Справочник здравомыслящих родителей. Часть первая. Рост и развитие. Анализы и обследования. Питание. Прививки
Рассмотрим эти белки и эти изменения по порядку.
2.2.1.2. Альбумины
Альбумины – основные, главные белки крови. Не менее 50 % всех белков плазмы это именно альбумины (диапазон нормы – 53–66 %).
Альбумины синтезируются в печени и выполняют две важнейшие функции.
Первая – поддержание так называемого коллоидно-осмотического давления крови; суть этого поддержания состоит в том, что именно альбумины обеспечивают обмен жидкости между кровью и тканями. В качестве иллюстрации можно привести такой пример: при снижении уровня альбумина ниже 30 г/л жидкая часть крови выходит в ткани, и это приводит к образованию отеков.
Вторая функция альбуминов – транспортная. Альбумины связываются с гормонами[25], кислотами, ионами металлов, красителями и обеспечивают их перемещение с током крови (куда потребуется). Альбумины способны соединяться со многими лекарствами, это обязательно учитывают при назначении препаратов; альбумины связывают многие яды вообще и токсины[26] в частности, доставляют их туда, где они могут быть нейтрализованы (в печень).
Уровень альбуминов почти никогда не повышается выше нормы. А вот его понижение – не редкость. Оно может иметь место при поздних сроках беременности и при кормлении грудью, возникать при расстройствах питания, при болезнях печени и почек, при ряде инфекционных заболеваний.
2.2.1.3. Альфа1-глобулины
Альфа1-глобулины – это белки, регулирующие активность многих ферментов, участвующие в процессе свертывания крови, в транспорте жиров и некоторых гормонов.
Количество альфа1-глобулинов повышается при поражении печени, при воспалительных процессах, онкологических заболеваниях, после травм и хирургических операций. Понижение их уровня – большая редкость и встречается лишь при некоторых врожденных нарушениях обмена веществ.
Диапазон нормы:2,0–4,0 г/л;2–5,5 %.2.2.1.4. Альфа2-глобулины
Белки этой фракции активно участвуют в любых воспалительных реакциях, а также в обмене ряда важнейших для организма веществ (гемоглобина, адреналина, меди, аскорбиновой кислоты и др.).
Повышение количества альфа2-глобулинов очень характерно для любых острых воспалительных процессов (особенно гнойных), для болезней соединительной ткани[27]. Иногда возникает при онкологических заболеваниях, при болезнях печени и почек.
Понижение уровня альфа2-глобулинов встречается нечасто – при разрушении эритроцитов, при токсических гепатитах[28], при некоторых тяжелых вариантах желтухи новорожденных, при воспалении поджелудочной железы (панкреатите).
Диапазон нормы:
4,0–10,0 г/л;
6–12 %.
2.2.1.5. Бета-глобулины
Белки этой фракции участвуют в реакциях иммунитета, в транспорте жиров, холестерола (см. 2.2.3.2), железа.
Их уровень изменяется при нарушениях жирового обмена, при железодефицитной анемии, при заболеваниях печени, почек, щитовидной железы.
Диапазон нормы:
до года 5,0–9,0 г/л; 8–15 %.
после года 5,0–11,0 г/л; 8–15 %.
2.2.1.6. Гамма-глобулины
Гамма-глобулины – главные белки иммунной системы; неудивительно, что их также называют иммуноглобулинами. Иммуноглобулины представляют собой антитела – белки, специфически нейтрализующие антигены (любые чужеродные вещества, попадающие в организм или образующиеся в нем).
Важно отметить, что термины «гамма-глобулин» и «иммуноглобулин» не являются синонимами. Никаких реальных гамма-глобулинов не существует – это понятие электрофоретическое, т. е. оно имеет отношение к совершенно конкретному методу исследования (определение белковых фракций сыворотки крови). Иммуноглобулин – реальный белок, реальный участник иммунных процессов. Имеется 5 классов (разновидностей) иммуноглобулинов – IgG, IgA, IgM, IgD, IgE, и каждый класс выполняет определенные функции (см. об этом подробнее 2.3.3).
