Энциклопедия доктора Мясникова о самом главном. Том 3
Заметки на полях
Те, кто любят «Мастера и Маргариту» М. Булгакова, помнят, как Понтий Пилат страдал от «гемикрании».
«О боги, боги, за что вы наказываете меня?.. Да, нет сомнений, это она, опять она, непобедимая, ужасная болезнь. Гемикрания, при которой болит полголовы. От нее нет средств, нет никакого спасения.» Боль настолько сильная, что прокуратор «малодушно помышлял о смерти», как сказал Иешуа. Михаил Афанасьевич Булгаков, врач (и, судя по его книгам с профессионально точными описаниями многих человеческих состояний, – весьма неплохой врач), описывая болезнь Понтия Пилата, подразумевал конечно же мигрень. В его время другого и быть не могло. Но в 1974 году из многообразной клинической картины мигрени выделили особую форму гемикрании. Отличалась она уж совсем чудовищной интенсивностью, очень строгой локализацией: именно половина головы и никак иначе, и сопутствующими симптомами – слезотечение, отек века на пораженной стороне. Выделили эту форму гемикрании в отдельную нозологическую единицу («пароксизмальная гемикрания»), потому что по сути своей она сильно отличается от мигрени.
Это скорее ближе к кластерной головной боли и патологическому функционированию тройничного нерва. И отсюда – совсем другое лечение. А теперь возьмем книгу: «Нет никакого спасения.», «Яду мне, яду!», «Вспухшее веко приподнялось, подернутый дымкой страдания глаз уставился на арестованного». Я думаю, тут диагноз ясен! Доказать это можно было бы тестом с «Индометацином» (есть такой противовоспалительный нестероидный препарат). При пароксизмальной, или продолжающейся, гемикрании внутривенное введение «Индометацина» обрывает приступ прямо на игле!
Стараюсь все это «разжевать» не только с общеобразовательной точки зрения. Дело в том, что одно из самых эффективных лекарств для лечения головной боли напряжения – «Амитриптилин». Но попробуй его больному дать! Он разворачивает аннотацию или заходит в Интернет, а там написано: «Амитриптилин – это антидепрессант»! Ну и начинается: «Что я, «псих» какой, мне таких лекарств не надо, я лучше анальгин буду продолжать пить!» Так вот, дело тут не в том, что амитриптилин – антидепрессант, а в том, что это химическое вещество снимает сенсибилизацию, перенастраивает обратно порог болевой чувствительности. Для убедительности добавлю – блокирует действие оксида азота, одного из основных патогенетических факторов развития ненормального болевого рефлекса. Замечу, что далеко не все антидепрессанты эффективны в профилактике головных болей, а только первого поколения («трициклические антидепрессанты»). Современные «ингибиторы обратного захвата серотонина» депрессию, может, и снимут, а вот с головной болью справятся хуже.
Не всегда удается четко отличить головную боль напряжения от мигрени. У многих наличествуют и мигренозные боли, и головная боль напряжения. Иногда один вид боли провоцирует или усиливает другой. Но различать эти два состояния надо, так как лечат их по-разному. Для диагноза головной боли напряжения приняты следующие критерии: эпизоды боли, которые длятся от получаса до 7 дней (!):
1. Двухсторонние.
2. Давящие по характеру (не пульсирующие).
3. Средней и умеренно сильной интенсивности.
4. Не усиливаются при обычной физической нагрузке (ходьба, подъем по лестнице).
5. Как правило, не сопровождаются светобоязнью.
6. Нет сильной тошноты и рвоты.
По течению головная боль может быть эпизодическая, с редкими приступами (реже, чем раз в месяц, и это, строго говоря, не болезнь), с частыми приступами (2-14 раз в месяц), и хроническая – более 15 раз в месяц. Вот последний вариант имеет в своей подоплеке сниженный порог болевой чувствительности в сенсибилизированных центрах головного мозга и требует превентивного приема того самого «Амитриптилина». А то ведь что получается: пациенты, спасаясь от головной боли, практически ежедневно принимают обезболивающие препараты. И втягивают себя в порочный круг: чем больше пьют обезболивающих, тем более постоянной и интенсивной становится боль. Развивается так называемая «медикаментозная» головная боль. С ней тоже не все ясно. У кого-то она есть, у кого-то нет. Исследования на близнецах и родственниках показывают, что к этому должна быть генетическая предрасположенность, и она весьма распространена. Что для того, чтобы феномен медикаментозной головной боли развился, у пациента должна быть предшествующая головная боль. Поясню: люди, у которых головной боли не бывает, но которые горстями принимают обезболивающие по поводу, например, артрита – медикаментозную головную боль не развивают. Тут не побочное действие лекарства, а взаимодействие двух патогенетических механизмов на молекулярном уровне.
