Некоторое время назад СМИ распространили информацию про сотрудницу детского садика из Иркутска, которая отравила детей сильнодействующим лекарством. Её арестовали, а я вот думаю, что с ней должен поработать врач…
Всё было бы просто, если списать подобные отклонения на чистую психиатрию. Настораживают имеющиеся данные, что у больных синдромом Мюнхгаузена на МРТ головного мозга прослеживаются определенные структурные изменения…
Классификация соматоформных расстройств в последние годы довольно сильно меняется. Применяющиеся термины – ипохондрия, истерия или конверсионное расстройство – сегодня заменяются другими. Подробности, я думаю, интересны только определенной части медиков. Нам же важнее разобраться в следующих вопросах:
1. Что делать, если вас что-то беспокоит, а врачи разводят руками?
2. Какой в этом случае объем исследований считать достаточным?
3. Какие еще заболевания и синдромы могут стоять за симптоматикой в вашем конкретном случае?
4. Насколько агрессивным должно быть лечение и особенности отношений между врачом и пациентом в этих случаях?
Ответы на эти вопросы вы получите в свое время. Но чтобы правильно их понять и воспринять, сначала необходимо подробнее разобраться в структуре и симптоматике соматических заболеваний.
Заметки на поляхПроблемами психосоматики врачи занимаются очень давно. Всем знакомо имя Жан-Поля Марата – одного из основных деятелей Французской революции, у нас до сих пор сохранились улицы, названные его именем. Среди персонажей Французской революции были и романтики, и прагматики, и бескорыстные люди, и карьеристы, и герои, и подлецы… Марат, или Мара́, как это имя произносится по-французски, был одним из самых жестоких людей. Он оправдывал внесудебное насилие и призывал к нему, раскручивал маховик террора. Недаром он и погиб одним из первых – его зарезала молоденькая аристократка Шарлотта Корде, придя к нему якобы на прием. Политический деятель не терял времени – принимал посетителей в ванне с лечебными снадобьями – лечил распространенную кожную болезнь. Там, в этой ванне, девушка и перерезала ему горло. И на следующий день спокойно (по воспоминаниям парижского палача Самсона) взошла на эшафот. Похоронили Марата на территории монастыря кордильеров – сейчас там расположен медицинский факультет Сорбонны. Тело потом перенесли, но памятник остался. Так вот, Жан-Поль Марат был врачом, причем потомственным. И неплохим. Работал и в Голландии, и в Англии, написал множество работ по медицине и естествознанию. И одна из них называлась «О человеке, или Принципы и законы влияния души на тело и тела на душу» («De l’homme ou des principes et des lois de l’influence de l’âme sur le corps et du corps sur l’âme»). Вот занимался бы Марат всю жизнь медициной и опытами, изучал бы и дальше психосоматику, может быть, дожил до старости, и мировая история пошла бы по-другому!
Глава 2
Блуждающая матка и конверсия
1. Слабость
2. Нарушения чувствительности
3. Судороги
4. Ощущение кома в горле
5. Тремор и другие разновидности непроизвольных движений тела
6. Шум в ушах
7. Головокружение
По-древнегречески «истера» значит «матка». Врачи ещё той эпохи отмечали случаи, когда люди падали в судорожном припадке, у них отнимались ноги и руки, они теряли сознание, а потом вставали как ни в чем не бывало, будто это не они сейчас полностью теряли мышечный тонус! Подобная симптоматика объяснялась «блужданием матки» по организму…
Объяснение, конечно, наивно, но при этом довольно точно указывало на тот факт, что большинство этих пациентов – женщины. То есть Гиппократ и его коллеги вообще считали эту патологию свойственной исключительно женщинам. Не знаю, как там было у древних греков, а в наше время в различных исследованиях удельный вес мужчин среди людей с подобной симптоматикой достигает 40 %. Но термин «истерия» остался в быту с тех самых времен.
