почти два года, назначала эутирокс, дексаметазон, дюфастон, прогинова, клостилбегит и йодофол. Пока это все пью, вроде бы месячные более или менее идут, но толстею страшно, а если хоть месяц не пропью дюфастон, месячных уже нет. Мне кажется, вредно пить все эти таблетки без перерыва, но я очень хочу ребеночка. Может, есть другой, более эффективный, метод лечения? У меня даже при стимуляции нет овуляции! ЧТО МНЕ ДЕЛАТЬ, ЧТОБЫ ЗАБЕРЕМЕНЕТЬ?????»
Я рассказала девушке, что СПКЯ сегодня лечится и беременность при такой патологии возможна. Но нужно подобрать адекватное лечение, чтобы оно оказалось эффективным. Я объяснила Светлане, что в отношении назначенного ей лечения нужно разбираться, ведь ни дюфастон, ни дексаметазон НЕ применяют при СПКЯ. Эутирокс используют при гипотиреозе.
Мне каждый день пишут десятки женщин. Спрашивая, как лечить то или иное заболевание. Поликистоз является «лидером» форумов. И я не перестаю удивляться, насколько велик дефицит информации не только у самих пациенток, но и у их врачей.
Поэтому я организовала виртуальную «Школу женского здоровья Ольги Панковой» (www.olga-pankova.ru), в которой каждая женщина может получить достоверную информацию о той патологии, которая у нее имеется.
Особенной популярностью пользуются вебинары – онлайн-семинары, во время проведения которых я подробно рассказываю о самых популярных женских болезнях, их выявлении и лечении. Участники могут задавать мне вопросы в чате непосредственно во время проведения вебинара.
Посетительницы вебинаров оставляют самые положительные отзывы. Как сказала одна из участниц такого виртуального семинара: «Информирован – значит вооружен!»
Светлана посетила один из моих вебинаров, на котором узнала, как необходимо обследоваться при подозрении на поликистоз яичников. Непосредственно во время вебинара мы подробно обсудили лечебную тактику. Я рассказала о том, как нормализовать свой вес, какие препараты использовать с этой целью.
После вебинара Светлана изменила свой образ жизни. Она начала ходить в тренажерный зал и за 3 месяца сбросила 6 кг. Сейчас она планирует стимуляцию овуляции. Настроена она очень позитивно.
Светлана абсолютно уверена, что у нее получится достигнуть своей заветной цели – стать мамочкой, ведь теперь она точно знает, что все делает правильно!
А теперь я хотела бы подробно рассказать о том, как сегодня лечится поликистоз яичников, чтобы и у вас была полная информация об этом заболевании.
Нормализуем углеводный обмен
Учитывая, что при СПКЯ снижается чувствительность тканей к инсулину, как при сахарном диабете II типа, в последнее время гинекологи-эндокринологи начали назначать при данной патологии своим пациенткам метформин (МФ). Он применяется у больных с увеличением толерантности к углеводам и сахарным диабетом (при наличии избыточной массы тела) и повышает чувствительность тканей к инсулину.
В настоящее время МФ стали использовать и при поликистозе. На фоне приема этого препарата в организме происходит восстановление нормальной работы яичников, снижается количество мужских половых гормонов в крови, нормализуется углеводный обмен.
Результатом лечения МФ может стать самостоятельное восстановление менструальной функции, овуляторных менструальных циклов, снижение веса и исчезновение или уменьшение клинических проявлений гиперандрогении. МФ надо принимать не менее 6–8 месяцев. Он является основным препаратом, воздействующим на механизм развития СПКЯ.
Однако следует учитывать, что метформин, как любой медикамент, имеет ряд побочных эффектов. В первую очередь он может спровоцировать нарушения функции желудочно-кишечного тракта и почек. Поэтому без предварительной консультации с врачом его применять не следует.