Мануальная терапия, иглорефлексотерапия в сочетании с применением специальных воротников может облегчить хроническую головную боль. Однако более эффективен прием амитриптилина.
Раз такую большую роль в хронической головной боли имеет напряжение околочерепных тканей и мышц, а в части случаев и перенапряжение мышц шеи, то логично предположить, что мануальная терапия может облегчить состояние пациента. Действительно, в ряде случаев грамотный остеопат может принести облегчение. В сочетании с применением специальных воротников, разгружающих мышцы шеи, и иглорефлексотерапией. Однако по силе и продолжительности эти манипуляции не сравнятся с профилактическим приемом «Амитриптилина». Принимать «Амитриптилин» надо в возможно меньших дозах. Дали начальную дозу 10 мг на ночь, постепенно довели до эффективной и остановились. Для справки – максимальная суточная доза в этих случаях 100–120 мг. Длительность приема: 3–6 месяцев подряд. Если боль ушла – постепенно отменить препарат. Для профилактического приема используют также некоторые противосудорожные препараты (габапентин – «Нейронтин», тобирамад – «Топамакс»), а также миорелаксанты (тизанидин – «Занафлекс»). Также с переменным успехом пытаются применять инъекции ботокса.
Заметки на полях
Среди множества разновидностей головных болей есть и такая: головная боль – «будильник». Возникает исключительно ночью, как правило, в одно и то же время. Никогда днем. Резкая боль будит человека, после этого длится еще некоторое время. Болезнь исключительно лиц «второй половины жизни», скажем так. Диагноз исключения – надо не пропустить темпоральный артериит (упоминалось ранее), апноэ сна, мигрень. Снимается «Литием» – препаратом, широко применяемым в психиатрии. Синдром в своей основе имеет процессы, сходные с кластерной болью и патологической активностью тройничного нерва.
Логика его применения должна быть понятна: раз в основе боли напряжение мышцы, то после ботокса на полгода мышца парализована – и никакого напряжения! Но любая схема, как лечения, так и предупреждения хронической головной боли, начинается с первых трех пунктов, без которых эффект не будет достигнут:
1. Нормализация сна, регулярные физические нагрузки и здоровое питание (да-да, думали, все останется как есть, вот сейчас таблеточку волшебную придумают, и все?!)
2. Борьба со стрессами, умение расслабляться.
3. Правильно понимать природу болезни. Вот этим мы сейчас и занимаемся!
В заключение темы головной боли о всенародно любимом занятии – МРТ и КТ головы при хронической головной боли.
Все ведь делают! И что – нашли что-нибудь реальное? Кроме «умеренного застоя» или «нечетких очагов, видимо, сосудистого происхождения»?! Тратятся огромные деньги (и личные, и государственные), время, а при КТ – еще и облучение!
Да – облучение, например, при КТ всего тела организм человека получает дозу радиации, равную той, которую он бы получил, делая рентген легких по разу каждый день в течение года! И все зря, потому что к этим исследованиям существуют строго определенные показания. Мы их упоминали:
1. Наличие головной боли в сочетании с другой неврологической симптоматикой: онемение руки, нарушение речи, перекос лица и проч.
2. Появление головной боли впервые после 50 лет или у ребенка ранее 5 лет.
3. Головная боль усиливается при кашле или перемене положения тела (хотя и в этом случае, как правило, диагностируется доброкачественное состояние под названием «первичная кашлевая форма головной боли»)
4. Приступ головной боли наивысшей интенсивности («самая сильная головная боль в моей жизни!»)
Во всех остальных случаях томография головы не нужна.
Когда я работал в Африке, многие пациенты приходили ко мне с просьбой сделать рентген. Причем не важно чего – они верили в целебную силу рентгена.
