Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье
Александр Мясников
Русская рулетка. Как выжить в борьбе за собственное здоровье
Александр Леонидович Мясников – потомственный советско-российский врач, внук и полный тезка доктора, который лечил Сталина. Автор практиковал медицину в США, Африке, Франции, а сейчас он главврач крупнейшей российской больницы.
Научный редактор: Светлана Петровна Попова – канд. мед. наук, доцент, врач высшей категории, преподаватель кафедры инфекционных болезней с курсом эпидемиологии Российского университета дружбы народов (РУДН)
Предисловие
В этой книге мы продолжим обсуждение вопросов о самом главном – нашем здоровье! Как и в первой части, в основу положены вопросы, наиболее часто задаваемые мне во время передач по радио и телевидению. Некоторые темы пересекаются с тем, о чем мы уже говорили, но это неизбежно: мы ведь не набор запчастей – почки, печень, сердце и т.д., а целостный организм. Так что иногда невозможно, говоря об одной проблеме, не упомянуть другую.
Принцип книги остается прежним: дать современный взгляд на обсуждаемые вопросы, основываясь на принципах доказательной медицины. Что это за принципы? Пожалуйста.
Ничего не принимайте на веру. Пусть препарат применяется уже давно, пусть пациенты им довольны, пусть тысячи людей восторгаются модной диетой и все уверены, что выявление рака на ранних стадиях спасает жизнь. Никаких догм! Любое утверждение должно быть доказано! Проводятся многолетние исследования на тысяче пациентов, больных разбивают на группы, кого-то лечат так, кого-то – иначе, кого-то не лечат вовсе. Очень важно, чтобы сравниваемые группы пациентов были правильно подобраны по полу, возрасту, привычкам и образу жизни, необходимы контрольная группа и многое другое. Потом всё сравнивают, высчитывают статистическую достоверность отмеченных изменений. И вот оказывается, что распространенный иммуностимулятор на самом деле ничего не стимулирует, что обычные витамины могут привести к раку, что ограничение жиров в диетах имеет лишь второстепенное значение, а выявление рака простаты на ранней стадии не только не всегда продлевает жизнь, но и может принести еще больше проблем.
Ни один постулат не высечен на камне! Выводы любых исследований необходимо перепроверять другими, все расхождения должны быть проанализированы и, в свою очередь, стать объектами новых исследований. Любые практические рекомендации должны подвергаться ежегодной критической ревизии. (Поэтому врач не может не читать – он безнадежно отстанет!) Иногда бывает и так: в мире апробируют какой-либо вид лечения, примут его и в России. Потом в результате научных исследований выявляются определенные побочные явления, и от этой методики отказываются. Там уже подоспеют данные новых исследований, и окажется, что упомянутые побочные явления вовсе не от этого лечения – методику можно «реабилитировать» и вернуть в клиническую практику. А у нас в России как ее применяли десятилетиями, так и применяют, не зная обо всех драматических перипетиях, которые она претерпела в западной медицине.
Любые новый препарат и метод диагностики или лечения могут быть рекомендованы только после тщательных и правильно проведенных клинических испытаний. Например, больным, согласным участвовать в эксперименте, дают новое лекарство. Но одни принимают настоящий препарат, а другие – точную копию по виду, но «пустышку», причем ни пациент, НИ ВРАЧ не знают, что больной принимает на самом деле (иначе субъективное мнение может исказить результаты). Это знает специалист, ответственный за эксперимент. Своего рода «запечатанный конверт». Приходит время, когда лечащий врач хочет его «вскрыть»: например, больному стало заметно лучше, или, наоборот, самочувствие не улучшается, и доктор хочет прекратить эксперимент. Зачастую оказывается, что в первом случае была «пустышка», а во втором – реальное лекарство!
