Методы анализа клинических случаев. Руководство для начинающих психотерапевтов

1. Что такое случай? Что такое анализ случая?

2. Что такое контекст, в котором проходит анализ случая?

3. Какие роли и отношения можно выделить при анализе конкретного случая? Кто такие протагонисты?

4. Чем анализ случая отличается от биографии, автобиографии, романа? от мифа или архетипического повествования, например, об Эдипе, леди Макбет или Иове?

Случай как статистическая единица

Фундаментальный закон природы – это закон потребностей и их удовлетворения. Каким бы видом терапии мы ни занимались, мы не можем уклониться от основного направления, которое устанавливает этот закон: мы должны определить природу испытываемых пациентом трудностей (его потребность) таким образом, чтобы помочь их разрешению (наша помощь в удовлетворении потребности). Случай – это и есть то, на чем фокусируется такое исследование (по поводу применения в медицине закона потребностей и их удовлетворения см.: Culyer, 1991; Armstrong, 1991; Frater, Costain, 1992).

Случай – это элемент, кирпичик, с помощью которого мы строим свои теоретические модели, будь то модели здоровья или болезни, или концепции оказания социальной, медицинской, юридической помощи. Случай – это основа, толчок для многих эмпирических исследований человека. Наука и искусство начинаются с тщательной оценки отдельного случая. Запись такой оценки и лежит в основе анализа случая.

Таким образом, в самом начале нашего исследования возникают следующие взаимосвязанные вопросы:

1. Что такое случай?

2. В чем нуждается пациент и чего он ожидает от терапевта?

3. Какую помощь может оказать терапевт?

Некоторые аспекты этих вопросов мы рассмотрим прямо сейчас. Их более глубокий смысл станет понятен по мере чтения книги.

Пациент и случай

Понятие «случай» можно встретить в литературе по медицине и социологии, а также в «сводках» из практики адвокатов; в последнее время важной составной частью подготовки менеджеров стало проведение анализа случаев, имевших место на производстве и в государственных учреждениях.

Говоря в самых общих терминах, случай возникает, когда человек (А) в затруднительном положении обращается к другому человеку (В) за помощью. Мы называем А пациентом или клиентом, а В профессионалом (медсестрой, врачом, терапевтом), имея в виду, что он обладает соответствующей подготовкой, чтобы оказывать помощь пациенту, попавшему в затруднительное положение.

Здесь представляется уместным поговорить о значении слов. В английском языке есть два слова-омонима «case», каждое из которых имеет свой латинский корень. Значение первого – «происшествие или событие», оно происходит от латинского «casus» – формы причастия совершенного вида латинского глагола «cade-re», означающего «падать». Происшествие – это то, что «падает, сваливается на нас». Такое «падение» происходит неожиданно, подобно аварии или удару судьбы. В медицине и юриспруденции – двух областях, имеющих дело главным образом с человеческими страданиями, основной смысл термина «случай» как раз и наполнен указанием на неожиданности и несчастья. Разумеется, выбирая случай для анализа, мы имплицитно склоняемся к описанию чего-то, что мы считаем проблематичным и доставляющим беспокойство, чего-то, что может относиться к встрече с затруднительной ситуацией, что требует разрешения.

Другое слово-омоним «case» – это «что-то, содержащее в себе что-то еще»: a suit-case (чемодан), a book-case (книжная полка, этажерка), a stair-case (лестница). Здесь использован латинский корень «capsa», означающий «вместилище, склад», который происходит от «capire» – многозначного глагола, чьи разнообразные значения являются производными от «взять что-то в руку» (ср. в итальянском «capire» – понимать). В этом смысле анализ случая означает рамки, в которых мы описываем происшествие и которыми пытаемся ограничить свое столкновение с трудностями – будь то трудности пациента или наши собственные. Рассмотрение истории жизни человека в историческом и социальном контексте не только придает ей перспективу и значимость, но и, кроме того, задает форму для постепенного развертывания повествования. В свою очередь в этом повествовании, как мы увидим, могут содержаться тонкие смысловые оттенки, важные для пациентов, терапевтов, а также для процесса исцеления.