Заметки на полях
В 1955 году был описан синдром необычной головной боли: «синдром Алисы в Стране чудес». Почему такое странное название? Алиса, рожденная воображением Льюиса Кэрролла (вы знаете, что это псевдоним?) за 90 лет до этого оказывалась в вымышленном мире, становясь то совсем маленькой, то резко увеличиваясь в размерах. «Синдром Алисы» – своеобразная форма мигрени, когда кратковременно страдает кровоснабжение задней теменной доли. В ауру, предшествующую головной боли, больной вдруг ощущает себя совсем маленьким в гигантском мире, может видеть животных, не существующих в реальности. Иногда такие пациенты ощущают, что их тело меняется диспропорционально: например, левая половина туловища становится вдвое больше правой или ухо «раздувается» настолько, что занимает всю комнату! Жутковатое, наверно, ощущение!
Когда мы встречаемся с коллегами, прошедшими Африку, то всегда разговор выходит на сакраментальную фразу: «рентген не лечит!». И хохочем, вспоминая, по сколько раз на дню нам приходилось ее произносить!
1.4.2. Болит спина? Пойдите к стоматологу!
Очень часто причиной головных болей, в области лица, в шее и даже в спине может быть изменение геометрии сустава, в котором сочленяются нижняя и верхняя челюсти. Положите пальцы на лицо чуть впереди уха. Подвигайте челюстью. Чувствуете, где сустав? Называется височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС). Там сходятся несколько мышц и сухожилий, в том числе тех, что относятся к шее.
Вообще многие ли слышали, что с нарушениями правильного функционирования этого сустава может быть связано столько проблем – от упорной головной боли до ломоты в спине?! Ну да, это как шутил Задорнов: «В СССР был только один сорт сыра – СЫР!». У нас если болит голова – диагноз «головная боль», если спина – «остеохондроз». Всё, без вариантов! А вариантов множество, и каждый лечится по-разному! Вот и расстройство ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава), стоящее за множеством болевых синдромов, диагностируется в Америке очень и очень часто. Настолько, что организаторы здравоохранения посчитали, что потери дней нетрудоспособности от этой болезни составляет 17,8 миллиона рабочих дней в год по стране!!!! (Maixner W, Diatchenko L, Dubner R; J pain. 2011 nov;12). Британские врачи провели исследование с целью определить частоту этого заболевания среди взрослого населения Великобритании.
Оказалось, его проявления регистрировались у 26 % взрослого населения! (Macfarlan Т, Blinkhorn A; Community Dent Oral Epidemiol. 2002 Feb.) Как вы понимаете, у нас в России распространенность проблемы никак не меньше! А о ней практически никто у нас и не слышал!
Заметки на полях
Вы, наверное, слышали, что гиены обладают мощными челюстями? Их побаивается даже сам Царь зверей! Во всяком случае лев предпочитает с гиенами не связываться. Как-то в Африке мы наткнулись на останки жирафа, задранного львами. Тушу эту львы уже обглодали, и над остатками трудились гиены. Меня они совершенно не испугались, и я подошел довольно близко, даже ближе разумного. Хруст стоял такой! на моих глазах гиена методично перекусывала берцовую кость жирафа толщиной в мою руку! Мне потом объяснили, что такую феноменальную силу челюстям гиены придает особенность ее анатомии. Дело в том, что в работе челюстей гиены участвуют мышцы шеи и спины! Вот и у человека рудименты подобной анатомии можно наблюдать в строении височно-нижнечелюстного сустава.
Спросите своего врача – как вы думаете, что услышите в ответ?
Давайте более подробно познакомимся с клиникой расстройства височно-нижнечелюстного сустава.
В первую очередь это боль, как и было сказано. Острая или хроническая мышечно-скелетная боль, которая часто провоцируется движениями челюсти, пусть и не сиюминутными: чаще у любителей жевательной резинки, у тех, кто имеет привычку прикусывать карандаш, кто курит трубку, сжимая мундштук зубами, любителей пения – и многие другие ситуации, сопровождающиеся повторными движениями в височно-челюстном суставе. Например, после еды! Головная боль обычно тупая, меняющейся интенсивности, отдает в ухо, угол челюсти или в шею и плечи. Иногда ее ошибочно принимают за гайморит. Как правило, головная боль двухсторонняя, усиливающаяся по утрам (у тех, кто по ночам скрипит зубами – «бруксизм»!). Боль в шее сопровождается напряжением мышц и появлением болезненных точек. Часто боль опускается на плечи и далее на мышцы рук. При этом боль в руках сопровождается онемением и покалыванием.
