Справочник здравомыслящих родителей. Часть третья. Лекарства
1.2.1. Энтеральный путь
Энтеральный путь введения характеризуется тем, что лекарство попадает в желудочно-кишечный тракт и в дальнейшем либо проявляет свое действие непосредственно в желудке или кишечнике, либо всасывается в кровь и оказывает влияние на другие органы и системы организма.
Лекарство попадает в желудочно-кишечный тракт разными способами. Самый простой и очевидный – через рот. «Через рот» по-латински – per os, отсюда и распространенное название этого способа приема лекарств – пероральный (реже говорят «оральный», что в прямом переводе означает «ротовой»).
Еще один вариант попадания лекарства в желудочно-кишечный тракт – через прямую кишку – per rectum, и называется такой способ введения, соответственно, ректальным.
Таким образом, путь один – энтеральный, а способов его практической реализации два.
1.2.2. Парентеральный путь
Парентеральный путь характеризуется тем, что лекарственные средства попадают в организм, минуя желудочно-кишечный тракт.
Принципиально важный момент: все способы парентерального введения предусматривают использование жидких лекарственных средств.
Для практической реализации парентерального пути введения чаще всего используют инъекции[2].
Инъекция – это введение в организм жидкости с помощью шприца. Мест для подобного введения предостаточно: жидкость может быть введена в любые сосуды (артериальные, венозные, лимфатические), жидкость может всасываться в кровь после ее введения в кожу, под кожу, в мышцу, в кость, жидкость может быть введена в полости и каналы организма, например в полость плевры или в спинномозговой канал.
Инъекции имеют множество разновидностей, а название конкретной инъекции, собственно, и определяется тем местом, куда жидкость вводится.
Отсюда инъекции внутри- и подкожные (п/к), внутримышечные (в/м), внутривенные (в/в), внутриартериальные, внутрикостные и т. д.
Иногда в организм необходимо ввести большие объемы жидкости, а сделать это посредством инъекций (т. е. с помощью шприца) достаточно сложно. В этом случае применяют инфузии[3].
Инфузия – это и есть способ парентерального введения значительного объема жидкости.
Самый распространенный вид инфузии – внутривенная. К стерильной емкости с жидким лекарственным средством подключается так называемая инфузионная система, соединяющая вышеупомянутую емкость с иглой, которая находится в вене. Жидкость-лекарство медленно перемещается (капает) в кровеносное русло под действием силы тяжести. Неудивительно, что подобные инфузионные системы называют капельницами. Существуют и намного более сложные (и, соответственно, более дорогие) инфузионные системы, способные самостоятельно создавать давление жидкости и регулировать скорость, с которой она поступает в соответствующий сосуд, полость или канал организма.
1.2.3. Нанесение на кожу и слизистые оболочки
Лекарственное средство может использоваться местно, т. е. наноситься на кожу или слизистые оболочки. Такой путь введения иногда называют наружным. Наружными также называют лекарственные средства, предназначенные для практической реализации этого пути введения.
Местное применение лекарств в наибольшей степени удобно тогда, когда речь идет о профилактике и лечении заболеваний кожи и слизистых оболочек. В то же время, определенная часть используемого препарата с поверхности кожи и слизистых оболочек может проникать в кровеносное русло и оказывать общее (системное) воздействие на организм.
Одни вещества при местном нанесении всасываются практически полностью. Неудивительно, что при использовании подобных средств основной целью является получение системных эффектов, связанных с проникновением лекарства в кровь. Другие вещества в кровь не проникают или проникают в ничтожных количествах. Их используют для местного лечения болезней кожи.
Примеры:
• нитроглицерин – контактируя со слизистой оболочкой полости рта, быстро всасывается в кровь и оказывает расширяющее действие на сосуды сердца (использование препарата[4] базируется на его системном действии);
• левомицетин – с поверхности кожи не всасывается, поэтому применяют его для лечения бактериальных кожных инфекций (использование препарата базируется на его местном действии).
