Роды с уверенностью. Грамотный выбор для нормальных родов
Сможете ли вы получить активную поддержку в родах одновременно с медицинским наблюдением, необходимым для здоровья и благополучия – вашего и ребенка? Есть ли там возможность свободно двигаться? Можно ли на схватках выходить на улицу? Есть ли ванна, в которую вы сможете залезть? Предлагается ли тепло? Личное пространство? Другими словами, созданы ли там условия для нормальных физиологических родов?
Ваша команда
Кто будет с вами на родах? Понимают ли они, как ответить на ваши запросы?
Мировые исследования, в том числе вошедшие в Кокрейновскую базу данных6, утверждают, что лучшую поддержку в нормальных физиологических родах женщина получает от заранее знакомого опытного специалиста, который неотлучно находится с роженицей на протяжении всех родов7.
Гарантировать вам такое ведение родов… легче сказать это, чем сделать.
В описании, приведенном выше, слово «знакомый» подразумевает, что у женщины и специалиста возникли доверительные отношения, основанные на общих убеждениях и общих взглядах на роды. «Опытный» означает имеющий опыт в ведении нормальных физиологических родов (а не просто родов). А «неотлучно находится с женщиной на протяжении всех родов» подразумевает, что этот человек находится с вами все время, а не по системе «зашел-вышел» с еще тремя роженицами в соседних боксах.
То есть стандартная ситуация в роддоме совершенно сюда не вписывается. Там штатные акушерки и другие специалисты работают посменно, так что возле роженицы появляются (а потом исчезают) незнакомые люди, вся система ориентирована на соблюдение субординации, а не на сотрудничество, а «неотлучно находиться с женщиной на протяжении всех родов» часто может только аппарат КТГ.
Думаете, «знакомым», о котором говорится в последних упомянутых Кокрейновской базой данных исследованиях, может стать ваш партнер? Ведь он вам знаком, он разделяет ваши взгляды на роды, и он, скорее всего, неотлучно будет с вами, а не начнет убегать в коридор, чтоб помочь другим роженицам? А вот и нет! Ведь его никак нельзя назвать опытным, а значит, он не подходит под описание, данное в исследовании.
Далеко не в каждом роддоме вам предложат специалиста с набором качеств, необходимых для эффективной поддержки нормальных физиологических родов. Поэтому волевая женщина должна быть достаточно грамотной, чтобы за этим проследить или организовать свою собственную команду, привлекая независимых специалистов.
Так как австралийское правительство поддерживает частную медицину, более 30 % родов в Австралии проходят в частных медицинских учреждениях. Это означает, что множество беременных устанавливают предварительный контакт («знакомство») с частным врачом-акушером.
Но эксперт по «сложным родам» далеко не всегда имеет опыт в организации нормальных физиологических родов без вмешательств. К сожалению, в современном акушерстве с его использованием мониторного контроля, жесткими временны́ми протоколами, с вмешательствами, которые ограничивают маму, скорее, высока вероятность нарушения физиологического процесса. Добавим, что в функции врача, очевидно, не входит «неотлучное присутствие на родах»; врач не будет сидеть с вами, дышать в унисон и подбадривать вас во время схваток. Это – задача акушерки.
Для повышения шансов на нормальные физиологические роды авторы исследований настоятельно рекомендуют устанавливать предварительный контакт с акушеркой, которая, в частности, будет работать с вами индивидуально, формируя доверительные отношения в течение беременности, родов и послеродового периода. Профессор Лесли Пейдж, президент Королевского колледжа акушерок (Великобритания), пишет о такой акушерке, как об «умелой компаньонке», сопровождающей вас на пути материнства8.
Австралийское исследование (Мельбурн, 2012)9 подтверждает преимущества этих, используя выражение профессора Пейдж, «непрерывных доверительных отношений» между матерью и акушеркой. Как установили авторы, женщина, ведущая беременность в акушерской практике (где акушерки знакомятся со своими пациентками еще в беременность, принимают у них роды и ведут послеродовой период), «с большей вероятностью избегает различных вмешательств в роды, включая кесарево сечение». Такая модель предпочтительнее и для новорожденных, так как она снижает необходимость в дополнительном наблюдении после рождения10.
