Спокойные родители, здоровый малыш. Про сон, питание, болезни и другие важные темы с позиции доказательной медицины

6. Почему ребенок плачет? Колики

Плохие новости: мы до конца не знаем, почему это происходит.

Хорошие новости: мы точно знаем, что это проходит.

Так много, как в первые три месяца, дети не плачут больше никогда в своей жизни.

Средняя продолжительность плача у младенцев в первые 6 недель после рождения 117–133 минуты в день, к 10–12-й неделе снижается до 69 минут в день, но эти значения могут сильно варьировать.

Так что же такое колики?

Колики – плач без видимой причины более 3 часов в день и более 3 дней в неделю у здоровых в остальном детей младше 3 месяцев (критерии Wessel). Некоторые специалисты предпочитают другие термины: «плаксиво-беспокойное поведение», «чрезмерный плач», «период фиолетового плача».

Римские критерии 4-го пересмотра определяют колики как функциональное расстройство ЖКТ у детей первых пяти месяцев жизни, проявляющееся продолжительным и повторяющимся плачем, беспокойством, которые начинаются и заканчиваются без видимой причины и не могут быть предупреждены или купированы. При коликах не должно быть плохой прибавки в весе, лихорадки, болезненного общего вида ребенка. Длительности плача/беспокойства более 3 часов в день на протяжении 3 и более дней в неделю. Точная причина колик не установлена. Ученые обсуждают следующие возможные причины.

1. Гастроинтестинальные:

– переедание/недоедание,

– заглатывание воздуха,

– непереносимость белка коровьего молока,

– непереносимость лактозы,

– незрелость ЖКТ (например, плохое всасывание углеводов),

– гипермобильность кишечника (обнаружены более высокие уровни вещества мотилина у детей с коликами),

– вариации кишечной микрофлоры.

2. Биологические: незрелая моторная регуляция, высокий уровень серотонина, колики как вариант мигрени.

3. Психосоциальные: особенности темперамента малыша, гиперчувствительность (крик как эмоциональная разрядка), уровень стресса в семье, материнская тревожность, трансляция напряжения от матери к младенцу.

Отличительные черты колик:

• приступообразность – четкое начало и конец, нет связи начала с какими-либо факторами;

• качество крика отличается от обычного плача: более громкий, вариабельный по тембру, похож на крик от боли;

• «гипертония» – покраснение лица, бледность области вокруг рта, напряженный или надутый живот, поджатые ноги, согнутые пальцы, напряженные руки, выгнутая спина;

• сложности в успокоении. Облегчение может сопровождаться отхождением газов или стула.

Крайне важно понять: колики не причиняют вреда ребенку ни в момент существования, ни впоследствии.

Обратите внимание на эти слова: «начинаются и заканчиваются без видимой причины и не могут быть предупреждены или купированы», плач «похож на крик от боли».

Конечно, такое беспокойное поведение малыша должно стать поводом для визита к врачу. Но будьте готовы к тому, что врач (исключив другие возможные причины и убедившись в том, что в остальном малыш хорошо себя чувствует) скажет вам, что это колики и самое эффективное средство от них – это время.

Ребенок при коликах плачет не потому, что родители что-то делают не так.

Неужели ничего нельзя сделать? Кое-что можно попробовать.

Эффективность этих вмешательств не доказана, но они не требуют больших затрат и безопасны.

Колики пройдут к 3 месяцам без каких-либо лечебных мероприятий. Родителям необходимо периодически отдыхать от плачущего ребенка – позволять друг другу выйти из дома на время, просить родственников и друзей провести время с младенцем. Ощущение беспомощности – это нормально!

Важно: не трясите ребенка! Это может привести к непоправимым последствиям (см. раздел «Синдром “встряхнутого ребенка”»).

Пересмотрите технику и позу кормления, пробуйте кормить в более вертикальном положении, позволяя отрыгивать воздух регулярнее.