То же самое происходит с диагностикой: какой-то метод сравнивается с уже проверенным («золотым стандартом»), и оказывается, что один метод очень чувствителен, но низкоспецифичен, т.е. определяет, что не всё в норме, но не может определить что именно. Другой метод определит верную причину, но далеко не во всех случаях, т.е. высокоспецифичен, но низкочувствителен. Например, когда с помощью компьютерной томографии выявляют стенозы (бляшки) в сосудах сердца, они могут в равной степени вероятности выявиться или не выявиться при коронарографии («золотой стандарт» выявления патологии сосудов сердца, когда в сердце вводится специальный зонд). Но вот если компьютерная томография не показала наличия бляшек, их почти наверняка не будет и при коронарографии! То есть наблюдается низкая чувствительность на выявление бляшек и очень высокая – на их отсутствие! (Другими словами, если нашли – это еще бабушка надвое сказала, есть ли, а вот если нет – действительно нет.)
Разницу между нашей российской медицинской практикой и доказательной медициной хорошо иллюстрирует следующая притча.
Заметки на полях
«В Средние века один английский рыцарь всегда проиграет одному шотландскому рыцарю, десять английских рыцарей проиграют десяти шотландским, и даже сотня англичан не одолеет сотню шотландцев. Но тысяча английских рыцарей всегда разгромят даже превосходящий числом отряд шотландцев, потому что здесь уже играют роль не личная храбрость и сила, а правильная организация войск и дисциплина!»
Не думайте, что врачам доказательной медицины чужд житейский здравый смысл или юмор. Ниже приведу «Принципы лечения внутренних болезней», которые открывают самое популярное практическое руководство для врачей-терапевтов в США (Matz R. Principles of medicine, 1977).
• Когда слышишь топот копыт – думай о лошади, а не о зебре! (Вначале надо пытаться объяснить имеющуюся симптоматику наиболее часто встречающимися причинами).
• Если то, что ты делаешь, работает – продолжай это делать.
• Если то, что ты делаешь, не работает – прекрати!
• Если ты не знаешь, что делать – не делай ничего.
• Никогда не позволяй хирургу забрать твоего больного! (Это правила в терапевтическом руководстве.)
Первые мои книги вызвали определенный интерес, поэтому применяем правило № 2 – пишем дальше! Только еще раз напоминаю: мои книги – это не руководство по самолечению! Я только даю ориентиры, а в каждом конкретном случае должен решать лечащий врач.
Глава 1
«Русская рулетка», или Если у вас обнаружены…
Сегодня стали доступными многие диагностические методы: ультразвук, томография, эндоскопия и прочие. И подтверждается циничное выражение врачей: «Был бы человек, а болезнь найдется!». Действительно, пришел человек к врачу с одним, например, после УЗИ выходит бледный: и в почке камень, и в печени киста, и полип в желчном пузыре! А ведь не болит ничего, ходил и не знал, а теперь-то что делать? Это, кстати, одна из проблем всеобщей диспансеризации – случайные находки, с которыми неясно, что потом делать.
Именно поэтому на Западе перечень параметров, которые должны проверяться при диспансеризации, ограничен и строго регламентируется. Прицельно ищут то, что при исправлении предотвратит болезнь, например, полип толстой кишки или начальное повышение сахара. А что толку всем делать УЗИ печени или почек, если реальную проблему находят у одного из тысячи, а у 50% остальных обнаружатся изменения, которые не имеют ясной клинической значимости.
Как старая история про чемодан без ручки: и нести неудобно, и бросить жалко! Без внимания уже не оставишь, каскад дальнейших исследований может привести только к расходам и, главное, поселит вечную тревогу у пациента: «Так что же у меня такое?». Недаром врачи бьют тревогу: необоснованные исследования нарастают как снежный ком и при последнем анализе в США составили аж 30% от общего количества! И вот начинается: «У меня случайно обнаружили…».
1. Узел в лёгких
Это частая ситуация именно в нашей стране, потому как флюорография и рентгенография органов грудной клетки в России проводятся при диспансеризации, а в Америке – нет. Оно и понятно: мы ищем не рак легкого, а туберкулез, который у нас составляет 68 случаев на 100 000 населения, а у них – всего 4! И вот туберкулез не нашли, а обнаружили единичный узел в легком. Ситуация встречается в 6% случаев! Что делать? Это может быть безобидное образование, а может – и периферический рак легкого!