ВОПРОС: Мне поставлен диагноз «СПКЯ, ановуляция и первичное бесплодие». На текущий момент своего естественного менструального цикла нет. Пыталась снижать вес. Обычная картина: задержка по три и более месяца, потом непрекращающаяся мазня. Подтверждена инсулиновая резистенция. Назначили метформин. Максимальную дозировку выдерживала в 1500 ме в сутки, но даже по прошествии 4 месяцев была дикая тошнота и большие проблемы со стулом. На его фоне похудела. Но задержки от 3 до 6 месяцев сохраняются. Возможна ли в моей ситуации корректировка гормонального фона для дальнейшего планирования беременности?
Несмотря на положительный эффект, в некоторых случаях назначения МФ недостаточно для нормализации менструального цикла и зачатия. В таких случаях требуется проведение гормональной терапии, направленной на стимуляцию овуляции.
Стимулируем овуляцию
ВОПРОС: Доктор, а стимуляцию можно делать в любое время? У меня поликистоз, повышен тестостерон, остальные гормоны в норме. Пью диане 35 уже 4 месяца. Вчера УЗИ показало здоровые яичники. Знаю, что это за счет диане. Посоветуйте, пожалуйста, как мне добиться овуляции? Доминантного фолликула не бывает. А я малыша так хочу. Три года планируем. Стимуляцию надо делать?
Лечение СПКЯ подбирается индивидуально. Начинают с проведения гормональной терапии. При этом чаще применяют оральные контрацептивы (ОК), в состав которых входят антиандрогены, которые блокируют воздействие мужских половых гормонов, а также ципротеронацетат (андрокур) и спиронолактон (верошпирон), обладающие тем же эффектом.
Они уменьшают выраженность внешних проявлений избытка мужских половых гормонов. На фоне их приема снижается сальность кожи, исчезает угревидная сыпь, улучшается рост волос.
Применение ОК с антиандрогенным компонентом позволяет нормализовать менструальный цикл у женщин с СПКЯ. Прием этих препаратов предотвращает дальнейшее прогрессирование заболевания. После отмены ОК есть шанс получить овуляцию.
Если овуляция не восстанавливается после курса ОК, а женщина заинтересована в беременности, необходимо проведение стимуляции специальными гормональными препаратами (клостилбегит), которые повышают шансы зачать малыша.
Схемы индукции (стимуляции) овуляции бывают разные. Обычно начинают с низкой дозы и в случае неэффективности ее увеличивают.
У пациенток с СПКЯ в ответ на стимуляцию возможен плохой или, наоборот, очень избыточный ответ. В первом случае лечение оказывается неэффективным, во втором – возникает так называемый «синдром гиперстимуляции яичников», для которого характерно появление резких болей внизу живота. Клиника аналогична апоплексии яичника, о которой мы говорили ранее.
Хирургическое лечение
ВОПРОС: Здравствуйте, Ольга! Прошу у вас совета. Бесплодие 7 лет первичное – нарушение менструального цикла. Обследовалась уже не один раз – ПОЛИКИСТОЗ. Все это время принимала гормоны, последние 1,5 года с перерывами. Пока принимаю препараты, менструальный цикл в норме, как перестаю – начинаются задержки до 2 месяцев. Можно ли с таким диагнозом надеяться на «ЧУДО»? Так хочется малыша. Насколько долго можно принимать гормоны? Не навредят ли они? Заранее ВАМ СПАСИБО!!!
При неэффективности гормональной терапии, проводимой в течение 3–6 месяцев, выполняется оперативное вмешательство. Методы хирургического лечения, применявшиеся еще в прошлом веке Штейном и Левенталем, актуальны и по сей день.
Во время операции в плотной оболочке яичников делают либо небольшие надсечки (клиновидная резекция), либо дырочки (каутеризация), через которые яйцеклетка может выйти из яичника и оплодотвориться. После вмешательства овуляция сохраняется до года.