В некоторых случаях можно попробовать исключить белок коровьего молока и другие частые пищевые аллергены (см. «Аллергия в ЖКТ») из рациона матери или перевести ребенка, находящегося на искусственном вскармливании, на глубокий гидролизат (это специальные лечебные смеси для питания, в которых белок расщеплен на очень маленькие фрагменты). Длительность такого эксперимента – 1 неделя, при отсутствии выраженного эффекта нужно вернуть прежний рацион.

Важно! Из всех пробиотиков доказанной эффективностью обладает только один штамм – L. reuteri DSM 17938. Использование его возможно, когда другие методы не приносят облегчения. Целесообразность профилактического приема этого пробиотика сомнительна.

Обратите внимание: зарубежные источники не рекомендуют делать посевы кала и убивать каких-либо микробов в кишечнике при коликах. Подробнее о дисбактериозе мы поговорим в разделе «Анализ кала на микропейзаж и копрограмму. Дисбактериоз».

Источник профессиональной медицинской информации Uptodate.com не рекомендует использование лактазы, сукрозы, симетикона, общего массажа, растительных и гомеопатических препаратов, методов остеопатии, хиропрактики, акупунктуры с целью коррекции колик. В ходе исследований эти методы не показали существенных результатов в облегчении колик [2], однако некоторые родители находили те или иные из перечисленных практик полезными (но мы помним про эффект плацебо, не так ли?). Важно знать, что растительные и гомеопатические средства не всегда безопасны для детей. Часто они не регистрируются как лекарственные препараты, а это значит, что контроль за их составом более слабый. Независимые экспертизы показывают, что подобные средства иногда содержат незаявленные компоненты и микробные загрязнения, которые могут навредить малышам.

7. Фиолетовый плач

Плач собственного ребенка – один из самых сильных триггеров родительской тревоги. «Я что-то делаю не так!», «Наверное, он заболел…», «Я недостаточно стараюсь!..» Есть ли такие родители, кого не посещают такие мысли? (По крайней мере, с первенцем.)

Не секрет, что до конца причины плача младенцев неясны по сей день. Лично я уверена, что тот, кто сможет объяснить и решить эту проблему, обязательно получит Нобелевскую премию.

В последние годы все бòльшую популярность набирает теория «фиолетового плача». Знание этой теории помогает пережить столь непростой период крика ребенка наиболее безопасно и для малыша, и для его родителей.

Доктор Рональд Барр провел много наблюдений и исследований на тему плача у младенцев и обнаружил преинтереснейшие закономерности. Оказалось, что большинство малышей очень тихо ведут себя в первые две недели жизни, а затем начинают все больше и больше плакать с пиком в возрасте около 2 месяцев. Подобные закономерности обнаруживались у младенцев вне зависимости от их места жительства и социально-экономических обстоятельств. Более того, похожие тенденции в продолжительности плача исследователи обнаружили у животных (некоторых грызунов и обезьян), а еще недоношенные детки начинали больше плакать, доживая до возраста, когда им положено было родиться, плюс пару недель. Подробнее о теории можно узнать тут:

Доктор Барр суммировал эти знания в теорию периода «фиолетового плача». Период «фиолетового плача» начинается в возрасте 2 недель и продолжается до 3–4 месяцев жизни. Называется он так не потому, что ребенок становится фиолетовым от продолжительного крика, а потому, что основные характеристики этого периода формируют акроним PURPLE:

P – peak of crying – пик плача:

ребенок может плакать все больше с каждой неделей с пиком в 2 месяца и спадом к третьему-пятому месяцу жизни;

U – unexpected – неожиданный:

плач начинается и проходит внезапно без видимой причины;

R – resisting soothing – невозможно утешить:

ребенок может не прекращать кричать, чтò бы вы ни делали;

P – pain-like face – гримаса боли:

плачущий ребенок выглядит так, будто ему больно;

L – long lasting – длительный:

плач может продолжаться 5 часов в сутки и даже более;

E – evening – вечерний:

ребенок может плакать преимущественно во второй половине дня.

Слово «период» означает, что плач не будет длиться вечно.

