Энциклопедия психотерапии. Том 1
2. Реализация потребностей клиента. Здесь подразумевается еще и реализация фрустрированных потребностей клиента, которые образуют его базовый конфликт. И это не обязательно конфликт между сексуальным стремлением к собственной матери и запретом на инцест, как это любят в психоанализе. Под конфликтом подразумевается именно невозможность реализовать свои потребности в текущей жизненной ситуации. Например, если клиенту в детстве не додала любви мама, он будет стремится получить именно такую материнскую безусловную любовь от своих девушек, что будет приводить к разладу отношений. В итоге у него оказываются фрустрированными сразу две потребности: потребность в безусловной любви от матери и потребность в интимной любви от девушек Задача терапии – помочь человеку реализовать обе эти потребности. Первая из них может быть реализована за счет различных методов: катарсиса, метафорических и образных техник и техник связанных с рескриптингом и когнитивной реструктуризацией (да, понимаю слова сложные, но об этом позже). Вторая подразумевает поиск нового, более адаптивного, поведения, которое позволит наладить отношения именно в текущей жизненной ситуации.
3. Социальная адаптация. Для реализации этой цели психотерапевт помогает клиенту овладеть определенными жизненными навыками и способами взаимодействия с другими людьми. Например, если у клиента не получается построить взаимоотношения с девушками, терапевт может помочь ему поработать с его коммуникацией и уверенностью, разработать правильную стратегию ухаживания и т. д. Если клиент не умеет отстаивать себя, терапевт может воссоздать ситуацию, где этот навык необходим и помочь клиенту смоделировать наиболее адекватный способ поведения. Здесь применяются различные ролевые игры, а также, обучение и информирование клиента, работа с пустым стулом, экспозиционная терапия и другие методы.
Вы могли заметить, что среди целей нет самой главной – исцеления человека. Дело в том, что разные направления считают именно эти цели аналогом исцеления. И раньше можно было достаточно четко классифицировать направления психологии по этим целям.
Например, единственной целью психоаналитиков всегда было осознание, и предполагалось, что после осознания симптом отпадет сам собой. Идеалом психоанализа был человек, который знает, что причиной его фобии является его сексуальное влечение к матери, и обычно их мало волновало то, что изначально клиент пришел с запросом фобии собак.
Целью гуманистической терапии, например, ортодоксального гештальта раньше всегда была реализация потребностей. Именно поэтому под влиянием гештальт-терапевтов люди во времена New Age постоянно устраивали сексуальные оргии и принимали не самые полезные вещества, не обращая внимания на социальную адаптацию.
Наконец, когнитивно-поведенческое направление всегда концентрировалось на социальной адаптации и на разрешении симптома, поэтому были в ходу методы типа терапии аверсивными стимулами, когда алкоголика кодировали от алкоголя, и он действительно переставал пить, но затем быстро расставался со своей жизнью, потому что его потребности были неудовлетворены, а без алкоголя он погружался в депрессию.
В целом это, конечно, курьезные примеры, хотя они вполне имеют под собой основания, так что на сегодняшний день большинство современных направлений терапии и большинство адекватных специалистов совмещают все три цели терапии, правда опять же делают это чуть по-разному. Например, в процессе когнитивно-поведенческой терапии человек вряд ли будет глубоко осознавать причины проблемы, но он осознает свои мысли, которые раньше не замечал. Регрессивная гипнотерапия, хотя и работает в основном с осознанием и катарсисом, все-таки требует реального практического результата в виде поведенческих проверок и домашних заданий, чего не требовали в свое время те же психоаналитики. Так что все три цели, рассмотренные нами в этой главе, сегодня характерны для любого адекватного психотерапевтического метода.
Задачи психотерапевта
Психотерапевт в процессе консультирования добивается решения следующих задач с целью помощи клиенту.
1. Формирование рабочего альянса. Первейшая задача психотерапевта – это сформировать рабочий альянс с клиентом, на основе чувства доверия, эмпатии и признания авторитета психолога. Подобные отношения являются важнейшим условием для всей остальной работы.
2. Анализ и диагностика клиента. Вторая задача психотерапевта состоит в диагностике проблемы клиента и в формировании рабочей гипотезы, которая в последующем будет видоизменяться и трансформироваться. Диагностика в психотерапии – это нечто иное чем диагностика в медицине, она различается в зависимости от модальности. Например, когнитивный терапевт будет диагностировать у клиента когнитивные искажения, а гештальт-терапевт – прерывания цикла контакта. При этом где-то диагностика осуществляется один раз перед консультированием и один раз для оценки результата, а где-то она проходит сквозь всю терапевтическую работу.