Волевой женщине нужно найти место, где за ней закрепят определенную акушерку, или найти индивидуальную акушерку. Эта акушерка будет и консультировать ее во время беременности, и принимать роды, оставаясь с ней неотлучно во время нарастающих схваток и потуг.
Эта древняя роль акушерки сейчас возрождается в современных концепциях, таких как «акушерское партнерство»11, «акушерское опекунство»12, модели «нового акушерства». Все они строятся на идее «сохранять роды нормальными».
«Новая акушерка» знает, как усиливать гормональный потенциал женщины и как поддерживать ее в работе с болью; как обращаться с роженицей, уважая ее автономность; как следить опытным взглядом за безопасным течением родов, не нарушая его; как определить, что роды отклоняются от нормы и следует вызвать врача. Такая модель минимизирует вмешательство без необходимости и повышает вероятность того, что оно будет применяться только по «жестким медицинским показаниям».
Автономия пациента и медицинская грамотность
Понимать, что вы можете выбирать, – это одно дело, а договариваться о конкретном выборе – совсем другое. Поэтому волевая женщина должна ориентироваться в вопросе автономии пациентов и иметь достаточный уровень медицинской грамотности.
Это большая тема, и для многих из нас совершенно новая. Речь о законодательной норме, согласно которой рожающая женщина имеет право перед любой медицинской процедурой или вмешательством, которые ей предлагают, получить информацию об этом действии и сказать «да» или «нет».
Звучит довольно логично, правда? К несчастью, – процитирую здесь профессора факультета акушерства Университета Западного Сиднея Ханну Дален, – «хотя право женщины контролировать происходящее с ее телом во время беременности и родов закреплено законом, на практике это право часто нарушается»13.
Вот как должны выглядеть медицинская грамотность и принятие медицинских решений в рамках «автономии пациентов»14 со стороны пациента (в нашем случае – беременной, роженицы): женщина имеет право делать выбор, опираясь на факты, учитывая свои ценности и научные данные, здоровье – свое и малыша, оценивая свою ответственность и свои возможности.
Выбор может заключаться либо в «информированном согласии», либо в «информированном отказе», то есть в ответ на то или иное предложение женщина может сказать «да» или «нет». Предполагается, что это независимый выбор и что он принимается в любом случае, то есть как бы ни ответила женщина, реакцией не будет принуждение или отказ в поддержке и хорошем отношении.
Теоретически медики должны в своей практике уважать автономию пациентов, а в нашем случае предоставить женщине «мамо-центрированный уход», обеспечивая ее информацией на базе доказательной медицины. В идеале медики рассчитывают риски, специфические для конкретной женщины, и действуют в рамках этического кода своей специальности.
Так это должно выглядеть. На практике гораздо чаще мы видим пассивную пациентку, которую лишь информируют о происходящем. Или вообще не информируют. И чтобы получить объяснение, почему врач назначает ту или иную процедуру или вмешательство, роженица должна просить проинформировать ее.
Развитие сюжета в такой ситуации может быть описано как «транс покорности». В медицинских учреждениях уровень медицинской грамотности большинства пациентов довольно низкий, и многие, вероятно, не понимают, что имеют право выбора. Выглядит это так, будто мы автоматически отказываемся от своей автономии и впадаем в «транс», покорно соглашаясь на любую предложенную процедуру или вмешательство, не задаваясь вопросами, хотим ли мы этого, нуждаемся ли в этом и что вообще за этим стоит. Это пассивное трансовое состояние на самом деле – психологический эквивалент реакции замирания в случае опасности.
По этим причинам взаимодействие медиков и пациенток часто выглядит следующим образом: «транс покорности» со стороны испуганной пациентки и, конечно, «принятие этой покорности» со стороны медиков.