Все дети проходят через этот период, кто-то плачет больше, кто-то меньше (бывают же счастливчики, которым достались спокойные младенцы!).

Чтò бы ни случилось, не трясите ребенка! Тряска может привести к непоправимым последствиям: повреждениям головного мозга, серьезным нарушениям зрения и даже летальному исходу (так называемому синдрому «встряхнутого ребенка»; подробнее см. «Синдром “встряхнутого ребенка”»).

Зачастую этот плач невозможно остановить. Ничего не помогает. Плач может длиться несколько часов подряд. Нужно учитывать, что подобный крик может быть связан с некоторыми заболеваниями у ребенка, поэтому при наличии других жалоб или сомнений у родителей, здоров ли их ребенок, необходим врачебный осмотр.

8. Синдром «встряхнутого ребенка»

Напрямую с проблемой детского плача связан так называемый синдром «встряхнутого ребенка» (СВР). Возникает он, когда взрослый трясет малыша. Чаще всего это случается оттого, что не удается успокоить его плач. Иногда тряска может быть элементом игры. Пожалуйста, избегайте таких маневров.

Лучше всего процессы, происходящие в теле ребенка, которого трясут, показывает видео:

Сильная тряска может приводить к серьезным последствиям:

• параличи,

• нарушение зрения вплоть до полной слепоты,

• потеря слуха,

• задержка развития,

• эпилепсия и другие судорожные синдромы,

• смерть.

Случается СВР у детей до 5 лет, чаще всего с 2 до 4 месяцев жизни. В США число случаев СВР составляет примерно 600–1400 в год, точное количество указать сложно, так как травмы носят неспецифический характер. В России статистика не ведется.

Травмы при СВР обычно плохо заметны внешне, поэтому родителям бывает трудно понять, в чем причина плохого самочувствия ребенка. Врачам тоже бывает сложно распознать СВР, если родители не рассказывают об эпизодах тряски ребенка при опросе.

Возможные симптомы:

• угнетение сознания,

• сонливость/раздражительность,

• судороги,

• расширение зрачков с отсутствием реакции на свет,

• снижение аппетита,

• рвота,

• запрокидывание головы в положении лежа,

• нарушение дыхания,

• остановка сердца.

Как предотвратить СВР?

Плач младенца действительно может вызывать очень негативные чувства, контролировать которые на фоне усталости крайне сложно. Пусть ваши ожидания о том, что такое родительство, будут реалистичными. Младенцы – это не только розовые или голубые рюшечки, улыбки и ми-ми-ми… Это непростая работа 24 часа в сутки.

1. Сделайте глубокий вдох и посчитайте до 10.

2. Оставьте ребенка в безопасном месте и выйдите на некоторое время (10–15 минут) из комнаты, периодически возвращайтесь, проверяя состояние малыша.

3. Позвоните кому-либо для эмоциональной поддержки (родственникам, подруге и т. п.).

4. Покажите ребенка педиатру – плач может быть симптомом болезни, но будьте готовы к тому, что доктор скажет, что все хорошо, ребенок здоров.

5. Помните: есть период «фиолетового плача» (см. раздел «Фиолетовый плач»), когда дети ревут без явной причины, – это нормально, и это обязательно пройдет!

6. Никогда не оставляйте ребенка с людьми, которым не можете полностью доверять.

7. Убедитесь, что всем людям, ухаживающим за ребенком, знакома эта информация.

Плач малыша не делает вас плохими родителями! Дети плачут, и это очень, очень грустно. Но вы точно делаете для них все, что в ваших силах. Обнимаю!

9. Как успокоить плачущего младенца?

Было дело: мой сын успокоился, только когда я примотала его в слинг, дала соску и вышла подпрыгивать с ним на холодный балкон (февраль месяц).

Уставать, расстраиваться, чувствовать себя неполноценным родителем и даже злиться – это нормально. Эти эмоции не делают вас плохим родителем, равно как не делает более хорошим родителем отсутствие этих эмоций.