Слово «пациент» происходит от латинского глагола «patior», означающего «я обременен» или «я страдаю». Пациент – это тот, кто обременен тяжелыми обстоятельствами, кто страдает в несвойственной для него ситуации. Термин «клиент», в последнее время часто используемый вместо термина «пациент», происходит от индоевропейского корня «klei-» («склоняться, опираться»), в латинском – «clinare» («сгибать, вращать») и «cliens» (повелительная форма «clientem»), означающего «тот, кто сгибается или опирается на кого-то» (см. также Klein, 1966). В латинском языке значение «cliens» расширилось и включило в себя «быть компаньоном», что имеет любопытные соответствия в терапии (см. Lewis, Short, 1879).

Случай, таким образом, предполагает профессиональные отношения двух людей, термин «профессиональный» подчеркивает отличие этих отношений от многочисленных других, в которые мы включены, например, от отношений в семье или с друзьями.

Страдания пациентов возникают при определенном сочетании внутренних и внешних событий. Иногда острая боль возникает у пациента вследствие очевидной внешней причины, иногда – без нее. Иногда людям кажется, что пациент должен страдать, хотя на самом деле этого не происходит. Пожалуй, особенно часто это относится к капризным и непослушным детям, которых приводят к врачу обеспокоенные родители, хотя эти дети чаще всего вполне здоровы.

С другой стороны, может показаться, что пациент переживает гораздо сильнее, чем должен бы был по мнению стороннего наблюдателя. В таком случае пациента можно заподозрить в том, что он стремится привлечь к себе внимание или добиться расположения с помощью истерических симптомов или просто путем симуляции. Врачи и терапевты не чужды тому, чтобы характеризовать пациентов как «плохих» и «хороших» исходя из того, насколько громко они заявляют о своих страданиях, жалобах или еще каким-то образом «раскачивают лодку». Но здесь, как и в других ситуациях, помогающая сторона привносит сюда скорее свое собственное отношение к страданию, чем к страданию тех, кто к ней обращается. В конечном счете степень своего страдания могут оценить только сами пациенты.

После того как пациент поделился своими проблемами с другим человеком, в них оказываются вовлечены уже обе стороны. Страдание подобно инфекции. Разумеется, другая сторона может воспротивиться своему вовлечению в чужие проблемы; медицина и терапия располагают специальными защитными приемами от втягивания врача в болезненные переживания. Такие защиты составляют обязательную часть «спасательных средств». Ясно, что помогающая сторона мало чего добьется, если будет просто принимать требования пациента. Но, как и в случае любых защит, то, что вначале является полезной формой адаптации, позднее может принять патологические формы; в терапии имеется масса примеров, когда сопротивление помогающей стороны требованиям страдающей стороны становится непродуктивным (см. Szasz, 1961; Goffman, 1974, 1984; Higgins, 1963c и Higgins, 1990).

В целом проблема вовлечения в болезненные переживания, сопереживания и сопротивления этим переживаниям находится в центре внимания любой врачебной деятельности. Мы постоянно будем сталкиваться с ней при анализе случаев. Процесс излечения тормозится тогда, когда мы не можем понять, что происходит со страдающими индивидами, которых мы пытаемся лечить; такие препятствия исчезают, когда мы начинаем понимать пациента (Casement, 1985), то есть когда мы можем разделить с пациентом его страдания и при этом конструктивно извлекать необходимую нам информацию.

Случай относится к отдельному человеку или ситуации

Понятие «случай» может относиться как к человеку (как при анализе Фрейдом случаев Доры, Маленького Ганса, доктора Шребера и Раттенманна), так и к группе людей (случай семьи Х, Мидвихские кукушки, Таинственная пятерка, Бирмингемская шестерка). Такое словоупотребление чаще всего можно встретить у терапевтов и других работников клинической сферы, имеющих дело с проблемами людей.

Описание анализа случая на основе наблюдений, обследований, изучения анамнеза и полученных данных с самого начала предполагает взаимодействие двух людей – пациента и терапевта. В резонансе интерактивных ритмов и проективной идентификации, который возникает между этими двумя людьми, сам конечный результат анализа того или иного изолированного случая становится весьма неясным. Силы, действующие в поле пациент – терапевт, определяются тем, в чем нуждается (или как помогает) пациент, и тем, как помогает (или в чем нуждается) терапевт. Эти силы оказывают значительное влияние на то, что наблюдает терапевт и что ему позволяет наблюдать пациент, какие вопросы задаются или не задаются, как они задаются, что следует включить в описание, а что – отбросить, пренебречь или забыть.

