Фундаментальні концепції психоаналізу

Психоаналіз – це термін, що його ретельно розробили професор Зиґмунд Фройд та його учні. Етимологічно він означає аналіз душіIII (mental analysis). Нам відомі різні типи психоаналізу, але тут ми розглянемо особливу аналітику душі, що працює з особливими інструментами. Ідеться про розбір (analysis) нормальної та патологічної (abnormal)IV активності за допомоги чітко визначеного методу на підставі аналізу сновидінь, психопатологічних дій, галюцинацій, марень та психічних нападів усіх видів, які ми бачимо у сфері патологічного. Від початку її опрацювання завдячує роботі з так званими граничними випадками психічних хвороб. Інакше кажучи, проф. Фройд мав до діла з неврозами, що їх звичайний лікар знає під назвами неврастенії, істерії, нав’язливих станів (obsessions) та фобій. Аби цілком зрозуміти, як розвивався предмет психоаналізу, також бажано сказати кілька слів про ранню історію психічних хвороб.

Короткий огляд нервових та психічних хвороб

Перші наукові описи божевілля датовані 460 роком до Р. Х. У цей час Гіпократ розглядав психічні порушення як патології (abnormalities), спричинені пошкодженням головного мозку. Потому запала тривала пауза. Хоча ми й можемо звернутися до клінічних описів АретеяV (60 р.), ҐаленаVI (160 р.) та багатьох інших, упродовж Середньовіччя нашим предметом не лише легковажили, але й украй його занедбали. Із божевільними людьми поводилися найжорстокіше, вважаючи одержимими, їх заарештовували й страчували, наче злочинців. Проте з розвитком цивілізації божевілля починає привертати до себе дедалі більше уваги, й 1792 року паризький професор Філіп ПінельVII домігся скасування практик ув’язнювання. Він був першим, хто визнав, що божевільний – це хвора людина, а не демон чи злочинець, і від цього часу поволі виникає тенденція поліпшувати становище божевільних людей та намагатися зрозуміти природу безуму як такого.

Вік модерної, чи сучасної психіатрії налічує приблизно двадцять п’ять років, навіть менше. Однак треба зазначити, що й набагато раніше роблено окремі спроби розсудливо та науково досліджувати наш предмет, відповідно ми маємо чимало наукових досягнень у вивченні кататонії VIII та інших психічних хвороб. Проте дотепер у більшості сучасних книжок манію й меланхолію трактують так, ніби вони самодостатні хвороби. Сьогодні нам, звичайно, відомо, що меланхолія чи манія – це не хвороби. Так само хибно було б назвати хворобою кашель. Усі ми знаємо, що кахикання – це лише симптом хвороби, а не її сутність (entity). Інакше кажучи, хтось може кахикати, бо хворіє на туберкульоз, однак це може бути й звичайна застуда. Те саме з манією. Жодна форма божевілля не оминає періоду так званої манії. Утім, це лише симптом. Отже, як ви бачите, симптом сприймають як хворобу, й це спричиняє купу непорозумінь. Якось мені трапилося побачити на диво різні діагнози в історії хвороби одного пацієнта, що його лікували в різних психіатричних лікарнях: 1880 року пацієнту діагностували манію, за два роки – меланхолію, за три – знов манію, а за п’ять років чоловік помер від розм’якшення мозкуIX. Це сталося лише тому, що лікарі й гадки не мали, що з ним робити, й це досі стосується звичайних практиків, особливо лікарів, які отримали освіту за старого режиму.

