Мальчик, которого растили как собаку

Мозг постоянно сравнивает входящую сенсорную информацию с ранее сохраненными шаблонами и ассоциациями. Процесс сравнения начинается в нижних, наиболее примитивных отделах мозга, где, как вы можете помнить, зарождаются нейронные системы, реагирующие на угрозу. По мере того как информация поступает наверх после первичной оценки, у мозга есть возможность снова рассмотреть входящие данные для более сложной обработки и консолидации. Но в первую очередь он хочет узнать вот что: подразумевают ли эти данные потенциальную опасность?

Если информация является знакомой и считается безопасной, то стрессовая система мозга не активируется. Но если она оказывается новой, незнакомой или необычной, то мозг моментально включает механизм стрессовой реакции. Обширность и интенсивность активизации стрессовых систем связаны с тем, насколько угрожающей кажется текущая ситуация. Важно понимать, что наш мозг изначально настроен на подозрение, а не на одобрение. При столкновении с новой и неизвестной обстановкой мы, как минимум, становимся более бдительными. На этом этапе мозг нацелен на получение большего количества сведений для оценки ситуации и определения степени возможной опасности. Поскольку люди всегда были самыми смертоносными животными друг для друга, мы пристально наблюдаем за невербальными сигналами другого человека, такими как тон голоса, выражение лица и язык жестов.

При дальнейшей оценке мозг может распознать, что новая схема активизации нейронных систем вызвана чем-то знакомым, но выпадающим из контекста. К примеру, если вы сидите в читальном зале библиотеки и кто-то роняет на стол тяжелую книгу, то громкий звук моментально отрывает вас от чтения. Мозг активирует «реакцию пробуждения», вы находите источник звука и классифицируете его как безопасный, знакомый инцидент, – возможно, досадный, но не угрожающий. Однако, если вы слышите громкий звук в библиотеке, оборачиваетесь и видите, что люди вокруг вас тоже встревожены, а потом замечаете человека с пистолетом, мозг переключается с бдительности на тревожный режим, и вероятно, вы испытываете сильный страх. Если через несколько минут вы убеждаетесь в том, что это дурацкая студенческая выходка, то мозг постепенно возвращается от тревоги к бдительности и спокойному состоянию.

Реакция страха дифференцирована по степени угрозы, воспринимаемой мозгом (см. рис. 3 в приложении А). По мере усиления угрозы системы мозга продолжают объединять поступающую информацию и включают общую телесную реакцию с целью остаться в живых. Это достигается благодаря впечатляющему взаимодействию нейронных и гормональных систем, гарантирующему, что мозг и тело выбирают наиболее эффективный курс действий. Сначала мозг заставляет вас перестать думать о посторонних вещах, подавляя непрестанную «болтовню» фронтальной коры. Потом он сосредоточивается на невербальных подсказках от окружающих людей, помогает определить, кто может угрожать вам или защитить, и временно доверяет управление лимбической системе для «чтения невербальных намеков». Частота сердцебиения увеличивается, чтобы нагнетать кровь в мышцы для борьбы или бегства. Мышечный тонус тоже увеличивается, а ощущения вроде голода отодвигаются на задний план. Мозг готовится защитить вас сотнями разных способов.

Если мы находимся в состоянии покоя, то наибольшую активность проявляет кора мозга. Мы пользуемся высшими способностями нашего мозга, когда размышляем над абстрактными вещами, строим планы, мечтаем о будущем или читаем. Но если что-то привлекает наше внимание и вторгается в мысли, мы становимся бдительнее и конкретнее и смещаем баланс мозговой активности в подкорковые области, обостряющие ощущения для определения угроз. По мере движения от бдительности к тревоге и страху мы все больше полагаемся на нижние, самые быстрые отделы мозга. К примеру, в состоянии полной паники наши реакции рефлекторны и фактически происходят за пределами сознательного контроля. Страх в буквальном смысле делает нас глупее; это качество обеспечивает наиболее быстрые реакции за короткое время и способствует сиюминутному выживанию. Но продолжительный страх может привести к неадекватному состоянию: системы угрозы сенсибилизируются и постоянно поддерживают человека в таком положении. Эта «реакция гипервозбуждения» объясняла многие симптомы Сэнди.