ВОПРОС: Мне поставили диагноз «поликистоз яичников». Врач направляет на операцию – делать надсечки. Без операции это не лечится?
Отрицательным последствием клиновидной резекции яичников может стать повреждение фолликулярного запаса яичников и их истощение с развитием преждевременной менопаузы.
Поэтому к хирургическому лечению следует прибегать лишь в тех случаях, когда сначала проводилось гормональное лечение и оно оказалось неэффективным.
Лечение СПКЯ занимает много времени – от 6 до 12 месяцев. Но если оно подобрано грамотно, эффект отмечается хороший и беременность возникает у большинства пациентов.
СПКЯ – это не трагедия, не приговор, а всего лишь барьер, который временно не позволяет достичь важной цели в жизни. Однако благодаря современным достижениям медицины и вспомогательным репродуктивным технологиям вам удастся преодолеть это препятствие. Надо лишь запастись терпением, и встреча с малышом состоится!
Причина бесплодия – в матке?
Нередко причина бесплодия кроется не в яичниках женщины, а в ее матке. Зачатие может оказаться невозможным при миоме матки, аденомиозе, патологии эндометрия. Каждой из этих патологий посвящена отдельная книга в серии «Школа женского здоровья». В данном разделе остановимся на перечисленных заболеваниях коротко.
Как зачать ребенка при опухоли матки?
Многие женщины не планируют беременность заранее и обращаются к врачу после того, как она наступила. Как показывает практика, после постановки на учет и прохождения первичного обследования у многих будущих мамочек выявляется патология, которая была у них и до беременности и еще тогда требовала лечения.
Если у будущей мамочки на этапе планирования беременности выявляется миома матки, целесообразно детальное обследование и определение тактики лечения.
Миома может быть причиной бесплодия. И врача, и будущую мамочку также должны насторожить следующие факторы, способные навредить беременности:
● наличие крупных узлов,
● множественная миома матки,
● субмукозная миома матки,
● быстрый рост узлов,
● шеечное расположение миомы матки.
Если эти факторы выявлены до беременности, необходимо их устранить, а потом приступать к зачатию.
В настоящее время имеется целый арсенал технологий, позволяющих избавиться от опухоли, сохранив при этом матку:
● консервативная миомэктомия лапароскопическим или лапаротомическим доступом;
● гистерорезекция;
● эмболизация маточных артерий (ЭМА);
● выпаривание миомы матки (ФУЗ-аблация).
При интерстициальном расположении (в толще стенки) узла небольшого размера лечения не проводится. Его можно просто наблюдать.
Течение беременности при миоме матки
В последние годы все больше женщин с опухолью матки пытаются зачать и выносить малыша. Однако не все из них знают, что течение беременности, акушерская тактика, а также методы родоразрешения при этом имеют свои особенности.
Наиболее значительный рост узлов миомы наблюдается на ранних сроках беременности. Провоцирует рост опухоли в этот период повышенное образование половых гормонов, как эстрогенов, так и прогестерона. Кроме того, рост узлов вызывает увеличение и растяжение мышечной оболочки матки, а также усиление кровотока в стенке матки при беременности.
Однако у будущих мам узлы могут не только расти. В них также может нарушаться кровообращение и возникать некроз опухоли. Подобная ситуация может произойти на любом сроке беременности, а также в послеродовом периоде. Причинами разрушения опухоли являются как гормональные изменения на фоне беременности (повышенное содержание прогестерона), так и сосудистые (нарушение кровоснабжения опухоли из-за тромбоза питающих миому кровеносных сосудов).
Ситуация усугубляется также тем, что у беременных при миоме матки повышается свертываемость крови, легче образуются тромбы. Это приводит к нарушению питания не только опухоли, но и плода.
К особенностям течения беременности при миоме матки, помимо роста узлов и нарушения питания в них, относятся:
● угроза прерывания в различные сроки гестации;
● фетоплацентарная недостаточность;
● синдром задержки роста плода;
● отслойка плаценты, особенно в тех случаях, когда она частично расположена в области миоматозного узла;
● неправильное положение плода.