В большинстве случаев мы встречаемся с «информированным согласием». «Сама женщина часто не понимает, что согласие – это выбор, а не смирение перед неизбежностью», – объясняет почетный профессор факультета акушерства Эдинбургского университета Розмари Мандер15.
Кроме того, мы склонны впадать в «транс» и «покорность по умолчанию», многие из нас «неконфликтны». Мы готовы любой ценой сохранять хорошие отношения, и это для нас гораздо важнее и приоритетнее, чем встать на защиту своих интересов в неоднозначной ситуации. Тем более что роженица предрасположена к неконфликтности, ведь в ее крови много окситоцина, гормона привязанности, гормона любви. Ей так хочется быть хорошей абсолютно со всеми! В ситуации жестких переговоров по поводу процедур и вмешательств в родах такая женщина с высокой вероятностью даст слабину.
Наша культура родов подразумевает избегание рисков и опасение судебных преследований. Поэтому те процедуры и вмешательства, которые раньше использовались только для женщин и детей из группы высокого риска, стали рутинными для всех мам и детей. Волевой женщине нужно очнуться от этого навязанного «транса покорности» и заранее выяснить, какие процедуры и вмешательства ей будут рутинно предлагать. Это нужно, чтобы ответить на предложение действительно информированным согласием – либо информированным отказом, защитившись с его помощью от нежелательной процедуры или вмешательства. Учитывая, что обычно речь идет о действиях, предназначенных для экстренных ситуаций, а не для нормальных родов, отказ более вероятен.
Так что, возвращаюсь к вопросу выбора, волевая женщина должна знать не только об информированном выборе и согласии, но также и о своем праве на информированный отказ.
Общность взглядов
Очень важно, чтобы специалист, которого вы найдете, придерживался одинаковых с вами взглядов в вопросах автономии пациента и адекватного медицинского ухода.
Конечно, идеальным вариантом для волевой женщины, стремящейся сохранить свою автономию, будет специалист, фокус работы которого – сама женщина. Такие специалисты и сами хотят работать с женщинами, понимающими, что такое личная ответственность за информированное согласие или информированный отказ. В этом случае взгляды по вопросу об автономии пациентки совпадают, а значит, между специалистом и беременной будет взаимопонимание.
Это вряд ли произойдет, если волевая женщина, осознающая свои потребности и право на автономию, попадет к специалисту, который ожидает от нее покорности. Тут они начнут мериться силой, и для родов такая борьба ничего хорошего не даст.
Джесс, помощница в родах, описывает такую ситуацию:
Не успели мы оглянуться, как к нам пришли со следующим вагинальным осмотром. У Кэрин были очень сильные схватки, которые она проживала на полу в ванной, и она не хотела переходить на кровать. Тем не менее сотрудница настаивала, что вагинальный осмотр должен быть проведен именно на кровати.
Не меньше проблем создаст и противоположная ситуация: женщина в «трансе покорности» хочет, чтоб ею руководили, а специалисты ждут, что она возьмет ответственность на себя и будет делать выбор на основании предоставленных ей данных. В лучшем случае обе стороны останутся недовольны друг другом, в более серьезном варианте может возникнуть угроза для безопасности пациентки, и она не получит должную помощь.
В основе любого подхода к родам лежат здоровье и благополучие матери и ребенка. Однако, как вы, надеюсь, теперь начинаете понимать, пути достижения этих целей могут сильно различаться в зависимости от взглядов на роды. Либо это доверие к родам и, соответственно, поддержка физиологического процесса, либо управление родами и, соответственно, контроль происходящего с помощью технологизации и медикализации процесса. Если вы не знаете, каких взглядов придерживаются ваши (обычно ранее незнакомые) специалисты и совпадает ли их мнение с вашим, то, скорее всего, будете настороже. Вы займете оборонительную позицию и все время будете оценивать ситуацию, стараясь предугадать, что вам сейчас предложат. Возможно, спросите себя, зачем делается то-то и то-то: потому что с вами или малышом действительно что-то не так? Или причина в том, что в этом учреждении такой протокол? Или дело в чем-то еще?
