Винникотт и Кохут. Новые перспективы в психоанализе, психотерапии и психиатрии: Интерсубъективность и сложные психические расстройства

Carlos Nemirovsky

La intersubjetividad y los trastornos complejos

WINNICOTT Y KOHUT

Nuevas perspectivas en psicoana.lisis, psicoterapia y psiquiatría

Buenos Aires

«Grama Ediciones»

2007

Перевод с испанского

Л. А. Янсонене

В оформлении использован рисунок первого российского психоаналитика И. Д. Ермакова, любезно предоставленный его дочерью М. И. Давыдовой.

© «Когито-Центр», 2010

Предисловие

Дорогие читатели! Перед вами книга, созданная на зрелой стадии развития психоанализа, которая для России является стадией будущего.

Группа независимых во главе с Д. Винникоттом сформировалась в Британском психоаналитическом обществе, когда противостояние приверженцев А. Фрейд и М. Кляйн стало в большей степени тормозить, чем развивать психоанализ. Фигура Х. Кохута появилась в американском психоаналитическом сообществе тоже на определенной стадии зрелости. И мировое психоаналитическое сообщество к тому времени стало достаточно подготовленным для восприятия этих идей.

Предшественникам Винникотта и Кохута, о которых пишет К. Немировский – Ш. Ференци, М. Балинту, Г. Салливану, Р. Фейрберну, Г. Гантрипу, Х. Хартманну, Э. Эриксону, М. Малер и др., – повезло меньше, так как в их время мировое сообщество было еще не готово к переосмыслению классических взглядов. В последнее время, как это ни парадоксально, интерес к названным авторам стал возрастать.

К. Немировский пишет и об истории Аргентинского психоаналитического общества, которое повторило все те же этапы развития, что и другие. Он сам прошел тренинг и стал аналитиком, основываясь на теориях А. Фрейд и М. Кляйн. И только после этого он обратился к идеям Винникотта,

Кохута и их предшественников, потому что этого требовала клиническая практика. Параллельно автор показывает влияние этих последних и на психиатрическое сообщество в Аргентине и во всем мире. Чего стоит название последней главы – «Психиатрия после Винникотта»!

Российское психоаналитическое сообщество находится еще в основном на этапе тренинга, поэтому интерес к фрейдовским и кляйнинским идеям пока превалирует. А по отношению к Винникотту и Кохуту с их предшественниками пока преобладает скепсис. Нам еще только предстоит дорасти до Аргентинского, Американского, Британского и мирового психоаналитического сообщества. И в этом смысле данная книга будет очень полезна.

К. Немировский исследует многочисленные расхождения в теориях приверженцев А. Фрейд-М. Кляйн, с одной стороны, и приверженцев Винникотта-Кохута, с другой. Основные из них следующие: 1) отношение к инстинкту смерти; 2) отношение к роли матери; 3) отношение к инстинкту самосохранения; 4) отделение первичных потребностей младенца от влечений; 5) отличие истинной самости от ложной.

Первые считают инстинкт смерти действительно существующим и важным, а роль матери (хорошей или травмирующей), роль удовлетворения первичных потребностей и роль инстинкта самосохранения несущественными теоретическими абстракциями. Не так важно, какой была мать и что она делала, а важно, насколько силен в младенце инстинкт смерти и либидинозный инстинкт. Они не пользуются разделением самости на истинную и ложную, но имплицитно приписывают злую волю (инстинкт смерти) истинной самости.

Вторые отрицают существование инстинкта смерти, а роль матери считают важнейшей в удовлетворении первичных потребностей, что, в свою очередь, является решающим в дальнейшем функционировании инстинкта самосохранения. Роль же либидинозного влечения в норме важна будет позднее (в эдипов период), а ее ранняя активация является следствием травмирования и неудовлетворения первичных потребностей. Нет такой вещи, как младенец, без матери. От материнского объекта кардинально зависит, будет ли инстинкт самосохранения фукционировать нормально или он будет поврежден. А также будет ли в более позднем возрасте либидинозный инстинкт функционировать нормально или будет реализован в виде защитной сексуализации. Деструкция является следствием закономерного воспроизведения травмы, исходящим из ложной самости, а не проявлениям инстинкта смерти (который должен был бы существовать в истинной самости, если это влечение).