Сегодня общепринятый термин состояний, когда наличествует неврологическая симптоматика без очевидных медицинских причин – «конверсионные расстройства». Синонимом можно считать «психогенные», «функциональные» или «соматоформные» неврологические расстройства.
«Конверсия» – превращение… Есть гипотеза, что стресс или физиологический конфликт бессознательно превращается (конвертируется) в симптомы, которые проявляются как неврологическое расстройство. При этом человек может быть совершенно спокоен и даже не отдавать себе отчет, насколько хронический стресс оказался значимым для его организма. Подобно пару в котле, под давлением, проявления стресса так или иначе прорвутся наружу. И если не в виде откровенного невроза или беспокойства, то может пойти по руслу превращения в физические симптомы при, казалось бы, абсолютно стабильном психоэмоциональном фоне.
Как и в случае всех соматоформных расстройств, неврологические симптомы вполне реальны и могут серьезно испортить человеку жизнь! Этому недугу покорны все возрасты, однако в молодые годы он встречается чаще. И перед постановкой диагноза конверсионного расстройства необходимо исключить ряд заболеваний, которые могут протекать с той же симптоматикой. Тот же рассеянный склероз, энцефалит или опухоль мозга иногда очень трудно диагностировать сразу – бывает, от таких пациентов просто отмахиваются… Общее правило – «имеющиеся у больного симптомы не могут быть объяснены лучшим образом, чем наличием у него конверсионного синдрома». В кавычках потому, что именно так записано в Diagnostic and Statistical Manual, Fifth Edition (DSM-5) – руководстве, определяющем критерии того или иного диагноза.
Относительно конверсионного расстройства там критерии таковы:
Наличие следующих симптомов, которые реально ухудшают состояние больного, без видимой патологии со стороны внутренних органов и которые не могут быть объяснены еще чем-то другим, помимо конверсионного расстройства:
1. Слабость или паралич
2. Ненормальная двигательная активность: нарушение походки, тремор, подергивание конечностей
3. Нарушение глотания, чувство «кома» в горле
4. Расстройство речи (охриплость, затрудненная речь)
5. Судороги
6. Потеря чувствительности, парестезии
7. Нарушение работы органов чувств – двоение в глазах, потеря зрения, звон в ушах и т. д.
8. Различные сочетания указанных выше симптомов.
Уже само перечисление этих симптомом говорит о том, насколько здесь должен быть внимательным врач, чтобы сделать правильный выбор в оценке состояния больного и не пропустить серьёзную болезнь!
Уже при осмотре больного можно сделать определенные предварительные выводы. Конечно, это дело врачей – осматривать пациентов и делать выводы. Но написал же профессиональный физик популярную книжку «Занимательная физика»?! Вот давайте рассматривать следующую часть этой главы как «Занимательную медицину»!
1. Слабость
Начнем с такого симптома, как слабость, или даже паралич. Приходит больной и жалуется, что не может полноценно двигать ногой/рукой или испытывает немалые затруднения в результате сильной слабости в конечностях. Такое может встречаться при большом числе как неврологических, так и ревматологических заболеваний. Что может привести врача к мысли, что здесь возможно конверсионное расстройство?
Первое – определенная непоследовательность в проявлении симптома. Ну, например, у больного слабость в ноге и он, по просьбе врача, неспособен разогнуть стопу, лежа на медицинской кушетке.
Но он встанет «на цыпочки» при дальнейшем осмотре. Или неспособность полноценно двигать рукой вдруг исчезает, когда надо достать что-нибудь из сумочки или надеть обувь. Причем, повторяю – все происходит неумышленно!
Всегда важно видеть, как больной заходит, как раздевается, как одевается, как двигается…
Второе – определенные приемы во время врачебного осмотра. Например, пациент пришел с симптомом слабости в ноге. Лежа на спине, на кушетке, он не может с должной силой опустить выпрямленную ногу вниз, когда ее приподнимает за пятку и придерживает на весу врач.