90–95 % гамма-глобулинов это IgG (остальные иммуноглобулины относятся к бета-глобулинам).
Снижение уровня гамма-глобулинов ниже нормы – признак врожденного или приобретенного иммунодефицита. В свою очередь повышение уровня гамма-глобулинов свидетельствует, с одной стороны, о нагрузке на систему иммунитета, с другой – о том, что система иммунитета способна на эту нагрузку реагировать. Количество гамма-глобулинов увеличивается при любых острых и хронических инфекционных и аллергических процессах, при онкологических заболеваниях, т. е. во всех ситуациях, когда имеется повышенная продукция иммуноглобулинов.
Диапазон нормы:
6–13 г/л;
3–6 дней 13–26 %;
1–2 месяца 8,5–15,5 %;
3–4 месяца 5,0–11,5 %;
5–6 месяцев 7,5–15 %;
7–11 месяцев 8,5–16 %;
1–2 года 7,5–19,5 %;
3–5 лет 10–21,5 %;
6–13 лет 10,5–21,5 %;
взрослые 10,5–26,4 %.
2.2.2. Остаточный азот и его компоненты
2.2.2.1. Остаточный азот
Обмен белка в организме человека завершается образованием азотсодержащих веществ: аммиака, мочевины, мочевой кислоты, креатина, креатинина и др.
Количество этих веществ в сыворотке крови более или менее постоянно.
Азот также содержат аминокислоты, всегда присутствующие в сыворотке крови.
Понятие «остаточный азот» подразумевает количество азота в азотсодержащих веществах, которые остаются в сыворотке крови после удаления белка. Т. е. остаточный азот – это вышеупомянутые вещества плюс аминокислоты.
Остаточные азотсодержащие соединения выводятся из организма почками, поэтому главная цель их определения – оценка выделительной функции почек.
Диапазон нормы для остаточного азота:
14,3–28,6 ммоль/л[29].
2.2.2.2. Мочевина
Мочевина образуется в печени в процессе обмена белков. На ее долю приходится около 50 % остаточного азота крови.
Нарушение выделительной функции почек – главная, но не единственная причина повышения уровня мочевины. Еще одна группа причин – повышение активности обмена белка в организме, например при голодании, высокобелковой диете, ожогах, использовании некоторых лекарств.
Уровень мочевины снижается при тяжелых заболеваниях печени и при некоторых нарушениях обмена веществ.
2.2.2.3. Креатинин
Из всех составляющих остаточного азота креатинин отличается наибольшей стабильностью. Его концентрация зависит главным образом от выделительной функции почек и не подвержена влиянию других факторов. Т. е. в отличие от мочевины, уровень креатинина не зависит от диет и здоровья печени.
Креатинин образуется в мышцах, поэтому его количество взаимосвязано с общей мышечной массой. Неудивительно в этой связи, что у взрослых, мужчин и спортсменов уровень креатинина выше, нежели у детей, женщин и домохозяек.
2.2.3. Исследования жирового обмена
Имеется целый ряд заболеваний, в основе которых лежат нарушения жирового обмена: многие болезни печени, щитовидной железы, ожирение, атеросклероз[30] и др.
Исследования жирового обмена тем актуальнее, чем пациент старше.
2.2.3.1. Общие липиды
Для начала заметим, что жиры и липиды – почти синонимы[31]. Исследование уровня общих липидов – это оценка общего количества жиров в сыворотке крови.
Уровень общих липидов постоянно колеблется в зависимости от приема пищи, но его повышение натощак может иметь место при сахарном диабете, панкреатите, болезнях печени и почек, атеросклерозе.
Диапазон нормы:
дети 1–2 месяца 4–5 г/л;
старше 2 месяцев 4,5–7 г/л.