Это расхождение взглядов относится не только к концептуализации детской истории наших пациентов, но и к восприятию психоаналитического процесса. Если в деструктивности пациента мы будем усматривать его инстинкт смерти, т. е. его злую волю, мы превратимся в морализаторов и перестанем быть аналитиками.

Кстати, здесь уместно вспомнить, что даже У. Р. Бион в своих более поздних работах отказался от концепции инстинкта смерти и ввел значимость объекта О (абстрагированный вариант материнского объекта), кляйнианцы в его теории этого не приняли.

Хочу напомнить, что, чтобы стать настоящим аналитиком, надо ознакомиться со всеми аналитическими теориями и школами и сделать свой собственный выбор, что принимать, а что нет. Это будет свидетельством зрелости. И в этом смысле, как пишет автор, и приверженцы Винникотта и Кохута, и мы все являемся последователями Фрейда, который всю жизнь отвергал устоявшиеся догмы (в том числе и свои собственные) и искал что-то новое, к чему ведет наша клиническая практика.

Действительный член МПА, МПО, ЕФПП-ОПП, профессор ИППП

М. В. Ромашкевич

Январь 2010 г.

Предисловие

Написать предисловие к книге – это, вне сомнения, связано с определенной ответственностью, которая затрагивает личные, профессиональные и этические моменты. Поэтому я не могу не отметить, что автор проявил огромное доверие, поручив мне столь почетную роль. Это несколько не соответствует реальному положению, поскольку я не являюсь экспертом (и полагаю, что это необходимо сообщить читателям) в области психоанализа, представленного именами Х. Кохута и Д. Винникотта, в отличие от Карлоса Немировского, изложившего в своей книге теоретические и практические аспекты их деятельности.

В то же самое время я чувствую уместность своего небольшого вклада в труд Карлоса Немировского по причинам, указанным ниже, поэтому я удовольствием изложу свои размышления по поводу этой книги.

В первую очередь, мне хочется отметить, насколько для меня важна интеллектуальная и эмоциональная связь с аргентинскими коллегами с тех пор, как я был вынужден иммигрировать из Аргентины в Барселону около 30 лет тому назад. С тех пор я и многие мои коллеги бережно поддерживаем эту связь, невзирая на время и дистанцию. Изначально нас связывала совместная работа и дружба, когда мы были сотрудниками службы психопатологии и неврологии в поликлинике Лануса, основанной и руководимой знаменитым и незабываемым профессором Маурисио Гольденбергом. Мне выпала честь исполнять его обязанности в поликлинике Лануса в 1960-е годы, когда он руководил Итальянским госпиталем в Буэнос-Айресе, и после его вынужденной иммиграции сначала в Венесуэлу, а потом в Соединенные Штаты.

Во «Введении» автор отмечает и анализирует влияние, которое мы испытывали на протяжении нашего профессионального формирования в качестве психотерапевтов и психиатров не только со стороны авторов, о которых написана эта книга, но и со стороны многих других аргентинских, европейских и американских психоаналитиков. Многие из них внесли значительный вклад в различные психоаналитические направления и воспринимаются сейчас как фигуры, задающие направление развитию психоанализа не только в отношении теории и практики, но и идеологии. Благодаря многим из них психоанализ стал доступен тем слоям населения, для которых ранее это было невозможно.