3. Помощь в постановке цели и принятии решения. Исходя из диагностики и запроса клиента, психолог помогает человеку поставить цели терапии. Очень часто перед приходом к психологу у людей создаются нереалистичные ожидания по поводу терапии, или их цели не совпадают с их реальными потребностями, именно в этом случае и требуется помощь психолога. Также часто людям в принципе сложно принять решение, и терапевт помогает клиенту и в этом деле.
4. Контроль результатов. Психолог осуществляет контроль и оценку промежуточных и конечных результатов психотерапии. Здесь также могут быть свои нюансы, особенно когда результат сложно измерим. Например, клиент может не замечать результатов терапии и обесценивать их, и тогда психолог должен донести до него эти результаты. Может быть обратная ситуация, когда клиент переоценивает терапию и видит результаты там, где их нет. В этом случае, терапевт также обязан донести эту идею до клиента и прекратить консультирование или передать клиента другому специалисту. Также в процессе промежуточного контроля могут выявляться какие-то иные проблемы, о которых тоже необходимо рассказывать клиенту и спрашивать у него разрешение на работу с ними.
5. Подбор и применение техник. Исходя из диагностики, целей клиента и научных данных, терапевт подбирает для клиента рабочую технику. К сожалению, очень многие психологи сегодня ограничены в своем понимании техник терапии и всю жизнь применяют одну и ту же методику, которую они когда-то зазубрили. Этот подход неправильный и не соответствует индивидуальному подходу к психологической помощи.
6. Мотивация и мобилизация. На протяжении всего процесса консультирования терапевт также стимулирует и мотивирует клиента на изменения. Он отбирает правильные интервалы и интенсивность выполнения техник, чтобы клиент не разочаровался. Он осуществляет поддержку, если все-таки у клиента что-то не получилось. Сюда же относится мобилизация ресурсов, когда речь идет о внутренней опоре, которую находит в себе клиент. Например, если клиент не верит, что он сможет справится с задачей, психолог может помочь ему вспомнить ситуации, когда он решал даже более сложные проблемы.
7. Информирование. Информирование может относится и к разделу техник, но, в целом, оно служит и самостоятельной задачей, которую выполняет психотерапевт в соответствии с этическим кодексом психолога. Так, психолог обязан честно ответить на вопросы клиента, прояснить для него его же проблему и дать необходимые знания для решения этой самой проблемы.
8. Планирование терапии. Исходя из диагностики, терапевт делает прогноз на длительность лечения и вероятность положительного исхода, о чем информирует клиента.
9. Обучение клиента и сепарация от терапевта. Терапевт должен создать все условия для того, чтобы клиент мог самостоятельно решать свои проблемы и не зависеть от психолога по окончанию терапии. Терапевт должен в процессе работы обучить клиента техникам и способам, с помощью которых он сможет справляться с проблемами и предупреждать рецидивы, уже после окончания психотерапии.
10. Преодоление сопротивления. Психолог должен стремится преодолеть сопротивление при работе с клиентом. Такое сопротивление может быть обусловлено многими факторами, например, отсутствием мотивации или реакцией переноса, но могут быть и какие-то внутренние запреты, в стиле «Нельзя показывать свою слабость». Психолог также анализирует тип сопротивления и помогает справится с ним.
11. Этическо-правовая функция. Психолог должен следить за соблюдением безопасности клиента и окружающих его людей, а также может принимать участие в судебных экспертизах.
12. Организационная функция. Психолог организует сам процесс психотерапии, включая время и место встречи, а также помещение. Правда, чаще эту функцию берут на себя поликлиники, арендодатели или сами клиенты.
Мишени психотерапии
Мы изучили цели и задачи терапии, настала пора поговорить и про то, на что она может быть направлена.
1. Симптом. Самый очевидной целью психотерапии является непосредственно заявленная клиентом проблема, которая может проявляться на поведенческом, когнитивном, эмоциональном и телесных уровнях. В этом случае задача психотерапевта – изменить конкретные паттерны поведения клиента и убрать симптом, на который он жалуется. Например, если клиент заявляет проблему страха собак, то нашей задачей будет убрать этот страх. Примерно на этом уровне работает когнитивно-поведенческая терапия.