Сучасну науку про психічне започаткував професор КрепелінX у свій гайдельберзький період. Він був учнем видатного психолога ВундтаXI, який відкрив, що божевільним людям притаманні характерні особливості не лише під час проявів їхнього патологічного сприймання, але й упродовж усього перебігу хвороби. Крепелін зробив для психічних хвороб те, що ВірховXII зробив для патології. Останній наполягав на тому, що для правильного діагностування хвороби треба знати напевно, який вигляд має вражений орган. Наприклад, досліджуючи хворі легені, Вірхов з’ясував, що ті мають певні характерні особливості. Утім, звичайно, визначити справжню причину легеневої хвороби до того, як почали використовувати мікроскоп, було неможливо. Адже хвора легеня може на неозброєне око видаватися туберкульозною, але після вивчення та порівняння під мікроскопом може виявитися, що це не так. Психоаналіз – це мікроскоп для психічних хвороб. Роками не було жодної спроби з’ясувати, про що говорить пацієнт, а якщо він геть нічого не говорить, то що це означає. Адже раніше, коли пацієнт лягав до шпиталю, достатньо було зафіксувати, що він тупий, дурний і недоумкуватий. Хоча між усім цим немає великої відмінності. Працюючи у державній лікарні, я мав змогу переглянути відомості про стан пацієнта за двадцять років. У записах за 1882 рік я побачив таке: «пацієнт тупий, дурний та недоумкуватий», потому, за кілька років: «пацієнт недоумкуватий, тупий і дурний» тощо, аж поки вони не вичерпали усі можливі перестановки та комбінації, а останній запис підсумував: «пацієнт раптово помер».

Робота Крепеліна, яка так чи так була здебільшого представлена тут завдяки зусиллям Адольфа Маєра, помітно поліпшила ситуацію. Регулярно почали фіксувати первинні психологічні дані; усебічно описувати кожну історію й звертати особливу увагу на загальну поведінку пацієнта. Ми занотовували все, що пацієнт сказав та зробив, чи виявляв певні нахили до галюцинацій, а чи до марення, наприклад, як буває тоді, коли себе вважають скинутим із трону Імператором Японії, або й просто байдужість до свого оточення. Також ретельно випробовували інтелект пацієнта, орієнтацію та пам’ять і, що найважливіше, піддавали прискіпливому фізіологічному та неврологічному оглядові. Лише після цього дослідження наважувалися на діагноз. І усе-таки, якщо переглянути кілька історій щодо однієї нозологічної одиниці (disease entity), скажімо, dementia praecox, одразу помітно, що немає двох цілком однакових випадків. Утім, Крепеліна та його школу ніколи не цікавило, чому буває так, що пацієнт А має слухові галюцинації – чує, ніби жінка кличе його на пестливе ім’я, пацієнт Б чує, як дитина кричить «мамо», а пацієнтці В ввижається, що до неї говорить чоловік. З’ясувати це не було жодної спроби, аж поки проф. Фройд не оприлюднив результати своїх перших досліджень так званих граничних випадків психічних хвороб.

Наприклад, тепер, розглядаючи природу галюцинації та марення, ми бачимо, що існує конкретна причина, чому та чи та жінка, сидячи в кутку лікарняної палати, пестить і говорить до ляльки, змотаної з ганчірок та газет, так, наче це її дитина. Дослідивши її життя, зазвичай ми дізнаємося, що бідолашна збожеволіла, втративши своє єдине дитя. Водночас, розглянувши випадок жінки, що, так би мовити, говорить сама до себе, ми, радше за все, з’ясуємо, що вона звертається до особи, за якою сумує. Наприклад, я пригадую, як одна пацієнтка тривалий час розмовляла зі своїм уявним нареченим. Завдяки аналізу нам вдалося з’ясувати, що у весільний день, коли зібралися всі родичі та гості, він не прийшов, залишивши їй короткого листа. Звісно, що повернувшись додому, всі його гірко лаяли й лише вона намагалася захистити. Спантеличена дівчина просто не могла уявити, що він не прийде, тому благала людей зачекати, й ті чекали годинами, але наречений так і не з’явився, аж раптом вона кинулася до дверей запевняючи, що чує як він до неї говорить. Відтоді вона в божевільні.