В то же самое время автор описывает значимость и важность междисциплинарных коммуникаций. Междисциплинарный подход позволяет взглянуть на базовые принципы любой науки как на относительные и таким образом открывает новый, более широкий ракурс рассмотрения изучаемой проблемы. Помимо этого, такой подход низвергает доминирование какой-либо одной дисциплины, поддерживая демократичную этическую позицию. Кроме того, мы можем заметить, что в настоящее время в клинической практике все чаще используется комплексный подход, отражающий современные эпистемологические принципы. Различные подходы и техники могут иметь комплементарные сцепления, увеличивая эффективность лечения, по сути предоставляя новые инструменты для поставленных задач. Междисциплинарный подход – это вызов, но его стоит принять, во всяком случае в отношении таких сложных и запутанных патологий, которые принято называть «тяжелыми расстройствами», которым в общем-то и посвящена эта книга.

Интерес к этим сложным расстройствам возник у автора достаточно рано, когда он формировался как специалист, работая в резиденции психиатрии, и позже, когда был членом нашей психиатрической службы. Так же, как и наш автор, многие профессионалы, прошедшие свое профессиональное становление в поликлинике Лануса, в настоящее время являются престижными специалистами и работают в подразделениях службы психического здоровья (медицинская помощь, доцентура, исследовательские организации). Все они выбрали свободную практику, ориентированную на интеграцию различных направлений психоанализа, как это принято в общественной службе, называемой «Внимание к психическому здоровью».

Читая книгу, мы можем видеть, как формировалась профессиональная идентичность автора, начиная с его практики в главном госпитале. Он идентифицировался с творческими принципами, поддерживаемыми в настоящее время официальными службами («Внимание к психическому здоровью»). В числе прочего для автора имеет большое значение понятие «субъективность» и возможность использовать различные техники для лечения тяжелых расстройств – техники семейной, групповой психотерапии и институциональной и общественной психиатрической помощи.

На мой взгляд, особого внимания заслуживает то, что автор знакомит читателя с фактами своей личной биографии, начиная с отрочества, когда он начал испытывать интерес к наукам, изучающим психику человека. Он делится своими воспоминаниями о времени, проведенном в поселке Перез среди многочисленной семьи: «Там было всякое – любовь, страсть, соперничество и, конечно же, нежность. Там я учился жизни и не был бы самим собой без пережитого опыта. Я оказался в неком «культурном бульоне», благодаря чему и зародился мой интерес к психоанализу». Такой тип повествования заставляет нас вспомнить Фрейда, который в своих произведениях затрагивал личные аспекты собственной жизни, вплоть до таких интимных моментов, как рассказы о своих снах.

Я предвижу удовольствие читателя от искренности автора, когда они будут читать его рассказ о профессиональном развитии, клинической практике и от его бережной и уважительной манеры упоминания друзей, коллег и учителей – всех тех, кто помог ему обрести свободу мышления и выражения.

Приведу выдержку из книги: «В этой книге я предлагаю некие ориентиры и не претендую на научность. Естественно, я излагаю свои достаточно личные взгляды, но надеюсь, что они будут разделены многими коллегами, принимающими эту точку зрения… Эта книга отражает некий пройденный путь на профессиональном поприще, и я надеюсь, что ее содержание будет полезным и тем, кто находится в начале этого пути, и тем, кто уже идет по нему».

Так же откровенно автор описывает последствия военного переворота в Аргентине в 1976–1983 гг., который разрушил привычные социальные и культурные ценности и отразился на работе тех учреждений и организаций, которые так или иначе были связаны с общественной деятельностью. В числе этих организаций, разумеется, были все психотерапевтические службы.

Не изменяя своей откровенности, автор раскрывает свою критическую позицию (убедительно ее аргументируя) относительно рабочего альянса пары «тренинг-аналитик-кандидат» в рамках психоаналитического обучения в институте. Он подвергает сомнению десятилетиями существующий принцип подготовки психоаналитиков в Международной психоаналитической ассоциации, к которой мы оба принадлежим.