2. Отношение к проблеме. Второй тип, с которым в основном работает гуманистическая и психодинамическая терапии – это отношение к проблеме. Данная мишень обусловлена тем, что далеко не все проблемы в нашей жизни решаемы и далеко не все из них вызваны психологическими факторами. Самым банальным примером является наша самооценка и наше отношение к себе. Да, наверно если человек постарается, то он может стать чуть лучше, но в большинстве случаев люди не особо меняются (по крайней мере не за пару сеансов у психолога), не говоря уже о том, что даже хорошие люди себя часто оценивают неадекватно. В итоге в случае, когда человек не удовлетворен собой, мы вряд ли можем изменить этого человека, зато мы можем поменять его отношение к самому себе и сделать его более адекватным. Таже мишень актуальна и, если человек болеет неизлечимым заболеванием. Мы не можем вылечить заболевание, но мы можем помочь нормально справляться с ним и продолжать получать радость от жизни. Если человек от природы тревожный, мы не уберем эту тревогу, но можем помочь направить эту тревогу в нужное русло.
3. Социальная адаптация. Очень часто мы не можем излечить то или иное расстройство, но можем помочь человеку адекватно жить с этим расстройством и взаимодействовать с социумом. Например, сюда можно отнести такие расстройства как шизофрения и тяжелая депрессия. Эти расстройства невозможно исцелить только психологическими средствами и основное лечение здесь производится с помощью фармакотерапии, однако психолог может оказывать поддержку и помогать таким людям в адаптации.
4. Личность. Конечно, часто личность является и первичным запросом (в стиле «Переделайте меня из замкнутого в общительного»), но иногда изменение личности является и побочным эффектом от долгой психотерапии конкретных проблем. Изменение личности подразумевает прежде всего разрешение базового конфликта человека и устранение его основной невротической тенденции. Например, если мы имеем дело с истероидным пациентом, то его тенденция будет состоять в постоянном поиске внимания от других людей. В условиях психотерапии возможно восполнить базовый конфликт такого человека, который состоит в страхе неприятия и отказе во внимании и таким образом связанное с тенденцией поведение может оказаться ненужным. Однако, надо понимать, что работа с личностью, все же редко осуществляется глобально и напрямую, а чаще опирается на конкретные ситуации и поведение в них, как и в случае работы с симптомом, просто в этом здесь психотерапевт видит за симптомом и личность клиента.
Также помимо основной классификации мы можем поделить мишени психотерапии по направлению воздействия на:
– сознательные процессы – когда мы корректируем сознательные мышление и поведение клиента, в основном с помощью методов убеждения, интерпретации и формализации способов принятия решения;
– бессознательные процессы, когда мы корректируем причины проблемы, например с помощью техник катарсиса, метафор и работы с образами.
По уровню опосредованности воздействия мы можем выделить.
– Воздействие непосредственно на личность клиента и его проявления.
– Воздействия на среду, в которой функционирует клиент. Например, когда больным ожирением предлагают устранить с видных мест различные вкусности, чтобы они их не соблазняли.
– Воздействие на социальную систему, например, когда мы работаем с социальной системой в семейной психотерапии.
Опять же здесь мы рассматривали именно немедицинскую психотерапию, где не применяется фармакотерапия иначе бы классификация выглядела иначе. Грамотный психолог должен четко понимать, какую мишень выбрать для данного конкретного клиента и какое воздействие произвести.
Краткосрочная и долгосрочная терапия
Мы уже сказали пару слов про длительность психотерапии, однако, данный вопрос требует более подробного рассмотрения. Многие из вас знают, что есть краткосрочные виды терапии типа когнитивно-поведенческой терапии, которые обещают избавить вас от болезни за 10—20 сеансов, а есть долгосрочные по типу психоанализа, которые могут длиться годами, если не всю вашу жизнь.
И, конечно, узнав об этом вы подумали: «А какой вообще смысл обращаться к какому-нибудь гештальт-терапевту или психоаналитику, если вот „здесь“ могут решить мою проблему намного быстрее и эффективнее?». И это крайне распространенный миф в психотерапии…
Дело совсем не в том, что в разных направлениях необходимо разное количество времени для устранения проблемы, дело в том, что проблемы и мишени в разных терапиях разные, а при работе с одной и той же проблемой, скорее всего, не будет и никакой разницы во времени (если, конечно, речь не идет об очень специфических проблемах и видах воздействия на них).
Таким образом получается, что длительность психотерапии обусловлена не ее эффективностью, а чем-то еще, и это «что-то» проявляется в следующих пунктах.