Но не все. Мозг адаптируется к угрозам разными способами. В той ситуации, с которой столкнулась Сэнди, она была такой маленькой и бессильной перед смертельной угрозой, что не могла сражаться или бежать. Если бы мозг включил эту реакцию, увеличив частоту сердцебиения и подготовив мышцы к действию, то она бы скорее истекла кровью после ранения. Поразительно, но в мозге человека есть инструменты для приспособления даже к таким ситуациям, и эти инструменты объясняют другой важный набор посттравматических симптомов Сэнди, известных как «диссоциативные реакции».

Диссоциация – очень примитивная реакция: ранние формы жизни (и самые младшие члены высших видов) редко могут избежать опасных ситуаций с помощью бегства. Их единственно возможная реакция на нападение или боль заключается в том, чтобы свернуться в клубок, казаться как можно меньше, звать на помощь и надеяться на чудо. Такая реакция осуществляется самыми простыми системами мозга, которые расположены в стволе и его ближайших отделах. У младенцев и маленьких детей, не способных сражаться или убежать, диссоциативная реакция на сильный стресс является широко распространенной. Она также чаще встречается у особей женского пола и в долгосрочной перспективе повышает риск симптомов посттравматического стресса.

Во время диссоциации мозг готовит тело к травме. Начинается отток крови от конечностей, а сердцебиение замедляется, чтобы уменьшить кровотечение из ран. Высвобождается большое количество эндогенных опиатов – натуральных обезболивающих веществ мозга, похожих на героин, – что создает ощущение психологической отстраненности от происходящего.

Как и реакция гипервозбуждения, диссоциация дифференцирована и проходит через разные этапы. Обычные состояния, такие как грезы наяву и переходы между сном и бодрствованием, – это слабые формы диссоциации. Другим примером является гипнотический транс. Но в крайних случаях диссоциации человек совершенно уходит в себя и отключается от реальности. Области мозга, в которых происходит мышление, переходят от планирования действий к чистой потребности выживания. Создается впечатление, что время замедляет ход, а происходящее вокруг нереально. Дыхание становится реже. Боль и даже страх максимально притупляются. Впоследствии люди часто рассказывают, что чувствовали себя бесстрастными и онемевшими, наблюдая за происходившим с ними со стороны, как будто за персонажами кинофильма.

Однако в большинстве травмирующих ситуаций происходит сочетание этих двух основных реакций. Во многих случаях умеренная диссоциация во время болезненного события может регулировать интенсивность и продолжительность реакции гипервозбуждения. К примеру, «онемение чувств» и механические действия во время боя позволяют солдатам эффективно функционировать, не поддаваясь панике. Но в некоторых случаях та или иная реакция становится преобладающей. А если обе они неоднократно активируются в течение достаточно долгого времени, то в нейронных системах, управляющих этими реакциями, происходят стойкие изменения. Они становятся чрезмерно активными и сенсибилизированными, что приводит к целому ряду эмоциональных, поведенческих и когнитивных проблем в течение долгого времени после травмирующего события.

Мы пришли к пониманию того, что многие посттравматические симптомы связаны либо с диссоциацией, либо с реакцией гипервозбуждения в ответ на воспоминания о травме. Эти реакции помогают людям пережить ужасные события, но если они сохраняются, то вызывают серьезные проблемы в других областях жизни.

Трудно найти лучший пример посттравматических проблем, чем те, которые я наблюдал у мальчиков из исправительного центра. Воздействие травмы (и часто неправильная интерпретация ее симптомов) проявлялось в том, что почти у каждого из них имелся диагноз, связанный с проблемами внимания и поведения. К сожалению, в классной комнате реакции диссоциации и гипервозбуждения чрезвычайно похожи на синдром дефицита внимания, гиперактивность или оппозиционно-вызывающее расстройство. Очевидно, что диссоциированные дети не уделяют внимания происходящему на уроках: они грезят наяву или «отключаются» вместо того, чтобы сосредоточиться на классной работе. Они попросту отстраняются от окружающего мира. Чрезмерно возбужденные дети могут выглядеть гиперактивными или невнимательными, потому что они следят за тоном голоса учителя и невербальными сигналами других детей, а не за учебным процессом.