Я советую всем будущим и недавно ставшим родителями распечатать эту шпаргалку и повесить на видном месте, так как в момент, когда эмоции зашкаливают, можно что-то забыть. Итак, если малыш рыдает, проверьте, все ли с ним хорошо. Малыш может плакать, если:

• он голоден,

• ему жарко/холодно,

• его подгузник мокрый/грязный,

• он хочет срыгнуть,

• он перевозбудился (много разных лиц, событий, запахов, эмоций и т. п.),

• ему скучно,

• он заболел,

• он переел.

Увы, иногда малыши плачут без понятного нам повода. Если все возможные причины беспокойства устранены, попробуйте следующие способы:

✓ Предложите грудь, если ребенок на ГВ, или воды, если малыш на искусственном вскармливании.

✓ Запеленайте или заверните ребенка в тонкое одеялко.

✓ Поносите на руках, покачайте.

✓ Попробуйте искупать.

✓ Включите успокаивающие звуки (белый шум, запись биения сердца, фен, душ, пылесос и т. п.).

✓ Поносите в слинге или эрго-рюкзаке, подходящем малышу по возрасту.

✓ Предложите соску (информацию «за» и «против» соски читайте в разделе «Соска»).

Помните: самое главное – это безопасность. Если вы чувствуете, что негативные эмоции берут над вами верх (вам хочется потрясти ребенка: «Ну, что же ты еще от меня хочешь?!»), сделайте паузу.

1. Глубоко вдохните и посчитайте до 10.

Поместите ребенка в безопасное место (кроватка, манеж и т. п.) и выйдите из комнаты на 10–15 минут.

2. Сделайте что-то, что вас успокаивает: включите музыку, выполните простые домашние дела (помыть посуду и т. п.), позвоните близким для эмоциональной поддержки.

3. Проверяйте состояние малыша каждые 10–15 минут, если вам нужно больше времени, чтобы успокоиться.

4. После того как вы успокоитесь, попробуйте повторить меры для успокоения ребенка, которые мы обсудили.

Написанное выше – рекомендации Американской академии педиатрии. От себя добавлю: на видное место поместите листок с фразой, которая сможет вас остановить в случае эмоциональной бури, что-то вроде: «Он такой маленький и беззащитный, он не хочет тебя разозлить. Это обязательно пройдет».

10. Кормление грудью

Я абсолютно уверена, что кормление грудью – один из лучших вкладов в здоровье ребенка. Да, современные смеси позволяют детям расти и развиваться и не иметь существенных проблем, однако ни одному производителю не удалось полностью скопировать свойства грудного молока. Скажу больше: это вряд ли возможно, ведь в каждой паре мама-ребенок состав молока будет уникальным и отчасти варьировать день ото дня, обеспечивая адаптацию малыша к жизни вне материнской утробы.

Вокруг темы кормления грудью до сих пор очень много мифов, и самое неприятное, что много их и в головах медицинских работников. Давайте разбираться!

✖ В первые дни после родов нужно обязательно сцеживаться после каждого кормления; если молока в этот период мало, то нужно докармливать.

✓ На самом деле в первые дни после родов из груди выделяется молозиво и сцеживание не требуется почти никогда, оно может привести к гиперлактации, которая повышает риски дискомфорта и лактостаза[3] у кормящей женщины. В случае если прибавка малыша в весе будут недостаточной, сцеживание может потребоваться.

✖ Если молоко «не пришло» в первые дни после родов, надо обязательно докармливать ребенка смесью.

✓ В первые дни после родов вырабатывается молозиво, его, действительно, мало, но это густая высококалорийная и очень питательная жидкость. Новорожденному в первые 2–3 суток этого количества как раз достаточно, ведь его желудок тоже очень мал по объему! Потеря небольшой части массы тела после рождения – нормальное явление (мы это уже обсуждали, см. раздел «Физиологическая убыль»), докорм смесью оправдан далеко не всегда.

✖ Если ребенка обсыпало, – это мама что-то не то съела.