Введение лекарств посредством их контакта со слизистой оболочкой полости рта довольно распространено. Имеются даже специальные термины, обозначающих два специфических способа введения:
• сублингвальный[5] – под язык;
• трансбуккальный[6] (буккальный) – за щеку.
Сразу же отметим, что авторы большинства учебников по фармакологии относят сублингвальный и трансбуккальный способы к энтеральному пути введения лекарств – на том логичном основании, что желудочно-кишечный тракт начинается в полости рта.
1.2.4. Ингаляционный путь
По аналогии с парентеральным путем введения (который предусматривает использование только жидких лекарств), ингаляционный путь подразумевает применение лекарственных средств, находящихся в газообразном состоянии и вводимых в организм человека посредством ингаляций[7].
Ингаляция – означает вдыхание и, соответственно, попадание в дыхательные пути газов, газообразных веществ или аэрозолей.
Аэрозоль – это смесь газов или газ, в котором взвешены твердые или жидкие частицы определенных размеров.
После вдоха газообразные лекарственные средства оказывают местное воздействие на слизистые оболочки верхних и нижних дыхательных путей. Кроме этого, они способны (в разной степени) всасываться в кровь непосредственно через слизистые оболочки, а также через эпителиальные клетки альвеол. Таким образом, есть газы и аэрозоли, которым присуща в основном местная активность, а есть такие, которые проявляют главным образом активность общую (системную).
Примеры:
• эфир медицинский проявляет главным образом системную активность и применяется как средство ингаляционного наркоза;
• беклометазон проявляет главным образом местную активность и используется в качестве противовоспалительного средства.
1.2.5. Достоинства и недостатки различных путей введения лекарств
Прежде чем рассматривать достоинства и недостатки различных путей введения лекарственных средств, следует отметить, что упоминаемые нами плюсы и минусы нельзя воспринимать в качестве абсолютной истины. Это скорее тенденции. Практически все правила имеют исключения, практически все достоинства конкретного пути введения лекарств относительны и справедливы лишь в сравнении с другими путями введения.
Да, пероральный прием лекарственных препаратов – это безопасно по сравнению с инъекциями; но ведь можно и поперхнуться, глотая таблетки.
Да, низкая степень всасывания некоторых препаратов из кишечника – это реальный недостаток в ситуациях, когда необходимо проникновение фармакологического средства в кровь. Но этот недостаток превращается в достоинство, когда нам необходимо получить местный лечебный эффект и избежать системного воздействия на организм.
В общем, перечисление достоинств и недостатков – это скорей информация к размышлению, это факторы, которые следует знать и учитывать при выборе пути введения лекарств.
• Энтеральный путь[8]:
• Парентеральный путь[9]:
• Нанесение на кожу и слизистые оболочки:
Существует два принципиальных момента, определяющих отношение к достоинствам и недостаткам этого пути введения лекарств.
Во-первых, сама оценка – хорошо или плохо – во многом определяется задачей лечения: наша цель – местное воздействие на кожу (слизистые оболочки) или мы стремимся к тому, чтобы препарат всосался с поверхности кожи и оказал системное действие. Очевидно, что достоинства легко превращаются в недостатки при изменении задачи.
Во-вторых, следует учитывать тот факт, что неповрежденная кожа непроницаема для большинства лекарств. В то же время нарушение целостности кожи (воспаление, раны, язвы, ожоги и т. п.) способствует активному всасыванию фармакологических средств с поврежденной поверхности.
Помимо целостности кожи, на всасывание лекарств влияют возраст, место нанесения препарата, толщина подкожно-жирового слоя, температура тела и многое другое.
Итак,
• Ингаляционный путь:
1.3. Лекарственные формы
Лекарственное средство – это вещество (или смесь веществ), находящееся в определенном агрегатном состоянии (твердом, жидком, газообразном) и обладающее определенными физическими свойствами (цвет, концентрация, плотность, теплопроводность, растворимость и т. д.). Для получения ожидаемого лечебного эффекта необходимо обеспечить контакт человеческого организма с лекарством, избрав для этого соответствующий путь и способ введения.
Вышеупомянутое «обеспечение контакта» предусматривает использование лекарств в виде определенных лекарственных форм.
