Федиатрия. Что делать, если у вас ребенок

Глава 1. От мнения к доказательствам

Сейчас все больше врачей и клиник причисляют себя к «доказательным» (или «EBM-ным» – от evidence-based medicine). Современные родители стараются искать таких специалистов в надежде получить более современную и качественную помощь. «Доказательность» становится знаком качества, и этот лейбл уже примеряют на себя не только врачи, но и консультанты по грудному вскармливанию, консультанты по сну, клинические психологи и физические терапевты. Что же это значит и почему так ценится?

Бóльшую часть истории медицины основным способом добычи информации о действенности тех или иных лекарств и лечебных мероприятий был личный опыт, передаваемый как сакральное знание из уст в уста, от уважаемых профессоров молодым медикам. Такую медицину можно назвать медициной мнений или медициной личного опыта. В английском языке есть устоявшийся термин opinion-based medicine (OBM). Знание получали уже в готовом виде от наставников или приобретали с помощью личных наблюдений и гипотез. Большой объем медицинских данных составляли ничем не подкрепленные фантазии, которые часто звучали правдоподобно и стройно. Эта теоретическая стройность до сих пор играет злую шутку с легковерными студентами. Они могут довольно подробно разъяснить механизм действия какого-то препарата – то есть как и почему он должен работать, – но при этом упускают прискорбный факт, что этот препарат вообще не работает. Именно для того, чтобы этот факт стоял на первом месте, и была создана доказательная медицина (EBM).

В старые времена медицина не особенно отличалась от современной гомеопатии[2]: ложные посылы приводили к ложным выводам и в итоге выливались в совершенно бессмысленное лечение. И хорошо, если оно было безвредным. Однако, в отличие от гомеопатии, медицина шла вперед, и в середине XVIII века шотландский врач Джеймс Линд изобрел то, что стало предвестником появления доказательной медицины, – контролируемые клинические испытания. Суть их в том, что испытуемые пациенты делятся на группы, которые при прочих равных условиях получают разное лечение или не получают никакого. Если в одной или нескольких группах отмечается значимое изменение состояния пациентов, формат испытания позволяет сделать вывод о том, является ли это изменение следствием конкретного лечения или оно наступает по другим причинам.

Вот так выглядит путь к истине. В этом примере мы задались вопросом, эффективно ли лекарство. Здесь мы видим уровни доказательности: самое меньшее доверие вызывают мнения отдельных врачей – экспертов. В зависимости от их образования и статуса, эти мнения могут иметь больший или меньший вес (видите, камушки разные, но все равно весьма мелкие). Выше идут исследования низкой доказательности, без рандомизации. Еще выше – РКИ, то есть рандомизированные контролируемые исследования. Исследования тоже могут быть разного размера, например моноцентровые – в одной больнице – или многоцентровые – в множестве больниц. Как вы видите, на трех нижних этапах ответы на один и тот же вопрос могут быть противоположными. И наконец на верхнем уровне – метаанализ, то есть сбор всех качественных исследований и выведение ответа из огромного массива данных. В нашем случае оказалось, что лекарство работает.

Это был только первый шаг к тому, что сейчас считается эталоном доказательной медицины, – двойным слепым рандомизированным плацебо-контролируемым исследованиям. Расшифрую. Рандомизированное означает, что отбор пациентов в группы происходит случайным образом. Если мы отбираем пациентов не случайно, всегда есть риск, что в группу для исследования попадут изначально более здоровые люди и эффект будет завышен. Плацебо-контролируемое означает, что наряду с группой, получающей тестируемый препарат или метод, есть группа, которая получает видимость лечения – плацебо. Это не всегда оптимальный способ. Например, если мы уже имеем достаточно эффективное и безопасное средство для лечения той же проблемы, то более этично сравнивать новое средство не с плацебо, а со старым. В этом случае ни один пациент не останется без лечения. Двойное слепое означает, что ни пациент, ни врач не знают, какое лечение получает пациент. Довольно много результатов исследований не были потом подтверждены из-за сознательного или подсознательного влияния исследователей на результат. Такой формат позволяет избежать этих ошибок.

Двойные слепые рандомизированные плацебо-контролируемые исследования – строительный кирпич доказательной медицины. Самый высокий уровень доказательности имеют те результаты, которые получены по итогам метаанализа. Метаанализ – здание, построенное из этих кирпичей[3].