Слово «случай» используется в другом смысле, когда применяется к ситуации, а не к человеку. Мы говорим о случае гриппа, дифтерии, туберкулеза или СПИДа, и тогда наш интерес вызывает прежде всего создающий проблему организм, который, так сказать, таит ее в себе. Аналогичным образом мы занимаемся и другими безличными случаями – случаем депрессии или преступления (случай убийства), громкими событиями (например, случай Дрейфуса), случаями с НЛО, появлением импрессионизма, терроризма или случаем утраты важной информации.

Применяя слово «случай» к безличной ситуации, мы продолжаем использовать наше воображение, которое выходит за пределы нашей вовлеченности в случай с конкретным человеком, то есть за пределы наших попыток понять себя, других людей и отношения между нами. Мы заимствуем творческие метафоры из разных областей жизнедеятельности человека, но переводим их на безличный язык – на язык математики и других наук или на образный язык таких видов искусства, как музыка, живопись или литература.

При анализе случая оба слова-омонима «case» являются релевантными. Структуры, применяемые нами для описания событий, сами по себе служат примерами таких безличных средств. Более детальное рассмотрение двух различных образных миров дается в двух последних главах этой книги, где случай представлен как ситуация.

1. Молодой человек направляется психиатром к арт-терапевту. В сопроводительной записке имеются данные о возрасте пациента (20 лет), роде его занятий (библиотекарь) и проблеме (общая напряженность). Имеется также краткая информация о его жизни (старший из трех детей, две сестры), указывается диагноз (состояние тревоги) и прописанные лекарства (препараты, снижающие тревожность). Кроме того, выражается благодарность арт-терапевту за предложенную помощь.

Для арт-терапевта, решившего описать историю болезни пациента, этот случай был связан с определенными сложностями, имевшими разноуровневый характер: с переживаниями молодого человека (пациента), которые постепенно проявлялись в ходе терапевтических сеансов; с переживаниями самого арт-терапевта, вызванными этой ситуацией, такими, например, как лечение человека, близкого ему по возрасту, или сотрудничество с психиатром, возраст, статус и методы работы которого (медикаментозный подход с использованием препаратов, снижающих тревожность) отличались от его собственных.

2. Завуч просит арт-терапевта провести диагностику и поработать с пятилетней девочкой, авторитарный и строгий учитель которой характеризует ее как отстающую в развитии, неспособную учиться в начальном классе, состоящем из 31 ребенка. О семье девочки известно мало, поскольку родители «не очень открыты» и не приходят на родительские собрания. Завуч обещает уведомить родителей, что их дочь направлена к арт-терапевту, который, «возможно, захочет непосредственно связаться с родителями».

Здесь снова случай связан и с человеком, и с ситуацией. Имеется несколько уровней проблем – у ребенка, завуча, пытающегося найти компромисс между потребностями ребенка и требованиями учителя, у арт-терапевта, столкнувшегося с «не очень открытыми» родителями, которых еще не поставили в известность о направлении их дочери к арт-терапевту.

Кто будет здесь объектом изучения? Пятилетняя девочка, ее родители, учителя школы или арт-терапевт?

3. Один мужчина (около 55 лет) выделялся в своей группе арт-терапии. Он был более общительным, чем остальные девять ее участников, всегда приходил первым, а уходил последним. У него была масса предложений, но если принималось не его предложение, он тут же терял интерес к происходящему и его энергия направлялась на то, чтобы повести группу в ином направлении. Обычно он поддерживал все, что говорил арт-терапевт, которому иногда от этого становилось неловко, но однажды он внезапно изменил отношение к терапевту и склонил всю группу к неподчинению.

Арт-терапевт (мужчина 26 лет) выбрал этого человека в качестве объекта для анализа случая – отчасти из-за проблем, которые тот создавал в группе, отчасти из-за ассоциаций «отец – сын», которые возникали у самого арт-терапевта в связи с поведением пациента.

Роли и отношения

1. Какова ваша роль по отношению к пациенту и к вашим коллегам?

2. С какими ожиданиями и желаниями вы приступаете к терапии?

