Психология и психотерапия семьи

От авторов

У каждого семейного психотерапевта была первая семья, с которой он работал, – та, которая, собственно, и помогла сделать «великое открытие» – понять, что у пациентов, оказывается, есть семьи. Один из нас сделал такое открытие в 1970 г. Подросток с шизофренией и его мать вместе явились на сеанс психотерапии. Мать – энергичная властная женщина – сама заняла свободный стул напротив психотерапевта, сев рядом с сыном, и принялась руководить его поведением. Стало понятно, что они составляют вместе единое целое. Но знания и опыт Э. Г. Эйдемиллера ничего об этом не говорили. Куда полезнее оказался здравый смысл и искреннее стремление просто понять, что происходило в этой семье, вместо того чтобы приклеивать ей психиатрический ярлык. Об этом первом своем «семейном сеансе» Э. Г. Эйдемиллер рассказал на конференции молодых ученых. К удивлению, его рассказ слушали с интересом, а комиссия присудила за него премию. Однако в действительности от работы с первой семьей осталось больше вопросов, чем ответов. Какая-то часть ответов была получена в работе со второй семьей, но зато появились и новые вопросы. Так началось для нас то, что продолжается уже почти 30 лет, – семейная психотерапия.

Многие специалисты – психологи и психиатры, и в первую очередь детские, специфика работы которых и заключается в необходимости вступать в контакт с родителями психически больных детей, выслушивать их жалобы – накапливали собственный опыт в семейной психотерапии. Зачастую сообщения родителей бывают единственным источником информации о том, как рос, развивался и как заболел ребенок, кроме того, родители этих детей нуждаются в утешении и поддержке, и все эти задачи приходится решать в комплексе.

Индивидуальный стиль каждого психотерапевта – В. И. Гарбузова, А. И. Захарова, А. А. Щеголева, Э. П. Кузнецовой, Е. А. Шаповал, А. С. Спиваковской и других – предопределял своеобразие работы с семьями. У нас была возможность встречаться с ними в формальных и неформальных условиях и обмениваться опытом.

Литературы о семейной психотерапии на русском языке практически не было, за исключением наших собственных статей. Знакомство с зарубежным опытом происходило в ходе личных встреч с такими выдающимися психотерапевтами, как В. Сатир, К. Витакер, С. Кратохвил, С. Ледер, О. Бах, супруги Кноблох и Шнайдер, Б. Фурман, Киршти Хааланд, А. Куклин и Д. Г. Барнс. Прочтение монографии С. Минухина «Семьи и семейная терапия», вышедшей в 1974 г., открыло для нас новый мир структурной психотерапии.

Первую нашу теоретическую статью, посвященную семейной психотерапии, нам удалось опубликовать лишь в 1989 г. в журнале «Семейная психиатрия» под редакцией Д. Хайуэлса в Великобритании. Мы испытывали большие трудности с концептуализацией собственного психотерапевтического опыта. Кроме того, чтобы издать монографию по медицине, необходимо было либо принадлежать к ограниченному кругу лиц, для которых были открыты двери издательств, либо искать себе могущественного соавтора, либо иметь сильные, но далекие от науки аргументы в пользу ее опубликования.

Только сильная дружеская поддержка Б. Д. Карвасарского позволила нам работать начиная с 1985 г. над монографией «Семейная психотерапия», которая была опубликована в 1990 г. в Ленинградском отделении издательства «Медицина».

Немало сделали для ее появления и рецензенты – профессор А. Е. Личко и профессор В. К. Смирнов, которые своими доброжелательными критическими замечаниями способствовали ее улучшению. Было два замечания – слишком большое количество ссылок на постановления съездов ЦК КПСС и то, что собственный опыт и теоретизирование превалировали над опытом и теориями западных специалистов. Необходимость в ссылках со временем отпала сама по себе, а что касается второго замечания, то на этот раз мы представили более широкую панораму западной семейной психотерапии, оставив за собой право поделиться с читателями нашими собственными мыслями и психотерапевтическим опытом.

Эта книга была написана в результате нашей дружбы и совместной творческой работы, которая началась в 1974 г., когда В. Юстицкис приехал на стажировку в Психоневрологический институт им В. М. Бехтерева. Это было время упоенных, жестких, а порой и жестоких дискуссий о необходимости появления среди врачей медицинских психологов, о месте и роли психологических тестов в клиническом исследовании психически больных, о возможностях и эффективности психотерапии, особенно групповой, при неврозах, алкоголизме, шизофрении и психосоматических заболеваниях.

