Мотивационное консультирование. Как помочь людям измениться

Сопереживание

В третьем издании мы добавили сопереживание к нашему описанию сущности МК. Здесь мы снова говорим не о личном чувстве, эмоциональном опыте, таком как симпатия или отождествление, потому что они не являются необходимыми или достаточными для практики сопереживания. Не обязательно «переживать вместе с кем-либо», чтобы поступать с сопереживанием, или чувствовать симпатию, не совершая полезного действия. Быть сопереживающим – это активно содействовать благополучию другого человека, отдав приоритет его нуждам. Наши услуги, в конце концов, являются, прежде всего, полезными для наших клиентов, а не для нас. Фактически каждая господствующая мировая религия пропагандирует развитие и практику этой добродетели: добровольного стремления к благополучию других и осознания его ценности. Сопереживание – это осознанное обязательство стремиться к благополучию и следовать насущным интересам других людей. Такое содействие благополучию других является, конечно, мотивацией для избрания помогающих профессий.

Почему мы добавили сопереживание к остальным трем элементам сущности МК? Потому что остальные три можно практиковать в погоне за собственными интересами. Опытный продавец устанавливает рабочее партнерство с потенциальными покупателями, побуждает их следовать их собственным целям и ценностям, прекрасно осознавая, что в конечном итоге решение, покупать или нет, принимает сам покупатель. Мы не хотим принижать дело продавца, которое может быть одинаково выгодным и для продавца, и для покупателя. Мы лишь хотим сказать, что психологические знания и методы, включая описанные далее, могут служить для использования других людей и преследования чьей-либо выгоды, так же как для завоевания незаслуженного доверия и согласия (Cialdini, 2007). Работать в духе сопереживания означает, что ваше сердце будет на месте, а доверие, которые вы будете вызывать, станет заслуженным.

Извлечение

Большая часть того, что происходит в ходе профессиональных консультациий об изменении, основана на модели дефицита, когда человеку, испытывающему недостаток в чем-либо, необходимо это восполнить. Имплицитный смысл такой: «У меня есть то, что тебе нужно, и я собираюсь тебе это дать». Недостающим может быть знание, инсайт, диагноз, мудрость, реальность, рациональность или умение справляться с трудностями. Анализ ситуации часто сфокусирован на обнаружении недостатков, исправляемых профессиональным опытом и знаниями. Как только вы обнаружите недостающий ингредиент, то, чего недостает клиенту, вы сразу поймете, над чем надо будет работать. Этот подход оправдан при ремонте машин или лечении инфекций, но обычно он не работает, когда предметом беседы становится личное изменение.

Сущность МК начинается с предпосылки, основанной на вере в силу человека, заключающуюся в том, что люди уже имеют внутри себя большую часть того, что им нужно, а вашей задачей является выявить и раскрыть это в них. Имплицитный смысл такой: «У тебя есть то, что тебе нужно. Вместе мы найдем это». С этой точки зрения важнее сконцентрировать свое внимание и понять сильные стороны человека и его ресурсы, чем искать то, чего ему недостает. Предположение в данном случае заключается в том, что люди в действительности знают себя очень хорошо и обладают весомыми причинами делать то, что они до сих пор делали. В них самих заключаются мотивация и ресурсы, которые надо призвать. Одним из неожиданных результатов предыдущих исследований МК было то, что, как только люди избавляются от своей амбивалентности по поводу изменения, они зачастую начинают продвигаться и делать это самостоятельно, без дополнительной профессиональной помощи или предписания.

Рассмотрим два различных подхода к обучению. Первый – это лекции, необходимые для получения знания. Открой свой ум, установи факты и впитывай. Соответствующий латинский термин – «docere», от корня которого этимологически происходят слова «доктрина, доцент, внушать идеи (англ.: indoctrinate), покладистый (англ.: docile) и доктор». Данная точка зрения во многом происходит от модели дефицита, когда человеку недостает того, в чем он испытывает потребность. Такому подходу к обучению стоит уделить время и место, однако обычно он малоэффективен, если дело касается помощи людям. Противоположный подход – это извлечение (буквально от латинского «ducere»), подобно вытягиванию ведра с водой из колодца. Точка зрения МК включает предположение, что в человеке скрыт глубокий колодец мудрости и опыта, из которого помогающий может зачерпнуть. Многое из того, что необходимо, уже здесь, проблема лишь в том, что это необходимое нужно вытащить на свет, извлечь. Специалист, практикующий МК, остро заинтересован в понимании точки зрения клиента и его мудрости.