2.2.3.2. Холестерол и липопротеины
Холестерол – природный жирный спирт. До настоящего времени его иногда неправильно называют холестерином.
Холестерол образуется в организме (главным образом в печени) и поступает с продуктами питания (сливочное масло, жирное мясо, яйца, рыбий жир).
Холестерол участвует в синтезе гормонов и витамина D, является одним из важнейших компонентов клеточных мембран, выполняет ряд других не менее важных функций.
Холестерол плохо растворяется в крови, поэтому он соединяется с особыми белками-транспортерами, которые и обеспечивают его (холестерола) циркуляцию. Белки-транспортеры, соединенные с холестеролом, называются липопротеинами.
Липопротеины бывают разными. Суть различий состоит в том, что разные липопротеины имеют разную плотность. Липопротеины высокой плотности – их даже называют «хорошими» липопротеинами – эффективно и без проблем осуществляют транспортировку холестерола. Липопротеины низкой плотности справляются с задачей намного хуже, поскольку обладают плохой растворимостью и могут оседать на стенках сосудов. Доказано, что избыток липопротеинов низкой плотности является одной из причин развития атеросклероза.
Диапазон нормы для общего холестерола:
1 месяц–1 год 2–5 ммоль/л;
> 1 года 3,7–6,5 ммоль/л.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень холестерола был ниже, чем 5,2 ммоль/л.
Диапазон нормы для липопротеинов высокой плотности:
1–13 лет – 0,9–2,15 ммоль/л;
14–19 лет – 0,9–1,65 ммоль/л.
Липопротеины низкой плотности.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 3,5 ммоль/л.
2.2.3.3. Триглицериды
Триглицериды (нейтральные жиры) синтезируются в жировой ткани печени и кишечника, а также поступают в организм с продуктами питания. Играют огромную роль в обеспечении человека энергией.
Уровень триглицеридов повышается при атеросклерозе, ожирении, болезнях поджелудочной железы, печени, почек; понижается – при некоторых заболеваниях щитовидной железы.
Диапазон нормы:
до 10 лет 0,34–1,13 ммоль/л;
старше 10 лет – 0,5–2,0 ммоль/л.
Рекомендации: стремиться к тому, чтобы уровень был ниже, чем 1,71 ммоль/л.
2.2.3.4. Фосфолипиды
Фосфолипиды – липиды, имеющие в своем составе остаток фосфорной кислоты. Активные участники жирового обмена, в частности играют огромную (!) роль в работе клеточных мембран.
Повышение уровня фосфолипидов характерно для тяжелых форм сахарного диабета, для некоторых болезней печени и почек. Снижение уровня фосфолипидов чаще всего отмечается при голодании (истощении), при лихорадочных состояниях, может иметь место при некоторых болезнях щитовидной железы.
Диапазон нормы:
до 1 года 1,4–2,0 ммоль/л;
от 1 года до 10 лет 1,6–2,2 ммоль/л;
старше 10 лет 2–3 ммоль/л.
2.2.4. Глюкоза
Определение уровня глюкозы крови – главное и наиболее информативное исследование, позволяющее дать оценку состоянию углеводного обмена в организме.
Гипергликемия (повышение уровня глюкозы выше нормы) – главный диагностический признак и критерий тяжести состояния при сахарном диабете; может иметь место при повышении гормональной активности гипофиза, надпочечников, щитовидной железы, при эмоциональных стрессах, судорогах и ряде других состояний.
Самая частая причина гипогликемии (снижения уровня глюкозы ниже нормы) – передозировка инсулина (используемого для лечения сахарного диабета).
Другие возможные причины – голодание, опухоли поджелудочной железы, снижение гормональной активности гипофиза, надпочечников и щитовидной железы.
2.2.5. Печеночные пробы
Понятие «печеночные пробы» объединяет в себе определенный перечень исследований, позволяющих оценить состояние печени и способность выполнять возложенные на нее природой функции.