До того, як Фройд створив психоаналіз, вважали: якщо людина нервова (nervous), то, мабуть, щось негаразд із її фізичною будовою, хоча це й неможливо підтвердити під час огляду. Пацієнти, які скаржаться на різноманітні болі, специфічні відчуття, хворобливі страхи та нав’язливі думки, що не мають фізичної підстави, завжди становили більшу частину випадків. Тому американський лікар доктор БірдXIII зробив висновок: якщо в таких випадках фізичний огляд нічого не виявляє, то неодмінно має бути щось негаразд із їхніми нервами. Отже, він назвав весь клас таких випадків неврастенією, тобто слабкістю нервів. Хоча тут насправді про «слабкість нервів» ідеться не більше, ніж у випадках, коли люди на подібне не скаржаться. Однак доктор Бірд вважав: якщо немає виявлених проблем із серцем чи легенями або інших органічних розладів, які б пояснювали скарги пацієнта, тоді слабкими мають бути саме нервові волокнини. У разі неврастенії використовували багато різних засобів, але лікування було суто симптоматичним. Тобто, якщо пацієнт був збудженим, ліки його заспокоювали, якщо млявим чи пригніченим – вони його стимулювали. Проте, хоч би якими були засоби, пацієнти не одужували. Вони приймали прописане, але знов поверталися до лікарів, що дратувало і тих, і тих. Можу сказати, що на це скаржаться майже вісімдесят відсотків пацієнтів, які консультуються в лікарів, принаймні на це вказує досвід багатьох консультантів. По суті, вони й представляють той чималий клас пацієнтів, з якими ми маємо до діла в клініках, диспансерах та приватній практиці. Звичайно, їм якось допомагають, але завжди лише тимчасово. Багато років тому, коли я працював у п’яти різних клініках і диспансерах Нью-Йорка, я мав справу з пацієнткою, що була знайома з ними усіма. Я лікував цю жінку у Вандербільтській клініці, а потім ми перетнулися в диспансері Бельвю. Вона виглядала винною та присоромленою та, намагаючись виправдатися, стверджувала, що ліки, які вона отримала від мене в першій клініці, більше не діють. Отже, такі пацієнти змінювали шпиталі один на інший, як вони, направду, роблять це й тепер.

Приблизно 1880 року проф. Гайнрих ЕрбXIV з Гайдельберзького університету відкрив терапевтичні властивості електрики. Невдовзі почалася справжня лихоманка – її використовували й під час лікування, й з діагностичною метою. Кожного нервового рано чи пізно ініціювали в містерії електричного шоку, а коли звичні форми електричного розряду виявлялися неефективними, вигадували нові. Проте в найліпшому випадку таке лікування було лише формою навіювання. За кілька тижнів пацієнт повертався з новими недугами. Електрика може викликати тимчасове поліпшення, але вона ніколи не лікує. Трохи електрики, доза ліків, холодна ванна чи масаж можуть трохи допомогти, але скажу не вагаючись, що я ніколи не бачив хронічної хвороби, що її вилікували в такий спосіб. Проф. Фройд, як й інші практики того часу, звертався до всіх засобів, які були в його розпорядженні, але результати були невтішними.

Саме тоді Фройд прочитав про паризького професора ШаркоXV, який експериментував із гіпнозом. Шарко з’ясував, що він може загіпнозувати істеричну жінку – навіяти їй симптом іншої особи й пацієнтка матиме цей симптом. Інакше кажучи, він наполягав, що істеричні симптоми можна навіяти під час гіпнозу, і якщо їх можна навіяти, то їх можна також усунути за допомогою гіпнозу. Принагідно дозвольте сказати, що гіпноз не такий уже дивний і таємничий, яким його зазвичай уявляють. Не думайте, що особу можна загіпнозувати volеns nolens на манір, який демонструють на водевільних сценах. Нікого не можна загіпнозувати проти волі. Проте, поза сумнівом, якщо людина воліє цього, зазвичай її вдасться загіпнозувати. Експерименти Шарко дуже швидко стали широковідомими в науковому світі. Щойно Фройд дізнався про ці нові досліджування, він полишив свою практику, вирушив до Парижа та став одним з улюблених учнів Шарко. Він працював із ним приблизно два роки.