«Опустите ногу, преодолевая сопротивление моей руки», – просит врач. Ответ, как правило: «Не могу».
Однако если врач попросит поднять другую, здоровую выпрямленную ногу вверх, то при конверсионном расстройстве отчетливо видно, как «пораженная» конечность вдавится в кушетку, компенсаторно, безотчетно стараясь сохранить баланс.
Или при слабости в руках врач удержит кисть больного и попросит согнуть руку в локте, преодолевая сопротивление. Видно будет, как при такой попытке напрягутся и бицепс, и трицепс, то есть противоположные мышцы, чего не будет при настоящем неврологическом расстройстве.
Еще пример: частая неврологическая патология – слабость в руке. Пациент с подобной жалобой должен закрыть глаза, выпрямить пальцы, вытянуть руки ладонями вверх и удерживать их так несколько секунд.
Из-за слабости пораженная рука, или обе, пойдут вниз.
Только у больных с поражением верхнего моторного нейрона при этом кисть невольно будет поворачиваться внутрь, а у пациента с конверсионным расстройством – нет. Хотите еще? Хорошо. Больного со слабостью одной половины тела (очень частая жалоба!) просят повернуть голову, преодолевая сопротивление рук врача, у которого задача создать препятствие этому движению. Больной с конверсионным расстройством будет испытывать слабость при попытке повернуть голову в пораженную сторону, больной с истинными неврологическими причинами, как ни странно, нет!
Заметки на полях«Вы думаете, только люди подвержены таким конверсионным расстройствам? Вовсе нет. Сам видел, как животные симулируют и проявляют функциональные расстройства. С симуляцией болезни животными столкнулся как-то во время поездки в Сибирь. Собрались мы в длительный поход на конях. Меня встретили, и вот друзья говорят: «Давай по дороге захватим еще одного человека: он нам лошадь недавно продал, а та какая-то «падучая» оказалась – в стойле все ничего, а как запрягать ее, так начинает трястись и падать! Пусть посмотрит, а то и обратно заберет!»
Когда дошло до «освидетельствования», все так и вышло: вывели, только хомут стали надевать, как лошадь со стоном завалилась на бок и закатила глаза.
«Вот, видите?» – говорят бывшему хозяину, который наблюдал издалека. Тот усмехнулся, подобрал здоровый дрын, подошел и как огреет лошадку со всей силы! Та чудом моментально выздоровела, вскочила и сразу далась надеть хомут. И говорят – потом никогда таких фокусов уже не повторяла!
Ну а конверсионное расстройство как-то проявила моя собака, азиатская овчарка по кличке Марго. Когда-то в детстве у нее отнялись задние лапы (думаю, результат вирусной инфекции). Длилось это примерно месяц, потом функция практически полностью восстановилась, ну, может, чуть приволакивает одну заднюю лапу. Собак у меня три, но эта – любимица, умница невероятная, и позволяется ей больше других. Если точнее, то всё!
Любимое место – на лучшем из диванов перед камином и телевизором.
Покидает она его крайне неохотно, в основном только если по своей воле и по надобности. Однажды сторож, который следит за дачей, звонит и говорит»: С Марго беда, с дивана ни в какую не встает, я ей и так и сяк – ни в какую! Я ее стащил, а она на полу лежит и задние лапы опять отнялись! Совсем!».
Я перепугался, прошу привезти ее в Москву в лечебницу. Когда они подъехали, белоснежная красавица Марго лежала на полу микроавтобуса и печально смотрела на меня своими агатовыми глазами из-под длинных (не по-собачьи) полуопущенных ресниц. Я специальными неврологическими щипцами проверил чувствительность на задних лапах – она полностью отсутствовала, как ни сжимай! Увы! Ее повезли в ветеринарную клинику, вынесли на руках – задняя часть парализована! Ветеринар, что нам помогал, только головой покачал: «Какой тяжелый случай!». С трудом затащили ее в процедурную (70 кг, как-никак!) положили на стол. А в процедурной – всем знакомые медицинские запахи: йод, карболка, лекарство, в стерилизаторе что-то булькает и позвякивает.
