Размер влагалища в целом у всех женщин приблизительно одинаковый, разница может составлять несколько сантиметров. Поэтому волноваться, что у вас может быть маленькое влагалище, что повлияет на возможность осуществления полового акта или родов, не стоит. Влагалище – это мышечная трубка, способная к растяжению как в ширину, так и в длину. Вот в этом отношении женщины уже могут различаться. Не все люди одинаково гибкие, мы это можем заметить уже на первых уроках физкультуры в школе: кто-то гнется, как пластилин, а кто-то даже нагнуться до конца не может. Это врожденное качество, связанное с состоянием соединительной ткани и эластичности мышечных волокон. Эти характеристики также отражаются и на тонусе мышц влагалища, поэтому у одних женщин влагалище и вход в него довольно легко растяжимы, а у других даже после родов влагалище может оставаться довольно тугим.
Несмотря на такую разницу в способности к растяжке, любой, даже совсем не гнущийся, человек все же может на это повлиять. При определенной тренировке на шпагат может сесть каждый, просто на это может потребоваться разное количество времени и усилий. Если вам кажется, что ваше влагалище «очень маленькое», а вход довольно узкий, вам не стоит переживать по этому поводу, просто при первом половом акте и в дальнейшем при последующей половой жизни вам следует чуть больше времени уделять подготовке к введению полового члена и все же стараться учиться расслаблять мышцы таза.
Мышцы влагалища у женщины достаточно растяжимы. Но некоторым может потребоваться больше времени на расслабление, чтобы секс начал приносить удовольствие.
Умение расслаблять тазовые мышцы, которые довольно часто у женщин находятся в гипертонусе, помогает не только перестать испытывать неприятные ощущения при половой жизни, но и облегчает процесс родов. Надеюсь, после этого объяснения миф про маленькое влагалище и «несоответствие размеров» развенчан. Нет такого полового члена, который мог бы быть слишком большим для вашего влагалища, так как оно способно расширяться для того, чтобы пропустить через себя ребенка во время родов. Есть просто очень выраженный тонус мышц и, возможно, излишняя торопливость и неаккуратность партнера.
Избежать микротравмво время полового акта может помочь дополнительная смазка.
Влагалище – довольно прочный орган, способный выдерживать серьезные нагрузки, но все же оно может также травмироваться во время полового акта. Физиологически в ответ на возбуждение влагалище вырабатывает достаточное количество смазки, но если вы недостаточно возбуждены, или возбуждение во время полового акта пропало, или половой акт затянулся, трение может вызывать микротравмы слизистой оболочки, что впоследствии может ощущаться как дискомфорт во влагалище, который нередко путают с началом воспаления. Волноваться не стоит и сразу же бежать сдавать мазок тоже не следует. Такое повреждение слизистой, как правило, проходит самостоятельно и не требует никакого лечения, но все же в будущем стоит помнить о том, что в перечисленных выше случаях стоит использовать дополнительную смазку. Подробнее об этом в последней главе.
Еще один распространенный эффект полового акта, который нередко вызывает волнение у женщин, связан с небольшой травмой уретры и мочевого пузыря. Если ваш половой акт был довольно страстным и при этом половой член в большей степени оказывал воздействие на переднюю стенку влагалища, в таком случае после полового акта женщина может некоторое время испытывать неприятные ощущения во время мочеиспускания, которые могут напоминать цистит; собственно, именно такой диагноз и ставится или самой женщиной, или врачом. Безусловно, есть такое заболевание, как посткоитальный цистит, или «цистит медового месяца», но это отдельное заболевание, а вот неприятное мочеиспускание после полового акта может само по себе пройти за один день, не требуя никакого лечения. Механизм такой травмы довольно простой: передняя стенка влагалища прилежит к мочевому пузырю и уретре, поэтому во время полового акта акцентированные движения полового члена по поверхности передней стенки постоянно воздействуют на эти органы, которые у некоторых особенно чувствительных барышень могут впоследствии вызвать описанные выше неприятные ощущения.
Во время секса возможно повреждение уретры. Ощущения похожи на цистит. Но это не цистит.
Из всего, что можно еще рассказать про влагалище, остается тема влагалищной флоры и видов ее нарушения. Об этом подробно я расскажу в отдельной главе. Сейчас стоит двигаться дальше и рассмотреть органы, которые совсем недоступны вашему взгляду, но играют очень важную функцию в женском организме.
