Понимая диабет. Последние научные данные о диагностике, контроле и лечении диабета

Чтобы иметь возможность оценить углеводный обмен за определенный промежуток времени, в свое время было предложено несколько лабораторных показателей, но широкое применение получил один из них – гликированный гемоглобин. Наверняка вы слышали слово гемоглобин. Этот показатель оценивается в общем анализе крови и вместе с уровнем эритроцитов говорит, есть ли у вас анемия или нет. Гемоглобин – это белок, который находится внутри эритроцитов и отвечает за связывание кислорода и его перенос с кровью. К некоторым молекулам гемоглобина постоянно присоединяются молекулы глюкозы. Такой процесс называется гликированием, а гемоглобин, соединенный с глюкозой, соответственно, гликированным гемоглобином. И чем больше глюкозы в крови, тем больше она будет связываться с гемоглобином. Получается, что, оценивая уровень гликированного гемоглобина, мы можем косвенно судить о том, какой уровень глюкозы имеет место у пациента. Обычно он измеряется в процентах от общего количества гемоглобина. Уровень меньше 6,0 % считается нормальным, от 6,0 до 6,5 % может соответствовать предиабету (но сам по себе не позволяет ставить диагноз), а уровень выше 6,5 % – сахарному диабету. А так как эритроциты живут в крови до 120 дней, то уровень гемоглобина позволяет нам сказать, что происходило с углеводным обменом у человека как минимум за последние три месяца. Кроме того, он более стабилен в пробирке, чем глюкоза.

У гликированного гемоглобина есть свои ограничения. При быстром повышении глюкозы, что бывает, когда развивается сахарный диабет 1-го типа, особенно у детей, гликированный гемоглобин может «не успеть» повыситься настолько, чтобы адекватно отражать текущие уровни глюкозы. Он также не применим для диагностики гестационного сахарного диабета (диабета беременных), поскольку не очень чувствителен к «небольшому» повышению глюкозы. То есть гликированный гемоглобин будет нормальным у женщин с диабетом беременных. Есть и другие особенности – его не рекомендуют определять после переливания крови, при выраженной анемии, у пациентов на гемодиализе, поскольку есть риск, что уровень гликированного гемоглобина не будет отражать реальную картину в отношении углеводного обмена.

Также есть работы, в которых описано ложное повышение гликированного гемоглобина вследствие употребления опиатов, хронического употребления алкоголя [5]. Несмотря на все эти нюансы, гликированный гемоглобин является надежным и удобным показателем для оценки углеводного обмена. Однако, чтобы быть уверенным в диагнозе сахарного диабета, нужно иметь два показателя, соответствующих критериям сахарного диабета. Например, глюкозу натощак и гликированный гемоглобин. Но это может быть и два показателя глюкозы, определенные в разные дни, и два показателя гликированного гемоглобина.

В качестве альтернативы гликированному гемоглобину иногда применяется определение фруктозаминов, связанных с глюкозой белков плазмы, в основном с альбумином. Степень гликирования белков пропорциональна концентрации глюкозы в плазме в течение времени жизни белка. Поскольку период полужизни альбумина составляет 14–21 день, фруктозамин обычно отражает средний уровень глюкозы в крови за предшествующие две – три недели. Однако в клинической практике этот показатель используется редко, и его чаще можно встретить в различных исследованиях.

Стоит также обсудить другой не менее важный вопрос – а что нельзя использовать для постановки диагноза сахарный диабет. И тут самая частая история, которую приходится встречать, – это определение инсулина в крови. На первый взгляд, все кажется логичным. Инсулин – это гормон, который отвечает за регуляцию уровня глюкозы в крови. Соответственно, он должен как-то отражать состояние углеводного обмена. Особенно такое представление кажется логичным, когда людям рассказывают предварительно про инсулинорезистентность как ключевой механизм развития сахарного диабета 2-го типа. Но на самом деле все обстоит совсем иначе.

Инсулин не может использоваться для диагностики сахарного диабета.

Во-первых, потому что уровень инсулина очень нестабилен в крови. Период полужизни в крови для инсулина составляет 4–6 минут, и его концентрация постоянно меняется [6]. Во-вторых, когда мы говорим о сахарном диабете, то речь идет о повышении глюкозы в крови. В отличие от гликированного гемоглобина, для которого можно просчитать, какой уровень каким значениям глюкозы соответствует, для инсулина этого сделать нельзя. То есть нельзя, имея условно значение инсулина в 11 мкЕд/мл, сказать, что тогда глюкоза в крови составляет 6,4 ммоль/л. Она может быть любой. Поэтому нет никаких критериев диагностики сахарного диабета по инсулину. Так же как нет целевых значений инсулина у пациентов с сахарным диабетом.

Те, кто «диагностирует» нарушения углеводного обмена по концентрации инсулина в крови, по сути, занимаются современным вариантом шаманства.

Еще одна классическая история некорректной диагностики: пациенту проводят глюкозотолерантный тест, но, помимо глюкозы, еще смотрят уровень инсулина. Уровень глюкозы приходит нормальным, а вот уровень инсулина через два часа после нагрузки значительно повышается. Пациенту говорится, что, мол, вот видите, это у вас инсулинорезистентность и уже начинается диабет. Но это, по сути, запугивание и катастрофизация. Повышение инсулина в ответ на поступление глюкозы является нормой! Задача инсулина заключается в поддержании нормального уровня глюкозы в крови, и поступление глюкозы в организм будет приводить к выделению инсулина. А что придает всей этой истории еще больше фарса, помимо полного игнорирования нормальной физиологии человека, это то, что нормы для инсулина через два часа после нагрузки лаборатория обычно пишет те же самые, что и натощак.