Неидеальная медицина. Кто виноват, когда в больнице что-то идет не так, и как пациенту при этом не пострадать
Будучи старшим ординатором, Земмельвейс решил во что бы то ни стало выяснить причины столь огромной разницы в уровне смертности. Так как каждое отделение принимало пациентов через день, роженицы распределялись по ним случайным образом – во всяком случае, так должно было быть в теории. На практике между тем во втором отделении размещалось гораздо больше пациентов, так как женщины делали все возможное, чтобы попасть именно туда. При этом, даже несмотря на переполненные палаты, смертность там была все равно ниже. Земмельвейс проанализировал все мыслимые факторы, которые могли бы объяснить такой разрыв в показателях, включая распространение грудного вскармливания, вероисповедание, вентиляцию и погоду. В конце концов ему так и не удалось выявить между отделениями никаких различий, кроме того очевидного факта, что в одном работали студенты-медики, а в другом – акушеры.
Что же акушеры делали иначе, чем врачи? Как оказалось, ничего – во всяком случае, ничего, что было бы связано с уходом за пациентами в родильном отделении. Техника проведения родов была одинаковой. Различие же заключалось в том, что они делали перед тем, как прийти в родильное отделение. Студенты-медики по утрам проводили вскрытия, а акушеры – нет.
Решающим доводом для Земмельвейса стала трагическая смерть одного из его коллег. Этот врач заболел после того, как его случайно порезали скальпелем – не иначе как студент-медик – во время вскрытия, вскоре после чего умер. Ученый принял участие во вскрытии тела коллеги и отметил, что его патология была идентична той, что наблюдалась у женщин, умиравших от родильной горячки.
Хотя еще не была признана микробная теория болезней и Земмельвейсу неоткуда было знать, что всю грязную работу делали стрептококки, он пришел к выводу, что некие «трупные частицы» переносились на руках медиков из секционной в родильное отделение. В мае 1847 года он дал студентам указание перед входом в палату мыть руки карболовой кислотой (фенолом). Уровень смертности в первом отделении мгновенно упал до показателей второго.
В историю медицины этот случай вошел как одна из первых успешных мер по повышению безопасности пациентов. Земмельвейс измерил масштабы проблемы, внес изменения и оценил то, что получилось в результате. Его нововведение могло спасти немыслимое количество жизней. Вместе с тем эта история – урок о необходимости правильной реализации. Можно придумать лучшее на свете новшество по повышению безопасности пациентов – как это, пожалуй, было в случае с Земмельвейсом, – однако если его неправильно внедрить, то это будет гиблое дело.
Земмельвейс столкнулся с сопротивлением в медицинских кругах, что ждет, пожалуй, каждого, кто осмелится бросить вызов существующему порядку. Старшие венские врачи были возмущены тем, что этот венгерский переселенец – да еще и еврей – намекал на то, что их высокоценимая медицинская помощь на самом деле является причиной смерти пациентов. Устоявшийся менталитет изменить непросто, однако это необходимо, если хочешь сделать мир лучше. Приходится искать золотую середину между убеждением, побуждением к действиям, подбадриванием и наседанием. Земмельвейс явно не умел делать ничего из перечисленного.
Высшие медицинские круги в XIX веке – отдельный мир со своей иерархией и убеждениями. Было сложно убедить мэтров хирургии в том, что они убивают людей.
Во-первых, больше 10 лет он не публиковал полученные результаты, из-за чего другие врачи не могли ознакомиться с его данными. Ученый настаивал на том, чтобы ему поверили на слово, чем только еще больше всех раздражал. Судя по отзывам современников, Земмельвейс был резким и высокомерным. Критику он воспринимал близко к сердцу, отвечая на скептицизм коллег публичными издевками и оскорблениями. Так, одному врачу он написал: «Вы, господин профессор, были соучастником этого убийства» 15.
Помимо язвительности Земмельвейса, была и другая, системная проблема: чтобы врачи могли мыть руки перед осмотром пациентов, повсюду нужно было поставить раковины. Больничные водопроводные системы пришлось бы полностью переделать, а это была задача не из легких. Ученый в итоге издал книгу о послеродовой горячке примерно через 15 лет после первого эксперимента. Медицинское сообщество, будучи все еще убежденным, что болезни вызывают витающие в воздухе вредные «миазмы», плохо встретило его труд и в конечном счете высмеяло и оставило без внимания Земмельвейса вместе с его идеями.