Про матку
Матка – небольшой мышечный орган, расположенный в малом тазу и очень похожий на маленькую грушу. В норме размер матки в среднем 4 ? 3 см, и на 99 % это мышца. Тело матки расположено к шейке матки под углом, то есть может быть загнуто вверх (к мочевому пузырю) или вниз (в сторону прямой кишки). Кто-то почему-то решил, что если матка загнута вниз – это плохо, а вверх – норма. Кто так решил, кстати, неизвестно. Вот и знает практически каждая женщина, что если есть «загиб матки», то могут быть проблемы с зачатием, и надо осваивать позу «березки», так как только так получится забеременеть. Более того, есть гинекологи, которые «загиб матки» выносят в диагноз, что уже совсем выходит за рамки здравого смысла. Хочется успокоить всех женщин и раз и навсегда объяснить – матка может занимать в малом тазу любое положение, и это не является отклонением от нормы. Более того, матка может в течение дня менять свое положение из переднего в заднее и обратно. Во время полового акта матка вообще разгибается и занимает продольное телу положение и потом возвращается в исходную позицию. Надеюсь, теперь положение вашей матки не будет вас волновать.
Часть шейки матки, которая является входом в этот орган, расположена в дне влагалища, которое плотно обхватывает ее со всех сторон. В центре матки имеется узкая щелевидная полость, по сути, сравнение с грушей тут опять будет уместным; полость матки, по сути, – это то место, в котором в груше находятся семечки, а мякоть груши – это и есть мышцы матки. Таким образом, матка – это самый «мышечный» орган в женском организме, это и очевидно, так как в родах необходимо с огромной силой выталкивать нового человека на свет. Мышцы матки относятся к непроизвольным мышцам, то есть своей волей вы их сокращать не можете, но эти мышцы, помимо полезных дел (родов), создают вам и проблемы: сильное и нередко неритмичное сокращение этих мышц во время менструации является причиной тех болей в животе, с которыми сталкивается практически каждая женщина.
Мышцы матки являются непроизвольными мышцами. Во время менструаций их сокращение доставляет женщинам сильные боли.
Болезненные менструации по-медицински называются дисменореей, которая бывает первичной и вторичной. Первичная не связана ни с какими заболеваниями, возникает с первыми месячными и нередко проходит только после родов. Вторичная является следствием гинекологических заболеваний (эндометриоз, воспаления, миомы и т. д.) и возникает только при развитии этих заболеваний. Таким образом, если у вас месячные были безболезненными, а потом стали болезненными, следует искать причину, так как при первичной дисменорее никаких болезней не выявляют.
Причина болей связана с сильным неритмичным сокращением мышц матки, что приводит к тому, что часть тканей так сильно сжимается, что перестает получать кислород, это и вызывает боль. Ответственность за это несут простагландины – вещества, которые в норме должны равномерно и не так сильно сокращать мышцы, чтобы обеспечить процесс отторжения слизистой оболочки матки во время менструации. Если этих простагландинов в матке накапливается довольно много и они неравномерно распределены, то есть где-то больше, а где-то меньше, – процесс идет неправильно, и вы испытываете боль. Так как известен механизм боли, мы можем на него воздействовать. Основная задача – уменьшить в матке накопление простагландинов. Именно этим занимаются известные вам обезболивающие препараты, к примеру, ибупрофен (нурофен), кетанов, налгезин и в меньшей степени анальгин, который в целом довольно токсичный, и его использование запрещено в большинстве стран мира. В обезболивании есть один важный нюанс: принимать эти препараты необходимо заранее, за несколько дней до менструации, так как они не уничтожают простагландины, а нарушают их синтез. Таким образом, если у вас уже идут месячные и вы мучаетесь от боли, принятые препараты будут не снимать имеющийся болевой синдром, а просто предотвращать его продолжение, блокируя синтез новых порций простагландинов. Да, но-шпа, которую нередко используют для снятия менструальных болей, не воздействует на механизм боли, а только расслабляет мышцы нижнего сегмента матки, поэтому ее можно добавлять к основному обезболиванию, но самостоятельно она не может справиться с выраженным болевым синдромом.
Обезболивающие надопринимать за 2–3 дня до начала менструации.
С мышечным слоем матки разобрались, идем дальше. В центре матки расположена полость матки – небольшое пространство треугольной формы, выстланное изнутри эпителием, который называется эндометрием. Эндометрий состоит из двух слоев: росткового и функционального. Все просто – из росткового слоя вырастает функциональный, который в случае беременности входит в структуру плодных оболочек, а если беременность не наступила, – отторгается в период менструации.