Таким образом, на смену медицине мнений пришла медицина доказательств. Теперь решение о применении тех или иных средств профилактики, диагностики, лечения и реабилитации принимают не на основании фантазий и довольно ненадежного опыта «экспертов», а на основании имеющейся доказательной базы. Препарат или метод должны пройти проверку массовым испытанием. В идеале это абсолютно беспристрастный способ ответить на два главных вопроса: «Эффективно ли это средство?»[4] и «Безопасно ли оно?» Этот метод применим для оценки абсолютно любого воздействия, от молитвы до хирургической операции, независимо от его теоретического обоснования. Крики адептов альтернативной медицины, что их практики неизмеримы методом доказательной медицины, просто несостоятельны, потому что ответ на вопрос об эффективности и безопасности не зависит от самой методики. Это оценка результата.

Красной тряпкой для любого «доказательного» врача при общении с врачом старой школы[5] служат фразы «всегда так лечили», «моим пациентам помогает» и так далее. В цивилизованном врачебном обществе принимаются только аргументы, основанные на фактах. Обычно эти аргументы выглядят как ссылки на уважаемые издания или организации здравоохранения. По результатам выявленных исследователями фактов эти издания и организации составляют руководства и рекомендации, на которые должен опираться в своей практике «доказательный» врач. Если выявляются новые данные, которые противоречат предыдущим результатам или уточняют их, рекомендации переписываются. Например, в недавнем исследовании клинических протоколов по кардиологии выяснилось, что примерно за пятнадцать лет около двадцати процентов рекомендаций было выкинуто, изменено или опровергнуто вследствие получения новых доказательных данных. Таким образом, доказательная медицина, как и любая настоящая наука, это не догма, а постоянно развивающийся комплекс знаний.

Важнейшими принципами, которые помогают понять философию доказательной медицины, являются прозрачность и равенство. Первый означает, что доступ к источнику знаний «доказательного» врача есть у всех заинтересованных. Это публикуемые в интернет-базах и онлайн-журналах результаты исследований и метаанализов, а также клинические руководства и рекомендации, которые пишутся на их основе. Второй означает, что доказательная медицина не признает авторитетов и слово остается не за тем, у кого есть звания и регалии, а за тем, кто предоставил наиболее актуальный и достоверный аргумент. Таким образом, старая иерархия рушится, и профессор может оказаться для пациента куда бесполезнее, а то и вреднее, чем молодой читающий на иностранных языках врач.

Однако очень важно не делать из доказательной медицины религию. Мама моих дочек, монтессори-педагог[6], рассказывала мне, что педагог проходит в своем профессиональном развитии три стадии. На первой во главу угла он ставит себя – это стадия самонадеянности. На второй он начинает понимать ограниченность собственного опыта и ставит во главу угла метод. На третьей стадии наступает мудрость. Фанатичное следование методу заканчивается, и во главу угла ставится ребенок. Думаю, что в медицине можно проследить похожее развитие. К сожалению, многие врачи застревают на второй стадии, превращая доказательную медицину в религию. С их подачи в ее безупречность и универсальность начинают верить и околомедицинские специалисты, например медицинские журналисты. Тем не менее доказательная медицина – это лишь инструмент, и у нее есть свои ограничения. Вот некоторые из них.

ДМ не отвечает на вопрос «Как?». Возможность оценки эффективности и безопасности любого метода или лекарства независимо от механизмов его действия – одно из важных достоинств доказательного подхода. Оно же плавно перетекает в недостаток. Доказательная медицина не дает ответа на вопрос, каким образом помогает или вредит лечебная интервенция. Это смущает многих неофитов, которым нравятся стройные и интуитивно понятные теории, объясняющие, почему лечение должно сработать. Эти теории завораживают своей наукообразностью и понятностью, но они совершенно несостоятельны. Какой выбрать препарат: тот, чье действие хорошо объяснено, или тот, который делает непонятно что? Правильный ответ: тот, который работает и не вредит. Конечно, в современную эпоху мы много знаем о механизмах действия лекарств. Однако одного этого знания, без доказательств эффективности и безопасности, недостаточно для применения в широкой практике.

ДМ дает ответ на очень конкретный вопрос. Иногда этот вопрос задан неправильно. Ведь чтобы узнать, эффективен ли препарат, надо установить параметры оценки этой эффективности. Для этого мы уточняем вопрос: эффективен при каком состоянии? что мы принимаем за показатель эффективности? Например, есть препарат Х, относящийся к сомнительной с точки зрения доказательной медицины группе ноотропов. Без сомнения, он оказывает определенное стимулирующее действие. Некоторые люди даже сравнивают его с запрещенным в РФ амфетамином[7] (а это довольно сильный эффект). В весьма скудных клинических испытаниях, когда его эффективность оценивалась после инсульта, она оказалась незначительной. Таким образом, довольно сильный по эффекту препарат оказался с точки зрения доказательной медицины несостоятельным. Возможно, в других условиях и при применении других критериев окажется, что это весьма полезное средство, но служит оно не для лечения, а для допинга (интеллектуального, например, так как повышает оперативную память и многозадачность). А в лечении оно совершенно бесполезно[8].