В первую очередь не нужно паниковать. Если вы не курите, то шанс онкологии легких минимальный: в 90% случаев рак легкого – это болезнь курильщиков! Если курите, то дальнейшая тактика зависит от дополнительных факторов риска, размеров узла и его характеристик. Даже в случаях высокого риска статистически доказано, что почти 90% узлов имеют доброкачественный характер. Но с раком легкого шутки плохи: это ведущая причина смерти от онкологических заболеваний как у мужчин, так и у женщин! Женщины страдают раком груди значительно чаще, но его сегодня довольно успешно лечат. С раком легкого всё сложнее… Например, одна из его разновидностей, мелкоклеточный рак, на момент выявления оперативному лечению уже не подлежит – только химио– и лучевая терапия. Итак, алгоритм действий при случайно выявленном узле в лёгких следующий (см. Приложение).
1. Оценить риски
Это курение, курение, и еще раз курение! Нет безопасной формы курения! Доказано, что и сигареты, и сигары, и трубки, и даже жевательный табак вызывают не только рак легких, но и онкологию полости рта (тоже не сахар). У некурящих выясняют насчет факта вторичного курения: курят ли супруг или коллеги. Такое вторичное, или пассивное, курение является официально признанным канцерогенным фактором.
• Стаж курения. Особенно опасно, если он составляет более 15 лет, причем чем большее количество сигарет вы выкуриваете, тем больше риски. Если вы бросили курить, риск заболеть остается еще долгие годы и окончательно нивелируется лет через 10-15! И все равно риск в два раза выше, чем у тех, кто никогда не курил!
• Возраст. С годами шанс заболевания становится выше, у курильщика опасная черта проходит по 35 годам!
• Факторы окружающей среды и профессиональной деятельности.
Профессиональный контакт с углем, асбестом, радоном, облучение (помните о вреде частых компьютерных томографий; все эти «доктор, у меня спина болит, давайте просветим, что у меня там» – могут плохо кончиться). Небезопасны печное отопление, мангалы: для поваров восточной кухни это профвредность…
• Наследственность. Ни один вид онкологии не является исключением: вирусы, никотин, другие канцерогены у кого-то вызывают болезнь, а у кого-то нет, очень важна генетическая предрасположенность!
• Наличие характерной симптоматики: кашель, одышка, снижение массы тела. На ранних стадиях ожидать развернутой симптоматики не приходится, но настороженность должна быть.
2. Характеристики узла
В первую очередь это размер: больше или меньше 8 мм. Далее у рентгенологов есть свои критерии, как они выглядят, нам же важен 3-й критерий: растет ли узел?
Результат: если риск маленький, например пациент – 30-летний человек, который никогда не курил, и размер узла меньше 8 мм, то повторяют компьютерную томографию, не рентгенографию! Тут уж нечего облучение считать: когда надо, тогда надо – через год, а потом еще раз через год. Узел не вырос – и забыли!
Другая история, если риск средний: человек моложе 35 лет, с не очень большим стажем курения, при этом узел также менее 8 мм. Здесь наблюдение более плотное: через 3, 6, 9, 12 и 24 месяца. Если узел у такого пациента больше 8 мм, то поступают по-другому: проводят позитронно-эмиссионную томографию (очень высокотехнологичный метод, мало где доступный) и пункционную биопсию.
Если риск высокий (пациент старше 35 лет и курильщик со стажем) и узел большой, больного отправляют на операцию, во время которой биопсия показывает, что к чему.
Но это случайно найденные узлы. Что же насчет направленного скрининга на раннее выявление рака легких? Многолетний анализ всех данных обусловил единодушное мнение всех медицинских сообществ пульмонологов и онкологов: обычная рентгенография (которую у нас по-простому называют рентгеном) для этого не подходит. Исследование выбора: компьютерная томография с низкой лучевой нагрузкой, но не всем. Статистика показывает, что польза такого подхода перевешивает возможный вред (а он есть: то же облучение, случайные находки, которые влекут каскад ненужных исследований, а то и операций) только у курильщиков со стажем. Сейчас, правда, на подходе и другие методы скрининга: исследования мокроты и даже анализ крови – опять-таки с «лучшими» результатами у курильщиков. Медицинские сообщества резонно замечают: «Мы тратим колоссальные усилия и ресурсы, чтобы предотвратить печальный исход, вы же можете сделать это сами, бросив курить, еще и в плюсе останетесь!»