По бокам от матки расположены маточные трубы, которые фактически исходят из нее. Это тонкие трубочки около 10 см в длину, на конце которых располагается образование, более всего похожее на бейсбольную перчатку, с помощью которой труба захватывает яйцеклетку, вышедшую из яичника во время овуляции. Маточные трубы служат для того, чтобы устраивать «свидание» яйцеклетке и сперматозоидам: именно там и происходит ее оплодотворение, а уже после она в течение четырех дней путешествует в полость матки, где, прикрепившись к эндометрию, начинает процесс беременности. Больше никаких функций маточные трубы не несут.
Про яичники
Яичники расположены чуть ниже труб, их вместе с трубами еще называют «придатки матки». Можно нередко слышать выражение «у меня болят придатки» или «у меня воспаление придатков». Яичники выглядят как два небольших продолговатых образования размером в среднем 3 ? 2 см, белесоватого цвета. Яичники выполняют две функции: производить женские половые гормоны и выращивать яйцеклетки. Собственно, именно в процессе выращивания яйцеклеток эти гормоны и производятся.
Яичники производят половые гормоны и выращивают яйцеклетки.
Еще во время внутриутробного развития в яичники закладываются фолликулы – мелкие пузырьки, в которых находятся незрелые яйцеклетки. Количество этих фолликулов после рождения постоянно сокращается. К первым месячным их остается в среднем около 300 тыс. Количество фолликулов в яичниках называют овариальным резервом. Он, увы, невосполним, да и размер этого резерва может сильно различаться среди женщин. Так, у одних женщин менопауза может наступать в 56–58 лет, а у других – в 42–43 года, и это все определяется овариальным резервом, который вы получаете при рождении. Увеличить овариальный резерв невозможно, а вот снизить его – вполне. Снижение овариального резерва может происходить в результате операций на яичниках, химио- или лучевой терапии, кроме того, доказано, что овариальный резерв снижает курение, особенно более 10 сигарет в день.
Рассказывать о работе яичника невозможно без объяснения всех событий, происходящих во время менструального цикла, поэтому настало время для самого простого и короткого рассказа про менструальный цикл.
Про менструальный цикл
Итак, сначала объясню суть менструального цикла: представьте себе две команды, условно назовем их «правый яичник» и «левый яичник», которые начинают играть в игру на время. Из каждой команды на кон отбираются по 10–15 игроков, которым раздается по конструктору, из которого можно собрать человечка. Все начинают собирать, и в какой-то момент один из игроков начинает собирать человечка быстрее всех. В этот момент все остальные игроки бросают своих недоделанных человечков и помогают этому лидеру закончить. Когда человечек собран, оставшиеся игроки выбывают из игры, а победитель уже один в течение ограниченного времени выставляет этого человечка на продажу. При этом лидер вместо сборки человечка начинает в одиночестве заниматься подготовкой его к продаже – оформляет упаковку и проводит активную рекламную кампанию. Дальнейшие события зависят от того, пришел ли покупатель или нет и купил ли он этого человечка. Если человечком никто не заинтересовался, лидер заканчивает игру, и человечек вместе со всеми упаковками и рекламными листовками выбрасывается в мусор. На этом игра заканчивается. В случае покупки человечка игра продолжается, и лидер поддерживает покупателя еще некоторое время, пока покупатель не сможет обходиться без поддержки лидера. После этого лидер покидает игру.
Весь процесс менструального цикла – это своего рода игра, где события развиваются одно за другим и связаны между собой.
Теперь от этого довольно абстрактного образа перейдем непосредственно к тому, что происходит в яичнике во время менструального цикла. В самом начале цикла в обоих яичниках одновременно начинает расти множество фолликулов. Через несколько дней один из них вырывается вперед и начинает расти быстрее: как только это происходит, остальные фолликулы замедляют рост и начинают обратное развитие. К середине цикла доминантный фолликул достигает размера 20–22 мм и лопается. Этот процесс называется овуляцией. Часть женщин могут ощущать это в виде боли, возникающей внизу живота. В результате овуляции из яичника выходит яйцеклетка, и ее тут же ловит маточная труба; помните, у нее для этого есть специальная «бейсбольная перчатка». На месте лопнувшего фолликула образуется временная железа, которую называют желтым телом. Эта железа начинает производить специальный женский половой гормон – прогестерон, который в течение 12–14 дней готовит весь организм к беременности. Если беременность не наступает, желтое тело сворачивает свою работу, и начинается менструация. Если же беременность произошла, – желтое тело работает вплоть до 16-й недели беременности и только после этого передает свои функции плаценте.