В течение беременности женщине с выявленной миомой матки необходимо проводить комплексное клиническое и лабораторное обследование, в которое входят:
● УЗИ на 10–12-й, 21–24-й, 32–34-й неделях беременности; при этом необходимо оценить тонус и возбудимость миометрия, положение и предлежание плода, проводить фетометрию (измерение размеров плода), определять состояние плаценты, взаиморасположение с миоматозными узлами, количество околоплодных вод; при расположении плаценты в проекции миоматозных узлов осуществлять динамическое наблюдение за миграцией плаценты;
● допплерометрическое исследование маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока;
● коагулограмма крови.
У будущих мамочек с миомой матки, входящих в группу повышенного риска по развитию осложнений во время беременности, необходимо проводить терапию, направленную на улучшение маточно-плодового кровотока, а также профилактику внутриутробной гипоксии плода.
Однако в редких случаях может потребоваться проведение операции и удаление узла во время беременности, если дальнейшее ее прогрессирование практически невозможно. Такая необходимость возникает при наличии шеечного или большого интерстициально-субсерозного узла, а также гигантской миомы матки, препятствующей развитию плода и сдавливающей соседние органы.
Оптимальным сроком проведения консервативной миомэктомии при наличии показаний считается 16–19 недель беременности, когда концентрация вырабатываемого плацентой «протектора» беременности – прогестерона возрастает приблизительно в 2 раза. Под его воздействием сократимость матки уменьшается, снижаются тонус и возбудимость миометрия, усиливается запирательная функция шейки матки.
После миомэктомии, выполненной на фоне беременности, роды проводят оперативным путем. Дети рождаются здоровыми!
Роды при миоме матки
Будущих мамочек с миомой матки необходимо госпитализировать заранее – в 37–38 недель для обследования, подготовки к родам и выбора рационального метода родоразрешения. В стационаре проводят дополнительное углубленное обследование.
Как правило, у женщин, имеющих низкий риск осложнений, роды ведут через естественные родовые пути. Это возможно, если позволяют размеры опухоли и ее расположение по отношению к предлежащей части малыша. Через 3–6 месяцев после родов можно обследоваться, и при наличии показаний к удалению миомы матки пройти лечение, в том числе органосохраняющее.
У пациенток с факторами высокого риска возникновения осложнений предпочтительно оперативное родоразрешение. Кесарево сечение при наличии миомы матки, как правило, заканчивается расширением объема оперативного вмешательства (миомэктомия, удаление матки).
Планируйте беременность заранее! И миома матки вам не страшна!
Эндометриоз и беременность
По данным большинства статистических исследований, одним из наиболее частых заболеваний, приводящих к бесплодию, является эндометриоз. Он определяется у половины пациенток, страдающих бесплодием.
Эндометриоз – гормонально зависимое заболевание, при котором слизистая оболочка матки (эндометрий) разрастается в нетипичных местах.
Эндометриоз связан с повышенным риском развития аутоиммунных заболеваний. «Атаки» собственных антител на яичники приводят к их дисфункции и истощению, возникновению бесплодия.
Эндометриоз затрагивает всю репродуктивную систему женщины:
● изменяется функция яичников и качество ооцитов – неовулировавших яйцеклеток,
● уменьшается подвижность сперматозоидов в матке,
● нарушается взаимодействие яйцеклетки и сперматозоида,
● снижается перистальтика маточных труб,
● нарушается имплантация эмбриона в матке и его развитие.
Эти процессы способствуют развитию бесплодия, а также спонтанной потере беременности.
Выявляем аденомиоз
Аденомиозом называют внутренний эндометриоз, то есть эндометриоз тела матки. При этом патологические разрастания эндометрия затрагивают мышечный слой матки – миометрий.
