Фибрилляция предсердий

Таким образом, ФП обусловливает почти в 70 % развитие тромботических осложнений, из которых самым частым (67 %) является инсульт. Более того, в 45 % инсульт сочетается с ТЭЛА.

Рисунок 10. Факторы риска и сопутствующие заболевания у амбулаторных пациентов с ФП (число наблюдений – 323)

Итак, ФП определяется в 27 % у умерших больных от ССЗ на фоне коморбидной патологии. При ФП почти в 70 % развиваются тромботические осложнения, в том числе в 67 % – инсульты и в 45 % – в сочетании с ТЭЛА.

В 2010 году Европейское общество кардиологов опубликовало Рекомендации по ведению пациентов с ФП. Однако спустя два года, в 2012 году, были опубликованы новые пересмотренные рекомендации, а также рекомендации Российского кардиологического общества. Такое скорое обновление рекомендаций обусловлено появлением новых лекарственных препаратов из группы пероральных антикоагулянтов и публикациями результатов крупных клинических исследований по их применению.

Согласно Рекомендациям Европейского и Российского кардиологического обществ ФП – это беспорядочное возбуждение и сокращение различных участков миокарда предсердий вместо согласованного его сокращения [1]. Для подтверждения диагноза достаточно зарегистрировать ФП на стандартной электрокардиограмме (ЭКГ), снятой в 12 отведениях. На ЭКГ это проявляется нерегулярными интервалами RR; отсутствием зубцов Р; а если зубцы Р определяются, то интервал между двумя возбуждениями предсердий составляет <200 мс (>300 ударов в минуту).

Термин ФП объединяет мерцательную аритмию и трепетание предсердий, которые имеют сходные этиологические и патогенетические факторы, электрофизиологические механизмы развития, одинаковые клинические проявления, а также исходы. Клинические симптомы ФП представлены перебоями в работе сердца, сердцебиением и ощущением замирания, головокружением и одышкой. Неблагоприятные исходы ФП определяют тромботические осложнения, в том числе ТЭЛА, инфаркт головного мозга и инфаркт миокарда.

В соответствии с рекомендациями выделяют следующие типы ФП:

✓ впервые выявленная – любой впервые диагностированный эпизод;

✓ пароксизмальная – длительность до 7 суток, самопроизвольное прекращение, обычно в первые 48 ч;

✓ персистирующая – самостоятельно не прекращается, продолжается более 7 дней;

✓ длительно персистирующая – продолжается в течение ≥ 1 года, и выбрана стратегия контроля ритма сердца;

✓ постоянная – сохранение аритмии.

Кроме того, выделяют также бессимптомные эпизоды ФП, которые не проявляются клинически и регистрируются случайно. При этом риск развития тромботических осложнений одинаков, как при коротких эпизодах, так и при стойких формах. Для регистрации не постоянных форм ФП может использоваться ЭКГ-мониторинг и холтеровское мониторирование. Высокая частота тромбоэмболических осложнений у пациентов с ФП обусловлена рядом причин:

✓ тромбоз левого предсердия;

✓ активация свертывающей системы (гиперкоагуляция);

✓ усиление агрегации тромбоцитов;

✓ эндотелиальная дисфункция.

Европейское общество по изучению сердечного ритма (ERHA – European heart rhythm association) разработало классификацию ФП в соответствии с выраженностью клинических проявлений.

1. ERHA I – клинических симптомов ФП нет.

2. ERHA II – симптомы ФП выражены средне, привычная физическая активность не изменена.

3. ERHA III – выраженные клинические проявления, ограничивающие физическую активность.

4. ERHA IV – тяжелые клинические проявления, инвалидизация пациента.

Согласно Рекомендациям при подозрении на наличие ФП у пациента следует уточнить некоторые анамнестические данные с помощью дополнительных вопросов:

1. Когда вы ощущаете приступ сердцебиения, то сердечный ритм при этом регулярный или нет?

2. Есть ли какие-то предрасполагающие данному приступу факторы (физическая активность, прием алкоголя, стресс)?

3. Сильно ли выражены симптомы во время приступа (можно оценить по шкале ERHA)?

4. Как часто возникают подобные эпизоды и как долго они продолжаются?

5. Есть ли у вас какие-то сопутствующие хронические заболевания, такие как артериальная гипертония, ишемическая болезнь сердца, перенесенный инсульт или инфаркт миокарда, хроническая обструктивная болезнь легких, сахарный диабет, заболевания периферических артерий?

6. Вы злоупотребляете алкоголем?

7. У кого-то из ближайших родственников была фибрилляция предсердий?

Назначая лечение при ФП, следует помнить, что в данном случае терапия имеет основные цели:

✓ уменьшение проявления симптомов ФП;

✓ профилактика осложнений;

✓ оптимальное лечение основного и сопутствующих заболеваний;

✓ контроль ЧСС;

✓ коррекция нарушения ритма при необходимости.

Источником тромбоэмболий у пациентов с ФП часто (до 24 % случаев) является ушко левого предсердия [9]. Причина лежит в анатомических особенностях его строения, которые предрасполагают к тромбообразованию: неровная внутренняя поверхность за счет гребенчатых мышц и мышечных трабекул, конусовидная форма. У пациентов с ФП, как правило, полость левого предсердия дилатирована, его систолическая функция нарушена, ушко также дилатировано, опорожнение его происходит пассивно, кровоток в нем замедлен [10].

Поскольку ФП является самостоятельным фактором риска тромботических событий, то необходимо более тщательно проводить стратификацию риска инсульта с позиций других факторов. Результатом наиболее известных когортных исследований AFI (Atrial Fibrillation Investigators) и SPAF (Stroke Prevention Atrial Fibrillation) стала шкала оценки риска тромботических осложнений у пациентов с ФП – CHADS2 [11, 12] (см. табл. 2). Для получения индивидуальной оценки риска необходимо сложить баллы в соответствии с наличием или отсутствием факторов риска у пациента.

Таблица 2

Шкала CHADS2

Однако в процессе применения был выявлен ряд недостатков данной шкалы, что потребовало ее модификации. В частности, реальное число инсультов пациентов низкого (0 баллов) и среднего риска (1 балл) оказалось выше, чем это ожидалось в соответствии со шкалой CHADS2, поскольку некоторые дополнительные факторы риска, важные для оценки, были недооценены и не включены в шкалу [23, 24].

Исследование The Euro Heart Survey for AF, которое включило более пяти тысяч пациентов с ФП, продемонстрировало результаты, которые дали основание включению дополнительных факторов риска в шкалу CHADS2. К этим факторам относятся женский пол, возраст от 65 до 74 лет и сосудистые поражения.