Желтое тело – это временная железа, которая производит гормон прогестерон.
Как вы видите, события внутри менструального цикла на самом деле похожи на раунд игры: все события развиваются одно за другим и связаны между собой. Основная цель – получить яйцеклетку и переместить ее в маточную трубу, где она 48 часов будет дожидаться сперматозоидов, а тем временем создавать условия для того, чтобы все было готово к беременности, если таковая случится. Таким образом, события в менструальном цикле поделены на две части, собственно, это деление и проходит через середину цикла, то есть первая половина цикла на одну задачу, вторая – на вторую. Во время первой половины цикла множество фолликулов борются за возможность реализоваться, и после селекции одного доминантного фолликула его незрелая яйцеклетка дозревает и выходит на встречу со сперматозоидами. Весь этот процесс сопровождается продукцией основного женского гормона – эстрадиола, который выращивает в матке эндометрий (слизистую оболочку), увеличивает в размере матку, накапливает в канале шейки матки секрет, который позволит сперматозоидам легко проникнуть внутрь. Эстрадиол производится растущими фолликулами, кстати, путем превращения из мужских половых гормонов, то есть сначала в женском организме синтезируются мужские половые гормоны, и только потом они превращаются в женские.
Суть второй фазы – подготовиться к возможной беременности. Под воздействием прогестерона, который производит желтое тело, меняется весь организм, но в первую очередь слизистая матки – эндометрий. Он перестает расти в толщину, и в нем активно накапливаются питательные вещества и улучшается кровоснабжение, то есть все готовится принять оплодотворенную яйцеклетку. Изменения в организме во второй фазе цикла некоторым из вас могут быть хорошо знакомы: возникает отечность, увеличивается и болит грудь, могут появляться прыщики, ну и, конечно, все остальные «прелести» предменструального синдрома.
Во второй фазе цикла организм готовится к беременности. Возникают отеки и ПМС.
Если беременность не наступила, желтое тело прекращает работу, и в крови резко падает уровень прогестерона. Это приводит к тому, что чувствительные к этому гормону сосуды, снабжающие эндометрий кровью, спазмируются, что запускает отторжение этой слизистой оболочки, то есть процесс менструации. Снижение уровня прогестерона влияет и на мышечный слой матки. Прогестерон оказывает на него расслабляющее действие, и поэтому, когда его концентрация в крови падает, мышцы начинают сокращаться, выталкивая менструальные выделения наружу.
Регулирует все процессы менструального цикла пульс-генератор ГнРГ, а также гормоны ФСГ и ЛГ.
Очевидно, что все эти сложные процессы не могут происходить без участия головного мозга, который, как известно, в ответе за все. У менструального цикла есть один директор и два замдиректора, каждый ответственен за свою фазу цикла. Директора зовут пульс-генератор ГнРГ, а замдиректоров – соответственно ФСГ – для первой фазы цикла и ЛГ – для второй. Вы, наверное, сталкивались с этими названиями, когда ваш доктор отправлял вас сдавать «анализы на гормоны». Думаю, что для дальнейшего повествования стоит расшифровать названия наших героев, что позволит лучше понять их роль.
ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, то есть гормон, который стимулирует рост фолликулов в яичниках в самом начале цикла. Важнейшим стимулом для его секреции является низкий уровень эстрадиола, – основного женского полового гормона, вырабатываемого яичниками. Тут все очевидно: в начале цикла фолликулы не растут, значит, гормоны не производятся; в ответ увеличивается продукция ФСГ. Теперь вам, кстати, будет понятно, как доктор оценивает начало менопаузы именно по связке гормонов ФСГ и эстрадиола. Если яичники закончили свою работу и не могут производить эстрадиол, в крови будет расти уровень ФСГ, который пытается добиться ответа от яичников, а уровень эстрадиола будет оставаться низким. Как видите, все понятно и никакого волшебства. В норме в ответ на ФСГ начинается рост фолликулов, что сопровождается увеличением продукции эстрадиола, что, в свою очередь, постепенно снижает выработку ФСГ к моменту овуляции.
Пульс-генератор – это «режиссер» всего менструального цикла. От его устойчивости к внешним факторам напрямую зависит ваша репродуктивная функция.
