Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль
Клетки – это не просто пустые мешочки, наполненные жидкостью. Каждая клетка имеет опорную структуру, называемую цитоскелетом. Около 25–35 % всего клеточного белка является частью этого цитоскелета [4]. Цитоскелет и связанные с ним белки контролируют поток ионов минеральных веществ, таких как кальций и магний; движения функциональных подразделений клетки, таких как митохондрии, внутри нее; деление клеток; движения хромосом и движения самой клетки [5]. Мы еще поговорим подробнее о цитоскелете позже, в главе 15.
Часть структур клетки имеет очень важные и сложные названия, но это объясняется тем, что само ее устройство является важным и сложным. Слово «ретикулум» означает сеть, образованную клетками или структурами внутри клеток, или соединительными волокнами между клетками. Эндоплазматический ретикулум представляет собой сеть, расположенную в эндоплазме, или внутренней части клетки, но вне ядра. Он часто содержит множество микрофиламентов, обеспечивающих поддержку клеточной мембраны. Содержащие ДНК нуклеопротеины присутствуют как в ядре, так и в цитоплазме. Эндоплазматический ретикулум синтезирует белки. В клетках печени он помогает метаболизировать гликоген для производства энергии [6]. В эндокринных железах он отвечает за секрецию гормонов [7].
Другими структурами клетки являются митохондрии. Это подвижные и гибкие структуры, производящие аденозинтрифосфат (АТФ). Они способны к самовоспроизводству, поскольку имеют свою собственную кольцевую ДНК. Каждая молекула ДНК вашего тела заключена в ядерную оболочку, которая отделяет ДНК от остальной клетки. Наружная мембрана оболочки физически соединена с эндоплазматическим ретикулумом [8]. Большинство врачей не понимают значения этих связей. В следующий раз, когда ваш врач, ваша страховая компания или любой другой поставщик медицинских услуг попытается отрицать важность работы с телом, особенно работы с фасциями, для состояния вашего здоровья, поделитесь с ними этой информацией. Работа с телом может повлиять на ваше здоровье на клеточном уровне.
Джон Барнс, мастер миофасциального релиза (см. главу 19), объясняет непрерывность и проницаемость миофасций следующим образом:
«Каждая мышца тела окружена гладкой фасциальной оболочкой, каждый пучок мышечных волокон окружен фасцией, каждая фибрилла окружена фасцией, и каждая микрофибрилла вплоть до клеточного уровня также окружена фасцией. Любое нарушение нормальной работы фасции, вызванное травмой, плохой осанкой или воспалением, может привести к ее «связыванию». Ограничение подвижности фасции может вызывать боль или дисфункцию во всем теле, порой сопровождающуюся самыми причудливыми побочными эффектами и, казалось бы, несвязанными симптомами. На клеточном уровне фасция создает интерстициальные пространства (см. главу 5 о лимфе). Она выполняет чрезвычайно важные функции поддержки, защиты, разделения, клеточного дыхания, выделения, метаболизма и движения жидкости и лимфы. Она может оказывать глубокое влияние на здоровье клеток и иммунную систему.
Ограниченность движения фасции в результате травмы приводит к тому, что больше не происходит должного рассеивания сил, и тогда отдельные области тела подвергаются невыносимому воздействию со стороны этих сил. Но силы не обязательно должны быть огромными; пострадать может любой человек, которому просто не хватает «податливости». Фасция реорганизуется вдоль воздействующих на тело линий натяжения, усиливая поддержку там, где происходит смещение, и сокращаясь, чтобы защитить человека от дальнейшего повреждения (реального или воображаемого). Это может значительно изменить физиологию органов и тканей. Со временем подобная скованность распространяется далее, напоминая то, как растягивается свитер или чулок. В результате теряются гибкость и спонтанность движений, что приводит к еще большим травмам, боли и ограничению движения» [9].
Кроме того, фасция также является материалом, формирующим спайки и рубцовую ткань.