Многие психиатры еще в студенческие годы слышали от своих уважаемых учителей, что самая большая ошибка, которую может допустить психиатр, заключается в том, что вместо «объективного» психопатологического анализа им может быть допущен «субъективный» психологический анализ болезни пациента. Тех психиатров, которые занимались психологией и психотерапией, ортодоксальные психиатры считали фрондерами и едва ли не предателями. В какой-то мере взаимное недоверие сохраняется и по сей день.

Мы хотим назвать имена тех, с кем вместе в конце 60-х – начале 70-х гг. создавали семейную психотерапию в СССР, – Валентины Карловны Мягер, Александра Ивановича Захарова. В 1969 г. В. К. Мягер опубликовала первую в СССР статью о семейной психотерапии.

В память об этом Э. Г. Эйдемиллер и А. 3. Шапиро организовали в 1999 г. Международную конференцию, которая называлась так же, как данная монография.

В 1978 г. вышел под редакцией В. К. Мягер и Р. А. Зачепицкого сборник трудов Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева «Семейная психотерапия при нервных и психических заболеваниях» – первый в СССР сборник, посвященный теоретическим и практическим аспектам семейной психотерапии. В нем были представлены исследования 30 советских ученых, проведенные в 70-е гг. Это было своеобразное подведение итогов: кто и что сделал на ниве семейной психотерапии.

Развитие семейной психотерапии в России прошло несколько этапов.

Вначале семейные психотерапевты скрупулезно накапливали информацию о том, «как живут вместе пациент и его родственники». Сказывалась психиатрическая традиция сбора анамнеза – очень важно было охарактеризовать личностное своеобразие каждого члена семьи, а затем, суммировав психопатологические профили, понять сущность семьи как суммы входящих в нее индивидуальностей. Затем каждому члену семьи назначали определенное лечение – медикаменты, занятия AT, сеансы гипноза и т. д. Этот этап условно можно назвать психиатрическим.

Однако такой подход продержался недолго. Следуя традициям отечественной психологии, и в первую очередь концепции «психологии отношений» В. Н. Мясищева, семейные психотерапевты помогали членам семьи осознавать и корректировать те паттерны поведения, которые закладывались на ранних этапах онтогенеза. Этот этап развития семейной психотерапии можно с полным основанием назвать психоаналитическим (психодинамическим).

Начиная с середины 80-х гг. в нашей стране основным становится системный подход к семейной психотерапии, а в дальнейшем – синтез «психологии отношений» В. Н. Мясищева и основных положений кибернетики и системного подхода (Эйдемиллер Э. Г., Юстицкий В. В., 1990; Eidemiller E., 1996). Семейный психотерапевт перестал играть роль судьи, который собирал информацию у всех членов семьи, оценивал ее и давал семье либо «квалифицированный совет» (Мягер В. К., Мишина Т. М., 1983), либо предписание – вести себя в определенных ситуациях определенным образом. Теперь семейный психотерапевт не только осуществляет присоединение к семье, но и входит в нее в качестве элемента, обладающего энергией, информацией и волей, побуждает членов семьи к терапевтическим изменениям, к пересмотру существующих правил и границ, подсистем и коалиций.

Отталкиваясь не столько от информации, содержащейся в прочитанных книгах о семейной психотерапии, сколько от собственного опыта, мы сформулировали в качестве одного из базисных принципов семейной психотерапии принцип «взаимной акцептации психотерапевта и обслуживаемой им семьи» (Eidemiller E. G., Justitsky V. V., 1989). В этом нам помогла известный психотерапевт Нина Александровна Михайлова, светлой памяти которой мы хотим выразить большое уважение и признательность. На одном из клинических разборов, который мы проводили вместе с врачами-слушателями, она произнесла заветные слова: «Если вы хотите успешно работать с семьей, то добейтесь того, чтобы она приняла вас, а уж вы извольте принять их такими, какие они есть».

Многие известные отечественные психотерапевты тогда в своей профессиональной деятельности были эклектиками, а некоторые остаются ими и по сегодняшний день. Несмотря на это, с середины 80-х гг. отечественная семейная психотерапия начинает развиваться во взаимодействии с другими школами, в чем-то отставая от них, а в чем-то значительно их опережая. Оглядываясь назад и сравнивая пути развития семейной психотерапии в разных странах мира, можно прийти к выводу, что семейные психотерапевты шли по одной дороге, но с разной скоростью.