Склонился над ней доктор ставить капельницу в вену, и тут Марго поняла, что здесь не шутят и сейчас начнут реально с ней что-то делать! Один стресс перевесил другой – первоначальный, диванный. Моя Марго с рыком соскочила со стола (мы же не думали держать и так парализованное животное!), распахнула головой дверь и потрусила по коридору к выходу. Мы за ней, в машину запрыгнула сама, улеглась на передний диван микроавтобуса… Вот такой счастливый конец. Умолчу только, во что мне обошелся микроавтобус в оба конца и посещение ветклиники – деньги там взяли, как за полноценное лечение!
2. Нарушения чувствительности
Очень часто пациенты жалуются на нарушения чувствительности в разных участках тела. Это важный симптом многих неврологических заболеваний. И в то же время – одно из наиболее частых проявлений конверсионного расстройства! По данным одного исследования – до 50 % случаев. Иногда больные практически перестают чувствовать половину тела или какую-то одну его часть. Ключом к диагнозу может стать знание схем иннервации того или иного участка тела. Например, если немеет мизинец, безымянный палец и половина среднего – это зона ответственности радиального нерва, если большой и указательный – срединного. Поэтому, когда жалоба выходит за такую известную географию, всегда должен возникать вопрос.
Или, например, упомянутое нарушение чувствительности половины туловища. Встречается при разных болезнях, но только при конверсионном расстройстве зона разграничения пройдет строго пополам. Дело в том, что зоны иннервации, по которым распространяются нервные импульсы, часто перекрывают друг друга. И при нервной патологии строгого разграничения чувствительности по средней линии не происходит! Всегда отклонения на 1–2 см в сторону. Еще пример – нарушение чувствительности всей руки или ноги с четким разграничением по плечу или по промежности. На самом деле зоны иннервации здесь совсем другие, и наличие таких границ между сохраненной чувствительностью и нарушенной должно настораживать.
Иногда понять, что происходит, помогает и такой прием: больного просят сцепить пальцы за спиной и таким образом проверяют их чувствительность. В случае конверсионного расстройства при таком тесте пальцы могут бессознательно реагировать, выдавая наличие чувствительности. Все это чрезвычайно важно: это больному с точки зрения наличия симптомов все равно, почему они у него такие, а не эдакие, врач же должен не пропустить болезнь, которую надо срочно и агрессивно лечить!
Заметки на поляхХочу рассказать об одном синдроме, который ни в коем случае к конверсионным не относится, но уж больно ярок в своем клиническом проявлении. И очень хорошо знаком всем читателям бессмертного «Графа Монте-Кристо». Помните старого Нуартье, неустрашимого бонапартиста и отца королевского прокурора де Вильфора? (Фронты гражданских войн всегда и везде проходят прямо по семьям, разделяя братьев, отцов и сыновей…) Его в старости парализовало, и он совсем обездвижел, сохранив способность общаться лишь глазами. Но даже в таких условиях проявлявший свою железную волю! Так вот – там был не банальный паралич, а так называемый «синдром запертого человека» (Locked in syndrome).
Конец ознакомительного фрагмента.
Текст предоставлен ООО «ЛитРес».
Прочитайте эту книгу целиком, купив полную легальную версию на ЛитРес.
Безопасно оплатить книгу можно банковской картой Visa, MasterCard, Maestro, со счета мобильного телефона, с платежного терминала, в салоне МТС или Связной, через PayPal, WebMoney, Яндекс.Деньги, QIWI Кошелек, бонусными картами или другим удобным Вам способом.
Вы ознакомились с фрагментом книги.
Для бесплатного чтения открыта только часть текста.
Приобретайте полный текст книги у нашего партнера:
Полная версия книги