После этого психическое здоровье Земмельвейса резко ухудшилось. Толком неизвестно, страдал ли он болезнью Альцгеймера, биполярным расстройством или нейросифилисом[9], однако нет никаких сомнений, что его состояние усугубилось из-за сильнейшего стресса (и злоупотребления спиртным). Оставшиеся четыре года жизни он провел в озлобленных нападках на медицинские учреждения, посылая гневные и оскорбительные письма коллегам. В 1865 году его поместили в психиатрическую больницу, где он спустя две недели и встретил свою смерть.
Прискорбная ирония заключалась в том, что, хотя Земмельвейс и был болен при поступлении в лечебницу, его смерть практически наверняка была ускорена оказанной ему там медицинской помощью. После неудачной попытки побега он был жестоко избит охраной и помещен в смирительной рубашке в изолятор. Стандартное психиатрическое лечение того времени включало ледяные ванны, промывание кишечника, вызывание нарывов на коже и кровопускание. По некоторым сведениям, в результате побоев у него на ладони образовалась рана, которая в антисанитарных условиях лечебницы нагноилась и привела к гангрене. Скорее всего, ученый умер от сепсиса, погубившего столько рожениц в первом родильном отделении в Вене.
История Земмельвейса – это наглядный пример того, насколько важна грамотная реализация при заботе о безопасности пациентов. Вместе с тем из нее можно извлечь и другие уроки, в том числе то, как порой полезно бывает обращать внимание на то, чем занимаются медсестры. Пока в первом отделении радовались снижению смертности рожениц за счет подражания акушерам, Флоренс Найтингейл посещала больницы по всей Европе и писала гневные заметки о царящих в них (в основном ужасных) условиях. Она обратила внимание, что многие медицинские процедуры – включая применение мышьяка с ртутью и безудержное кровопускание – приносили больше вреда, чем пользы. Подобно Земмельвейсу, она быстро поняла, что врачи не хотят даже слышать о том, что их отточенные годами методы лечения могут быть ошибочны или вредны.
Во время Крымской войны Найтингейл работала в британском военном госпитали в регионе Османской империи под названием Скутари (совр. Шкодер) и была поражена его отвратительными условиями. От болезней погибало по меньшей мере в четыре раза больше солдат, чем на поле боя, – эта статистика стала известной лишь благодаря тому, что Найтингейл вела тщательный учет всех больных. Она установила строгие стандарты гигиены (включая мытье рук), ухода за ранами, приготовления пищи, использования медицинских принадлежностей и сортировки пациентов. За 1855 год смертность в госпитале резко упала с 33 до 2 %.
В книге 1863 года под названием «Заметки о больницах» она написала в довольно современном ироничном стиле: «Может показаться странным делать первостепенным требованием в больнице, что нельзя причинять больным вред. Тем не менее такой принцип должен быть сформулирован обязательно». Книга опередила доклад «Людям свойственно ошибаться» на 136 лет, однако доносила схожую идею. Оказываемая медицинская помощь на самом деле может представлять опасность для пациентов, и, чтобы улучшить всеобщее здоровье и безопасность, необходимо сосредоточиться на совершенствовании существующей системы. Найтингейл оказалась немного более предусмотрительной в реализации своего подхода, чем Земмельвейс: она лично доставила экземпляр своей книги королеве Виктории. Как вам подтвердит любой современный борец за безопасность пациентов, прямой контакт с высшим руководством всегда облегчает поставленную задачу.
Разумеется, профессиональное сообщество не собиралось так легко сдаваться. То, с чем столкнулась Найтингейл, как две капли воды напоминало опыт Питера Проновоста с инфекциями, вызванными венозными катетерами, полтора века спустя: в медицинских кругах отказывались признавать, что эти неблагоприятные результаты для пациентов были предотвратимы. Подобно тому как инфекции катетеров считались издержками профессии, смерти в военной больнице воспринимались как неотъемлемая составляющая войны. Найтингейл с гневным смирением отметила, что «разумные правила гигиены так и не получили широкого распространения», поскольку люди продолжили считать «инфекцию неизбежной причиной смерти» 16. Сама мысль о том, что общепринятый уход за пациентами может причинить им вред, была для профессионального сообщества в 1850-х годах столь же пугающей, как и в начале 2000-х.
