Энциклопедия психотерапии. Том 1

НАПРАВЛЕНИЯ ПСИХОТЕРАПИИ

На сегодняшний день насчитывается более 600 методов психотерапии, однако, все эти виды можно объединить всего в несколько категорий.

В большей части литературы все методы укладываются либо в три (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое), либо в четыре (психодинамическое, гуманистическое, поведенческое, трансцендентальное) направления, в зависимости от целей, взглядов на происхождение болезни, теоретической ориентации, роли терапевта и многих других факторов. Однако, на сегодняшний день данную классификацию вряд ли можно считать полностью удовлетворительной, так как она уже не способна описать всего многообразия направлений и является настолько диффузной, что в одном и том же течении вполне могут оказаться совершенно противоположные по содержанию методы. Поэтому здесь предлагается более современная классификация со своими подразделами.

Психодинамическое направление

Его основное отличие от других направлений строится на утверждении причинно-следственной связи травм прошлого с текущими проблемами и симптомами человека, и на полной концентрации на поиске таких взаимосвязей (работа в соответствии с принципом «там и тогда»).

К психодинамическому направления прежде всего относят психоанализ и различные его ответвления.

В этом направлении постулируется положение о внутренней энергии желаний, которая предопределяет жизнедеятельность человека.

Страдания человека обусловлены бессознательными конфликтами между желаниями и запретами, которые и выражаются в симптоме. Например, запрет на инцестуозные отношения с матерью в какой-то момент заставит человека зафиксировать свое либидо на ином объекте, например на какой-нибудь девушке (и это будет считаться нормальным развитием в ортодоксальном психоанализе), но если изначально этот конфликт разрешен неправильно, то молодой человек может фиксировать свое либидо на других мужчинах или на каком-то особом способе сексуального удовлетворения в стиле фетиша, садизма или мазохизма.

При этом данное направление базируется на философии детерминизма, который предполагает, что все наши текущие реакции являются результатом и прямым следствием нашего прошлого.

Отсюда вытекает две идеи. Во-первых, это причинно-следственная связь между прошлым и настоящим, которую можно четко обозначить. Например, при фиксации человека на анальной стадии развития, у него формируется так называемый анальный характер. Во-вторых, только психоаналитик знает об этой причинно-следственной связи и способен проанализировать ее. Таким образом, именно он выступает экспертом и главным лицом в процессе психотерапии. В-третьих, причинно-следственные связи динамичны, т.е. причина совершенно неочевидно может приводить к следствию (например, запрет на выражение гнева, связанный с сексуальным насилием в детстве может приводить к паническим атакам здесь и сейчас).

Основным методом и целью психотерапии в данном случае становится осознание. Предполагается, что при осознании своего внутреннего конфликта, человек избавляется от фиксации и получает возможность направлять свою энергию в нужное русло.

Поведенческое направление

Основное отличие данного направления состоит в фокусировке на симптоме, который терапевт старается разрешить здесь и сейчас, а не на личности субъекта, т.е. он игнорирует прошлое пациента и его скрытые мотивы. При этом разрешение симптома производится с помощью достаточно формализованных методик и протоколов.

К поведенческому направлению относят поведенческую, когнитивную, суггестивную терапии, а также кодирование и некоторые другие школы.

Это направление полностью базируется на наработках поведенческой и отчасти когнитивной психологии и, в том числе, вбирает в себя ее методологию. Именно поэтому здесь никто не говорит о каких-то скрытых внутренних процессах и конфликтах, вместо этого любая проблема базируется на очевидном научении. Проще говоря, если у человека появилась фобия собак, то это связывается не с вытеснением либидо, а с тем, что его в детстве однажды покусала собака, и у него сформировался условный рефлекс. Однако, поведенческому терапевту в принципе и нет нужды в том, чтобы это знать, так как переучить индивида можно и без оглядки на его прошлое если подобрать правильное подкрепление. Никаких скрытых процессов или причин поведения такие терапевты, как правило, не хотят видеть.

Таким образом это направление также опирается на идею детерминизма, ведь наши реакция предопределяются внешними стимулами, а также нашим предыдущим научением (или же нашей интерпретацией событий, если мы говорим про когнитивную терапию).

Отсюда и цель лечения – это избавление человека от симптома, а методом лечения выступает простое переучивание, будь то научения путем изменения поведения или когниций.

Терапевт выступает как эксперт, но не эксперт по внутреннему состоянию клиента, а эксперт по методикам научения. Именно он знает как правильно и как быстрее избавиться от симптома.