Помимо боли в области уха (что понятно, так как ухо расположено ближе всего к ВНЧС!) при описываемом синдроме могут наблюдаться и другие ощущения, связанные с ухом.
Например, шум в ушах. Не самая частая причина тиннита (так врачи называют шум в ушах), но тем не менее! Боль, конечно, встречается значительно чаще, чем шум. Если болит ухо, но при этом ЛОР ничего не находит, значит, тут расстройства ВНЧС! К другим, менее распространенным симптомам относят боль в области орбиты глаза, головокружения, «заклинивание» сустава.
В чем же первопричина? Ну, во-первых, зубы. Отсутствие задних зубов, их сдвиг относительно друг друга, меняющий геометрию прикуса, неумелое протезирование и тому подобное из области стоматологии. Но не только это!
Напомню, что к факторам риска относится бруксизм (ночной скрип зубами), повышенные нагрузки на ВНЧС, генетика, сопутствующие заболевания (ревматоидный артрит), сниженный порог болевой чувствительности, работа, связанная с постоянным неправильным положением головы и шеи… Отмечено, что расстройство ВНЧС в полтора раза чаще встречается у женщин, а наибольший риск его развития в возрасте от 18 до 45 лет. Роль генетики подчеркивает тот факт, что подобное расстройства у испанцев и латиноамериканцев встречается значительно реже.
Нарушение правильной работы височно-нижнечелюстного сустава может вызвать множество проблем – от упорной головной боли до ломоты в спине.
Правильный диагноз этого состояния важен тем, что при его лечении большое значение придается немедикаментозному лечению. В первую очередь, визит к стоматологу и исправление геометрии прикуса. Возможно, стоматолог также посоветует съемные специальные пластинки на зубы. Далее идет обучение пациента: как правильно сидеть, спать, как избегать неудобного положения головы и шеи, как бороться с дурными привычками (грызть ногти или карандаш). Определенную роль играет физиотерапия и специальная гимнастика для челюсти. Например, взять себя за подбородок и пытаться выдвинуть нижнюю челюсть, преодолевая сопротивление руки. По пять повторений. Чередовать с полным расслаблением. Другое упражнение: рука удерживает подбородок снизу Преодолевая сопротивление руки, открыть рот, опуская нижнюю челюсть.
Тоже по пять повторений и расслабление. Среди лекарств, применяемых для лечения описываемого расстройства, – нестероидные противовоспалительные препараты типа «Напроксена», «Амитриптилин», при тяжелых симптомах – успокаивающие препараты из группы бензодиазепинов. При острой боли возможны инъекции в сустав гормонов (кортикостероидов) или гиалуроновой кислоты.
1.4.3. Боль в пояснице
Это «факты – вещь упрямая!», статистика же – дама более сговорчивая. Чтобы статистика отражала факты, при сборе статистических данных необходимо учитывать множество разнообразных факторов. Например, данные свидетельствуют о том, что те, кто ложится спать в обуви, страдают от заболеваний печени и поджелудочной железы значительно чаще других. Странно и необъяснимо? Да потому, что тут методологическая погрешность: не отмечено то, что и так логически понятно – кто ложится спать в обуви? Пьяные вдрызг! Тогда все становится на свои места. Или другая статистика: во время премьер блокбастеров с Николасом Кейджем на побережьях США больше утонувших. Необъяснимо? Да, если в исследовании не указано, что эти блокбастеры обычно всегда выходят в начале лета. А это меняет дело – по времени совпадает с началом сезона купания, и Николас Кейдж тут ни при чем!
Заметки на полях
В России сразу безапелляционно ставят диагноз – «остеохондроз»! Этот термин настолько внедрился в наше национальное сознание, что мы искренне удивляемся и не до конца верим, когда узнаем, что в международной классификации болезней такого термина нет. (Ну точно как в анекдоте: «Вовочка, нет такого слова «ж.»! «Марья Ивановна! Как же так?! Слова нет, а ж. есть?!»)