Для аденомиоза характерными являются нарушения менструального цикла: обильные и длительные менструации, а также межменструальные кровотечения за счет поражения мышечного слоя матки и снижения его сократительной способности. Подобные нарушения приводят к снижению гемоглобина и появлению симптомов анемии: ломкости ногтей, сухости волос, слабости, головокружения, сердцебиения, стенокардии.
Частым симптомом аденомиоза являются мажущие кровяные выделения из половых путей за несколько дней до начала менструации или после нее. Их появление связано с тем, что патологически измененный эндометрий в очагах более чувствителен к снижению уровня гормонов, поэтому он начинает «менструировать» немного раньше, а заканчивает позднее нормального эндометрия.
Для выявления аденомиоза используют УЗИ. Это высокоинформативный метод для выявления патологии всей матки: не только эндометрия, но и миометрия, в котором могут «прятаться» очаги эндометриоза. При подозрении на аденомиоз (эндометриоз матки) УЗИ следует выполнять НАКАНУНЕ менструации, так как именно в этот период хорошо видны в миометрии увеличенные очаги нетипично расположенного эндометрия.
Если по данным УЗИ выявлены признаки аденомиоза, то для уточнения диагноза, а также с целью выбора метода лечения данного заболевания проводят гистероскопию и раздельное диагностическое выскабливание.
Гистероскопия – это эндоскопический метод диагностики, который позволяет осуществить осмотр полости матки и увидеть эндометриоз через специальную трубочку, присоединенную к видеомонитору.
По данным гистероскопии можно выявить степень распространения аденомиоза, определить его форму: диффузный или узловой. Данная оценка важна для выбора метода лечения: на начальных стадиях проводится гормональная терапия не менее 3–6 месяцев.
Очень часто аденомиоз и обильные кровотечения являются причиной анемии, которая иногда может быть значительной – уровень гемоглобина падает ниже 70 г/л. При выявлении анемии дополнительно к лечению основного заболевания проводят антианемическую терапию. Ее можно начинать сразу с момента диагностики анемии.
Лечение бесплодия, обусловленного эндометриозом
При наличии бесплодия, вызванного эндометриозом, следует исключать и другие его виды: наружный эндометриоз яичников, тазовой брюшины, маточных труб, которые препятствуют наступлению беременности.
Основным методом лечения наружного эндометриоза при бесплодии является лапароскопия. Во время ее проведения можно не только выявить патологические очаги эндометриоза с содержимым шоколадного цвета, расположенные по брюшине малого таза, или эндометриодную опухоль яичника, но и коагулировать их, а также резецировать эндометриому и разъединить спайки.
Необходимость выполнения лапароскопии при наличии тазовых болей и бесплодии неясного генеза доказана в последних исследованиях, которые выявили, что у 60 % оперированных по поводу подозрения на наружный эндометриоз имеется спаечный процесс в малом тазу и непроходимость маточных труб, препятствующие зачатию.
Лапароскопия – это малоинвазивное вмешательство. Сами пациенты ее иногда называют «три прокола», так как все вмешательство производится через небольшие отверстия в брюшной стенке. Осложнения при лапароскопии отмечаются крайне редко. Сразу после операции пациентке рекомендуется ходить. Выписка из стационара возможна через 2–3 дня после вмешательства.
ВОПРОС: Подскажите, действительно надо принимать после лапароскопии гормоны, или можно без этого обойтись? Мне тоже назначили гормоны после лапароскопии, не знаю, пить или нет?
После операции для профилактики рецидива заболевания обязательно назначается гормональная терапия или используются так называемые аналоги и агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона (а-ГнРГ). Эти препараты блокируют выработку женских половых гормонов, вызывая тем самым искусственный климакс. На фоне снижения функции яичников подавляется развитие эндометриоидных очагов.
После отмены гормональной терапии рекомендуется приступать к зачатию малыша. Сочетанное использование лапароскопии и последующей гормональной терапии повышает шанс забеременеть до 80 %.