Заметки на полях
Недавно в Израиле я посетил клинику, а заодно решился наконец на расширенное обследование: анализы делаю регулярно, но наличие факторов риска для развития болезни сердца как-то тревожило. А тут возможность провести «бескровную» коронарографию: посмотреть состояние сосудов сердца на мощном компьютерном томографе по специальной методике. Сделал. Через некоторое время доктор зовет меня в кабинет и говорит: «Сильно беспокоиться не надо, но проблемы есть… – показывает на экран: вот ваша правая коронарная артерия – все чисто, вот огибающая – тоже чисто, а вот тут»… – разворачивает изображение, и я вижу, что основная артерия, питающая сердце, почти полностью забита. «Да, вот здесь проблемы», – говорит доктор и продолжает что-то объяснять. А я, в ступоре от такой новости, продолжаю смотреть на экран, перебирая в голове, где и когда мне делать операцию на сердце. И вдруг замечаю, что вверху на снимке стоит ДРУГАЯ ФАМИЛИЯ! Я постучал по плечу доктора, который продолжал что-то ворковать, и сказал:
– Эй, доктор, я ведь не Шульц.
– Да? – удивился доктор, – А кто же?
– Я Мясников!
– А… Ну и слава Богу! – отреагировал он. – Вот ваши снимки, у вас все хорошо!
2. Камни желчного пузыря
При нынешней доступности УЗИ камни желчного пузыря как случайная находка встречаются очень часто. Несколько лет назад обследовали все взрослое население одного небольшого итальянского городка и выявили бессимптомные камни почти у каждого десятого! И что прикажете делать? Оперировать всех подряд? В России подход до сих пор именно такой – будто мы самые богатые!
В странах, которые тратят на свое здравоохранение в ТРИ раза больше, чем мы, поступают иначе. Там случайно выявленные камни не удаляют профилактически, а делают это только если развивается симптоматика, например желчная колика. Резоны? Шанс, что такой камень тебя потревожит, довольно мал: менее 10%. Тогда зачем оперировать девять человек зря, чтобы предотвратить желчную колику у одного? Это не только дорого, но операция есть операция и может быть чревата хирургическими осложнениями, хотя сегодня их процент очень мал, но всё равно больше нуля.
Перспективнее проводить профилактику камнеобразования. Для этого надо знать факторы риска, которые к нему приводят. Это:
• возраст и пол. С возрастом шанс увеличивается, особенно у женщин;
• беременность;
• ожирение, например, если в американских лицензионных экзаменах вопрос начинается так: «40-летняя полная женщина, перенесшая три беременности…», – дальше можно не читать и сразу искать в ответах вариант с камнями желчного пузыря;
• наследственность – куда без неё;
• женские половые гормоны – эстрогены, в том числе и те, что содержатся в противозачаточных таблетках;
• некоторые антибиотики, например любимый во всех больницах цефтриаксон – роцефин (настолько популярен и в американских госпиталях, что его там прозвали «витамин R»!);
• диабет, цирроз;
• эпизоды голодания и быстрой потери веса.
Многие спрашивают: а можно ли эти камни растворить? В принципе можно, но принимать препарат надо много месяцев, и эффект весьма слабый. Да и зачем? А вот защитные факторы, предупреждающие образование камней, есть: диета, богатая растительным маслом, белками растительного происхождения, аскорбиновой кислотой, а также кофе (да-да, опять кофе, хорош не только для печени, но и для предупреждения камней!).
Из лекарств – так называемые статины, которые применяют для снижения холестерина. Вообще мы до сих пор толком до конца не знаем, как они действуют: камням вот препятствуют, остеопороз (ослабление структуры кости) уменьшают, даже старческое слабоумие предупреждают! (Но с ними и диабет чаще, и катаракта, а без них «сердечнику» тоже никак – польза перевешивает все «но»!)