В 1989 г. медицинский центр «Гиппократ» собирался провести цикл тематического усовершенствования по семейной психотерапии, были разосланы приглашения в разные регионы страны. Мы ожидали большого наплыва слушателей, но результат обескуражил всех нас – только один человек подтвердил желание обучаться на таком цикле. В 1993 г. у себя на кафедре мы провели первый в стране цикл тематического усовершенствования по семейной психотерапии «Основы групповой и семейной психотерапии» продолжительностью 216 часов. Вместо ожидаемых 20 участников на цикл записались и прошли его 40 человек. В стране коренным образом изменилась ситуация: люди стали более открытыми, у них появился интерес к самим себе и к собственной жизни. Российские семьи все в большей степени удалялись от образа «советской семьи» как «бронированного сейфа с наглухо закрытой дверью, в глубине которого хранится скелет». Если раньше психотерапевт предлагал клиентам семейную психотерапию и в 70 случаях из 100 получал отказ, так как родители просили лечить носителя симптома – ребенка, подростка, другого члена семьи, то в настоящий момент значительно большее количество семей соглашается на психотерапию.

Сейчас насущной потребностью кафедр психотерапии, осуществляющих последипломную подготовку, стало решение вопроса, как наиболее эффективно обучать семейных психотерапевтов и консультантов, работающих в определенном национальном контексте.

Разумеется, семейные психотерапевты, в том числе и авторы этой монографии, не имеют готовых рецептов, но предлагают поделиться своим богатым житейским и психотерапевтическим опытом работы с дисфункциональными семьями. Семейная психотерапия не является панацеей для решения проблем общества, но восстановление семьи, укрепление семейных связей – один из путей, ведущих к укреплению государства в целом.

Авторы отдают себе отчет в том, что если бы не встречи в жизни с разными людьми, знакомство с их богатым опытом, то настоящая книга не появилась бы.

Мы хотим поблагодарить Бориса Дмитриевича Карвасарского за то, что он явился инициатором написания монографии «Семейная психотерапия» в 1990 г. и за его дальнейшую поддержку авторов.

Мы хотим поблагодарить наших жен – Викторию Тарабанову и Тамару Юстицкис за помощь в написании этой книги.

Выражаем огромную благодарность Нине Викторовне Александровой за любовную заботу об авторах, за помощь в написании книги, за участие в семейной психотерапии в качестве котерапевта, за добрые советы и критику.

Со всей искренностью благодарим Ирину Леонидовну Коломиец за помощь в редактировании нашей монографии.

У авторов была и есть счастливая возможность сотрудничать с такими разными, такими самобытными и оригинальными психотерапевтами, как И. А. Агеева, Н. Л. Васильева, А. И. Вовк, И. В. Добряков, В. А. Ташлыков, М. Ю. Городнова, И. А. Колесников, И. Л. Коломиец, И. М. Никольская, А. Б. Холмогорова, А. 3. Шапиро, Ю. С. Шевченко и другими. Авторы благодарны им за возможность вступать в дискуссии, обмениваться идеями, замечаниями.

Огромная благодарность нашим учителям – философу Николаю Яковлевичу Соловьеву и психиатру Андрею Евгеньевичу Личко.

Почему наша книга получила такое название? «Психология и психотерапия семьи» – это название цикла тематического усовершенствования продолжительностью 144 часа, программа которого была создана в 1996 г.

Со времени выхода в свет второго и третьего изданий книги «Психология и психотерапия семьи» авторы накапливали опыт, обретали новые знания и опровергали собственные старые представления о психологии и психотерапии вообще и семейной в частности.

Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой разработана модель аналитико-системной семейной психотерапии. Обучение этой модели осуществляется на нашей кафедре.

Как была написана эта книга? В шутку можно было бы привести слова И. Ильфа и Е. Петрова: «Пока один стерег рукопись, другой бегал по издательствам». Отчасти это похоже. Но вместе писать книгу так же трудно и так же интересно, как заниматься котерапией. Необходимо сотрудничество, доверие друг другу, умение договориться о том, кто что делает и кто за что отвечает.