По мере того как читатель будет знакомиться с этой книгой, он проникнется «фундаментальными идеями в отношении психического развития Д. Винникотта и Х. Кохута». Одновременно у читателя будет возможность совершить краткий экскурс в основополагающие произведения Фрейда, к которым Карлос Немировский обращается именно как к той основе, на которой в дальнейшем смогли вырасти новые направления психоаналитической мысли. Вновь и вновь возвращаясь к произведениям Фрейда, автор показывает закономерность возникновения того направления в психоанализе, которое представлено Д. Винникоттом и Х. Кохутом. К. Немировский неоднократно обращается к идеям тех психоаналитиков, которых можно назвать предшественниками и вдохновителями Х. Кохута и Д. Винникотта.

Таким образом, мы может заключить, что эта книга написана творчески и бережно, чтобы «быть полезной для клинической и психоаналитической практики, а также для психиатров и психотерапевтов, которые работают с тяжело нарушенными пациентами». В обширной основной библиографии к книге можно найти перечень работ различных авторов, на которые ссылается автор. Этот огромный список переработанной литературы свидетельствует о скрупулезном продолжительном и квалифицированном труде, который был предпринят автором, чтобы написать эту книгу.

Обращает на себя внимание описание собственной практики автора, сочетающей фундаментальность и оригинальность. Он часто говорит о влиянии исторического и социального контекста на теорию и практику психоанализа и рассматривает это влияние с разных точек зрения.

Другая центральная тема книги – раннее психическое развитие. Концепции, разделяемые Х. Кохутом и Д. Винникоттом, также рассматриваются с различных точек зрения. Автор делает акцент на сложности и многогранности понятий «самость», «нарциссизм», «интерсубъективизм», «психоанализ отношений», объединяя все эти сложные термины общим знаменателем значимости «окружения» (или атмосферы) для психического развития человека. И вновь возвращается к тому, что именно для тяжелых расстройств психики этот этиологический фактор (окружение, атмосфера) приобретает особое значение.

Относительно этой сложной тематики К. Немировский предлагает нам дополнительную библиографию, в которой можно найти источники, более широко и детально освещающие наследие Х. Кохута и Д. Винникотта. Там же указаны адреса веб-сайтов, посвященных работам этих авторов.

В этой работе автор интерпретирует «ортодоксию» в психоаналитической практике и за ее пределами, сам же предстает перед читателем как мыслитель-гетеродокс, опираясь на свою личную концептуальную позицию. Он надеется, что всевозможные дебаты на эти темы обретут конструктивность и обогатят психоаналитическую теорию и практику.

Валентин Баренблит

почетный профессор Университета Буэнос-Айреса, профессор-консультант Национального университета Лануса, член Психоаналитической ассоциации Аргентины (APA) и Психоаналитичежого Аргентинского общества (SAP)

Барселона, декабрь 2006

Благодарности

Марии Александре Рэй – отзывчивой, проницательной и рискующей вместе со мной соратнице в тех превратностях, которые постигли меня при завершении написания этой книги.

Аде, Сантьяго и Лилии, которые выправляли мой рукописный текст.

Моему отцу, который пытался привить мне любовь к свои двум главным ценностям, таким разным но совместимым – природе и учению Маймонида. Полагаю, что до какой-то степени он в этом преуспел.

Моей сестре Хильде – образцу заинтересованности и любопытства.

Тео с его историями, которые сделали меня счастливым, к сожалению, на короткое время.

Биби, Валентину и их многочисленному потомству – моей семье из Барселоны.

Роберто Полито, моему психоаналитику и учителю.

Всем тем, кто постоянно был рядом, с кем я дискутировал, в том числе и заочно: моим учителям из Лануса, доцентам и коллегам из ApdeBA и SAP, моим студентам и пациентам.

И наконец тому, кто обнадежил меня в отношении черновика этой книги, – Мигелю А. Спивакову – строгому критику, внимательному и глубокому лектору.

Безумие – это следствие невозможности найти тех, кто бы нас выносил.