Несходство воззрений может превратить роды в поле битвы, что обернется потерями для всех, а особенно – для ребенка. Именно поэтому так важно, чтобы взгляды специалиста на роды совпадали с вашими. Недаром одно из ключевых требований к специалисту – это чтобы он был «знакомым»: из общих взглядов и прочных отношений рождается доверие.
Заключение
Стремление к нормальным родам начинается с готовности к попытке родить естественно. Для этого нужно понимать свою мотивацию. Это действительно ваша внутренняя мотивация или вы просто хотите произвести на кого-то впечатление? Как эта мотивация поможет вам на этапе сильных ощущений? Касается она самих родов или того, что случится после них?
Конкретная ситуация конкретной женщины, ее сильные и слабые стороны помогут определить, каким путем она получит опыт родов. Но на нее также будет влиять «дух времени»: наше поведение и наш выбор зависят от таких факторов, как культурные стереотипы и современные тенденции, принятая философия, давление, а также регламенты, практики и мелкие «затыки» системы родовспоможения.
Таким образом, волевой женщине надо быть не просто «волевой», а еще и очень подкованной, потому что, как мы узнаем в следующей главе, вся австралийская культура родов сплотилась против нее.
Что касается социальных норм, касающихся родов, то волевая женщина оказалась в неправильном месте в неправильное время. Так что, волевая женщина, если вы никогда раньше не считали себя радикалкой, сообщаю, что вы – она!
Информация к размышлению
• Вы волевая женщина?
• Какова ваша мотивация рожать естественным физиологическим способом?
• Какие жизненные ценности поддерживают эту мотивацию?
• Какие общечеловеческие ценности вдохновляют вас на естественные физиологические роды?
• Поддерживают ли в том месте, где вы собираетесь рожать, естественные физиологические роды?
• Что статистика родовозбуждения, кесаревых сечений, эпидуральной анестезии и других вмешательств говорит вам о нашей культуре?
• Можно ли в выбранном вами месте наблюдаться у акушерки (индивидуальной или в составе акушерской практики), чтобы увеличить шансы на нормальные роды?
• Каков уровень вашей медицинской грамотности?
• Насколько вы способны обсуждать свое «информированное согласие» или «информированный отказ»?
• Совпадают ли взгляды на роды у вас и у выбранного вами специалиста?
2. Действительность ранит: роды в эпоху «обхода родов»
Вы беременны и уже рассказали об этом родным и друзьям? Или у вас виден животик? Тогда вы, наверное, уже вовсю слушаете истории о родах – от подруг, от вашей тети, от мамы, от женщин в очереди на кассу, на работе и в парикмахерской. Просто удивительно, откуда берутся эти истории! Они – свидетельство человеческого стремления объединяться и делиться друг с другом информацией.
И теперь, если только вы не сверхвезучая, а это, скажу я вам, редкость, вы обязательно услышите рассказы «слава богу». Ну, вы знаете! Истории, где все пошло не так, а потом «слава богу, доктор был рядом», «слава богу, сделали кесарево», «слава богу, наложили щипцы», «слава богу, вытащили вакуумом», «слава богу, вызвали роды».
Такие истории звучат повсеместно, и вы поневоле начинаете думать, что роды – дело крайне хитрое и ненадежное, что и у вас они, скорее всего, закончатся благополучно лишь благодаря кесареву сечению, щипцам или вакуум-экстракции.
Да, у неопытной роженицы действительно велики шансы столкнуться с вмешательством – но не обязательно потому, что это нужно ей или ребенку.
Когда я слышу такие рассказы на тему «слава богу», мне всегда очень грустно. Я знаю, что в большинстве случаев вмешательство, «спасение» посредством роддома, врача, акушерки не было необходимым. Или как минимум не было необходимым вначале, а стало таковым в результате предыдущих рутинных процедур и вмешательств, в которых тоже не было необходимости.
Мне грустно, потому что я знаю: с высокой вероятностью мама и малыш, которых пришлось спасать с помощью экстренных мер, перед тем подвергались ненужному вмешательству – оно и привело к таким последствиям. А роженица, пережившая все это, даже не представляет себе, что события могли развиваться по-другому.