Выбор неправильных условий можно проиллюстрировать примером с витаминами. Они не покажут никакого эффекта при их нормальном содержании в организме, зато будут суперэффективны при гипо- и авитаминозе. Кстати, именно эффективность витамина C при цинге доказал доктор Линд, проведя первые в истории контролируемые клинические испытания.

Другой пример. В клинических исследованиях эффективность оценивается по определенным параметрам, которые могут выбираться ошибочно. Средства для снижения летальности[9] кардиологических заболеваний могут оцениваться с помощью показателей уровня холестерина в крови или артериального давления. Но эти параметры подменяют собой истинные параметры, по которым мы должны оценивать эффективность этих средств. Например, снижение летальности или частоты рецидивов. Таким образом, на рынок могут попадать препараты, эффективно влияющие на выбранные исследователями показатели, но не изменяющие то, ради чего они создаются, – течение и исход болезни.

Качество проведения клинических исследований препаратов – это отдельный больной вопрос. Здесь играют роль и человеческий фактор (ошибки или злонамеренность), и влияние фармкомпаний. Чтобы минимизировать погрешность каждого отдельного исследования и приблизиться к истине, и проводятся метаанализы.

ДМ ничего не говорит о препаратах, которые невыгодно исследовать. Это ограничение касается, например, некоего препарата Y. Он относится к тем же ноотропам, хотя психиатры признают его за легкий транквилизатор. Этот препарат обладает рядом эффектов, которые независимо отмечаются разными людьми: снижает тревожность и страх перед публичными выступлениями и общением с незнакомцами, нормализует настроение, вызывает яркие живые сны, действует как снотворное и успокоительное для детей младше года, у некоторых вызывает сонливость, у других – возбуждение и раздражение. Это действие признают многие современные врачи, в целом придерживающиеся доказательных взглядов. Однако доказательная медицина этот препарат не «видит». Причина в том, что это лекарство было синтезировано много лет назад в СССР. Для того чтобы доказать его эффективность, надо придумать формат и провести сложные дорогостоящие исследования. Поскольку эксклюзивных прав на эту формулу нет ни у одной фармкомпании, ни у кого нет стимула этим заниматься. Кроме того, очевидно, что в нем нет никакой жизненной необходимости: он не спасет от инфаркта или инсульта, от язвы или суицида. А как оценить в долларах то, что может лишь слегка повысить качество жизни?

Таким образом, вне поля зрения доказательной медицины могут оказаться вполне действенные препараты или методы. Надо помнить, что отсутствие доказанной эффективности не означает полное отсутствие эффекта. Гораздо более существенная проблема в том, что у препаратов, находящихся вне поля зрения доказательной медицины, нет доказанной безопасности. И если эффект иногда ощущаешь на себе, то вред может подкрасться исподтишка, сам и не заметишь.

ДМ не учитывает индивидуальных особенностей в полной мере. Это вполне обоснованная претензия многих борцов с доказательной медициной (да, есть и такие). Действительно, эффективность лекарств почти никогда не бывает стопроцентной. Мы оцениваем действенность статистически и на выходе получаем вероятность. Если вероятность положительного эффекта велика, а отрицательного – низка, препарат считается хорошим. Большинство признанных эффективными лекарств помогает лишь одному из нескольких принимающих их пациентов. Подействует ли препарат на конкретного больного, зависит от множества факторов, начиная с генетики и заканчивая особенностями диеты. Сейчас придуман довольно сложный способ обходить это ограничение – исследования N-из-1. Это индивидуальные исследования эффективности лечения, в котором один и тот же пациент циклически получает несколько курсов разного лечения, а после нескольких циклов сравнивается эффект. Это позволяет оценить индивидуальную действенность препарата и отменить его, если смысла в приеме нет. Настоящая индивидуализированная медицина уже не за горами: вскоре нас ждет переход в эру геномной медицины, в которой эффективность и безопасность препарата будет предсказываться по генетическим особенностям человека. Уже сейчас известно, что на людей с определенными вариантами генов хуже действуют определенные лекарства. Осталось только расширить базу данных этих связей и начать рутинно расшифровывать геном каждого пациента[10].