Кроме того, Найтингейл высказала – с таким же упорством – ту же идею, что пришлось отстаивать Проновосту: необходимо измерять результаты принимаемых мер, чтобы понять, удалось ли добиться прогресса, а также где и как именно он был достигнут. Военные чиновники были доведены до отчаяния настойчивыми требованиями Найтингейл по ведению учета, однако она не сдавалась. Многие считают ее человеком, заложившим основы современного инфекционного контроля.
Есть даже некая ирония в том, что все пять пунктов чек-листа Проновоста присутствуют в составленном Найтингейл плане по улучшению ухода за пациентами. Вместо слова «стерильный» она использовала «чистый», однако в остальном это, по сути, те же самые правила: вымыть руки, продезинфицировать кожу пациента, накрыть чистой тканью, персоналу носить чистую одежду, наложить на рану чистую повязку.
Начиная от тщательного ведения документации и скрупулезного соблюдения клинических методик и заканчивая акцентом на усовершенствование системы и реализации нововведений, неудивительно, что Проновост был так убежден в необходимости расширения прав и полномочий медсестер для повышения безопасности пациентов. Исследователь поведал мне, каким продвинутым считал себя в начале карьеры. «Я буду преследовать коллективные интересы и всегда спрашивать мнение медсестер», – пообещал он себе, похвалив медсестер за прогрессивные взгляды. В каком-то смысле он так и сделал, но было это скорее больше на словах: давая медсестрам право голоса, он особо не утруждался действительно их выслушивать. Все больше погружаясь в идеологию безопасности пациентов, он решил предложить медсестрам совершать обходы палат вместе с врачами, так как это подчеркнуло бы командную составляющую медицинской помощи. Только вот в палате интенсивной терапии дел было всегда хоть отбавляй, и, если к началу обхода медсестры оказывались заняты, он не видел смысла задерживаться и начинал без них.
«Теперь, – сообщил он мне, – если медсестры заняты, я и вовсе не провожу обход». Ученый осознал, что сотрудничество было не просто громким словом, а являлось на деле одним из самых важных столпов безопасности пациентов. Сотрудники различных специальностей и разного старшинства должны были иметь возможность работать сообща и открыто выражать свое мнение. Они должны были иметь право указывать на проблемы и ошибки, не боясь того, что их накажут или не воспримут всерьез. Если учреждение хочет по-настоящему признать связанные с медициной высокие риски и пойти по пути повышения безопасности пациентов, то необходимо создать условия, которые бы способствовали истинному сотрудничеству. Это требует выделения ресурсов: должно быть достаточно времени, пространства и персонала (перегруженные сотрудники, едва стоящие на ногах, вряд ли будут готовы к полноценной командной работе). Кроме того, начальство должно подавать пример, поощряя критику, борясь с поисками козлов отпущения и всячески давая понять, что иерархия и эго не правят бал.
Безопасность пациентов и предупреждение врачебных ошибок связаны с такими факторами, как взаимодействие и общение отдельных медицинских работников как между собой, так и с больными и их родными. Также значение имеют различные несовершенства современных систем здравоохранения, из-за которых ускользают от внимания те или иные мелочи. Человеческая психология играет столь же важную роль в успехе (или неудаче) медицинской помощи, как и самые передовые технологии. Кроме того, через истории Земмельвейса, Найтингейл и Проновоста нитью тянется одна и та же идея: нужно прислушиваться к медсестрам. В случае Джея это сыграло решающую роль.
2
Море неопределенности
Не каждому военно-морскому летчику хватит смелости попробовать покрутить обруч, однако Джей был не из робкого десятка. Стоя перед экраном телевизора с запущенной игрой с Wii Fit Hula-Hoop[10] в одних семейниках, он вращал бедрами, словно исполняя танец живота, в подвале своего дома пятничным утром в конце мая. Будучи резервистом флота, летавшим на турбовинтовых самолетах E-2С «Хокай»[11], Джей каждые полгода должен был проходить изнурительную аттестацию по физической подготовке, так что всегда придумывал креативные способы оставаться в форме. Что может быть лучше теплым весенним утром, чем крутить обруч в одних трусах?