На самом деле под общим и ничего не говорящим диагнозом «остеохондроз» скрываются разные по механизму развития и по клиническому течению заболевания: грыжа межпозвоночного диска, мышечный спазм, артроз межпозвонковых суставов, фибромиалгия, те же упомянутые выше расстройства височно-челюстного сустава и многое, многое другое! Потому часто предлагаемое лечение от «остеохондроза» и не работает – разные болезни, и то, что помогает при одной, абсолютно неэффективно при другой! Даже при описании болей в пояснице или по всей спине доктора используют разные термины, «привязывая» их к сути происходящего с больным. При изменениях на рентгене рентгенологи говорят о, например, «спондилезе», при осмотре больного врач напишет в карте «поясничный лордоз», при описании клинической картины невролог употребит термин «радикулопатия» или «ишиас».
Однако следующим статистическим фактам можно верить, даже не вдаваясь в тонкости: 84 % всех взрослых людей испытывали боль в спине хоть один раз в жизни! Может, кто-то только не поверит в существование тех 16 % счастливчиков, избежавших этой участи, но тут уже я могу засвидетельствовать факт: по сей день при многолетних занятиях травмоопасным спортом я сам ни разу (тьфу-тьфу-тьфу!) не испытывал болей в спине!
Как правило, эти боли достаточно кратковременны и у многих проходят сами. Когда боль в пояснице не уходит полностью более 3 месяцев, доктора говорят о хронической боли в пояснице.
По оценкам специалистов за рубежом, 3,5 % всех первичных обращений в поликлинику составляют жалобы на хронические боли в пояснице, притом, что при опросах населения 26 % ответивших отметили их наличие на протяжении жизни.
Да, изредка боли в пояснице могут быть симптомом серьезной болезни, часто за ними стоит грыжа диска или выраженный мышечный спазм, но – обратите внимание! – у 84 % всех пациентов с подобными жалобами отсутствуют какие-либо изменения, которые могли бы зафиксировать хоть какие-то методы диагностики! Вот вам истоки пресловутого диагноза «остеохондроз»!
«Доктор, что со мною?!» – «Мы не выявили у вас никаких отклонений, которые могли бы реально объяснить имеющуюся у вас симптоматику. Вы страдаете от избыточного веса, курите, склонны к депрессиям и мнительности… У вас соматоформное расстройство, вам надо менять образ жизни, отказаться от вредных привычек, правильно питаться, регулярно заниматься физическими упражнениями, нормализовать сон, научиться справляться со стрессами».
И что вы подумаете о таком враче? Что-то типа: «Он что – издевается?!! У меня БОЛИТ, а он лекции мне тут читает! Философ, блин! Чему их там учат и как на работе держат!».
Знаю, о чем говорю, сам как главный врач крупной больницы ежедневно жалобы разбираю! Совсем другое дело, когда врач скажет: «Это у вас остеохондроз! Как же вы так запустили?! Видите – у вас на рентгене изменения первой степени? А позвонки-то, позвонки! Значит так – вот обезболивающие, вот комплекс витаминов, обязательно кальций, хондропротекторы, ешьте побольше холодца, хрящиков, на спину – йодную сетку! И вот вам телефон хорошего мануальщика: он просто чудеса творит, и совсем недорого! А потом через три недели приходите, мы еще МРТ повторим!».
У 84 % пациентов с жалобами на боли в спине отсутствуют какие-либо анатомические изменения.
Вот какой внимательный доктор, и разобрался сразу во всем, и лечение назначил! «Меня обманывать не нужно, я сам обманываться рад!» – сказал поэт по другому, правда, поводу…
И вы думаете, только у нас так? Справедливости ради надо сослаться на исследование, проведенное врачами Северной Каролины, США. Провели анализ 732 пациентов с хронической болью в пояснице. В подавляющем числе случаев было отмечено неоправданное применение недоказанных методов лечения – таких как вытяжение, корсеты; назначение препаратов «по площадям» – обезболивающих, миорелаксантов; недостаточно активное применение физических упражнений, отсутствие назначения антидепрессантов там, где оно было прямо показано. Чтобы говорить о соматоформном расстройстве как основе хронической боли в спине и пояснице, надо исключить все остальные возможные причины. Задача совсем не простая, потому как в той или иной степени мышечно-скелетный компонент боли так или иначе присутствует. У кого-то явно, а кто-то ощущает самые минимальные растяжения связок и мышц из-за сдвига порога болевой чувствительности, как и в случае с головной болью. Как любят объявлять в моей передаче «О самом главном» – давайте разбираться!