✓ Чаще всего это несвязанные события. Видов сыпи у младенцев огромное количество – это и акне новорожденных, и милиа, и себорейный дерматит (подробнее см. раздел «Про кожу»). Иногда сыпь – нормальное проявление физиологии раннего возраста, иногда требуется лечение, но ситуации, когда причиной сыпи является питание мамы, достаточно редки.

✖ Если у ребенка болит живот, маме надо сдать молоко на стерильность.

✓ На самом деле посев молока имеет смысл только при наличии гнойного мастита у мамы, во всех остальных случаях это бесполезная затея.

Часто в посевах вырастает обычная (так называемая сапрофитная) флора, которая спокойно себе населяет выводные протоки желез и кожу. Попытки ее убить приводят к неоправданному приему антибиотиков, а ситуация с животом либо не меняется, либо сама собой разрешается с возрастом.

✖ Если маме сделали флюорографию, нужно сцеживаться, кормить нельзя несколько часов.

✓ На самом деле нет никаких доказательств пагубного влияния рентгеновских лучей на грудное молоко. Кормите себе спокойно и флюорографию, и рентгенографию делайте, если это необходимо.

✖ Если маме нужны антибиотики, антидепрессанты, другие лекарства, то грудное вскармливание нужно прервать.

✓ На самом деле во многих случаях можно подобрать препараты, совместимые с ГВ. Проверенные источники для оценки безопасности лекарств во время лактации:

✖ Если мама заболела ОРЗ, то кормить нельзя.

✓ На самом деле, продолжая грудное вскармливание, вы помогаете малышу поддерживать его защиту.

Если вы соблюдаете банальные гигиенические меры (моете руки, чихаете/кашляете в локоть или салфетку, не целуете малыша и т. п.), продолжение ГВ не сопряжено с какими-либо серьезными рисками.

✖ Если у ребенка кишечная инфекция, кормить грудью нельзя.

✓ На самом деле нет никаких доказательств, что продолжение ГВ в такой ситуации ухудшает течение болезни.

Наоборот – грудное молоко поможет восполнить потери жидкости у малыша при поносе и рвоте.

Но все же бывают ситуации, когда кормить малыша грудью нельзя!

✖Галактоземия у ребенка.

✖ ВИЧ-инфекция у мамы.

✖ Т-клеточный лимфотропный вирус 1-го или 2-го типа у мамы.

✖ Мама использует «уличные» наркотики (термин «уличные» означает, что эти наркотические средства не были прописаны врачом и не были приобретены в аптеке).

✖ У мамы подозрение на вирус Эбола.

По поводу ВИЧ-инфекции можно встретить противоречивую информацию. В ситуации, когда ВИЧ-положительная мама получает адекватную терапию, а малыш получает профилактическое лечение (это необходимо, так как вероятность заразиться в родах высока), риски грудного вскармливания невелики, но не исключены на 100 %. Большинство авторитетных медицинских сообществ сходится во мнении, что там, где доступны качественные адаптированные смеси и чистая вода, искусственное вскармливание в такой ситуации – более безопасный вариант для ребенка [4].

Когда кормление нужно прекратить временно?

✓ Бруцеллез у мамы.

✓ Употребление некоторых препаратов.

✓ Диагностические исследования или лечение мамы с использованием радиоактивных препаратов (это не рентгенологическое обследование!).

✓ Активные герпетические поражения на молочной железе у мамы.

У младенцев с очень низкой массой тела при рождении список противопоказаний чуть шире, в подобной ситуации нужно пообщаться с лечащим врачом малыша.

Когда можно кормить сцеженным молоком?

• Активный туберкулез у мамы.

• Ветряная оспа у мамы.

Ложные противопоказания для кормления грудью:

• ОРЗ у мамы;

• кишечная инфекция у мамы или у ребенка;

• прием антибиотиков мамой (есть антибиотики, совместимые с ГВ);

• рентгенография у мамы;

• резус-конфликт;

• высев стафилококка из молока мамы.

Мама тоже человек, маме иногда бывает нужно отлучиться от малыша. В такой ситуации совершенно необязательно прибегать к помощи смеси, на помощь придет молокоотсос.