Введение

Введение: Мое профессиональное становление

Различные взгляды на психоаналитическую клиническую практику порождают многочисленные гипотезы о природе психического развития. Каждый автор, каждая школа предлагает собственную модель ранних психических феноменов, обуславливающих структуру психики взрослого человека. Оригинальные психоаналитические теории, предлагающие новые парадигмы, всегда сопровождаются пересмотром иерархической значимости тех элементов психики, которые определяют ее развитие.

В этой книге описан подход Д. Винникотта и Х. Кохута (с которыми я нахожусь в ежедневном «диалоге» более двадцати лет) к пониманию процессов созревания психических структур человека. Перспектива, которую я могу осветить, естественным образом связана с моей личной и профессиональной историей. На формирование моих взглядов особое влияние оказал Д. Винникотт, которого я считаю глубоким и свободным мыслителем, прекрасно владеющим языком изложения. Он сделал свои идеи доступными не только специалистам, но и просто интересующимся людям. Очевидно, что это мнение разделяют многие специалисты.

Другой автор, чьи труды всегда находятся у меня под рукой, – Х. Кохут. Его работы повлияли на североамериканский психоанализ, особенно книга «Восстановление самости» (1977), в которой показано зарождение психоанализа в Вене в конце XIX в., представлена иерархия ценностей того времени и концепция самости как эпигенетическая основа психики, проявляющаяся во взаимодействии человека и его окружения.

Начиная с того времени Х. Кохут так и остался в стороне от классической фрейдовской теории влечения/защиты (теория конфликта). Он сместил с центральной позиции мотиваций сексуальные инстинкты, признавая тем не менее их значимость. Тенденция психоаналитической мысли, привнесенная Х. Кохутом, в настоящее время развилась в независимое направление – психологию самости.

В 1981 г. в Международном психоаналитическом журнале посмертно публикуется статья Х. Кохута «Интроспекция, психоанализ и дуга психического здоровья», в которой он противопоставляет миф об Эдипе мифу об Одиссее. В этой работе Х. Кохут более тщательно обосновывает свои идеи относительно нарциссической репарации детей их родителями. Благодаря этой репарации эдипальное соперничество может быть заменено объединением поколений. Исходя из этой теории, смерть Лая (отца-соперника) от рук Эдипа, а также последующая женитьба Эдипа на своей матери, вина и ослепление являются последствием ранней покинутости Эдипа, а также результатом страданий незрелой самости, неспособной справиться с влечениями.

Соглашаясь с Д. Винникоттом, Х. Кохут отводит значимое место человеческой атмосфере во взаимоотношениях с младенцем, который очень сильно нуждается в своих ранних объектах, в их заботе, чтобы в конечном счете с их помощью выстроить свою психику. Как говорил Балинт, младенец нуждается в своих ранних объектах, так же как в воздухе, чтобы дышать и выживать. Для этих авторов ранние нарциссические потребности в творчестве первичны и фазоспецифичны. Они определяют впоследствии способность приручать свои желания. Эти авторы подчеркивают значимость способности этих ранних объектов к отклику на элементарные потребности младенца. Поэтому концепция нарциссизма Фрейда была сильно видоизменена ими, как мы увидим далее.

Х. Кохут (1977) выступает против предубеждения, согласно которому «нарциссизм – это нечто примитивное, а объектные отношения – нечто более развитое», из которого вытекает идея, будто лечение направлено на преобразование нарциссического либидо в объектное, и именно это считается зрелостью. Х. Кохут постулирует как альтернативу этому взгляду две независимые линии развития либидо, не имеющие иерархических отношений – нарциссического либидо и объектного.

Я опираюсь также на положения Балинта, особенно в отношении концепции базового дефекта, на теорию привязанности Боулби и на клинические исследования Макдугалл, о чем будет рассказано ниже.