Суть извлечения согласуется с концепцией амбивалентности, представленной в Главе 1. Люди, испытывающие амбивалентность по поводу изменения, могут иметь внутри себя оба аргумента как в пользу изменения, так и в пользу поддержания статус-кво. Это означает, что большинство клиентов уже имеют голоса своего внутреннего комитета, ратующие за изменения, свои собственные мотивы к изменению. Вполне вероятно, что эти аргументы будут более убедительными, чем те, которые вы могли бы предоставить. Ваша задача, таким образом, заключается в извлечении и усилении уже имеющихся мотивов к изменению.

Сущность МК проявляется тогда, когда эти четыре компонента пересекаются (см. Таблицу 2.2), создавая условия для нашего второго прагматического определения МК – определения практикующего специалиста, отвечающего на вопрос «Почему я хотел бы научиться МК и как бы я его использовал?».

Мотивационное консультирование – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленный на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.

Некоторые аспекты человекоцентрированной помощи

Сущность МК, описанная здесь, непосредственно обусловлена исторически сложившейся традицией человекоцентрированной помощи. По-другому ее называют «клиентцентрированное консультирование» (Rogers, 1965), «пациентцентрированная медицина» (или «пациентцентрированный подход». – Прим. ред.) (Laine & Davidoff, 1996) и «уход, сконцентрированный на взаимоотношениях» (Beach, Inui, & the Relationship-Centered Care Research Network, 2006), однако, суть ее заключается в том, чтобы поместить перспективу клиента (пациента) в центр внимания тех, кто оказывает помощь. В этой связи мы предлагаем, в заключение, некоторые общие принципы помощи в рамках общего человекоцентрированного подхода.

1. Наши услуги существуют, чтобы приносить пользу людям, которым мы оказываем помощь, а не наоборот. Нужды клиентов (участников, пациентов, потребителей, покупателей) являются приоритетными.

2. Изменение – это прежде всего самоизменение. Услуги (лечение, терапия, медицинские вмешательства, консультирование и т. д.) лишь облегчают естественный процесс изменения (Prochaska & DiClemente, 1984).

3. Люди являются знатоками самих себя. Никто не знает о них больше, чем они сами.

4. Мы не должны заставлять совершить изменение. Правда в том, что мы не в состоянии сделать это в одиночку.

5. Мы не должны стараться отыскать все хорошие ответы. Велика вероятность, что самых лучших ответов у нас нет.

6. Люди обладают собственными силами, мотивацией и ресурсами, являющимися жизненно важными для совершения изменения.

7. Таким образом, изменение требует партнерства и сотрудничества двух экспертов.

8. Важно понять взгляд человека на ситуацию, на то, что ему нужно и как этого достичь.

9. Изменение – это не борьба за власть, где мы выигрываем в случае наступления изменения. Беседа об изменении должна восприниматься как танец, а не как рукопашный бой.

10. Мотивация к изменению должна не привноситься, а извлекаться. Она уже присутствует. Ее надо лишь «вытащить на свет».

11. Мы не можем отказать человеку в праве на выбор поведения. Люди принимают собственные решения о том, что они будут или не будут делать. Изменение не станет целью, пока человек внутренне не примет его.

Процесс развития

В данной главе мы попытались описать состояние ума и сердца, с которыми человек должен вступать в процесс МК. Как мы уже говорили ранее, полное достижение такого состояния ума и сердца не является необходимым условием для практики МК. В противном случае смог бы кто-нибудь когда-нибудь начать? В самом истинном смысле слова постоянная практика МК учит человека этому внутреннему состоянию. Далай-лама предложил такое описание развивающегося сопереживания:

«Существует определенный процесс развития сопереживания к окружающим… Первым шагом является знание… Затем вы должны постоянно размышлять и интернализировать данное знание… до тех пор, пока оно не станет убеждением, не интегрируется в ваше умонастроение… Далее вы переходите на тот уровень, когда оно становится спонтанным» (The Dalai Lama & Ekman, 2008, стр. 156–157).

Когда я жил на юго-западе Америки, мне часто случалось разговаривать с коренными американцами, практикующими МК. Некоторые говорили мне, что уважительное отношение к окружающим можно сравнить с разговорными нормами племен. Однако лидер племени как-то заметил, что для того чтобы научить американских индейцев МК, оно должно стать молитвой, песней или танцем.

Я оставил сочинение танца и песни более способным людям, а сам с помощью Раймонда Доу (Raymond Daw) создал молитву. Эта особая версия отражает медитативную подготовку к работе с клиентами-женщинами, однако местоимения могут с легкостью быть изменены.

Направляй меня, чтобы я стал терпеливым спутником, чтобы слушал с открытым сердцем, похожим на небо.