Основное вещество
В миофасции есть материал, называемый основным веществом. Этот материал может менять свою форму с жидкой на твердую и обратно. Когда вы здоровы, ваше основное вещество имеет желеобразную консистенцию, поэтому оно может поглощать силы, возникающие при движении. Оно также играет роль амортизатора при травме. Основное вещество похоже на незатвердевший желатин или твердую желатиновую суспензию, или даже на еще более твердый напыленный теплоизолят из стирольного поропласта. Когда основное вещество затвердевает, оно становится похожим на клей или цемент [10]. Когда основное вещество переходит из жидкого состояния в гель, а затем в более твердую форму, миофасция уплотняется. И без вмешательства извне основное вещество больше не вернется в свое прежнее более жидкое состояние.
Одной из основных задач основного вещества является перенос питательных веществ от частей тела, где они расщепляются на пригодные для использования материалы, в те области тела, где материалы будут использоваться, а также удаление из этих областей продуктов жизнедеятельности.
Другая важная функция, которую выполняет основное вещество, заключается в поддержании расстояния между волокнами соединительной ткани. Это предотвращает образование микроспаек и сохраняет эластичность тканей. Когда критическое расстояние не соблюдается, волокна «сшиваются» вновь синтезированным коллагеном, который также является частью фасции. В отличие от здоровых соединений, коллагеновые поперечные связи расположены беспорядочно и их трудно разорвать. При работе с затвердевшим основным веществом терапевту недостаточно просто разрушить перекрестные связи. Необходимо вернуть основное вещество в его здоровое, более жидкое состояние.
Нормальная мышечная деятельность представляет собой шаблонную реакцию определенных групп мышц. Это означает, что ни одна мышца не работает в одиночку. Для того чтобы растянулась одна мышца, должна сократиться другая. Мышечная функция зависит от групп мышц, работающих вместе. Чтобы ваши мышцы были здоровыми и «отзывчивыми», они должны оставаться активными. Активность способствует движению жидкости в организме. Все, что мешает мышечной активности, например, ФМА или ХМБ, влияет на здоровье ваших мышц.
Большая часть соединительной ткани состоит из жидкости и волокон. Состав жидкости постоянно меняется. Поскольку работа с телом и другие методы лечения способствуют выведению токсинов и других отходов из межклеточной жидкости в кровоток, нередко это может сопровождаться тошнотой или головными болями. Такое движение является необходимым шагом на пути к избавлению от этих химических токсинов и отходов [11], так что это хороший знак, даже если вам так не кажется в данный момент.
Мышцы и отходы
Продукты клеточных «фабрик» вашего тела, а также отходы, возникающие в ходе клеточной переработки, должны пройти через основное вещество, чтобы достичь лимфы, а затем они перерабатываются для удаления. Когда миофасция «загрязнена» и «спаяна», информационные вещества – те биохимические мессенджеры, которые управляют телом, – не могут нормально работать. Когда в напряженных мышцах накапливаются отходы и химические токсины, это приводит к раздражению местных нервных окончаний. Раздраженные нервы сообщают вашему мозгу о необходимости активировать систему возбуждения, чтобы ваше тело знало, что что-то идет не так. Основное вещество становится более твердым, поскольку, когда тело мобилизуется, чтобы избавиться от раздражения, активируется реакция «бей или беги» [12].
Фиброзные миофасциальные спайки могут образовываться в любом месте вдоль нервов и блокировать нормальную здоровую функцию. Медицинский мир слишком часто рассматривал фасцию просто как упаковочный материал, соединительную ткань между функциональными областями. Невозможно осознать всю ценность подвижности, эластичности и способности скользить живой фасции, выполняя диссекцию забальзамированного анатомического препарата в медицинской школе [13].
По мере того как ваша фасция скручивается, заворачивается и зажимается из-за жизненных стрессов, могут развиваться длинные нитевидные структуры, называемые миофасциальными тяжами. Они ограничивают ваше движение. Фасциальная структура имеет преимущественно вертикальный характер, за исключением областей поперечных фасциальных пластов в таких суставах, как тазовый и плечевой пояса. Подобная дисфункция никак не проявляется в большинстве обследований, ее можно обнаружить только при исследовании амплитуды движения. Но даже в этом случае вину за дисфункцию слишком часто возлагают на неровности костей, обнаруженные на рентгенограммах и в других тестах, даже если в действительности они не могут быть причиной самой дисфункции.