Лекарственная форма – это придаваемое фармакологическому веществу состояние, которое обусловливает возможность его введения в организм конкретным путем и способом и делает это введение удобным.
Многообразие путей и способов введения лекарственных средств порождает еще бóльшее многообразие лекарственных форм.
Лекарственные формы могут быть классифицированы в соответствии с их агрегатным состоянием и быть твердыми (например, драже), мягкими (мазь), жидкими (раствор) и газообразными (аэрозоль).
Лекарственные формы могут быть дозированными (таблетка) и недозированными (настойка).
Лекарственные формы могут быть стерильными (ампулы с растворами для инъекций) и нестерильными (туба с кремом).
Самой удобной для врачей и самой понятной для пациентов является классификация лекарственных форм в зависимости от пути их введения в организм человека.
1.3.1. Энтеральные лекарственные формы
В соответствии с двумя способами энтерального введения лекарств выделяют лекарственные формы для перорального и ректального применения.
1.3.1.1. Лекарственные формы, вводимые перорально
Введение лекарственных средств через рот – самое удобное и самое распространенное. Неудивительно, что для удобства именно такого способа применения придумано наибольшее количество самых разнообразных лекарственных форм.
1.3.1.1.1. Твердые лекарственные формы
Порошок – представляет собой сыпучее лекарственное средство. Некое твердое вещество измельчается, образовавшиеся мелкие частицы никак между собой не соединены – отсюда и возникает сыпучесть.
Порошок может быть простым, т. е. состоять из одного лекарственного вещества, и сложным – из нескольких веществ. Порошок может быть разделенным на дозы и неразделенным (недозированным).
Сбор – недозированная лекарственная форма; измельченные (как правило, до состояния порошка) части растений.
Гранулы – это твердые однородные маленькие крупинки (размер 0,2–3 мм). Могут быть предназначены для растворения в воде. Растворимые в воде гранулы могут содержать примесь веществ (например, гидрокарбонат), которые выделяют двуокись углерода – такие гранулы называют шипучими.
При необходимости гранулы бывают покрыты оболочкой, защищающей их от воздействия желудочного сока.
Гранулы могут быть покрыты специальными веществами, которые позволяют регулировать скорость высвобождения лекарственного средства и таким образом определять место в ЖКТ, где это высвобождение произойдет. Такие гранулы получили название «гранулы с модифицированным высвобождением».
Таблетка – это дозированная лекарственная форма, которую получают путем прессования порошков или гранул.
ТАБЛЕТКИ БЫВАЮТ:
• покрытые оболочкой, и оболочка выполняет самые разнообразные функции – например, придает таблетке приятный вкус или защищает активное вещество от воздействия соляной кислоты желудка;
• растворимые, а растворимые, в свою очередь – шипучие;
• неделимые и делимые – последние имеют особые насечки, дающие возможность без проблем разделить таблетку на две или четыре части;
• с модифицированным высвобождением (объяснение выше, см. информацию о гранулах);
• таблетки ретард – в которых действующее вещество высвобождается длительно и дробно; как правило, такие таблетки имеют многослойную структуру: слой действующего вещества, слой медленно растворимого вещества;
• таблетки рапид-ретард – для них характерно двухфазное действие: быстрый эффект (быстрое высвобождение) в первой фазе и длительный во второй;
• таблетки мите – содержащие небольшую дозу лекарственного средства; таблетки со средней дозой получили название семи, а с высокой – форте;
• жевательные – подлежащие разжевыванию перед глотанием;
• педиатрические – предназначенные специально для детей, как правило, сладкие.
Посредством прессования изготавливают не только таблетки, но и брикеты.
Брикет – это твердая дозированная лекарственная форма, получаемая путем прессования измельченного растительного сырья. Из брикетов готовят настои и отвары (о них чуть ниже).
Пастилка – это особая крупная таблетка. Синоним слова «пастилка» – лепешка.