Агрессия и импульсивность, которые провоцирует реакция «дерись или беги», могут проявляться как дерзость или враждебность, хотя на самом деле это остатки ответа на какую-то прежнюю травмирующую ситуацию, к воспоминанию которой ребенка подтолкнули действия других людей. «Заторможенность» как реакция на стресс, – внезапная неподвижность, как у оленя, попавшего в свет фар, – тоже часто неправильно интерпретируется учителями как вызывающее неповиновение, хотя на самом деле в таких случаях ребенок буквально не в состоянии воспринимать команды. Не все случаи СДВГ и оппозиционно-вызывающего расстройства бывают связаны с психической травмой. Однако симптомы, которые приводят к таким диагнозам, гораздо чаще вызваны последствиями травм, чем думают врачи и педагоги.

Первый раз я встретился с Сэнди для терапии в церкви. Девочка находилась под действием программы защиты свидетелей, и ее охраняли от бандитов из шайки убийцы ее матери, которые были на свободе, потому что не принимали участия в преступлении. Поэтому мы встречались в необычных местах и в необычное время. По воскресеньям она довольно часто ходила в церковь со своими приемными родителями. Я поздоровался с ними. Сэнди узнала меня, но не улыбнулась.

Я пригласил ее приемную мать в комнату для дошкольников, в которой предстояло провести сеанс терапии. Я взял бумагу и фломастеры и разложил их на ковре. Минуту спустя Сэнди вошла в комнату, села на пол и стала раскрашивать картинки вместе со мной. Я посмотрел на приемную мать и сказал:

– Сэнди, миссис Салли* хотела бы побыть в церкви, пока мы играем. Хорошо?

– Хорошо, – сказала она, не глядя на меня.

Сидя на полу, мы молча раскрашивали картинки. В течение десяти минут наша игра была точно такой же, как во время моего первого визита в здание суда. Потом все изменилось. Сэнди перестала рисовать, взяла у меня фломастер, потянула меня за руку и толкнула в плечо, показывая, что я должен опуститься лицом в пол.

– Что это за игра? – шутливо спросил я.

– Нет, – сказала она. – Не говори.

Сэнди была очень серьезной и властной. Она заставила меня согнуть ноги в коленях и заложить руки за спину, как будто я связан. Потом началась сценическая реконструкция. В течение следующих сорока минут она бродила по комнате и бормотала слова, которые мне лишь иногда удавалось расслышать.

– Это хорошо. Ты можешь съесть это, – сказала девочка, подойдя ко мне с пластиковыми овощами и открыв мне рот, чтобы покормить. Потом она принесла одеяло и накрыла меня. Во время этого первого сеанса Сэнди подходила ко мне, ложилась на меня, трясла, открывала мне рот и глаза, а потом уходила поискать что-нибудь новое и почти всегда возвращалась с игрушкой или другим предметом. Она не разыгрывала нападение на себя и до конца моей работы с ней больше не воспроизводила все события целиком, но пока ходила по комнате, часто говорила: «Это ради твоего блага, детка».

Я делал все, что Сэнди хотела: не разговаривал, не шевелился, не вмешивался и не останавливал ее. Во время этой постановки ей был нужен полный контроль над ситуацией. И я начал понимать, что этот контроль будет критически важным в ее исцелении.

В конце концов, одним из определяющих элементов травматического переживания (особенно такого болезненного, что мозг активирует диссоциативную реакцию, поскольку не имеет другой возможность избежать угрозы) является полная утрата контроля и ощущение абсолютной беспомощности. Поэтому восстановление контроля становится важным аспектом борьбы с посттравматическим стрессом. Это очень наглядно проявляется в классическом исследовании феномена, который получил название «выученной беспомощности». Мартин Селигман и его коллеги из университета Пенсильвании создали экспериментальную парадигму, где двух животных (в данном случае, крыс) помещали в смежные клетки. Крыса из одной клетки получала слабый удар током каждый раз, когда нажимала на рычаг для пищи. Разумеется, это вызывало стресс, но со временем крыса усвоила, что после удара током она получает еду. Она адаптировалась и стала устойчивой к стрессу. Крыса понимала, что ее бьет током лишь в том случае, если она нажимает на рычаг, поэтому она до некоторой степени сохраняла контроль над ситуацией. Как обсуждалось ранее, со временем предсказуемые и контролируемые стрессовые факторы причиняют меньший вред организму, в то время как его устойчивость возрастает.