Фасция не только соединяет и поддерживает, но и является основным каналом коммуникации в теле. В древних китайских и тибетских текстах есть намеки на движение чи, или ци (энергии), по фасциям. В некотором смысле миофасция может функционировать как независимая нервная система. Она обладает электрическими, магнитными и кристаллическими свойствами. Как и мозг, кристаллические структуры могут хранить память, но только в форме памяти клеточной ткани, которую необходимо высвободить, прежде чем ткань сможет снова стать функциональной.
Травма и неподвижность
При заживлении травмы ваше тело может оказаться вовлеченным в два миофасциальных процесса, приводящих к потере способности растягиваться. С одной стороны, в месте непосредственной травмы возникают рубцы – они являются частью здоровой реакции организма на восстановление повреждений. Образование рубцов – локализованная реакция и является самоограничивающимся состоянием. С другой стороны, есть вероятность возникновения фиброза – гомогенного изменения полотна соединительной ткани. Фиброз может возникнуть как реакция на высвобождение определенных биохимических веществ в области травмы. Фиброзные изменения также могут возникать в результате незначительного раздражения, вызванного плохой осанкой, повторяющимися движениями или двигательными дисфункциями.
Если после травмы вам приходится сохранять относительную неподвижность, это приведет к формированию микроспаек: высвобождаемые при травме биохимические вещества способствуют образованию микроспаек во время неподвижности. Чем более длительной будет такая иммобилизация, тем более плотными становятся фиброзные спайки [14]. Если в течение короткого периода после травмы вы сможете вновь начать двигаться, этот эффект обратится вспять. Если вы не двигаетесь, ваши мышцы будут становиться все более твердыми и напряженными, что приведет к потере точности движений и подвижности мышц, и будет казаться, будто мышцы залиты бетоном. Мышечный фиброз представляет собой изменение самой структуры всей мышечной ткани, и это не то же самое, что бугорки и натянутые полосы миофасциальных триггерных точек.
Зажатая мышца – это не то же самое, что напряженная мышца. Когда вы произвольно расслабляете мышцы, вы можете уменьшить количество передаваемых этой мышце нервных сигналов. Если мышца просто напряжена, она сможет расслабиться. Если мышца зажата, она останется сокращенной до тех пор, пока ее не вылечат. Контрактура может ослабнуть, когда вы растягиваете или инстинктивно массируете проблемные мышцы, однако единственным способом лечения множественных контрактур является специфическое вмешательство.
Прикрепления
Области прикрепления – это места, где соединяются мышцы и сухожилия, кости и связки. Клеточные мембраны в этих местах прикрепления могут стать чрезвычайно извилистыми, что увеличивает площадь поверхности и изменяет угол воздействия силы. Это повышает вероятность спаивания тканей между собой и приводит к тому, что ткани в этом месте легче рвутся [15].
Триггерные точки (ТрТ) – это чрезвычайно болезненные точки, которые могут возникать в миофасциях по всему телу в виде тугих тягучих тяжей. Они также могут ощущаться как болезненные шишки или узелки. Когда у вас в мышце есть ТрТ, при попытке растянуть эту мышцу вы почувствуете боль в конце диапазона движения. ТрТ ослабляет мышцу. Вы начинаете избегать растяжения этой мышцы, поскольку это вызывает боль. Ваши мышцы лучше всего работают тогда, когда они имеют возможность двигаться свободно, и из-за того, что вы реже двигаете мышцу с ТрТ, она становится менее здоровой. В результате в области ТрТ нарушается кровообращение в мельчайших из капилляров (микроциркуляция), что приводит к тому, что питательные вещества и кислород не могут легко попасть в эту область, а биохимические продукты распада не могут быть легко выведены из нее. Для перемещения лимфатической жидкости вашей лимфатической системе также необходимо движение мышц (см. главу 5); без него эта система начинает застаиваться. Наконец, поскольку работу ослабленной мышцы должны выполнять другие мышцы, в этих перегруженных мышцах начинают развиваться ТрТ.
Триггерные точки могут возникать в миофасциях, коже, связках и сухожилиях, костной оболочке и других тканях. В главе 8 вы найдете изображения многих распространенных ТрТ и связанных с ними болевых паттернов, а также описание их симптомов и того, что с ними делать. Возможно, какие-то из болевых паттернов ТрТ вы сразу распознаете у себя. Выявление вами таких паттернов может стать для ваших врачей сигналом о наличии ТрТ, однако они должны быть и сами обучены распознавать подобные паттерны. Важно, чтобы вы не просто ограничились просмотром картинок в этой главе: чтобы понять, как облегчить эти симптомы, вы должны знать, почему ТрТ причиняют вам боль.