При неэффективности лечения бесплодия, вызванного эндометриозом, проводится экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО). Учеными доказано, что предварительно проведенная гормональная терапия повышает шанс забеременеть и в этом случае.
Эндометриоз – это заболевание, которое является испытанием на прочность для женщины, идущей по нелегкому пути материнства. Главное, не отчаиваться, верить в себя и в современную медицину! Если хочешь малыша, родишь его обязательно, главное – желание!
Патология эндометрия
Нередко причиной бесплодия является патология эндометрия: полипы или гиперплазия. Для выявления этих заболеваний нужно обследоваться. Лечение подбирается после получения результатов обследования. Наиболее часто патология эндометрия проявляется маточными кровотечениями.
Пациенткам с кровотечением проводят диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии, после которого кровяные выделения прекращаются.
Гистероскопия – это обследование полости матки при помощи оптической системы. Во время гистероскопии в полость матки вводят специальную трубочку толщиной 5 мм, в которой содержится оптическое волокно (гистероскоп). Затем матку заполняют стерильным раствором, чтобы расправить ее стенки, и осматривают полость матки изнутри.
При гистероскопии видна вся внутриматочная патология: полипы, гиперплазия эндометрия, субмукозные узлы, аденомиоз. Без такого обследования разобраться в ситуации и выявить причину кровотечений невозможно. Во время гистероскопии после осмотра полости матки обязательно проводят диагностическое выскабливание, если обнаружены полип или гиперплазия эндометрия, их удаляют. Делать выскабливание без гистероскопии «вслепую» нецелесообразно.
ВОПРОС: Расскажите, пожалуйста, гистероскопию делают с обезболиванием? Как долго идет эта операция?
Гистероскопию делают под внутривенным обезболиванием. Женщина в этот момент спит и ничего не чувствует. Вмешательство чаще всего длится не более 10–15 минут. Переносится хорошо. Бояться его не стоит.
Чтобы не было рецидива
Причина патологии эндометрия кроется в гормональных нарушениях. Поэтому ее лечение – гормональное. В зависимости от вида заболевания, возраста больной, наличия у нее сопутствующей патологии врач подбирает нужный препарат.
В репродуктивном возрасте чаще назначают оральные контрацептивы, в состав которых входят и эстрогены, и гестагены. В пре– и постменопаузе рекомендуют так называемые «чистые» гестагены, не содержащие эстрогенов. Курс лечения обычно длится 3–6 месяцев.
Гормональная контрацепция противопоказана при наличии (на момент обращения и/или в прошлом):
● опухолевых заболеваний, в том числе при раке молочной железы и половых органов;
● венозных тромбозов;
● печеночной недостаточности и тяжелых заболеваниях печени;
● панкреатита с повышенным уровнем триглицеридов;
● мигрени с очаговыми неврологическими;
● варикозного расширения вен нижних конечностей;
● тромбозов (венозных и артериальных);
● тромбоэмболии (в том числе тромбозах глубоких вен);
● тромбоэмболии легочной артерии, инфаркта миокарда, мозгового инсульта;
● состояний, предшествующих тромбозу (в том числе преходящих ишемических атак, стенокардии);
● длительной иммобилизации после травм и операций;
● сахарного диабета с сосудистыми осложнениями;
● кровяных выделений из влагалища неизвестного происхождения, а также во время беременности или грудного вскармливания.
Эффективность гормональной терапии, назначенной после проведенного выскабливания или удаления полипа, составляет 85–96 % в зависимости от возраста. Без гормональной терапии рецидив заболевания наступает у каждой второй пациентки.
ВОПРОС: Мне 34 года. Я планирую беременность. Но у меня обнаружили гиперплазию эндометрия. Говорят, что надо делать выскабливание и пить гормоны. Смогу ли я забеременеть после всего этого?