Крыса же во второй клетке получала удар током каждый раз, когда другая крыса нажимала на рычаг. Иными словами, она не представляла, когда получит очередной удар, и не имела контроля над ситуацией. Эта крыса приобретала сенсибилизацию к стрессу, а не привычку к нему. У обоих животных наблюдались значительные изменения в стрессовых системах мозга. У крысы, контролировавшей уровень стресса, были здоровые изменения, а у другой отмечались деградация и дисфункция. У животных, не имевших контроля над ситуацией, часто развивалась язва желудка, потеря веса и ослабление иммунной системы, увеличивавшее риск различных болезней. Увы, даже когда положение изменилось и крысы могли контролировать получение электрического разряда, они были слишком испуганы, чтобы изучить клетку и выяснить, что теперь их возможности расширились. Такая же деморализация и покорность судьбе часто наблюдаются у людей, которые впадают в депрессию. Исследования все чаще связывают риск депрессии с рядом неконтролируемых стрессовых событий, пережитых в детстве. Неудивительно, что ПТСР часто сопровождается депрессией.

Из-за связи между контролем и привыканием и между отсутствием контроля и сенсибилизацией восстановление после травмы требует от жертвы возвращения к безопасной и контролируемой ситуации. Мозг пытается осмыслить травму таким образом, чтобы стать нечувствительным к ней, произвести внутренний сдвиг от травматического переживания и ощущения полной беспомощности к такой ситуации, где мы можем распоряжаться собой.

Именно этим занималась Сэнди, когда воспроизводила свои воспоминания. Она контролировала наше взаимодействие таким образом, который позволял ей «титровать» уровень стресса во время сеанса. Подобно врачу, балансирующему целебные и побочные эффекты лекарства при подборе нужной дозировки, Сэнди регулировала свой уровень стресса с помощью инсценировки. Мозг подталкивал ее к созданию более терпимой стрессовой ситуации, к более предсказуемому опыту, который она могла классифицировать и оставить позади. С помощью игры мозг старался превратить травму в нечто предсказуемое, и, может быть, даже скучное и обыденное. Упорядоченность и повторение – ключ к достижению этой цели. Понятные и многократные стимулы вырабатывают сопротивляемость к стрессу, а хаотические и разрозненные сигналы приводят к сенсибилизации.

Для восстановления равновесия мозг пытается смягчить связанные с травмой переживания, подталкивая человека к мелким, «дозированным» воспоминаниям. Он стремится к тому, чтобы сенсибилизированная система приобрела устойчивость. И во многих случаях ему это удается. Вскоре после болезненного или травмирующего события у человека возникают навязчивые мысли; он постоянно думает о том, что случилось, ему снятся об этом сны, он не может отделаться от размышлений, даже если старается и часто рассказывает и пересказывает произошедшее своим верным друзьям и любимым людям. Дети воспроизводят такие события во время игры, рисования и других повседневных занятий. Но чем более интенсивным и ошеломительным оказывается травматическое переживание, тем труднее «десенсибилизировать» воспоминания, связанные с ним.

В инсценировках с моим участием Сэнди пыталась развить устойчивость к своим ужасным воспоминаниям. Она управляла ходом событий, и это помогало ей контролировать собственный уровень расстройства. Если воспоминания становились слишком болезненными, она изменяла ход игры; это происходило довольно часто. Я не пытался вмешиваться в процесс или подталкивать ее к воспоминаниями после того первого раза, когда я сделал это для оценки состояния девочки.

В первые месяцы нашей совместной работы каждый сеанс начинался в полном молчании. Сэнди брала меня за руку, отводила на середину комнаты, клада на пол и начинала жестикулировать. Я ложился и принимал позу человека, связанного по рукам и ногам. Она начинала тихо гудеть и раскачиваться. Я понимал, что лучше ничего не говорить и не менять положения, и давал ей полный контроль над собой. Это было душераздирающее зрелище.