Библиографический список1. S. T. Imamura, A. A. Fischer, M. Imamura, M. J. Teixeira, T. Y. Lin, H. S. Kaziyama, et al. 1997. Pain management using myofascial approach when other treatment failed. Myofascial pain—update in diagnosis and treatment. Phys Med Rehab Clin North Am 8(1):179–187.
2. P. E. Greenman. 1996. Principles of Manual Medicine. Second edition. Baltimore: Williams & Wilkins.
3. Ibid.
4. N. Sperelakis (Ed.). 1998. Cell Physiology Source Book. Second Edition. San Diego: Academic Press, p. 8 5.
5. Ibid. p. 532.
6. Ibid. p. 79.
7. Ibid. p. 81.
8. Ibid. p. 62.
9. J. Barnes. 1990. Myofascial Release. MFR Seminars, 10 S. Leopard Road, Suite One, Paoli, PA 19301.
10. Ibid.
11. D. Juhan. 1987. Job’s Body. Barrytown, NY: Station Hill Press.
12. Ibid.
13. M. Leahy and L. E. Mock III. 1992. Myofascial release technique and mechanical compromise of peripheral nerves of the upper extremity. Chiro Sports Med 6(4):139–140.
14. R. L. Cantu and A. J. Grodin. 1992. Myofascial Manipulation: Theory and Clinical Application. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers, Inc.
15. D. G. Simons, J. G. Travell and L. S. Simons. 1999. Travell and Simons’ Myofascial Pain and Dysfunction: The Trigger Point Manual, Volume I, Second edition. Baltimore: Williams and Wilkins, p. 17.
Глава 3
Одна маленькая, две маленьких, три маленьких триггерных точки
Для меня было большим разочарованием, когда многие читатели написали мне, что, увидев первое издание, они поняли, что у них фибромиалгия (ФМА), потому что распознали у себя паттерны, изображенные на обложке. Все рисунки на обложке, за исключением разве что одного, показывающего болезненные точки при фибромиалгии, не являются иллюстрацией ФМА! Это иллюстрации миофасциальных триггерных точек (ТрТ) и тех болевых паттернов, которые создают эти ТрТ. Так что же из себя представляют ТрТ, и почему они делают нашу жизнь такой несчастной?
До недавнего времени у нас не было научно-обоснованного и понятного объяснения причины существования ТрТ и не было официально признанных диагностических критериев для их определения. Из-за этого большинство врачей и терапевтов не обладает знаниями по их распознаванию и лечению. Отсутствие понимания со стороны страховых компаний и администрации социального обеспечения сделало жизнь некоторых людей еще более сложной. Но все начинает меняться.
Теперь у нас есть факты, которые невозможно оспорить. Миофасциальная боль, вызываемая ТрТ, является реальным заболеванием. Теперь мы знаем, что способствует появлению триггерной точки, почему возникают эти тугие тяжи, сжимающие наши мышцы, и почему наши мышцы становятся настолько напряженными, что болят. Фибромиалгия и хроническая миофасциальная боль (ХМБ), насколько нам известно, встречаются у людей во всем мире. Триггерные точки были обнаружены даже у собак, кошек и лошадей. «Миогенная (мышечная) боль серьезно игнорируется медициной… Миофасциальные триггерные точки являются одним из наиболее распространенных и наиболее игнорируемых источников мышечно-скелетной боли» [1].
Миофасциальная ТрТ представляет собой гипервозбудимую область скелетных мышц. Триггерные точки существуют в сочетании с гиперчувствительными участками сокращенных мышечных волокон, которые на ощупь напоминают твердые, как камень, комки в мышцах. Вы можете ощутить тугую полосу напряженных мышечных волокон, которая простирается от ТрТ до той области, где ваши мышцы прикрепляются к другим структурам. Ваша анатомия меняется в ответ на биохимические стрессоры, вызывающие ТрТ, еще до того, как ваши болевые рецепторы станут чувствительными. То есть эта «тугая полоса» образуется еще до того, как вы почувствуете боль.