Стройный, выше 1,8 метра, некурящий, непьющий, неболеющий Джей мог любому дать фору. В свои 39 он был в такой же превосходной физической форме, как и по окончании военно-морской академии. Он работал управляющим в банке и одевался соответствующим образом даже по выходным. Вместе с тем Джей был весьма смешливым и очень улыбчивым человеком.
Крутить обруч – занятие не для слабых духом, особенно без надлежащего снаряжения. В субботу утром Джей ощутил на себе его последствия. «У меня яйца болят», – сообщил он своей жене Таре, признавшись в безрассудных проделках в семейниках. Она посоветовала ему позвонить врачу, но Джей только махнул рукой. Будучи опытной медсестрой скорой помощи, Тара частенько сталкивалась с растяжением паховых мышц у переоценивших свои возможности мужчин. Она объяснила ему, как это обычно лечится: бандаж, пакеты со льдом и ибупрофен (будь добр принимать во время еды). А про обруч на несколько дней лучше и вовсе забыть!
На следующий день у Тары была смена в приемном покое, так что она на цыпочках вышла из дома, чтобы не разбудить еще не проснувшихся мужа и детей. Примерно в полдесятого утра в то воскресенье Джей позвонил ей и сказал, что боль теперь была на 8 из 10[12], а еще его тошнило. Тара велела ему как можно скорее отправляться в больницу на УЗИ, так как это могли быть симптомы перекрута яичка, требующего неотложной медицинской помощи. Если его вовремя не вернуть хирургическим путем в нормальное положение, то из-за нехватки кислорода оно может отмереть. На этот раз Джей послушался.
В приемном покое, однако, УЗИ не выявило никакого перекрута. Был проведен ряд стандартных анализов, которые дали нормальные результаты, не считая слегка заниженного уровня лейкоцитов. Боль списали на чрезмерную физическую нагрузку и коммандер-лейтенанта отправили домой с ибупрофеном и пакетами со льдом.
Лейкоциты, или белые кровяные тельца, – это публичное лицо иммунной системы человека. Каждый подвид этих клеток – нейтрофилы, лимфоциты, моноциты, базофилы, эозинофилы – играет определенную роль в защите организма от бактерий, вирусов, паразитов, рака и аллергенов.
Уровень лейкоцитов при наличии инфекции, как правило, повышается, однако некоторые могут его понизить. Когда посев мочи Джея показал наличие в ней кишечной палочки, инфекция мочевых путей показалась вполне логичным объяснением. Ему назначили 10 дней принимать антибиотик ципрофлоксацин с планом провести повторное измерение уровня лейкоцитов по окончании курса. Просидев день-два на охлаждающих пакетах, мужчина почувствовал облегчение и вернулся на работу в банк.
Однако повторные анализы показали еще более низкий уровень лейкоцитов, и через несколько дней Тара и Джей сидели в кабинете гематолога[13], ломая голову над результатами. А они действительно озадачивали, как отметил доктор Селвин. Джей был здоров как бык. У него не было жара, масса тела не уменьшалась, лимфоузлы не были воспалены. У пациента не было ни сыпи, ни болей в суставах. В последнее время он не бывал в экзотических странах, ему не переливали кровь, не набивали татуировку в каком-нибудь захолустном салоне, мужчина не принимал никаких купленных через интернет странных лекарств. Он просто был немного утомлен. А когда растишь двух подростков, много работаешь в банке, а еще и служишь в резерве флота, небольшая усталость вполне ожидаема.
Клиническая картина не соответствовала профилю серьезных заболеваний, таких как лейкемия или ВИЧ, которые могут сопровождаться очень низким уровнем лейкоцитов. С точки зрения статистики заниженное количество белых кровяных телец, скорее всего, было вызвано обычным вирусным синдромом. Другим возможным вариантом было врожденное расстройство под названием циклическая нейтропения, при котором этот показатель периодически падает. Как бы то ни было, гематолог решил, что Джею имеет смысл прописать филграстим, стимулирующий работу костного мозга, чтобы вывести уровень лейкоцитов из опасной зоны.