Розмовна терапія

Повернувшись до Відня, Фройд одразу вирішив застосувати свої знання до лікування неврастенії. У нього був старший друг доктор БроєрXVI, видатний учений, який, завдяки своїм досягненням у науці та медицині, викликав виправданий інтерес і був визнаний у Європі. Звичайно, він дуже хотів дізнатися все про роботу Шарко й після того, як Фройд роз’яснив усе, що він зауважив під час роботи невролога з істерією, Броєр почав описувати надзвичайно цікавий випадок. Він розповів своєму молодшому другові про розумну та витончену жінку, що страждала на тяжку істерію. Вона лікувалася в найвідоміших європейських неврологів, але зрештою повернулася до Броєра – свого сімейного лікаря. Одного дня пацієнтка сказала йому: «Док. Броєре, якби ж Ви лише дозволили мені поговорити з вами і я змогла б розповісти, як виникли мої проблеми, гадаю, це могло б допомогти». Док. Броєр був дуже співчутливим і сказав їй не зволікати. Спершу вона розповідала про свій параліч, але дуже швидко наблизилася до найінтимнішого змісту історії свого життя. Пацієнтка говорила й говорила з усе більшим почуттям, тому, коли він дуже делікатно й по-дружньому нагадав їй, що її час вичерпано, вона попросила дозволу прийти ще. Щоразу, коли вона приходила й годину виговорювалася, їй ставало значно краще. Пацієнтка назвала це «розмовною терапією». Вона наполегливо просила просто з нею поговорити, розповідала лікарю про виникнення кожного симптому, про свої страждання й найінтимніші переживання, а також про деякі сни. Вона говорила речі, про які лікарі зазвичай не думають і не бажають слухати. Це забирало багато часу, але він прагнув їй допомогти. Пацієнтка викликала симпатію в Броєра, він почав співчувати її емоційним проблемам, а вона один за одним втрачала симптоми. Броєру це видавалося дивним, адже він призначав цій жінці всі види ліків, а інші лікарі – холодні та гарячі ванни, а також електрику. Утім, тепер їй ліпшало лише від того, що вона приходила й щось розповідала.

У житті Фройда цей випадок відіграв надважливу роль, бо відкрив йому очі на проблеми, що турбували його роками. Він запитував себе, чому цій жінці ставало ліпше від звичайних розмов. Що глибше він занурювався в цю проблему, то сильніше переконувався в наявності одного фундаментального принципу. Він почав ясно бачити, що коли пацієнтка діставалася джерела симптому, симптом зникав. І усе-таки, великою проблемою було те, що це забирало багато часу. Адже, коли особа приходить до вас і починає розповідати про своє життя, а ви повинні бути співчутливим слухачем і, так би мовити, ужитися в це життя, ви не можете зробити це одним духом. Життя довге, аби дослідити всі його підводні течії, потрібен час, та й думки людини не пробігають за одну секунду. Це вам не пульс поміряти. Саме тоді Фройд припускав, що гіпноз можна використовувати разом із «розмовною терапією», бо вважалося, що він розширює свідомість – розкриває всю душу. Усуває спротиви та гальмування (inhibitions). Думки, укорінюючись у душі, усвідомлюються. Притомна пацієнтка нездатна відповісти на запитання, поки ви не дасте їй достатньо часу, аби подумати й пригадати. Тож Фройду видавалося гарною ідея загіпнозувати її та запитати, як і де вона отримала симптом. Це мало б заощадити чимало часу. Тому вони з Броєром вирішили спочатку разом вислухати історію пацієнтки, потім ввести її в гіпноз і розпитали про причини її патології. Коли пацієнтці вдалося все пригадати та розповісти, симптом поступово зник.