Они могут развиваться по-другому, если беременная не только настроена на естественные роды, но и владеет информацией, которая помогает подготовиться к родам с учетом всех реалий. Сегодня грамотная волевая женщина должна знать, с чем ей придется столкнуться, если она хочет родить в эру «обхода родов».
Родить вопреки прогнозам
Если вы знакомы со статистикой родов, то, наверное, уже пришли к выводу, что сегодня в Австралии, особенно в первых родах, у роженицы высокие шансы на оперативное вмешательство – если не кесарево сечение, то как минимум щипцы или вакуум-экстракцию.
Кому-то это нужно по медицинским показаниям (для матери и/или малыша), а некоторые женщины сами выбирают для себя оперативные роды. Но я также знаю, что многие из вас смотрят на эту статистику с грустью и сожалением, а кто-то, понимая, к каким последствиям может привести (или уже привело) вмешательство, погружается в депрессию.
Вы рожаете в эпоху, когда кесарево стало рутинной процедурой. Такое количество кесаревых сечений означает, что все остальные роды оцениваются именно в сопоставлении с ними. Все, что не кесарево, сегодня именуется «нормальными родами».
Но пусть слово «нормальные» не вводит вас в заблуждение, речь вовсе не о нормальных физиологических родах. Большинство этих родов какие угодно, только не физиологические. В них используются вакуум-экстракция, щипцы, эпидуральная анестезия, эпизиотомия и еще многое другое. Единственный аспект, в котором о подобных родах можно говорить как о нормальных, – социальный. Потому что сегодня вмешательства в роды настолько распространены, что, без сомнения, стали социальной нормой.
В современной Австралии очень легко получить роды с вмешательствами. «Легко» не в том смысле, что вам в этих родах будет легко; я пишу «легко», потому что эти вмешательства – неважно, предлагаются ли они рутинно, выбраны женщиной по социальным причинам или производятся по медицинским показаниям, – всегда к вашим услугам. Все они, включая кесарево сечение, возможны по умолчанию. Как считает профессор кафедры акушерства Университета Западного Сиднея Ханна Дален, «у первородящей женщины в Австралии сейчас больше шансов подвергнуться во время родов хирургическому вмешательству, чем обойтись без него»16.
А это нормально?Может быть, вы считаете, что это совершенно нормальное и разумное положение вещей. Давайте посмотрим на данные австралийской статистики более широко. ВОЗ недавно провела исследование, чтобы оценить количество вмешательств «по медицинским показаниям»17. Результаты исследования предполагают, что уровень родовозбуждения не должен превышать 10 %, а уровень кесаревых сечений – 10–15 %.
При этом про Австралию, судя по опубликованным цифрам (Австралийский отчет в области материнства и детства, 2009)18, можно сказать, что уровень родовозбуждения у нас 25 %, а уровень кесаревых сечений подбирается к 32 % (и в некоторых клиниках превышает 50 %). Так что можно заключить, что здесь, кроме «медицинских показаний», играет роль еще какой-то фактор.
В Австралии, в дополнение к высокому уровню кесаревых сечений и родовозбуждения, мы имеем уровень вакуум-экстракции 8 %; применения щипцов 4 %; родостимуляции (ускорения родов) 19 % от всех родов, а общий уровень обезболивания составляет 75 % (и 85 % для первых родов). Как бы тревожно ни выглядели эти цифры, при ближайшем рассмотрении они еще более противоречивы. Давайте посмотрим на стимуляцию родов (ускорение схваток): если мы уберем 43 % родов, которые не начинаются сами, а возбуждаются (25 %), и кесарево сечение по выбору женщины (18 %), мы видим, что самопроизвольно вступают в роды 57 %. Из этих самопроизвольно начавшихся родов 34 % будут простимулированы.
И к этим цифрам мы добавим активное ведение третьего периода (использование синтетических гормонов для отделения плаценты), которое, за небольшими исключениями, применяется всюду.