Я буду постоянно упоминать эти значимые для меня имена в процессе рассказа о моем профессиональном становлении. Во время моего психиатрического образования на меня оказали значительное влияние Эя и Габбард. И уже будучи психоаналитиком, я вновь обращался к размышлениям этих авторов, обогативших аргентинский психоанализ.

Без сомнения, я испытал влияние аргентинских психоаналитиков (Ривьере, Блехера, Барангера, Либермана, Этчегоена, Гиойа). Следуя советам этих авторов, я старался написать полезную книгу для клинической практики психоаналитиков, психиатров и психотерапевтов, которые в основном лечат тяжелые расстройства.

На сегодняшний день в своей повседневной практике я использую психотерапию и психиатрию наряду с психоанализом. С помощью этих дисциплин я пытаюсь наделить смыслом не только мою работу, но и мое существование в целом. Используя психиатрию, я опираюсь на психоаналитические концепции вышеупомянутых авторов, а также на тех, кто развивает интерсубъективное направление следом за Ференци. Их идеи неизбежно оказывают влияние на мою клиническую практику, особенно при лечении тяжелых расстройств. Опыт последних лет приводит меня к мысли, что тяжелые расстройства – это всегда сложные, комплексные расстройства (нарушения проявляются многообразно: в теле, на работе, в семье), и они всегда требуют рассмотрения с различных перспектив – и психоаналитических, и непсихоаналитических.

На мысль дать подзаголовок этой книге, относящийся к психиатрии, меня вдохновила знаменитая статья Винникотта (1959) «Классификация: осуществил ли психоанализ свой вклад в психиатрические классификации?». В этой статье автор пытается отразить диалектику «психиатрия-психоанализ», которая отражает его собственную позицию в отношении этих дисциплин.

Я начал свой профессиональный путь, как и многие мои коллеги, с должности врача-психиатра. Мы работали и с госпитализированными пациентами, понемногу пробуя психоаналитические техники[1]. В поликлинике Лануса сформировался тот профессиональный подход, которым мы пользуемся до сих пор. Отсутствие противопоставления психиатрии и психоанализа в Ланусе позволило мне впоследствии обратиться к серьезному психоаналитическому обучению. Я не стал приверженцем жесткого схематичного разделения: «этот пациент предназначен для психиатра, а этот для психоаналитика». Мне всегда было сложно разделить свои действия на психиатрические и психоаналитические. Я считаю себя психоаналитиком, которому не мешает то, что он в то же самое время психиатр и врач. Мне никогда не приходило в голову помогать пациенту каким-то одним способом, избегая других. Я делаю для пациента все, что я могу и что считаю полезным для него. Мои коллеги считают такой подход весьма продуктивным[2].

Когда страдания пациента от симптомов таковы, что они мешают созданию приемлемых условий для терапии и из-за этого не складывается терапевтический альянс, соответственно, мы с пациентом не можем подойти к новой модели отношений, я признаю необходимость медикаментозного лечения. В то же самое время я не могу отбросить поиск психоаналитических гипотез в соответствии с моим психоаналитическим образованием. Это моя форма исследования и пациента, и себя самого. Может быть, эта позиция приводит к тому, что я не могу быть тем психиатром, который опирается только на таксономию, а также тем психоаналитиком, который работает только в госпиталях и психиатрических клиниках. Моя практика, таким образом, с одной стороны, обогащена, а с другой, ограничена идентификациями с моими бывшими и нынешними учителями, и вряд ли возможен другой путь. Чуть позже я прокомментирую те парадигмы (Guinsburg, 1989), которые легли в основу моих представлений о клинической практике.

Наши идеи, наши способы работы связаны с персональной историей, личным развитием, теми социально-историческим моделями, в которых мы формировались благодаря нашим учителям и профессиональному опыту. Мы подвержены влиянию переменчивой истории. Но показатель качества нашей работы – практика, а не теоретические воззрения. В практике мы все время находимся на грани кризиса. Наша работа нередко «выкручивает нам руки», если мы остаемся искренними с самими собой.