– Симптом/Личность. Краткосрочная терапия направлена непосредственно на запрос клиента и на заявленный им симптом. Если клиент заявил проблему фобии, мы работаем с фобией, если проблему знакомств, мы работаем со знакомствами. Долгосрочная терапия направлена на развитие личности и часто запрос клиента здесь носит второстепенный характер. Например, если клиент жалуется на панические атаки, терапевт будет работать не непосредственно с паническими атаки, а скорее с теми условиями и причинами, которые эти панические атаки вызывают. Если клиент заявляет проблему знакомств, то терапевт может работать с осознанием необходимости знакомств как таковой.
– Результат/процесс. Краткосрочная терапия направлена на результат, т.е. все шаги в каждом сеансе направлены на достижение конечного результата и именно той цели, которую ставили изначально. Долгосрочная терапия больше ориентируется на процессуальные проявления, т.е. на то, как человек ведет себя «здесь и сейчас» и какие проблемные паттерны проявляет. Например, в случае панических атак, терапевт может сконцентрироваться на том, как клиент проявляет тревогу прямо в процессе психотерапии и какие механизмы защиты психики он использует.
– Поверхность/Глубина. Краткосрочная терапия концентрируется на поверхностных проявлениях клиента, а, проще говоря, опять же на симптоме. Если клиент заявил проблему фобии, то терапевт не будет обращать внимания на то, что клиент имеет какие-то невротические паттерны или на то, что личность клиента не является целостной. Он не будет обращать внимания на мотивы и причины поведения клиента, а будет работать непосредственно с фобией. Истории и биографии клиента здесь уделяется мало внимания. Долгосрочный терапевт будет смотреть в «глубину» и будет пытаться разглядеть, что стоит за различными проявлениями клиента и какие мотивы им движут. Например, при работе с фобией терапевт может проанализировать когнитивную схему, которая лежит в основе этой фобии и заставляет человека испытывать тревогу. Здесь уже уделяется большое внимание истории и биографии клиента. Такой терапевт также будет обращать внимание скорее на скрытые нежели явные проявления поведения клиента. Например, он может обратить внимание на то, как клиент сжимается, говоря о какой-то теме или на какую-то странную оговорку или ассоциацию.
– Техники/общие факторы. В краткосрочной терапии большее значение имеет именно техническая часть терапии. Там не так важен личностный контакт, а порой даже и не важно доверие, клиент просто должен выполнять задания, которые в конце должны избавят его от проблемы, если он будет относится к своей работе добросовестно. В долгосрочной терапии на первый план выходят именно общие факторы эффективности психотерапии, то есть контакт, доверие, эмпатия и принятие. Все эти факторы не направляют изменения, а скорее создают условия для них.
– Структура/Следование. В краткосрочной терапии обычно ведущую роль занимает психотерапевт, он объясняет, структурирует и направляет клиента. При этом четко определяются рамки и сроки самой терапии. В долгосрочной терапии терапевт чаще следует за клиентом и его проявлениями. Задача терапевта отразить эти проявления для того, чтобы клиент их осознал и смог изменить самостоятельно. Рамки же самой терапии часто абстрактны и не определены.
– Объем проблемного паттерна. В краткосрочной терапии чаще работают с достаточно очевидной, конкретной и явной проблемой, которая затрагивает определенную область жизни клиента, (например, сюда относятся те же фобии). В долгосрочной терапии все немного иначе. В перспективе мы стремимся развивать личность клиента, однако, в процессе самой терапии это проявляется в изменении достаточно мелких и незаметный паттернов поведения. Например, шизоидный клиент может реагировать на какие-то слова дистанцированием и уходом от контакта с терапевтом. Терапевт должен подметить это и обратить внимание клиента на то, что он может поступить как-то по-другому.
– Отбор клиентов. В краткосрочной терапии происходит достаточно жесткий отбор клиентов. И это касается не только гипнотерапии, где отбирают только гипнабельных, но и когнитивно-поведенческой терапии, где отбирают только мотивированных. Это не является минусом, а скорее отражает реалистичность подхода терапевта, который честно признает, что за короткий срок можно помочь человеку только при определенных условиях и особенностях самого человека. В долгосрочную терапию, как правило, берут практически всех, потому что здесь любое качество человека, предполагающее сопротивление, само по себе становится поводом для анализа и проработки. Например, отсутствие внушаемости может отражать глубинное недоверие клиента к миру, а отсутствие мотивации, может предполагать, что симптом отражает копинг-стратегии клиента, с которыми он уже свыкся или от которых получает ту или иную выгоду.
– Изменение/Принятие. Краткосрочная терапия сосредоточена на изменении конкретного проблемного паттерна, который заявил клиент. Долгосрочная терапия предполагает осознание и принятие своих паттернов и самого себя, что, в дальнейшем, также приводит к поведенческому изменению, а, еще чаще, к устранению фрустрации.