Теперь оценим результат: немногие мамы и малыши проходят через роды без какого-либо вмешательства.
Учитывая, что статистические данные публикуются за 2009 год, уровень вмешательства сегодня еще выше. Также это статистика по всем родам, показатели же для первых родов более высокие.
Даже при этом вы можете рассудить, что все не так уж плохо, приняв показатели для «спонтанных вагинальных родов» (57 %) за показатели для «нормальных физиологических родов». К несчастью, это совсем не одно и то же.
Термин «спонтанные вагинальные роды» всего лишь означает, что ребенок родился через естественные родовые пути, а не при помощи кесарева сечения, щипцов или вакуум-экстрактора. Однако ниоткуда не следует, что в этих родах не применялись другие виды вмешательства. И, разумеется, это никак не процент родов, в которых ничто не мешало нормальному гормональному потоку.
Совсем наоборот: в эти показатели для спонтанных вагинальных родов входят роды с использованием синтетических гормонов для родовозбуждения и родостимуляции, проколом пузыря, непрерывной КТГ, катетеров, антибиотиков «на всякий случай», различных методов обезболивания, эпизиотомии, активного ведения третьего периода опять-таки с использованием синтетических гормонов.
Интересно, что даже термин «спонтанные вагинальные роды», который хоть как-то намекает на нормальный физиологический процесс, в 2007 году заменили на «неинструментальные вагинальные роды». Это, конечно, отражает культурные предрассудки нашей эры «обхода родов», где «вмешательство и есть норма».
Правила игры не едины
Важно отметить, что, хотя я дала статистику по всей Австралии, уровень вмешательства различается в зависимости от штата, от типа госпиталя (государственный или частный) и просто от конкретного родильного отделения.
Многие беременные считают, что правила везде одни. Что если в их случае применялось родовозбуждение, эпидуральная анестезия, кесарево или еще какое-то вмешательство, то это было сделано по медицинским показаниям. Что в любом другом месте роды прошли бы точно так же. Вовсе нет – правила могут быть самыми разными.
Например, если роды начинаются с отхождения вод, а схваток у женщины нет, вероятность вмешательства зависит от того, где и с кем она рожает. Где-то, если схватки не начались в течение 12–24 часов, рекомендуется возбуждение родов; где-то (при отсутствии осложнений) протокол учреждения или подход конкретного специалиста допускает 48‑часовое ожидание, а в некоторых случаях выжидать будут до 72 часов и только потом рассматривать родовозбуждение. Ясно, что чем шире временны́е рамки, тем реже будет требоваться родовозбуждение и тем больше женщин вступят в роды спонтанно.
При выборе между государственным и частным госпиталем волевой женщине, незнакомой со статистикой, легко допустить ошибку. Многие исходят из, казалось бы, логичного предположения, что качество услуг в частном госпитале будет выше, чем в государственном. Однако в частных госпиталях чаще, чем в государственных, прибегают к медицинскому вмешательству; например, уровень «неинструментальных родов» составляет в государственных госпиталях 62 %, а в частных – 43 %, уровень кесаревых сечений – 28 и 43 %, соответственно19. Это может показаться странным: ведь обычно женщины из группы высокого риска рожают в государственных госпиталях третьего уровня, оснащенных специализированными отделениями детской реанимации. Логично предположить, что именно там и будет самый высокий уровень вмешательства. Но нет, это не так.
Недавно в электронном Британском медицинском журнале, BMJ Open, были опубликованы результаты масштабного исследования, охватившего почти 700 000 женщин в госпиталях Нового Южного Уэльса. Оно, как пишет газета The Age, показало, что «у женщин, рожающих в частных роддомах, шанс получить нормальные вагинальные роды на 20 % ниже»20. Профессор Ханна Дален из Университета Западного Сиднея, руководившая этим исследованием, отмечает: «Мы рассмотрели самый состоятельный и здоровый сегмент населения, развенчав миф о том, что женщины, рожающие с вмешательством, слабее здоровьем»21.