Эти изменения и появление миофасциальных ТрТ вызваны тысячекратным увеличением высвобождения ацетилхолина, важного нейротрансмиттера. Такое высвобождение ацетилхолина является ответом на высвобождение большего, чем обычно, количества кальция в двигательной концевой пластинке – той области мышцы, где заканчиваются нервы [2]. Причина появления ТрТ, по-видимому, связана с серьезными повреждениями этих нервных окончаний [3]. В этой главе вы узнаете, что это означает для вас.
Латентные триггерные точки
Почти у каждого человека могут появиться ТрТ, но если их ничто не закрепляет и не усугубляет, они становятся латентными. Латентные ТрТ не болят, пока на них не оказывается давление. Это способствует увеличению мышечного напряжения и сокращению мышц, и при этом расходуется дополнительная энергия. Латентные ТрТ ограничивают движение, ослабляют мышцу, в которой они находятся, и препятствует ее полному растяжению. Латентная ТрТ может стать активной под воздействием провоцирующих факторов (условий или обстоятельств, которые усугубляют и, таким образом, закрепляют ТрТ). Люди, которые не занимаются спортом регулярно, имеют больше шансов на развитие латентных ТрТ, чем те, кто это делает. Если латентные ТрТ лечить незамедлительно и при этом своевременно избегать или устранять провоцирующие факторы, то ТрТ можно ликвидировать. Если ТрТ не лечить или лечить неправильно, они останутся, и тогда появление в вашей жизни стрессора может привести к активации латентной ТрТ. При этом наличие провоцирующего фактора еще больше увеличивает вероятность того, что латентные ТрТ станут активными.
Активные триггерные точки
Если вы заставляете свою мышцу работать, несмотря на боль, особенно при наличии постоянных провоцирующих факторов, ваши ТрТ станут активными. Это может оказаться весьма драматичным, если за прошедшее время вы накопили много скрытых ТрТ, и внезапно все они активируются. Это может произойти из-за автомобильной аварии, падения, инфекции или другого стрессового фактора. Активные ТрТ вызывают иррадиирующую боль и другие симптомы в ожидаемых локализациях болевого синдрома всякий раз, когда вы двигаете мышцу. Если вы продолжаете использовать мышцу и заставляете ее работать усерднее, боль может сохраняться, даже когда мышца находится в состоянии покоя.
Некоторые ТрТ лежат в пределах болевого паттерна и распространяют боль в этой области; от других ТрТ боль иррадиирует в области, расположенные достаточно далеко от самой ТрТ. Некоторые делают и то, и другое. Если члены вашей лечащей бригады не обучены распознавать эти паттерны и ТрТ, которые их вызывают, они будут озадачены. Однако отсутствие у них должной подготовки не означает, что ваша боль ненастоящая. «Не следует недооценивать интенсивность миофасциальной боли при ТрТ, поскольку пациенты оценивают ее как равную или слегка более интенсивную по сравнению с болью, вызванной другими причинами» [4]. Боли в пояснице, имеющие миофасциальное происхождение, могут быть такими же сильными, как и боль в пояснице из-за грыжи межпозвонкового диска, или еще хуже [5].
Боль, возникающую из-за триггерных точек, обычно можно охарактеризовать как постоянную, тупую, глубокую и ноющую. Ее интенсивность может варьироваться от легкого дискомфорта до невыносимой пытки. Если нерв защемлен натянутой, негибкой миофасцией, боль может стать жгучей, острой и молниеносной. Обратите внимание, что боль в триггерных точках, в отличие от боли в болезненных точках при ФМА, редко распределяется одинаково по обеим сторонам тела, если только она не стала хронической.
Сателлитные и вторичные ТрТСателлитная ТрТ развивается в мышце, расположенной в области иррадиации боли от первичной ТрТ. Вторичная ТрТ развивается в перегруженной мышце, компенсирующей или заменяющей мышцу, содержащую первичную ТрТ. Эти концепции объясняют, как распространяются ТрТ. Существует важное различие между ухудшающимся состоянием и прогрессирующим заболеванием. В отличие от симптомов истинного прогрессирующего заболевания симптомы ТрТ можно обратить вспять. Обычно применение методов лечения миофасциальной боли способствует существенному резкому снижению интенсивности боли [6]. Если ваши симптомы со временем ухудшаются, это признак того, что существует по крайней мере один скрытый провоцирующий фактор и/или сопутствующее состояние, которое не было устранено.