Подари мне зрение, чтобы увидеть ее глазами, и чуткие уши, чтобы услышать ее историю.

Создай безопасное открытое плоскогорье, по которому мы смогли бы пройти вместе.

Сделай меня чистым источником, в котором она могла бы отражаться.

Направляй меня, чтобы я смог отыскать ее красоту и мудрость, зная о твоем желании видеть ее в гармонии: здоровой, любящей и сильной.

Позволь мне чтить и уважать ее выбор собственного пути, благослови ее, чтобы она смогла свободно пройти по нему.

И пусть я снова узнаю о том, что, несмотря на все наши различия, еще существует спокойное место, где мы являемся одним целым.

Таков наш опыт обучения МК. Мы не станем больше повторять перед каждой сессией то, каким должно быть состояние вашей души (несмотря на то, что это было бы полезным). Оно начинает достигаться автоматически. Данный способ бытия с окружающими вызывает его к жизни. Поэтому не волнуйтесь, если считаете, что ваша душа где-то отстает. Вы всему научитесь и запомните на практике.

• МК – это стиль человекоцентрированного консультирования, направленного на решение общей проблемы амбивалентного отношения к изменению.

• МК осуществляется с человеком и совместно с ним, а не над кем-то или для кого-то.

• Четырьмя ключевыми аспектами внутренней сущности МК являются: партнерство, принятие, сопереживание и извлечение.

• Принятие включает четыре аспекта: абсолютная ценность, истинная эмпатия, поддержка автономии и аффирмация.

• МК имеет дело с извлечением того, что уже присутствует, а не с привнесением недостающего.

Глава 3

Метод мотивационного консультирования

Четыре процесса мотивационного консультирования

В двух первых изданиях мы описали две фазы МК: формирование мотивации (фаза 1) и консолидация готовности к совершению действия (фаза 2). Это имеет свои достоинства в качестве простого руководства к действию. Например: «Следи за тем, чтобы не говорить только, как измениться, что более соответствует второй фазе, не обсудив вопрос, почему следует измениться, что соответствует происходящему в первой фазе». Кроме того, на практике данное простое различие не отражает процесса принятия решения, который зачастую кажется скорее цикличным, нежели линейным. Оно также выглядело неполным. Например, клиницисты поделились с нами тем, что им порой приходится упорствовать в применении МК, так как клиенты не вовлекаются в процесс. Другим трудноразрешимым вопросом для практикующих специалистов стало разнообразие возможных изменений клиента, которые необходимо было рассмотреть, что затрудняло концентрацию беседы на чем-либо одном.

Это привело нас к четкому понимаю процессов, включенных в МК. Мы решили ослабить последовательную цепочку «фаз» и попытаться свести то, что люди встречают на практике, к четырем пересекающимся процессам.

Для определения данных четырех процессов мы выбрали форму отглагольного существительного (в оригинале был выбран герундий. – Прим. ред.): «engaging» (вовлечение), «focusing» (фокусирование), «evoking» (побуждение) и «planning» (планирование). Данная книга организована вокруг этих четырех процессов.

В данной главе мы намерены сделать обзор центральных процессов, организующих ход МК. В каком-то смысле эти процессы появляются в том порядке, в котором мы их описываем. Если у вас не получилось вовлечь клиента, маловероятно, что вы сможете продвинуться дальше. Побуждение, как описано в книге, возможно только лишь при наличии значительной концентрации ума. Решение произвести изменение является предпосылкой планирования того, как вы это сделаете. Кроме того, все процессы являются рекурсивными: еще не закончился один процесс, как уже начался следующий. Они могут перетекать друг в друга, перекрещиваться и повторяться. Именно слияние данных четырех процессов лучше всего описывает МК.

Из-за того что четыре процесса являются одновременно последовательными и рекурсивными, мы решили представить их в виде лестницы (см. Таблицу 3.1.). Каждый последующий процесс надстраивается над нижестоящими процессами, которые появились раньше и продолжают происходить, служа фоном. В ходе беседы или дела человек может взбегать и спускаться по лестнице, возвращаясь на предыдущую ступеньку, требующую повторного внимания.

Вовлечение

Любые отношения начинаются с периода вовлечения. Когда люди приходят за консультацией или услугами, они интересуются и стараются представить себе, каким будет специалист, как он их встретит. Первое впечатление – самое сильное (Gladwell, 2007), хотя и не окончательное. В ходе первого посещения люди решают среди всего прочего, насколько им нравится специалист, насколько они ему доверяют, и раздумывают о том, придут ли они сюда снова. В некоторых условиях наиболее распространенное число посещений – один раз!