В этом аспекте некоторые из показателей, уже нами рассмотренных, вполне могут быть отнесены к печеночным пробам. Типичная иллюстрация – исследование крови на белок и белковые фракции. Выявленное снижение уровня альбумина – показательный пример нарушения синтетической функции печени.
Четко и однозначно утвержденного перечня печеночных проб не существует. Тем не менее имеется шесть биохимических показателей, значения которых определяются чаще всего и практически во всех лабораториях.
2.2.5.1. Билирубин
Уже знакомые нам эритроциты (2.1.1.2) живут недолго – не более 4 месяцев. При разрушении эритроцитов высвобождается гемоглобин, который в свою очередь распадается на ряд соединений. Одним из таких соединений и является билирубин.
Образующийся билирубин токсичен и способен повреждать самые разнообразные клетки человеческого организма. Неудивительно, что сразу после образования он соединяется с альбумином (2.2.1.2) и транспортируется в печень, где обезвреживается.
Суть обезвреживания билирубина состоит в том, что в печени он соединяется с особой кислотой, после чего теряет свои токсические свойства. Нейтрализованный и безопасный билирубин попадает в желчь и выводится из организма.
Таким образом, в крови могут быть обнаружены два варианта билирубина:
• свободный билирубин[32] – билирубин, еще не обезвреженный, до печени не дошедший;
• связанный билирубин[33] – билирубин обезвреженный, связанный с кислотой, нейтрализованный.
Несложно понять, что два варианта билирубина вместе, т. е. свободный + связанный – это общий билирубин.
Билирубин – это желто-красный пигмент (некоторые называют его оранжево-коричневым). Повышение концентрации билирубина в крови приводит к тому, что он накапливается в коже и слизистых оболочках, придавая им желтушную окраску. Это состояние называется желтухой.
Диапазон нормы (для всех возрастов, исключая период новорожденности):
• общий билирубин 3,4–21,4 мкмоль/л;
• свободный билирубин 1,7–17,1 мкмоль/л;
• связанный билирубин 0,86–5,1 мкмоль/л.
Желтуха появляется тогда, когда уровень общего билирубина превышает 35 мкмоль/л.
Увеличение уровня билирубина в крови может быть обусловлено тремя группами причин.
Избыточное разрушение эритроцитов, например, при их врожденных аномалиях, при отравлениях, обширных кровоизлияниях, переливании несовместимой крови, дефиците некоторых витаминов.
• Снижение способности печени обезвреживать (связывать) билирубин, даже образующийся в нормальных количествах. Это имеет место при воспалительных болезнях печени (гепатитах), при циррозе, опухолях, повреждении печени токсинами, отравлениях лекарствами, грибами и др. Процесс нейтрализации свободного билирубина может быть нарушен из-за врожденного дефекта определенных печеночных ферментов или быть временно недостаточным в связи с незрелостью этих ферментов – именно таков механизм развития физиологической желтухи новорожденных.
• Нарушение оттока желчи. Причинами этого могут быть различные механические препятствия, затрудняющие продвижение желчи по желчевыводящим путям – опухоли, воспалительные процессы, врожденные аномалии, камни в желчном пузыре.
Исследование уровня билирубина позволяет не только оценить тяжесть желтухи (понятно, что чем этот уровень выше, тем болезнь тяжелее), но и предположить причину заболевания:
• при повышенном распаде эритроцитов резко повышается уровень свободного билирубина, а уровень связанного остается в пределах нормы;
• при нарушении оттока желчи существенно повышается количество связанного билирубина;
• при поражении печени повышены обе разновидности билирубина, поскольку повреждаются и печеночные клетки, и желчевыводящие пути.
* * *Желтухи новорожденных (их несколько разновидностей) – классический пример ситуации, когда уровень билирубина поднимается выше нормы. Принципиальный момент – это имеет место у большинства здоровых детей, т. е. с этим сталкивается большинство родителей.