Начнем с пресловутой грыжи межпозвоночного диска.
Позвонки у нас лежат друг на друге, отделяемые мягкой подушечкой межпозвоночного диска. Желеобразная субстанция заключена в оболочку. Из сравнения на ум приходит силиконовый имплантат женской груди. По разным причинам эта оболочка надрывается, и происходит утечка полужидкого содержимого. Как правило, оно вытекает в спинномозговой канал. Вот это выпячивание, наподобие раздутого пузыря из жевательной резинки во рту у невоспитанного подростка, мы и зовем грыжей. Наиболее часто речь идет о грыжах поясничного отдела позвоночника, как наиболее подвижного и подверженного дегенеративным изменениям. Спинного мозга на этом уровне уже нет, но там проходит пучок из 18 нервов, некоторые из которых вполне могут сдавливаться вытекшим из межпозвоночного диска содержимым. А может и нет! Если взять тех самых 16 % счастливчиков, которые никогда-никогда не испытывали никаких болей в спине, и строем отвести на МРТ, то у более чем ЧЕТВЕРТИ из них будет на исследовании найдена грыжа диска! Если грыжа образуется не в поясничном отделе позвоночника, а выше, то также может возникнуть симптоматика, связанная со сдавлением нервного корешка. Бояться, что она пережмет спинной мозг, не надо – полужидкой субстанции смять сопротивление твердой защитной оболочки спинного мозга не под силу! Такое происходит при сильной травме, образовании костных обломков, наличии растущей опухоли или инфекционного абсцесса.
Но и сдавив нервные корешки, грыжа диска иногда (редко!) может принести крупные неприятности! Это происходит, когда она сдавливает несколько их этих проходящих в поясничном отделе позвоночника 18 нервов. Так и называется: синдром сдавления «конского хвоста». И это единственное показание к срочному проведению томографии и оперативного вмешательства. (В любой стране медицинская страховка никогда не оплатит не то что МРТ – простой рентген позвоночника, если вы его сделали в первые 6 недель от возникновения боли, – считается, что для лечения это ничего не дает! Про операции будет чуть позже.)
Вы должны знать эти опасные симптомы сдавления «конского хвоста» и немедленно обращаться к врачу:
1. Онемение промежности.
2. Остро возникшие проблемы с мочеиспусканием и сексом.
3. Слабость в обеих ногах.
Вот тут уже медлить нельзя и надо обращаться к врачу.
Обычно грыжа, сдавливая определенный нерв, дает четко очерченную симптоматику. При сдавлении на уровне 5-го поясничного позвонка боль будет отдавать в область тазобедренного сустава, колено, а то и в голеностоп. Часто больные мыкаются с болью в суставе, у них что-то там находят в суставах на рентгене (пресловутые «изменения первой степени»), а за этим стоит банальная грыжа диска L-5.
При сдавлении нерва на уровне первого крестцового позвонка (8–1) боль будет распространяться по задней поверхности ноги и появится другой специфичный симптом: снижение подошвенного рефлекса (доктор проводит иголочкой по подошве, и пальцы стопы рефлекторно сжимаются). Боль может никуда и не иррадиировать – существует множество мелких нервных веточек, снабжающих собственно позвоночник (связки, сосуды и проч.). При сжатии их грыжей генерируется локализованная в спине боль.
Но есть и хорошие новости! Как правило, грыжа диска рассасывается сама. Да, иногда это растягивается на месяцы, но сама! Ходит такой больной по врачам, ходит. Витаминный комплекс прокололи – болит, обезболивающие – болит, мануальная терапия – все равно болит! Наконец, соседка рекомендовала: «Наплюй ты на этих врачей, все равно ничего не понимают – ешь свиной хрящик три раза в день и пей настойку алоэ! И все пройдет!» Последовала ее совету – и верно, все прошло ведь! Только не потому, что хрящик, а потому, что время пришло! Отсюда и такой взвешенный подход к оперативному лечению межпозвоночных грыж за рубежом. Если нет синдрома сдавления «конского хвоста», то операция никак не предпочтительней выжидательной тактики и консервативного лечения в смысле конечного результата.