Мы надеемся, что профессионалы воспользуются нашим опытом, сопоставят его со своим и свое согласие или несогласие с нашей точкой зрения отразят в своей практической работе и на страницах книг и статей.

Мы вели переговоры с художником и скульптором Михаилом Шемякином о возможности проиллюстрировать нашу книгу, но из-за огромной занятости его и нас пришлось от этой идеи отказаться. В свою очередь Викторас Юстицкис сделал предложение Эдмонду Эйдемиллеру проиллюстрировать книгу.

Были сделаны рисунки основных фаз жизненного цикла семьи в традиции метафизического реализма, созданной в 60-х гг. XX в. группой художников «Санкт-Петербург», возглавляемой М. Шемякиным. Мы с гордостью сообщаем, что Эдмонд Эйдемиллер был членом этой группы.

Эдмонд Георгиевич Эйдемиллер,

профессор, заведующий кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава

Викторас Юстицкис,

профессор кафедры психологии факультета социальной политики Университета им. Миколаса Ромериса (Литва)

Май 2007 г.

Предисловие к четвертому изданию

Прошло 17 лет после выхода в свет первой в СССР и России монографии известных специалистов – врача Эдмонда Георгиевича Эйдемиллера и психолога Виктораса Юстицкиса «Семейная психотерапия» (Л.: Медицина, 1990) и 8 лет после публикации второго исправленного и дополненного издания под названием «Психология и психотерапия семьи» (СПб.: Питер, 1999).

За это время в жизни нашей страны произошли радикальные перемены как позитивного, так и негативного характера: распался Советский Союз, прошел «парад суверенитетов»; одни люди обрели достаток и смогли реализовать себя; другие стали нищими; а многие тысячи детей стали сиротами и беспризорниками. Каждая семья в России прошла через кризис, из которого одни семьи вышли преображенными, с новыми семейными правилами, обновленной структурой семейных ролей, другие потеряли и то немногое, чем владели.

В китайском языке слово «кризис» состоит из двух иероглифов: один означает разрушение, а другой – надежду. В полной мере это подходит ко всем сферам жизни нашего общества, в том числе и к медицине. 1990 год стал переломным в развитии отечественной психотерапии: в условиях возрастания востребованности населением психологических и психотерапевтических услуг многие специалисты – психотерапевты, психологи, психиатры – начали открывать для себя методы, которыми ранее в России почти никто не владел.

Речь идет о разных моделях групповой психотерапии, аналитической психодрамы, гештальт-терапии, когнитивно-поведенческой психотерапии, в том числе и нейролингвистического программирования. С этого момента в учебных планах последипломного образования по психотерапии, осуществляемого на курсе детско-подростковой психотерапии, а начиная со 2 июля 2002 года – на кафедре детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Росздрава (СПбМАПО Россздрава), появились циклы тематического усовершенствования по семейной психологии и психотерапии, которые сразу же стали популярными у врачей и психологов.

Авторы «Психологии и психотерапии семьи» – четвертого, дополненного и переработанного издания предыдущих книг – сохранили содружество, вследствие чего и была написана эта монография.

Становление Э. Г. Эйдемиллера как ученого и врача-психиатра проходило под руководством известных психиатров Д. С. Озерецковского, В. К. Смирнова и А. Е. Личко, благодаря которым сформировался его собственный профессиональный стиль, отличающийся высокой требовательностью к себе, стремлением исследовать смежные области – психиатрию, психотерапию и медицинскую психологию в онтогенетическом аспекте. В дальнейшем совершенствовался как психотерапевт и преподаватель в отделении неврозов и психотерапии Института им. В. М. Бехтерева и на кафедре психотерапии ЛенГИДУВа – СПБМАПО Росздрава под нашим научным руководством.

В настоящее время профессор, доктор медицинских наук Э. Г. Эйдемиллер заведует кафедрой детской психиатрии, психотерапии и медицинской психологии СПбМАПО, является крупным авторитетом в области групповой и семейной психотерапии, психотерапии и медицинской психологии детей, подростков и взрослых.

2 июля 2007 года коллектив кафедры отпраздновал пятилетний юбилей, в связи с чем поздравляем всех сотрудников и желаем им творческих успехов.