ЛГ – лютеонизирующий гормон. Его основная задача – поддерживать работу желтого тела, и он, собственно, обеспечивает наступление овуляции. В момент, когда доминантный фолликул достигает размера в 20–22 мм, происходит резкий рост ЛГ, в результате фолликул разрывается, и яйцеклетка выходит наружу. После этого ЛГ поддерживает работу образовавшегося на месте лопнувшего фолликула желтого тела, стимулируя им продукцию второго женского гормона – прогестерона. Если беременность не наступила, уровень ЛГ снижается, соответственно, желтое тело прекращает работу, концентрация прогестерона в крови падает, происходит спазм сосудов, снабжающих эндометрий кровью, и начинается его отторжение, то есть менструация.
Настало время познакомиться с директором менструального цикла – пульс-генератором ГнРГ. В этом названии надо расшифровать только последнюю часть «ГнРГ» – гонадотропин-релизинг-гормон, что переводится на человеческий язык как «гормон, регулирующий выработку ФСГ и ЛГ».
Пульс-генератор – область в мозге, которая работает как метроном. Он может производить импульсы один раз в 60 или 90 минут. При частых импульсах (один раз в 60 минут) из гипофиза выделяется ФСГ, при более редких – ЛГ. Так он регулирует менструальный цикл, то есть, по сути, работает как дирижер. Только дирижер этот у всех женщин разный, и отличается он по степени своей чувствительности к различным внешним воздействиям. Тут важно объяснить, и, возможно, вы это уже знаете, что на регулярность менструального цикла могут влиять множество внешних факторов: стресс, активные занятия спортом, особенно бегом, снижение или, наоборот, набор веса, смена климата и т. д. Все эти внешние факторы нарушают работу именно пульс-генератора, из-за чего уже сбиваются все остальные процессы в цикле. Именно устойчивость пульс-генератора к этим внешним неблагоприятным факторам и различается у разных женщин. К примеру, стоит одной пройти через нервную сессию в универе, – и месячные пропадают, а другая в условиях боевых действий сохраняет регулярный цикл. Думаю, многие из вас замечали за собой подобные проблемы, особенно после резкой смены климата или начала усердных тренировок в зале.
Для организма система репродукции – самая ненужная в трудных условиях.
У подобного механизма есть биологическая целесообразность. Если мозг оценивает состояние организма как «плохое», отключается самая ненужная для выживания в настоящий момент система – система репродукции. Логика довольно простая: все силы надо направить на выживание, а тратить их на создание нового человека в таких условиях нерационально, поэтому «возможность забеременеть» в такой ситуации выключается. Таким образом, если у вас пропали до этого регулярные месячные, конечно, вначале надо сделать тест на беременность, и если он отрицательный, начать вспоминать, что изменилось у вас в жизни за последнее время: стресс, спорт, набор или снижение веса, смена климата, изменение характера питания и т. д. Чаще всего вы сможете самостоятельно отыскать причину и уже прийти к доктору не в таком волнительном состоянии, как это бывает при наличии подобных проблем.
На регулярность цикла цикла могут влиять стресс, спорт, вес и климат.
Теперь, когда вы представляете, как регулируется менструальный цикл, а главное, от чего зависит состояние эндометрия, будет легко объяснить такие нередко возникающие в жизни женщины события, как небольшие кровянистые выделения во время менструации, более раннее начало менструации или, наоборот, задержка месячных. В целом вокруг менструации существует довольно много нюансов, которые тревожат большинство женщин всю их репродуктивную жизнь, поэтому ниже ответы на самые распространенные вопросы.
Про менструацию
Менструация не является особенной выделительной функцией организма, без которой организм обойтись не может. Это всего лишь реакция организма на отсутствие беременности в данном конкретном цикле. Сброс уже просроченных настроек для создания новых.
Главным показателем того, что у вас все нормально с репродуктивной системой, является регулярность менструаций, то есть от начала менструации до начала следующей проходит примерно одинаковое количество дней ±1–3 дня.
В норме промежуток между месячными составляет от 21 до 35 дней (с допуском в 1–3 дня). Не являются отклонением от нормы однократные пропуски одного цикла, но не систематические задержки.
Если продолжительность цикла имеет выраженные колебания, к примеру 21, 35, 24, 42, 23 – это не норма, надо обратиться к врачу.
Объем менструаций в норме должен быть около 80 мл, но у некоторых женщин в норме месячные с самого начала бывают обильными без какой-либо причины. Тогда важным является именно изменение обильности менструаций: если стали обильными – к врачу.
Если менструации вдруг стали скуднее, это не признак «раннего климакса». Чаще всего причинами являются снижение веса, изменения в характере питания, регулярности половой жизни, стресс, начало активных занятий спортом, смена климата, изменение питьевого режима и др.