Тару же не покидало ощущение, что здесь что-то не так. Джей всегда отличался крепким здоровьем, и у него не было никаких признаков вирусного заболевания. Инфекция мочевых путей была полностью вылечена. Почему же уровень лейкоцитов оставался заниженным? Она попросила доктора Селвина провести биопсию костного мозга, чтобы выяснить, что творится внутри. Врач замялся.
При проведении этой процедуры в тазовую кость вводится пугающего размера игла, с помощью которой извлекается образец костного мозга и глубоких слоев костной ткани. Костный мозг – это улей, в котором развиваются клетки крови, так что биопсия позволяет врачам извлечь их в незрелом виде. Они могут определить, имеются ли какие-либо отклонения (которые наблюдаются в клетках при таких видах рака, как лейкемия и лимфома). Кроме того, медики могут узнать, не перестал ли костный мозг и вовсе вырабатывать клетки крови, как это порой происходит в результате инфекции, приема лекарств, воздействия токсинов или радиации, генетических отклонений, аутоиммунных заболеваний или дефицита определенных витаминов.
Иногда для анализов нужны незрелые клетки крови человека, и тогда приходится вводить пациенту огромную иглу прямо в костный мозг, где клетки и развиваются.
Таким образом, когда нужно выяснить, почему клетки крови ведут себя странно, именно костный мозг поможет найти ответ. Однако это очень серьезная процедура. Когда я была ординатором в больнице Бельвью в разгар эпидемии СПИДа, палаты были до отказа заполнены лихорадящими больными с атипичными показателями крови, которые нуждались в проведении биопсий костного мозга в таком количестве, что перегруженному работой ординатору-гематологу было просто со всеми не справиться. Я сходила с ума, ожидая, пока он освободится. Мало того что моим пациентам с задержкой оказывалась медицинская помощь, так это еще и отсрочивало их выписку, из-за чего у меня вечно скапливалось слишком много больных. Я решила, что единственным практическим решением будет научиться проводить биопсию самой.
Целую неделю я таскалась за дружелюбным, но измученным ординатором-гематологом. Нужно было провести биопсию костного мозга такому большому числу пациентов, что я быстро сделала достаточное количество процедур, чтобы начать проводить их самостоятельно. Разумеется, когда стало известно, что у меня есть разрешение на проведение биопсии костного мозга, я стала выполнять ее и для пациентов всех остальных врачей. Я стала складировать наборы для процедуры в своем шкафчике (прямо под запасом зерновых батончиков), чтобы не приходилось каждый раз бегать на центральный склад.
Больше всего в биопсии костного мозга меня поразило то, насколько грубой была эта процедура. Большинство медицинских вмешательств, которые я освоила к этому времени, – спинальные пункции, установка артериальных и центральных венозных катетеров, дренаж жидкости из отекшей брюшной полости или легких – были деликатными операциями, которые нужно было выполнять ловко и аккуратно. А биопсия костного мозга требовала лишь физической силы.
Пятнадцатисантиметровая игла толщиной с шариковую ручку вводится через кожу и мягкие ткани в тазовую кость. Конечно, все это происходит под местной анестезией, но иглу нужно загнать, прокручивая, глубоко в костную ткань. Это все равно что пытаться ввернуть винный штопор в гранит. Приходится наваливаться всем весом и крутить изо всех сил, чтобы игла вошла в тазовую кость на несколько сантиметров. Да, нервные рецепторы присутствуют лишь в наружном слое кости – надкостнице, – и боль чувствуется только здесь. Однако то, с каким огромным усилием врач протыкает кость, не остается незамеченным для пациента, равно как и для самого медика.