Реакции детей, испытавших психическую травму, часто интерпретируются неправильно. Так было и с Сэнди в определенные моменты жизни с приемными родителями. Поскольку новые ситуации всегда вызывают стресс, а дети с травмирующим опытом часто происходят из семей, где хаос и непредсказуемость кажутся «нормальным положением вещей», они могут бояться того, что на самом деле является спокойным и безопасным. Попытка управлять поведением таких детей в этих случаях неизбежно приводит к хаосу; дети «провоцируют» его, чтобы происходящее казалось им более привычным и предсказуемым. Таким образом, «медовый» период приемной опеки заканчивается, когда ребенок начинает вести себя деструктивно и вызывающе, чтобы восстановить знакомую обстановку криков и жесткой дисциплины. Как и все люди, дети чувствуют себя уютнее в знакомой обстановке. По меткому выражению одного семейного врача, «мы предпочитаем определенность мучений мукам неопределенности». Такая реакция на травму часто вызывает серьезные проблемы у детей, которые остаются непонятыми их опекунами.

К счастью, в этом случае я смог научить людей, которые жили с Сэнди, чего от нее можно ожидать и как следует реагировать. Тем не менее ее проблемы со сном, тревожностью и поведением поначалу никуда не ушли. Частота сердцебиения составляла 120 ударов в минуту – чрезвычайно много для девочки ее возраста. Несмотря на отдельные эпизоды диссоциативного поведения, Сэнди стала более внимательной и чрезвычайно бдительной, что в некотором отношении было похоже на поведение мальчиков, которых я лечил в исправительном центре. Я обсудил возможный позитивный эффект клонидина с приемными родителями девочки, сотрудником патронажной службы и Стэном. Они согласились, что стоит попробовать, и действительно – вскоре сон Сэнди улучшился, а частота, интенсивность и продолжительность срывов уменьшились. Родителям стало легче жить с ней, а педагогам – обучать ее.

Наша терапия продолжалась. Примерно через 10 сеансов она изменила позу, в которую укладывала меня. Теперь я лежал на боку и не изображал человека, связанного по рукам и ногам. Ритуал оставался неизменным. Сэнди обходила комнату, но всегда возвращалась к моему телу, лежавшему на полу, и приносила собранные предметы. Она по-прежнему поддерживала мою голову и пыталась накормить меня. Потом она ложилась на меня, покачивалась, напевала фрагменты мелодий и время от времени замирала, как бы застывая на месте. Иногда она плакала. Всю эту часть сеанса, которая обычно продолжалась сорок минут, я сохранял молчание.

Но со временем Сэнди мало-помалу видоизменила свою инсценировку. Она меньше бормотала себе под нос и больше напевала и раскачивалась. Наконец, после нескольких месяцев моего лежания на полу, когда на очередном сеансе я пошел к центру комнаты с намерением лечь, она взяла меня за руку, повела к креслу-качалке и усадила там. Сэнди подошла к книжной полке, взяла книгу и забралась ко мне на колени.

– Почитай мне историю, – сказала она, а когда я начал читать, добавила: – И покачайся.

С тех пор Сэнди сидела у меня на коленях; мы вместе качались и читали книжки. Это было не выздоровление, но хорошее начало. И хотя девочке пришлось пережить жуткую битву за опеку, когда биологический отец, бабушка по материнской линии и приемные родители боролись за право воспитывать ее, я рад сообщить, что в конечном счете с Сэнди все в порядке. Прогресс был медленным, но неуклонным, особенно после того, как дело об опеке разрешилось в пользу приемных родителей, с которыми она провела остаток детства. Иногда ей приходилось нелегко, но в основном Сэнди делала блестящие успехи. Она завела друзей, получала хорошие отметки и была очень доброй и заботливой в отношениях с другими людьми. С тех пор прошло много времени. Иногда я годами не получал известий от нее, но часто думал о Сэнди и о том, чему она научила меня во время нашей совместной работы. Лишь несколько месяцев назад я получил свежие новости. У нее все хорошо, но из-за обстоятельств ее дела я не могу раскрыть подробности. Достаточно сказать, что Сэнди ведет полноценную и продуктивную жизнь, чего мы старались добиться с самого начала. Для меня нет большей радости.