Желтухи новорожденных по механизму возникновения, как правило, являются конъюгационными (лат. conjugatio – соединение): они обусловлены нарушением связывания билирубина[34]. Для конъюгационной желтухи характерно повышение уровня свободного билирубина до 50–140 мкмоль/л[35]. Гипербилирубинемия у новорожденных считается проявлением состояния более серьезного, нежели конъюгационная желтуха тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 150 мкмоль/л.
Свободный билирубин в высокой концентрации может вызывать токсическое поражение нервной системы. Это возможно тогда, когда уровень свободного билирубина превышает 340 мкмоль/л у доношенного и 150–250 мкмоль/л у недоношенного ребенка.
2.2.5.2. АЛТ
АЛТ – это сокращенное название особого фермента – аланинаминотрансферазы. Иногда сокращают так – АлАТ.
Фермент АЛТ – активный участник обмена аминокислот, но для врача значимость определения его уровня вовсе не связана с тем, какие функции этот фермент выполняет.
Дело в том, что АЛТ находится исключительно внутри клеток и именно там, внутри клеток, выполняет свои функции. Большего всего АЛТ в клетках печени и почек, несколько меньше – в сердечной мышце.
Разрушение клеток приводит к тому, что и концентрация, и активность АЛТ в крови резко повышается. Неудивительно, что это исследование во многом облегчает ответ на вопрос: есть разрушение клеток печени или нет. При гепатитах активность АЛТ будет повышаться, а при желтухе, связанной с распадом эритроцитов или с желчекаменной болезнью, оставаться нормальной.
При биохимическом исследовании АЛТ принято определять не количество фермента, а его активность. Активность измеряют либо в МЕ (международных единицах), либо в мкмоль/л/час.
Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 36 МЕ/л.
2.2.5.3. АСТ. Соотношение АСТ/АЛТ
АСТ (АсАТ) – аспартатаминотрансфераза. Тоже фермент, тоже активный участник обмена аминокислот.
АСТ находится во многих органах и тканях: в скелетных мышцах и в сердечной мышце, в печени, почках, легких, селезенке, поджелудочной железе.
Чрезвычайно важным для диагностики является тот факт, что в сердечной мышце АСТ намного больше, чем АЛТ. Именно поэтому резкое повышение активности АСТ является типичным для инфаркта миокарда.
Диапазон нормы:
< 0,68 мкмоль/л/ч;
< 25 МЕ/л.
При поражении печени (например, при вирусных гепатитах) уровни АСТ и АЛТ возрастают более или менее равномерно. В ситуациях, когда рост активности АСТ опережает таковую у АЛТ, диагноз гепатита ставится под сомнение, поскольку высока вероятность того, что активность ферментов повышена не из-за разрушения печеночных клеток, а в связи с повреждением других органов, в которых АСТ больше.
Существует специальный и очень ценный для диагностики коэффициент – соотношение АСТ/АЛТ.
При вирусных гепатитах АСТ/АЛТ < 1,0.
При инфаркте миокарда АСТ/АЛТ > 1,3.
2.2.5.4. Щелочная фосфатаза
Щелочная фосфатаза (ЩФ) – фермент, участвующий в обмене фосфора. В особенно большом количестве этот фермент находится в костной ткани, в слизистых оболочках, в клетках желчных протоков печени, в молочной железе (во время лактации).
Активность щелочной фосфатазы в крови повышается при нарушении оттока желчи, при заболеваниях костной ткани и слизистой оболочки кишечника, при использовании некоторых лекарств, при беременности и кормлении грудью.
Интенсивный рост костной ткани обусловливает тот факт, что активность щелочной фосфатазы у детей выше, чем у взрослых.