Пастилки имеют две особенности. Во-первых, есть отличия в технологии приготовления: пастилки, как правило, изготавливают не путем прессования порошков (как таблетки), а формируют из тестообразной массы, которую потом высушивают. Во-вторых, эта тестообразная масса содержит сахар, для того чтобы пастилку было приятно рассасывать в полости рта.
Драже – представляет собой многослойную лекарственную форму, в которой действующие и вспомогательные вещества соединяются с помощью сахарных сиропов.
Драже имеют правильную шаровидную форму, а готовые шарики могут покрываться защитной оболочкой.
Кстати, пленкой из сахарного сиропа могут покрываться и гранулы – такая лекарственная форма получила название микродраже.
Капсула – это дозированная лекарственная форма, представляющая собой порошкообразное, гранулированное, пастообразное или жидкое лекарственное средство, помещенное в емкость из желатина или крахмала.
Имеется еще одно значение слова «капсула». Капсула – это специальная емкость (хранилище), которая в большинстве случаев изготавливается из крахмала или желатина. Внутри капсулы (т. е. в хранилище) находится лекарственное средство в виде порошка, гранул, микродраже, раствора и т. п.
Капсулы бывают не только твердыми, но и мягкими.
Твердые капсулы имеют цилиндрическую форму и состоят из двух частей.
Специфической разновидностью твердых капсул являются спансулы.
Спансула – это желатиновая емкость, заполненная микродраже с различным временем высвобождения активного вещества.
Еще одной разновидностью капсул являются пеллеты – капсулы, содержащие мелкие твердые шарообразные частицы.
Некоторые таблетки выпускают в форме капсул. Продолговатые, как правило, делимые таблетки, по внешнему виду напоминающие твердую желатиновую капсулу, получили название каплеты.
1.3.1.1.2. Жидкие лекарственные формы
Раствор – получают путем растворения лекарственного вещества (твердого, жидкого, газообразного) в растворителе. Растворителем может быть вода, спирт, масло и многое другое. В соответствии с используемым растворителем, выделяют растворы водные, спиртовые, масляные и др.
Если растворителем является раствор сахаров (глюкозы, сахарозы), то такая лекарственная форма называется сиропом.
Суспензия – жидкость, в которой в виде мельчайших частичек присутствует в неосевшем состоянии твердое вещество (одно или несколько).
Эмульсия – это соединение жидкостей, неспособных смешиваться и растворяться одна в другой. В подавляющем большинстве случаев эмульсии представляют собой соединение воды и масла.
Настойка – лекарственная форма, для получения которой используют растительное сырье и 40–70 % раствор этилового спирта. Измельченное сырье заливают спиртом, определенное время настаивают и процеживают. В процессе приготовления настоек никогда не применяют нагревание и никогда не пытаются полностью удалить из полученного продукта частицы исходного сырья.
Настой – как и настойка, изготавливается с использованием растительного сырья, но в качестве жидкости почти всегда применяют воду (кипяченую или дистиллированную). Готовят настои различными способами: просто заливают сырье водой (холодной, горячей, кипятком) и ждут, или заливают и греют, или сначала заливают и ждут, а только потом греют. Принципиально важно, что приготовление настоев в любом случае не предусматривает кипячение, а процеживание осуществляют после охлаждения раствора.
Отвар – очень похож на настой, но технология его приготовления всегда предусматривает длительное воздействие на растительное сырье горячей воды. Необходимость этого связана с тем, что отвары готовят из специфического растительного сырья – из корней, коры, иногда из листьев, но листьев жестких и толстых.
Упомянутое разнообразие способов приготовления настоев и отваров касается главным образом рецептов народной медицины – в каждой деревне и у каждого целителя свои тайны и рецепты. Цивилизованная медицина стремится к стандартизации, отсюда и универсальные рекомендации: залить измельченное сырье холодной водой, нагревать на водяной бане 15 минут (настои) или 30 минут (отвары).
Капли – лекарственная форма, главной отличительной особенностью которой является способ ее дозирования – каплями. Т. е. капли могут быть и раствором, и настойкой, и эмульсией, и любым другим жидким лекарственным средством.