Сколько можно хранить сцеженное молоко?

• При комнатной температуре (16–29 °C) – 4 часа.

• В термосе со льдом/в сумке-холодильнике (–15 +4 °C) – 24 часа.

• В холодильнике (4 °C) – 4 дня (держать у дальней стенки).

• В морозилке (общая дверца с холодильником) (–15 °C) – 2 недели.

• В морозилке (отдельная дверца) (–18 °C) – 3–6 месяцев.

• При глубокой заморозке (–20°) – 6–12 месяцев.

Размороженное молоко можно хранить гораздо меньше:

• При комнатной температуре – 1–2 часа.

• В холодильнике – 24 часа.

• Повторно замораживать молоко нельзя.

• Если малыш не доел сцеженное в бутылочку молоко, можно его доесть в течение 2 часов.

Кипятить бутылочки и соски рекомендуется вплоть до возраста 12 месяцев. Полезными приобретениями могут стать пакеты для заморозки молока и для стерилизации в микроволновке.

11. Диета кормящей мамы

Нет никакой диеты кормящей матери!

Да, именно с этого я бы хотела начать главу: универсальной диеты, рекомендованной для всех кормящих мам, не существует! Более того, пищевая аллергия у детей на ГВ – явление весьма редкое.

Нет никаких оснований ограничивать рацион женщины только из-за того, что она кормит малыша грудным молоком.

Иногда конкретная пища в рационе мамы может ухудшать самочувствие ребенка (чаще всего это молочные продукты), в таких случаях рекомендуется ограничить их употребление. При этом самочувствие ребенка должно стать существенно лучше в период диеты мамы и явно ухудшиться при попытках вернуть продукт в рацион. Таких ситуаций, когда маме нельзя ничего красного, желтого, оранжевого, рыбу, курицу, яйца, орехи и сладкое одновременно, не бывает.

Нет никаких оснований ограничивать рацион женщины только из-за того, что она кормит малыша грудным молоком.

Единственная рекомендация: ограничить потребление сортов рыбы, которые содержат большое количество ртути (марлин, акула, рыба-меч, кафельник, королевская макрель), – невелика потеря, как мне кажется. Однако есть продукты, которые могут влиять на самочувствие детки и состояние лактации. Вот они.

✓ Молочные продукты у некоторых детей могут усиливать беспокойство. Если вы замечаете четкую связь, обсудите ситуацию с педиатром. Еще раз пишу большими буквами: обсудите с педиатром, а не исключайте молочку на всякий случай.

✓ Кофеин – некоторые младенцы очень к нему чувствительны: может нарушаться сон, усиливаться беспокойство. При обнаружении четкой связи уменьшите его количество (помним, что кофеин – это не только кофе? Смотрите соответствующую главу).

✓ Петрушка, мята, шалфей могут подавлять лактацию.

✓ Алкоголь проникает в грудное молоко, самое безопасное – не употреблять алкоголь во время ГВ совсем, подробнее см. раздел «Алкоголь и ГВ».

✓ Газообразующие продукты – различные виды капусты, бобовые, виноград и т. п. Если самочувствие ребенка явно ухудшается от них, ограничьте. Повторюсь: на всякий случай исключать не надо!

Нет никаких доказательств того, что скудный рацион кормящей женщины может защитить ребенка от аллергии, скорее всего, даже наоборот!

Чем разнообразнее питание мамы, тем лучше себя чувствует она сама, тем проще малышу будет знакомиться с новыми продуктами в процессе прикорма, это подтверждено результатами исследований. Короче говоря, дорогие мамы, ешьте! Ешьте вкусно, полезно и разнообразно!

12. Соска

Считается, что от сосания пальца отучить труднее, чем от соски, – соску можно выбросить, а палец никуда не денешь.

Использовать пустышку или нет – решение за родителями! С позиции стоматологов использование соски безопасно до 2–3 летнего возраста, однако рекомендуется ограничиться длительностью до 6 часов в сутки.