Таблица 3.1.Четыре процесса в МК

Вовлечение – это процесс, посредством которого обе стороны устанавливают полезную связь и рабочие взаимоотношения. Иногда это может произойти за считаные секунды, иногда отсутствие вовлечения может ощущаться неделями. Во время беседы можно усилить вовлечение. Способствовать вовлечению либо сорвать его могут также факторы, внешние по отношению к беседе: система обслуживания, в которой действуют клиент и помогающий специалист, эмоциональное состояние консультанта, жизненная ситуация клиента и его состояние души в момент, когда он входит в комнату.

Терапевтическое вовлечение – это обязательное условие всего, что последует далее. Конечно, это не уникально для МК. Развитие работающего альянса важно во многих ситуациях. Оценка, данная клиентом качеству рабочего альянса с помогающим специалистом, хорошо предсказывает лояльность клиента и результат консультирования, в то время как оценка, данная самим специалистом, не всегда позволяет это сделать (Crits-Christoph et al., 2011). Вовлеченность предполагает больше, чем простое дружелюбие и приветливое отношение к клиенту. Вопросам вовлечения посвящены главы во второй части данной книги.

Терапевтическое вовлечение – это предпосылка всего, что случится после.

Фокусирование

Процесс вовлечения ведет к фокусированию на конкретном списке тем: о чем клиент собрался поговорить. Консультант также может иметь свой список, некоторые пункты которого могут пересекаться с вопросами клиента, а другие – нет. Например, человек может обратиться за медицинской помощью с жалобами на инфекцию верхних дыхательных путей и одышку, желая получить хотя бы симптоматическое лечение. Обнаружив, что пациент курит, помогающий специалист подумывает сделать предложение об изменении. О чем они будут говорить? Конечно, они будут обсуждать имеющиеся жалобы, однако помогающий специалист может поднять вопрос о курении. Фокусирование – это процесс, посредством которого вы формируете и поддерживаете определенное направление в беседе об изменении.

В процессе помогающих отношений может возникнуть курс на достижение одной или более целей, предполагающих изменения. Исходя из этих целей может быть составлен план лечения, хотя мы предпочитаем более широкий план изменения, потому что лечение зачастую является лишь одним из возможных путей к изменению.

Эти цели могут предполагать или не предполагать изменения поведения. Часто они его предполагают. Лечение хронического заболевания очень часто включает изменение поведения (Rollnick, Miller, et al., 2008). Существуют системы поведенческой терапии по отношению к расстройствам пищевого поведения, упражнениям и фитнесу, тревожным расстройствам, депрессии, хронической дезорганизации, застенчивости, химической зависимости, хронической боли и т. д. Как уже было сказано в Главе 1, другие цели, предполагающие изменения, менее ориентированы на внешнее поведение по сравнению с выбором (простить кого-то или нет, остаться или уйти), решением относительно чьего-либо отношения и способа мышления (например, быть более сопереживающим). Некоторые считают, что для того чтобы прийти к разрешению или принятию, необходимо пройти через затяжную реакцию горя, обрести покой по поводу решения или развить толерантность к неоднозначности, одиночеству или тревожности. Выбор принятия может предполагать ничегонеделание, но другим способом.

В рамках МК процесс фокусирования помогает прояснить направление, найти горизонт, к которому человек намеревается двигаться. Какие изменения мы надеемся вызвать нашими консультациями?

Побуждение

Когда мы сосредоточились на одной или нескольких целях, связанных с изменением, возникает побуждение, третий основной процесс МК. Побуждение предполагает включение личной мотивации человека к изменению, что всегда лежало в основе МК. Оно происходит, когда внимание пациента сфоркусировано на конкретном изменении, а вы подключаете собственные чувства и мысли клиента о том, как и почему он должен это сделать.

Побуждение – это зеркальная противоположность экспертно-дидактического подхода: оценить проблему, определить причины неправильных поступков и обучить тому, как это исправить. В рамках данной модели специалист предлагает и диагноз, и решение. Это довольно характерно для неотложной медицинской помощи, например в диагностике и лечении инфекций или переломов костей: «Вот проблема. Давай попробуем сделать вот так». Однако, когда целью является личное изменение, директивный экспертный подход обычно не срабатывает. Личное изменение требует активного участия человека в процессе изменения. Можно принимать антибиотики в течение 7 дней или носить гипс в течение 7 недель, но личное изменение – это долговременный процесс.

Мотивационное консультирование – это совместный, ориентированный на достижение цели стиль коммуникации с особым вниманием к изменяющей речи. Оно предназначено для укрепления личной мотивации и готовности к достижению конкретной цели путем определения и исследования собственных причин человека для изменения в атмосфере принятия и сопереживания.