Вот пример того, как могут распространяться ТрТ: предположим, вы работаете за столом рядом с вентиляционным отверстием кондиционера, и холодный воздух дует прямо в шею с правой стороны. Такое постоянное охлаждение шеи вызовет нагрузку на лестничные мышцы (см. главу 8) с правой стороны.
Триггерные точки в лестничных мышцах заставляют вас слегка наклонять голову, что создает нагрузку на левую сторону шеи, чтобы компенсировать неравномерное распределение веса. Это вызывает развитие вторичных ТрТ на левой стороне шеи и может привести к образованию большего количества ТрТ на правой стороне, поскольку другие мышцы пытаются восполнить провисание из-за слабых лестничных мышц. Напряжение, вызванное болью в области правой лестничной мышцы, способствует развитию ТрТ в мышце, поднимающей лопатку справа, и сковывает затылочные мышцы на этой стороне. Удлинение мышц с ТрТ вызывает боль, поэтому мышцы правой стороны шеи сокращаются и тянут плечо вверх, заставляя вас наклоняться влево.
Мышцы в левой части живота под ребрами сдавливаются, и на этой стороне появляются вторичные триггерные точки широчайших мышц спины. Из-за этих ТрТ ваше дыхание становится более поверхностным, что приводит к появлению ТрТ в других дыхательных мышцах. Ваш позвоночник скручивается, чтобы защитить эти болезненные мышцы, при этом нижняя часть позвоночника скручивается в одну сторону, а верхняя – в другую. Такое скручивание называется сколиозом с ротацией позвонков, и оно, в свою очередь, активирует компенсаторную ротацию таза. Этот процесс может продолжаться до тех пор, пока все ваше тело не будет покрыто триггерными точками. Но этот процесс обратим.
Распознавание триггерных точек
Поскольку паттерны отраженной боли очень похожи у разных пациентов с ТрТ, это помогает врачу поставить диагноз, если врач знаком с паттернами. Обладающий необходимыми знаниями врач будет понимать, где искать ТрТ еще до начала медицинского осмотра. Триггерные точки могут различаться по чувствительности к раздражению от часа к часу и изо дня в день. Количество стресса, необходимого для активации латентного ТрТ, зависит от общего состояния мышц, которое также может варьироваться. Если вас мучает хроническая боль «скованности», вероятно, в ее основе лежит несколько причин и несколько провоцирующих факторов.
В течение многих лет акцент делался на боли, вызванной миофасциальными ТрТ, потому что такая боль может быть очень выраженной. Что еще более важно, так это то, что триггерные точки вызывают мышечную слабость и ограничение диапазона движений. Специалисты по лечебной физкультуре и эрготерапевты, а также врачи часто рекомендуют укрепляющие упражнения, не понимая, что ТрТ ингибирует мышцы. Вы не можете укрепить мышцу с триггерной точкой. Если вы пытаетесь укрепить такую мышцу, то ситуация с ТрТ ухудшается, в результате чего развиваются сателлитные и вторичные ТрТ. Неправильная лечебная физкультура может быть основным фактором, закрепляющим наличие ТрТ.
Триггерные точки могут медленно накапливаться в течение жизни. С возрастом вы можете заметить, что одна мышца время от времени «отказывает», или, может быть, у вас есть какой-то старый перелом или растяжение, которое в действительности «никогда полностью не заживало». После заживления перелома не должно быть мышечной слабости. Если есть слабость, вероятно, дело в ТрТ, и эту ТрТ можно лечить. Вы не должны слушать врача, который предлагает вам жить с ТрТ, потому что «они есть у каждого». Такое отношение ставит вас на путь к ятрогенной (связанной с медицинскими вмешательствами) хронической миофасциальной боли. Триггерные точки вызывают слабость и мышечную дисфункцию. Если вы не разберетесь с ними оперативно, это может привести к развитию сателлитных и вторичных ТрТ, и с последствиями придется справляться уже вам, а не врачу.