Працюючи якийсь час разом, Фройд і Броєр досягли дивовижних результатів. Вони так були вражені цією новою процедурою, що назвали її «Катарсичним методом», тобто очищенням, або розвантаженням психіки. У звичайному житті нам усім відомі терапевтичні властивості виговорювання. Людині ліпшає, коли вона розповідає вам про свої проблеми. У народі про це говорять – «упав камінь з серця». Вони бралися за випадки, які роками вважалися невиліковними, і, описавши деякі з них, нарешті сформулювали попередню теорію. Передовсім з’ясувалося, що всі істеричні особи страждають від минулого. Кожен істеричний симптом репрезентує певне ментальне чи емоційне порушення, що сталося в житті особи в її минулому. Ідеться про появу неприємних, болісних речей, про які кожен із радістю забув би. Річ у тім, що коли пацієнту вдається пригадати неприємну ситуацію та знову її пережити, він, так би мовити, втрачає симптом. Адже слова часто майже еквівалентні діям, тож, по суті, подолання цього болісного досвіду є тим, що ми називаємо відреагуванням – нім. Abreagierung, завдяки якому болісні, асоційовані з досвідом емоції, що спричиняють фізичне порушення, усуваються. Якщо в пацієнта болить обличчя, то зазвичай це лікують як невралгію. Ясно, що це може бути й не вона, бо якщо це невралгія, то, звичайно, лікування допомагає, якщо ж ні – тоді цей біль психічний або функційний. Його чудово ілюструє такий вираз: «Я почуваюся так, ніби вона мені дала ляпаса». Коли болісна ситуація повертається до пацієнта та пояснюється йому, симптом зникає.

Дозвольте мені трохи прояснити це на прикладі. В однієї жінки заболіла рука, й вона звернулася до лікаря, який запитав її чи була вона вчора надворі. Жінка відповіла, що була, погода була погана, тож вона застудилася. Тоді він призначив ліки, але біль не минав, тому вона повернулася до лікаря, й він спробував деякі інші засоби, проте біль лише посилювався. Розчарувавшись, пацієнтка звернулася до іншого фахівця. Однак тепер стверджувала, що в неї ревматизм рук. Вона дала йому симптом, він його прийняв і упевнений, що це саме ревматизм, відповідно його лікував. Жінка змінювала лікарів одного на іншого, поки хтось із них не заявив, що це зовсім не ревматизм, а істеричне. Тож вона звернулася до невролога, тож тепер ми знаємо її історію: ця молода жінка познайомилася зі студентом коледжу, і з часом вони стали дуже близькими, навіть пішов поголос про їхнє швидке одруження. Насправді вона теж так думала. Закінчивши коледж чоловік поїхав із міста, і між ними розпочалося тривале листування. Він приїздив до неї у відпустки, але не освідчувався. Загальне враження було таке, ніби цей молодий чоловік перед тим, як одружитися, прагне знайти своє місце у світі. Роками він приїздив і був з нею впродовж відпустки, але щоразу їхав, не освідчившись. В останньому зі своїх листів він, не приховуючи свого ентузіазму, написав, що нарешті задовольнив свої амбіції, бо отримав призначення на посаду з доброю платнею. Дізнавшись про листа, всі її родичі були переконанні, що тепер вони одружаться. Як зазвичай, він приїхав до неї у свою відпустку, деякий час вони були разом, а перед від’їздом він запросив її на тривалу вечірню прогулянку. Проте знов не освідчився. Усі були розчаровані. Матір обурилася, а брат хотів, коли він повернеться, натовкти йому пику: бідна дівчина була страшенно засмучена. Їй говорили, що вона має викинути хлопця зі своєї голови й більше про нього не думати, й вона хотіла цього, однак виявилося, що говорити про це набагато легше, ніж зробити. Дівчина переконувала себе, що він її любить, інакше не писав би й не проводив із нею свої відпустки. Вона була його єдиною повірницею. Ця дівчина не усвідомлювала, що цей чоловік був таким відсталим у своєму любовному житті, що просто не міг освідчитися. Жінка переживала психічний конфлікт, адже, з одного боку, хотіла його кинути, а з другого – не буде помилкою, якщо ми скажемо, що вона його справді любила. Це був серйозний, стриманий, вихований чоловік із дуже доброї родини, якого навряд хтось назвав би легковажним. «Він точно не крутій, бо ніколи так не поводився, – подумки говорила вона собі. – Але чому ж він тоді не освідчився?» Я хотів би, щоб ви зауважили емоційний елемент, який є в усіх цих випадках. Хай там як, але поволі вона переконала себе в тому, що він її не любить, і що нема чого з ним шукати. З часом навіть була готова припинити їхнє листування, але, коли їй не стало сил це зробити, поступово виникли болі в руці.