Однако уже сегодня доказательная медицина – самая индивидуализированная из всех возможных. Ее современное определение звучит примерно так: «выбор медицинского решения на основании лучших из имеющихся доказательств в контексте потребностей пациента». Это значит, что врач не механически следует протоколу, а сверяется с конкретным пациентом или его семьей, какой из рекомендуемых вариантов лечения ему подходит больше всего и есть ли у него желание лечиться вообще. Это реализуется через подход совместного принятия решений (shared decision making), который служит лучшей демонстрацией еще одного перехода – от патерналистской медицины к партнерской, о чем рассказывает следующая глава.

Больше о доказательной медицине вы можете узнать из книг, которые я рекомендую в приложении, а также из финального эпизода первого сезона нашего подкаста «Почему мы еще живы», который я горячо советую любителям медицины и остросюжетных историй.

Глава 2. Эволюция авторитета

Очень важный переход от медицины, основанной на вере, к медицине, основанной на фактах, это не единственное обновление, произошедшее за последние годы. Доказательная медицина позволяет выбрать метод лечения или препарат, который с наибольшей вероятностью поможет пациенту, а в педиатрии она позволяет и вовсе отказаться от множества лекарств с низкой эффективностью или недостаточной безопасностью. Однако выбор лечения – это не единственное, чем мы можем помочь нашим пациентам. И здесь важную роль играет изменение представлений об отношениях врача и пациента (или его родителя).

Советская медицина, как и советское образование, была страшно иерархична и требовала подчинения. Наверху этой системы стояли академики, профессора, заведующие кафедрами и прочие небожители. Дальше власть спускалась вниз до рядовых врачей и почти бесправных интернов и ординаторов. Самой нижней ступенью иерархии был пациент. Отношения врача и пациента всегда подразумевали, что врач знает лучше. В такой системе врач указывает пациенту, что делать, не считая себя обязанным что-то объяснять. Врач может не сообщать пациенту сведения о его диагнозе и реальном положении дел, а пациент должен выполнять все назначения врача, не сомневаться в его авторитете и не задавать вопросов. Такая патерналистская система до сих пор существует в некоторых развитых странах: там она поддерживается за счет высокого уровня медицины. Благодаря ему у врачей получается сохранять свой авторитет. Но даже там у пациентов появляется потребность узнать больше и более осознанно участвовать в своем лечении. Чтобы получить необходимый контакт, которого не дает официальная медицина, они обращаются к шарлатанам, где получают внимание и пространные псевдонаучные объяснения. Но кто же отличит их от научных без подготовки? Такая ситуация характерна, например, для Германии, где в результате процветает гомеопатия. У нас же отсутствие контакта сопровождается низким уровнем медицинского образования, и у пациентов вообще нет резона послушно следовать указаниям врача.

Тем не менее прогрессивные врачи осознают, что на результат лечения влияет не только назначение препарата, но и психологический комфорт пациента. Этого комфорта невозможно достичь, оставляя пациента в неведении и невозможности повлиять на собственное лечение. Чтобы решить эту проблему, необходимо наладить контакт с пациентом, адекватно его информировать и привлекать к принятию медицинских решений. Медицина, которая способствует повышению осознанности и стимулирует участие пациента в лечении, называется партнерской. Переход от патерналистской медицины к партнерской – вторая важная веха на пути к медицине будущего.

Для врача патерналистская медицина гораздо удобнее и проще. Не нужно тратить время и силы на разговоры, нет вмешательства пациента в процесс, гораздо проще скрыть пробелы в знаниях. Врач принял решение – пациент исполнил. В партнерской медицине врач не принимает решения в одиночку. Его задача – максимально полно и доступно разъяснить все возможные варианты. Решения принимаются совместно с пациентами. В случае процедур и манипуляций пациент подписывает информированное согласие, но при патерналистском подходе часто это фикция.

Врач, который практикует партнерскую медицину, должен работать над повышением навыков коммуникации. Такой специалист не жалеет времени на выстраивание отношений с пациентом, а в педиатрии – с пациентом и его родителями. Только внимательно выслушав пациента, разъяснив ему все этапы диагностики и лечения и убедившись (что очень важно!), что пациент его правильно понял, врач заслуживает истинное, а не якобы положенное ему по факту наличия диплома доверие. Потом это доверие позволяет гораздо эффективнее подвести сомневающегося пациента к более верному с точки зрения доказательной медицины решению.