Еще кое-что из российской действительности – любимое утверждение врачей УЗИ: вижу у вас хлопья или даже перья! Ну добро бы видел и молчал: ни о чем это не говорит с практической точки зрения, так ведь еще и лечить это начинают, БАДы всякие…
3. Кисты печени
Другая случайная находка при проведении УЗИ – киста печени. Ее можно найти у 1% людей. Термин «киста» обозначает полость, которая обычно состоит из стенок и содержимого. Подобная находка у человека, не имеющего никаких жалоб, как правило, не влечет никаких действий. Однако некоторые неприятные болезни также могут иметь похожую картину. Это и онкологические процессы, и инфекции (паразиты), и некоторые наследственные заболевания (поликистоз почек часто сопровождается поликистозом печени).
Хорошая новость: сегодняшняя аппаратура позволяет достаточно надежно отличать доброкачественные кисты от других заболеваний. Для сложных случаев есть компьютерная томография и как последний довод – пункция. Может ли «простая» киста (это официальное название доброкачественных кист, конечно же, перевод с английского) вызывать какие-либо симптомы? Если киста большая, то может появиться боль в животе, тошнота, чувство переполненности и т.п. Но еще раз: симптоматическими бывают лишь небольшие кисты, не более 4 сантиметров. А самая большая выявленная киста вмещала 17 литров жидкости! Вообще не представляю, как эта женщина еще ходила?
Кстати, кисты печени чаще встречаются у женщин. Мелкие кисты (<4 см) своим хозяевам обычно никаких неудобств не доставляют и дальнейшего наблюдения не требуют. Если пациент с маленькой кистой все же испытывает периодически тошноту, изжогу, отрыжку, боли в животе, следует искать другую причину этих симптомов, например гастрит или желчную колику. Кисты большего размера наблюдают раз в полгода на протяжении двух лет – если они не растут, дальнейшее наблюдение не требуется. Если есть рост и появляются симптомы, беспокоящие больного, то пункция или лапароскопическая операция (без большого разреза) ведет к надежному излечению.
Киста печени встречается у 1% пациентов и, если жалоб нет, как правило, не требует никаких врачебных действий.
Эхинококковая инфекция также может приводить к образованию кист в печени. Это паразитарное заболевание, которое передается человеку через собак, коз, овец, верблюдов, лошадей и проч. При этом кисты могут образовываться не только в печени, но и в других органах, например в легких. Обычно инфекция много лет существует бессимптомно, и киста начинает проявлять себя по мере роста. Как правило, распознать эхинококковую кисту и отличить ее от «простой» при УЗИ не представляет затруднений, к тому же анализ крови на наличие этой инфекции поможет установить окончательный диагноз. Лечение подобных кист зависит от их структуры и размера: от простого наблюдения за ними или приема противопаразитарных лекарств до пункции и хирургии.
Существуют некоторые виды онкологии печени, которые тоже могут иметь форму кисты, однако УЗИ прекрасно отличает их от простых кист. Для онкологии печени более характерны плотные образования со своими специфическими характеристиками. Однако и плотные образования в печени, найденные при случайном УЗИ, в подавляющем большинстве случаев имеют доброкачественный характер. Например, гемангиомы – разрастание сосудов в виде клубка, встречаются довольно часто, особенно у женщин. Вероятно, играет роль чувствительность этих образований к женским половым гормонам – эстрогенам.
Тот же подход, как и в случаях с кистами: маленькие, размером более 4 сантиметров тревог не вызывают и лечатся, только если они быстро растут. Одно «но»: УЗИ не очень надежно определяет именно гемангиому, поэтому подход такой: если у пациента уже было (есть) заболевание печени или образование большое, его характер уточняется на компьютерной томографии. Если никаких настораживающих признаков нет и размер небольшой, достаточно повторить УЗИ пару раз с интервалом в несколько месяцев и при отсутствии тенденции к росту перестать беспокоиться!