Все мы независимо от возраста говорим разными голосами: голосом Ребенка из нашего прошлого, голосом мудрого Старца или Женщины из будущего; голосом импульсов, идущих от Ид, или голосом авторитарного принуждения, идущего от Супер-Эго; голосом Персоны, которую мы хотим продемонстрировать миру, или голосом Тени, которую мы хотели бы скрыть, и т. д.

Если мы готовы допустить, что у каждого человека – пациента или терапевта – эти многочисленные голоса, или субличности, борются за то, чтобы хоть как-то заявить о себе, то становится ясно, что даже в самый поверхностный анализ случая может быть вовлечено много лиц, хотя «на сцене» появляются только два человека (см. также Moore, 1990; Redfearn, 1985). В арт-терапии анализ случая дополнительно обогащается за счет привлечения многочисленных художественных средств, которые могут действовать как отдушина для проявления этих субличностей.

Более того, как мы уже видели, анализ случая осуществляется в рамках профессиональных отношений, в условиях, которые сами по себе нацелены на усиление вокальной полифонии и сложности.

Наша роль как специалиста формируется следующими отношениями:

1. Отношениями с пациентом или группой пациентов;

2. Отношениями с другими людьми в системе, частью которой мы являемся. Эти люди могут быть членами семьи пациента или его коллегами по работе; они могут быть связаны с нами как специалисты того же профиля, коллеги, друзья или как члены нашей собственной семьи.

Сосредоточимся на наших отношениях с пациентами. Иногда наша роль здесь будет включать элементы двусторонних отношений другого типа. В каких-то случаях она будет напоминать роль одного из членов семьи: родителя (бабушки или дедушки) и ребенка, брата и сестры, мужа и жены. Возможны случаи, когда наша роль будет напоминать отношения между учителем и учеником или между начальником и подчиненным. В других случаях мы можем выступать в роли хорошей акушерки, помогающей при естественном, протекающем без осложнений процессе рождения ребенка. Важным элементом любого анализа случая является профессиональная способность распознавать эти роли и их чередование.

Отношения между пациентом и специалистом являются двусторонними: пациентам нужны специалисты, так же как и специалистам нужны пациенты, которые обогащают их опыт, расширяют знания и повышают компетентность. Учась у пациента, мы учимся в самом глубоком смысле этого слова: ведь понимание самого себя – это неотъемлемая часть понимания другого человека.

Одним из главных отличий в отношениях между пациентом и специалистом от отношений между друзьями является то, что они не являются такими же сбалансированными или симметричными.

Именно в начале лечения пациент особо уязвим, часто проявляет зависимость и чрезвычайную внушаемость. Степень зависимости может варьировать. Она, как правило, выше у детей, у пожилых и серьезно больных людей и у психотиков. Степень зависимости сильно, хотя и не абсолютно, коррелирует со степенью доверия. Центральный вопрос терапии связан с сохранением доверия пациента к специалисту по мере того, как растет его независимость. Для многих, особенно в младенчестве и детстве, чувство доверия может усиливаться только при условии развития ощущения независимости, которое зиждется на реальных отношениях. (Известны случаи, когда после продолжительного лечения, иногда через несколько лет после его окончания, возникает иного рода асимметрия отношений между пациентом и терапевтом – пациент заботится теперь о терапевте, который в свою очередь испытывает доверие к пациенту и находится в состоянии зависимости от него.)

Асимметрия в отношениях между пациентом и специалистом отражается в таких вопросах, как ответственность и подотчетность, то есть готовность специалистов брать на себя ответственность за ситуацию и давать отчет о своих действиях другому человеку. Здесь также степень ответственности и подотчетности может варьировать и определяться степенью уязвимости или зависимости пациента, статусом пациента или стадией терапии. При этом ряд случайных событий может иногда причиной стремления к установлению близких отношений.

Подходят ли для обсуждения в процессе терапии все темы, поскольку все они затрагивают взгляды и позиции пациента, или же есть темы (например, политика и религия), обсуждать которые следует очень осторожно, чтобы избежать навязывания своих идеологических убеждений? Насколько велика ответственность терапевта за суицидальные попытки пациента?

И что должен делать терапевт, если ему стала известна конфиденциальная информация, содержащая для кого-либо непосредственную угрозу, – о сексуальных домогательствах, преднамеренном изнасиловании, убийстве или запланированном террористическом акте?