Особенно резкий рост активности щелочной фосфатазы имеет место при механической желтухе[36]. Именно поэтому оценка активности трех ферментов (АЛТ, АСТ, ЩФ) позволяет врачу отличить желтуху при гепатите (АЛТ и АСТ повышены, ЩФ в норме) от механической желтухи (АСТ и АЛТ в норме, ЩФ резко повышена).
Диапазон нормы:
2.2.5.5. ЛДГ
Лактатдегидрогеназа (ЛДГ) – фермент, активный участник обмена глюкозы. В значительном количестве присутствует в печени, сердечной мышце, эритроцитах и тромбоцитах, скелетных мышцах. Любое повреждение этих органов и клеток сопровождается значительным повышением уровня ЛДГ в крови.
Отсюда четыре группы заболеваний, для которых типичен существенный рост активности лактатдегидрогеназы:
1 повреждения печени – гепатиты, цирроз, опухоли, механическая желтуха;
2 болезни сердца – инфаркты, миокардиты;
3 заболевания скелетных мышц – травмы, воспаления;
4 все заболевания, сопровождающиеся разрушением форменных элементов крови (анемии, лейкозы и др.).
Диапазон нормы:
от рождения до 4 дней – < 775 ед/л;
4–10 дней – < 2000 ед/л;
10 дней – 2 года – < 430 ед/л;
2 года – 12 лет – < 295 ед/л;
взрослые – < 250 ед/л.
2.2.5.6. Тимоловая проба
Если к сыворотке крови добавить раствор тимола[37], сыворотка помутнеет. В этом, собственно, и состоит тимоловая проба – надежный и чувствительный показатель наличия в печени воспалительного процесса.
Интенсивность помутнения можно оценить: оно резко выражено (проба положительная) при вирусных гепатитах и практически не выражено (проба отрицательная) при механической желтухе.
Диапазон нормы:
0–4 МЕ.
2.2.6. Исследование системы свертывания крови
Есть два главных повода, чтобы исследовать состояние системы свертывания крови:
• болезнь, т. е. исследование проводят тогда, когда высоковероятно развитие или уже имеются либо признаки кровоточивости, либо немотивированное тромбообразование;
• предстоит оперативное вмешательство, а следовательно, получение информации о системе свертывания, с учетом предстоящей нагрузки на нее, весьма целесообразно.
Система свертывания крови выполняет две основные функции:
• поддержание крови в жидком состоянии;
• остановка кровотечений.
Для реализации этих функций имеются три сложных механизма (процесса, этапа):
• к тому месту, где произошло повреждение сосуда, устремляются тромбоциты, они склеиваются друг с другом и с сосудистой стенкой, образуя сгусток, так называемый белый тромб;
• тромб «пропитывается» особым плотным белком – фибрином. Фибриновый тромб – красный тромб – обеспечивает плотную и окончательную закупорку сосуда и создает условия для заживления поврежденного сосуда;
• после прекращения кровотечения и восстановления целостности сосуда особый фермент – фибринолизин – растворяет тромб и останавливает свертывание крови.
В каждом из перечисленных механизмов участвуют несколько десятков биологически активных веществ. Неудивительно, что существует несколько сотен исследований, позволяющих:
• оценить состояние системы свертывания крови в целом;
• выявить, на каком из трех этапов системы произошел сбой;
• определить количество и активность конкретных веществ, участвующих в процессе свертывания.
В каждой конкретной клинике осуществляется выбор определенного числа (от 3 до 10) наиболее информативных исследований. Этот перечень анализов, позволяющих оценить состояние системы свертывания крови, получил название коагулограмма.
Помимо коагулограммы используют также методы, не имеющие прямого отношения к биохимическим исследованиям:
• определение уровня тромбоцитов (см. 2.1.2);
• определение времени свертывания;
• определение длительности кровотечения.
Для определения времени свертывания и длительности кровотечения существуют несколько различных методик. Норма определяется избранной методикой и указывается в бланке анализа.