4. Кисты почек
Как и в случае с кистой печени, при случайном обнаружении кисты почки необходимо определить степень и сходство с проблемным образованием. Обычно случайно выявляются невинные кисты, также называемые «простыми». Их может быть несколько, иногда выявляются с двух сторон и, в противоположность ситуации с кистами печени, чаще встречаются у мужчин (вероятность образования увеличивается с возрастом).
«Простые» кисты, даже множественные, выглядят совсем по-другому, нежели в случае наследственного поликистоза почек. Когда у пациента обнаруживают какое-либо образование, его в первую очередь беспокоит одно: а не рак ли это? Хочу успокоить: если доктор сказал «киста», значит, киста. УЗИ надежно определяет разницу. Есть четкая система признаков, по которой на УЗИ или компьютерной томографии определяется степень «благонадежности» кисты и алгоритм действий при малейшем подозрении.
Иногда и «простые» кисты могут вызвать осложнения: инфицироваться или кровоточить, но это редко увидишь даже в специализированных клиниках. Обычно за «простыми» небольшими кистами даже не следят. Хуже, если обнаружено плотное (а не полое, как в случае с кистой) образование, пусть и небольшого размера. Здесь уже шанс столкнуться с раком почки достаточно высок, особенно если человек курит, имеет избыточный вес или диабет. Как правило, подобные опухоли себя долго не проявляют и на момент обнаружения могут представлять угрозу. Поэтому, если у человека осложненная наследственность (как у меня, например) или сочетание факторов риска, надо проявлять определенную настороженность и вести здоровый образ жизни.
Чтобы последний абзац не оставил осадка, следует упомянуть, что алкоголь имеет защитное действие от рака почки. Однако это не причина спасаться водкой. Про рак почки «бабушка надвое сказала», а вот остальные виды онкозаболеваний в 5% случаев провоцируются именно алкоголем!
Заметки на полях
История из жизни городской больницы: с тяжелой автотравмой больной поступает без сознания в реанимацию, и у него обнаруживают почечную недостаточность. На это может быть много причин, а тут при УЗИ обнаружен поликистоз почек. Все сложилось: наследственный поликистоз в таком возрасте с уже с выраженными нарушениями функции почек, к врачам не обращался, а тут с травмой попал в больницу. От тяжелых травм больной все-таки умирает, а вот на вскрытии врачей ожидает очень неприятный сюрприз: то, что на УЗИ принимали за огромные кисты, оказалось увеличенными почками.
У больного камнями, которые неизвестно сколько пролежали в почке, закупорило мочеточники, причем (казуистика!) с обеих сторон! Отток мочи нарушился, и почки стали раздуваться мочой с развитием острой почечной недостаточности! Вот так неправильно интерпретированная картина УЗИ привела к ошибочной тактике лечения. Конечно, травмы этого пациента были несовместимы с жизнью, но в ином случае такого больного можно было бы спасти…
Про случайно обнаруженный при УЗИ камень почки мы уже разговаривали в книге «О самом главном с доктором Мясниковым». Может он проявиться болью и другими проблемами? Может! Может пролежать всю жизнь «немым» и ничем себя не проявить? Может! Оперативное вмешательство на почке совсем не пустяк, поэтому решение принимается взвешенно. Если вы живете в городе, где доступна квалифицированная медицинская помощь, то и не надо ничего пока делать: сложится так, что разовьётся приступ, – тогда и удалят. Только не забудьте предупредить врачей, что вы «носитель» камня.
5. Повышение внутричерепного давления
Любой врач-реаниматолог при словах «повышение внутричерепного давления» (ВЧД; см. также с. 250) сразу насторожится, ведь это грозный симптом, чреватый катастрофой. За этим может стоять внутричерепное кровотечение, опухоль мозга, аневризма, инсульт, травма и много других нехороших вещей! Таких больных интенсивно лечат, причем в условиях реанимации. У некоторых больных бывает повышение ВЧД без видимых причин – идиопатическое, так называемый псевдотумор церебри. Но и в этом случае такое состояние может привести к потере зрения и требует интенсивного, хоть и амбулаторного, наблюдения и адекватной терапии.