Это деление достаточно условно, так как, чаще всего, психологи, особенно частные, работают ровно так как их научили работать. И если кто-то обучался в краткосрочной терапии он, скорее всего, будет либо пытаться решить проблему в краткие сроки, что часто невозможно, либо вообще будет отрицать наличие проблемы, в которой нет явного поведенческого компонента.
С другой стороны, многие из тех, кто учился в долгосрочных модальностях типа психоанализа или гештальт-терапии, наоборот, начнут проводить долгосрочную терапию там, где она совсем неуместна, например, где клиент просит убрать обычную фобию. В итоге пока терапевт узнает всю историю жизни человека и проработает его личность пройдет уже 60 сеансов, а фобию он так и не уберет.
Это, конечно, неправильный подход. Грамотный психолог должен проявлять гибкость, и подстраиваться под проблему клиента, что сделать вполне реально, так как сейчас существуют, как краткосрочные формы глубинной терапии, так и долгосрочные формы когнитивно-поведенческой психотерапии.
Я также считаю, что и ценовая политика в отношении этих двух видов терапии должна отличаться, потому что долгосрочная терапия все-таки занимает непомерное количество сеансов в то время, как на каждом сеансе разрешаются не столь явные проблемы.
Надо понимать, что хотя большинству людей и хочется решать все проблемы за 1—2 сеанса, именно долгосрочная терапия дает вам намного большие возможности познания личности другого человека.
Медицинская и психологическая модели психотерапии
В теоретическом плане разделяют медицинский и психологический подход к психотерапии, что зовется соответственно медицинской или психологической моделями. И обычно выделяются следующие различия данных подходов.
1. Восприятие проблемы клиента. Медицинская модель направлена на разрешение симптома. Психологическая модель может быть использована и для разрешения симптома и для работы с личностью в целом. Такое разделение происходит, поскольку в медицине основной упор делается на нозологию, синдромологию, клиническую картины расстройств. Врач должен четко понимать диагноз чтобы назначить правильное лечение. К психологу же люди редко обращаются с болезнью, скорее психолог работает на повышение эффективности здоровой личности, на работу со стандартными жизненными проблемами, помогая их легче решать или проживать негативные чувства, связанные с ними, если решение невозможно.
2. Критерии здоровья и болезни. В медицине присутствуют четкие критерии болезни и здоровья, которые описаны в специальных классификациях. В психотерапии таких критериев часто нет, либо их очень сложно измерить объективно. Например, нельзя измерить степень осознанности человека, степень реализации его потребностей и степень его счастья. Поэтому в немедицинской психотерапии основная ориентация идет не на объективные показатели, а на самоотчеты клиента.
3. Временной разрез. В медицинской модели происходит оперативная работа с симптомом, а психологическая модель имеет стратегическую направленность. Например, психиатр может назначить таблетки от депрессии, которые будут подавлять симптом больного пока он их принимает, а психолог будет обучать человека справляться со своей депрессией самостоятельно и даже тогда, когда психолога не будет рядом.
4. Отношение к болезни. Если для врача болезнь – это всегда проблема и враг, которого нужно победить, то для психолога проблема может выступать в том числе и источником ресурсов для роста клиента. При этом психолог понимает, что любая проблема – это часть человеческого существования, также, как и страдание – это неотъемлемая часть жизни, вопрос в восприятии этого страдания и отношения к нему.
5. Источник исцеления. В медицине болезнь считается чем-то чужеродным по отношению к больному, и лечится она также сторонними способами, например, с помощью таблеток или с помощью четких инструкций психотерапевта. В психологии болезнь считается частью личности клиента, которую психолог пытается интегрировать. Основное внимание уделяется переживанию, исследованию проблемы и возможности получить из нее ресурсы для роста.
6. Ориентация внимания. Врач центрирован на болезни, психолог центрирован на человеке. Для психолога важна личность в целом, ее переживания и ее системные взаимоотношения с миром, выражением которых и является заявленный симптом.
7. Взаимоотношения с больным. Для врача больной – это пациент, т.е. к врачу человек приходит вынуждено или по направлению, приходит как к специалисту, который должен с помощью определенных процедур вылечить больного. Для психолога больной – это клиент, который приходит по своей воле для того, чтобы получить те или иные инструменты и рекомендации для решения проблемы, и здесь ответственность за решение проблемы лежит и на психологе и, даже в большей мере, на самом клиенте, так как именно ему предстоит выполнять рекомендации психолога.