Таким образом, я прекрасно понимала, почему гематолог Джея не сразу решился на проведение биопсии. Это инвазивная[14] и болезненная процедура, сопровождаемая риском развития инфекции и кровотечения, так что проводить ее следует, лишь все хорошенько взвесив. Доктор Селвин сказал, что, как ему кажется, Джей не нуждается в биопсии, по крайней мере на данный момент. У него отсутствовали какие-либо симптомы злокачественной опухоли или серьезной инфекции (жар, потеря веса, увеличенные лимфоузлы). «К тому же, – заметил доктор Селвин, – каково вам придется, если я проведу биопсию костного мозга, а потом выяснится, что ваша страховка ее не покрывает? Вам тогда выставят счет в добрые пять тысяч долларов».
Тара видела, что доктор Селвин думает о пациенте в целом, а не только в рамках своей узкой специализации, и ценила это. Она видела его за работой в больнице: он был добросовестным и дотошным. Тем не менее низкий уровень лейкоцитов никак не давал ей покоя. Она все-таки настояла на том, чтобы он провел биопсию костного мозга.
Доктор Селвин предпочитал дать шанс филграстиму, прежде чем решать, действительно ли Джею нужна биопсия. С другой стороны, он видел клиническую интуицию Тары в действии, а также ее готовность прикладывать ради пациентов дополнительные усилия. «Хорошо, – в итоге согласился он. – Для тебя я это сделаю».
Когда результаты биопсии показали острый миелоидный лейкоз (ОМЛ), доктор Селвин был потрясен не меньше остальных. ОМЛ – это злокачественное заболевание крови и костного мозга, и, как следует из его названия, обычно он проявляется в острой форме. Пациенты страдают от сильнейшей лихорадки, с них ручьями льется пот, они валятся с ног от усталости, у них кровоточат десны. Порой они поступают в больницу в лейкемическом кризе, когда потоки опухолевых клеток вызывают кровоизлияния, тромбы, сильнейшие инфекции, нарушения дыхания, почечную недостаточность, сердечные приступы и инсульты. Подавляющее большинство больных с недавно диагностированным ОМЛ не в состоянии стоять, сохраняя идеальную военную осанку, управлять самолетами или крутить обруч. «Мне самому не верится», – признался доктор Селвин.
Броуновское движение[15] в реальной жизни имеет склонность сополагать, казалось бы, несовместимые события. Спустя 24 часа после того, как ОМЛ вторгся в их жизнь, Джей и Тара сидели посреди живописного поля с дикими цветами, позируя фотографу вместе с двумя детьми. Тара заказала этот семейный портрет еще за несколько месяцев до того, так как 15-летняя Саша через два дня отправлялась в захватывающую поездку в Китай. Она серьезно изучала китайский язык, и теперь ее ждала месячная программа языкового погружения.
В смешанных чувствах Джей и Тара присели на каменную скамью, в то время как Саша вместе с 13-летним Крисом дурачились позади, кривляясь на камеру. Тара и Джей приняли непростое решение пока не говорить детям о поставленном диагнозе. Им хотелось, чтобы Саша в полной мере насладилась давно запланированной поездкой без камня на сердце. На фотосессии супруги крепко держались за руки, прильнув друг к другу головами – его темно-каштановые волосы касались ее рыжих, – в то время как дети дразнили друг друга и отпускали шутки. «Мы взвалили на свои плечи огромное бремя, – вспоминала Тара, – чтобы защитить детей от жестокой реальности». На получившемся портрете изображена красивая улыбающаяся семья в окружении моря розовых и фиолетовых цветов на фоне дополняющего картину покосившегося старого деревянного забора.
Через два дня Сашу отвезли в аэропорт. С трудом сдерживая эмоции, Тара и Джей обняли дочь, проводив ее в долгожданное путешествие.
В больнице, где работали доктор Селвин и Тара, не было специализированного отделения лечения лейкемии, поэтому Джея направили в онкологический центр, где он вместе с женой оказался вскоре после прощания с Сашей. На эту первую консультацию им предложили прийти вместе с родственниками, так что конференц-зал заполнили братья, сестры, родители и другие родные Тары и Джея, расположившиеся за дубовым столом с красивым орнаментом.
Высокий и добродушный доктор Эверетт не пожалел времени, чтобы познакомиться с каждым членом семьи, с сердечным пониманием воспринимая причуды каждого. Между тем он не стал ходить вокруг да около и сказал, что хочет положить Джея в больницу сразу по окончании встречи, чтобы начать химиотерапию.