Системные направления психотерапии

Данное течение выделяется только в этой книге, и вы вряд ли найдете его описание где-то еще, однако, существует несколько методов, которые так или иначе попадают в эту категорию.

Системное направление во многом напоминает когнитивно-поведенческое, однако, его основное отличие состоит в том, что оно видит причину проблемы не в отдельном человеке, а в той системе, в которой он находится, будь то социальная система или же система самоподдерживающихся связей (порочных кругов).

К этому направлению можно отнести семейную терапию, транзактный анализ и ряд интерперсональных методов психотерапии.

Основная идея базируется на концепции порочного круга и самоподкрепляющегося поведения. Ее суть состоит в том, что симптом, как правило, образуется как продукт системных взаимосвязей (обычно между людьми). Например, воровство ребенка можно объяснить повторяющейся последовательностью событий: родители ссорятся и разъезжаются – ребенок ворует – родителям приходится вместе ехать за ребенком, и таким образом они снова объединяются. Или, например: человек хочет бросить курить, потому что считает, что это будет полезно для здоровья – он пытается бросить, но большая часть его окружения курит, а у него пропадает причина для общения с другими людьми – в итоге он снова начинает курить, потому что хочет сохранить социальный статус, забывая про здоровье. Как вы поняли, здесь часто идет речь о вторичных выгодах, социальных играх и сценариях, которые повторяются из раза в раз, потому что человек получает неявные подкрепления.

Основная цель работы здесь – это разорвать порочный круг подкрепления, что во многом делается за счет устранения процесса избегания (например, за счет техник парадоксальной интенции и парадоксальных предписаний).

Терапевт играет достаточно директивную роль, назначая прямые рекомендации, но в тоже время, помогая клиентам осознать, скрытые от них процессы путем отражения.

Экзистенциально-гуманистическое направление

Главная особенность данного направления – это ориентация на встречу с собственными чувствами и их проживание и работу в соответствии с принципом «здесь и сейчас».

В отличии от предыдущих, гуманистическое направление базируется на идеях гуманистической и экзистенциальной философии, а также на концепции феноменологии. Феноменология отрицает четкий детерминизм, ведь человек – это система, которая в каждой новой ситуации представляет из себя новый феномен и организуется под влиянием различных факторов, а гуманистический психолог ставит во главу угла личность и свободу воли человека, а также реализацию его потребностей.

Соответственно, проблема появляется тогда, когда на пути реализации потребностей человека встает какое-то препятствие. Таким препятствием является диссоциация, т.е. невозможность осознать себя и вытеснение различных частей собственного опыта. Например, так мужчина может вытеснять свою обиду по отношению к маме, потому что считает, что «на нее нельзя обижаться», а девушка может вытеснять свое сексуальное желание, потому что так ее воспитывали религиозные родители. В итоге первый не способен реализовать свою потребность в прощении, а вторая – не способна построить хорошие сексуальные отношения. Однако, все эти потребности никуда не исчезают и начинают выражаться в чем-то ином. У мужчины начинает «скакать» давление, а у девушки возникают нервные тики, потому что именно такой выход находят себе их потребности.

Отсюда цель психотерапевта – это самореализация клиента и реализация его потребностей, а основной способ для этого – это осознание и проживание. Именно поэтому в гуманистических направлениях терапевт часто занимает пассивную роль, лишь создавая клиенту условия для самораскрытия и помогая ему осознавать процесс, в котором он находится.

В психоанализе воспоминания – это скорее какие-то фиксированные события в прошлом, которые однозначно следуют из симптома человека и которые необходимо целенаправленно вспомнить в процессе психотерапии. В гуманистической же терапии, также как и в психоанализе, могут работать с воспоминаниями, но обычно эти воспоминания всплывают как «феномен», как то, что есть «здесь и сейчас» и как то, что прерывает контакт человека с самим собой и с реальностью.

Гуманистическое направление в чистом виде характеризуется своей непредвзятостью и безоценочностью по отношению к клиенту и его проблеме. Терапевт должен «входить» в процесс терапии, не внося с собой ничего своего и, воспринимая клиента без «преконцептов».

Экзистенциальная терапия во многом схожа с гуманистической, отличие состоит в том, что она все же ближе к психодинамическому направлению и часто подразумевает ряд базовых идей, через призму которых рассматривается проблема клиента (так называемые экзистенциальные данности в стиле смертности, одиночества и бессмысленности). Однако, оба направления построены на том, чтобы сблизить человека с теми чувствами, которые он обычно отвергает и от которых бежит, будь то чувство вины перед матерью или страх перед осознанием собственной смертности.