Экстракт[10] – лекарственная форма, полученная методом экстрагирования, т. е. посредством извлечения активной фармакологической субстанции (субстанций) из лекарственного сырья с помощью особого растворителя. В зависимости от вида растворителя, экстракты бывают спиртовыми, водными, эфирными и т. д. Правды ради следует заметить, что само слово «экстракт» отражает не столько физическое состояние вещества, сколько метод его получения. Экстракты не всегда бывают жидкими – иногда (но не часто) это сухие смеси.
И еще один термин, без которого описание жидких средств для перорального применения было бы неполным.
Итак, микстура – смесь из нескольких веществ, каждое из которых находится в жидкой лекарственной форме (лат. mixtura как раз и означает «смесь»). Принципиальная особенность микстуры состоит в том, что ее жидкой основой всегда является вода.
1.3.1.1.3. Мягкие лекарственные формы
Пилюли являются дозированной лекарственной формой. Это шарики[11] диаметром 4–8 мм и весом 0,1–0,5 г. Пилюля представляет собой однородную пластическую массу, в которой присутствуют лекарственные и вспомогательные вещества.
Главная особенность пилюль – пластичность, т. е. способность к изменению формы под действием внешних сил. Именно благодаря пластичности исходное сырье (пилюльная масса) выкатывается в шарики, именно из-за присущей пластичности пилюли относят к мягким лекарственным формам.
Мягкая капсула – это дозированная лекарственная форма, представляющая собой пастообразное или жидкое лекарственное средство, помещенное в цельную емкость из желатина или крахмала.
К мягким недозированным лекарственным формам, которые редко используются для энтерального введения лекарственных средств, относятся также пасты и гели. Но будет, по-видимому, целесообразным отложить описание особенностей этих лекарственных форм на несколько страниц (см. 1.3.3.).
1.3.1.2. Лекарственные формы, вводимые ректально
Суппозитории – лекарственная форма для введения в полости тела. Принципиальная особенность суппозиториев состоит в том, что при комнатной температуре они плотные, а при температуре тела либо расплавляются, либо распадаются.
Суппозитории, предназначенные для введения в прямую кишку и влагалище, называют также ректальными и соответственно вагинальными свечами.
Суппозитории относятся к дозированным лекарственным формам. Для удобства введения им придают цилиндрическую форму, а один из концов делают в виде конуса.
Ректиолы, или ректальные пипетки – представляют собой особое устройство, напоминающее маленькую клизму: плотный наконечник, соединенный с капсулой из мягкой, эластичной пластмассы. Внутри капсулы находится лекарственное вещество в строго определенном количестве в виде раствора, геля и т. д. Поскольку вещество «в строго определенном количестве», то несложно сделать вывод о том, что ректиолы относят к дозированным лекарственным формам.
Ректальные капсулы – также относятся к дозированным лекарственным формам. По сути, они очень похожи на мягкие капсулы, используемые для перорального введения лекарственных средств.
Ректально могут вводиться самые разнообразные растворы и другие жидкие и мягкие лекарственные формы (эмульсии, суспензии, гели, мази и т. д.). Понятно, что для подобного введения необходимы соответствующие вспомогательные устройства (клизмы, шприцы, спринцовки).
1.3.2. Парентеральные лекарственные формы
Как мы уже отмечали, имеется две принципиальные особенности лекарственных средств для парентерального введения: во-первых, они всегда стерильные, а во-вторых, почти всегда жидкие. Словосочетание «почти всегда» указывает на возможность редких исключений.
Так, например, существуют особые имплантируемые[12] таблетки: они стерильные, вводятся под кожу и действуют длительно, медленно высвобождая лекарственное вещество.
Но все-таки абсолютное большинство парентеральных лекарственных форм – это лекарства для инъекций и инфузий в виде:
• растворов;
• эмульсий;
• суспензий;
• порошков и таблеток в сочетании с растворителем (растворение – непосредственно перед введением с соблюдением правил асептики).
1.3.3. Лекарственные формы для нанесения на кожу и слизистые оболочки
Лекарственные формы для нанесения на кожу и слизистые оболочки называют также наружными, или дерматологическими, средствами.