Позитивное направление психотерапии

На сегодняшний день также необходимо выделить и позитивную психотерапию в отдельное течение, так как, несмотря на то, что в своей философии она и опирается на гуманизм, все же ее метод принципиально отличен от гуманистической психотерапии.

Основное отличие позитивного направления состоит в ориентации терапевта, не на прошлое или настоящее, а на будущее, а также в смещении фокуса внимания с проблемы на решение.

Сюда можно отнести позитивную психотерапию, коучинг, ориентированную на решение краткосрочную психотерапию, нарративную психотерапию и т. д.

Позитивное направление представляет из себя, как правило, решение-ориентированный подход, где терапевт всеми силами избегает разговоров о проблеме клиента и его негативных переживаниях. Он всегда старается находить плюсы даже в самом плохом положении и выявлять те стратегии клиента, которые работают у него успешно. Вместо того, чтобы думать над проблемой клиенту рекомендуется думать над решением, а, потому, используются различные методы постановки цели и ее достижения. При этом терапевт практически ничего не вносит от себя, а считает, что все ресурсы есть у самого клиента и что он сам способен справиться с проблемой.

Что не так с трансперсональным направлением психотерапии?

Во многих учебниках выделяется и трансперсональное направление психотерапии. И, действительно, в рамках формальных признаков это вполне правомерно. В частности, основное отличие трансперсональной психотерапии состоит в том, что причины проблемы здесь ищут за пределами личности человека, и, даже, за пределами этого мира, например, в прошлых жизнях, эмбриональных периодах, родовых сценариях, коллективном бессознательном, посланиях инопланетян и т. д.

Проблема, однако, в том, что это все является антинаучным бредом, а, следовательно, не может относится к психотерапии, и не важно идет ли речь о медицине или психологии.

Более того, данное направление, как правило, полностью опирается на методы гуманистической психотерапии, в плане того, что стремиться заставить человека испытывать те или иные переживания. Но, как только это происходит, трансперсональный терапевт сразу же навешивает на данное переживание множество ложных идей собственного авторства, в стиле того, что «причиной ваших проблем является ваша прабабка в десятом поколении, которая, когда-то отказала не тому мужчине», а «сексоманией вы страдаете, потому что у вас еще сохранились воспоминания о материнском лоне, когда вы в нем находились, и вы хотите туда вернутся».

Подобные идеи не только выходят за рамки классической психотерапии, но и противоречат любым принципам лечения, не говоря уже про здравый смысл. В частности, идея о том, что в вашей проблеме виноваты ваши воплощения из ваших прошлых жизней, просто приводит к отказу от решения реальных проблем («А, зачем что-то делать, если в моих разладах с женой виноват средневековый рыцарь, которого ударили в самое сердце, а еще то, что я чуть не умер при родах!?»). При этом помимо чисто гуманистических методов, часто используются и методы, напрямую наносящие время здоровью в стиле приема наркотических веществ (как это поясняют такие недотерапевты «для вызова трансперсональных переживаний» (зато понятно, почему раньше подобная терапия была так популярна)) и холотропного дыхания.

Проблема классификации

Как вы могли заметить, гуманистическое направление достаточно похоже на психодинамическое, и, более того, оба они похожи и на поведенческое. А все, потому что это деление, которое кочует из учебника в учебник сегодня практически полностью стирается.

Например, на сегодняшний день в принципе все виды психотерапии базируются на гуманистической философии, а также вбирают в себя способы взаимодействия с клиентом и создания доверия, которые были разработаны в клиент-центрированной терапии.

При этом, схема-терапия – одно из направлений когнитивно-поведенческой психотерапии – также базируется на идеях психоанализа, а вот mindfulness – другое ее направление – практически полностью вбирает в себя идеи гештальт-терапии.

Сама же гештальт-терапия изначально относилась как к гуманистическому, так и к психодинамическому направлениям. Так что все эти деления максимально условны и на сегодняшний день, когда еще и большинство специалистов работают одновременно в нескольких направлениях, а эти направления и сами по себе являются интегративными, вряд ли имеет смысл подразделять различные школы по этим течениям.

Все же мы ввели данную классификацию для большего удобства. При этом при оценке того или иного метода стоит обращать внимание именно на основной признак течения (то, что выше выделено курсивом), нежели на общее название. Так, например, стоит отличать гуманистическую терапию с ее конкретной и практической ориентацией на проживание эмоций от гуманистической философии, которая вводит именно концептуальные положения, касающиеся терапевтических отношений и которые сейчас используют все направления психотерапии.

ПСИХОДИНАМИЧЕСКОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ПСИХОТЕРАПИИ