В. Юстицкис начинал свою деятельность как социолог, в дальнейшем работал психологом, занимаясь психологической коррекцией делинквентного поведения подростков. Много лет был психологом в колонии для несовершеннолетних преступников. В. Юстицкис многократно стажировался в Институте им. В. М. Бехтерева, сотрудничал с профессором А. Е. Личко. Разработал ряд оригинальных методов психологического исследования. В настоящее время В. Юстицкис – профессор кафедры психологии факультета социальной политики Университета им. Миколаса Ромериса (Литва), известен во всем мире как крупнейший специалист в области юридической психологии и виктимологии.

«Психология и психотерапия семьи» освещает все многообразие психологии семейных отношений. В книге подробно описаны так называемые «горизонтальные и вертикальные стрессоры» в жизни семьи, «этапы и механизмы патологизирующего семейного наследования». Последний термин является новым для психологической и психотерапевтической литературы и введен авторами.

В монографии с исчерпывающей полнотой освещены основные направления семейной психотерапии: психодинамическое, системное, структурное и стратегическое, поведенческое и эклектическое. Большое внимание авторы уделили освещению постмодернистских методов семейной психотерапии, в том числе и оригинальной модели аналитико-системной семейной психотерапии, разработанной Э. Г. Эйдемиллером и Н. В. Александровой. Но самое важное – это то, что авторы широко используют свой практический материал: клинические примеры, стенограммы и видеозаписи сеансов психотерапии. Они разработали новые психологические тесты и модифицировали ряд прежних методик психологического исследования. В частности, создали новый проективный тест «Возраст. Пол. Роль» для исследования полоролевой идентичности у детей, подростков и взрослых.

Наконец, хочется отметить, что Э. Г. Эйдемиллер проиллюстрировал основные фазы жизненного цикла семьи своими оригинальными рисунками.

Все перечисленное позволяет считать, что монография «Психология и психотерапия семьи» – крупный вклад в развитие психотерапии в России.

Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ,

профессор, доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ,

руководитель Федерального научно-методического центра психотерапии и медицинской психологии МЗ РФ,

руководитель отделения неврозов и психотерапии Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологического института им. В. М. Бехтерева

Предисловие к первому изданию

Выход в свет книги «Семейная психотерапия», написанной известными специалистами в данной области, врачом и психологом Э. Г. Эйдемиллером и В. В. Юстицкисом, является отражением развития и все большей интеграции психотерапии в медицине и здравоохранении.

Впервые в нашей литературе был подытожен в отдельной монографии опыт многолетних исследований процесса, методов и механизмов лечебного воздействия семейной психотерапии при нервно-психических заболеваниях.

Основная цель книги – не ознакомление читателя с многочисленными популярными в зарубежной психотерапевтической литературе концепциями и методами семейной психотерапии, а предложение новых методологических подходов, последовательно рассматривающих семью как многоуровневую и многофункциональную систему. Авторами подробно освещаются наиболее значимые понятия этой системы: коммуникативные процессы, ролевое взаимодействие, эмпатические характеристики членов семьи, их поведение в ситуации кризиса и болезни, основные подсистемы семьи, их границы и т. д.

В книге убедительно показано, что в тех случаях, когда кто-либо из членов семьи страдает нервно-психическими заболеваниями, нарушается целостное функционирование семьи и начинают формироваться групповые механизмы психологической защиты, часто носящие патологический характер.

Наиболее ценным в монографии является освещение базирующихся на оригинальных теоретических подходах методов семейной психотерапии при наиболее часто встречающихся нервно-психических заболеваниях: неврозах, психосоматических расстройствах, алкоголизме, психопатиях, а также при ситуативных нарушениях поведения на фоне акцентуаций характера в подростковом возрасте и при шизофрении. В приводимых клинических примерах, ярко иллюстрирующих теоретико-методологические позиции авторов, описываются стратегия и тактика семейного психотерапевта в отдельных случаях.

Монография Э. Г. Эйдемиллера и В. В. Юстицкиса вносит вклад в разработку теории и практики семейной психотерапии и личностно-ориентированной (реконструктивной) психотерапии для решения лечебных, психопрофилактических и психогигиенических задач.

С учетом усиливающегося в нашей стране интереса к вопросам семейной медицины и появления в институтах усовершенствования врачей циклов «семейного врача» книга представляет интерес не только для семейных психотерапевтов-профессионалов, но и для врачей других специальностей, а также для психологов и социологов, выполняющих психопрофилактические и психогигиенические задачи.

Руководитель отделения неврозов и психотерапии Ленинградского научно-исследовательского Психоневрологического института им. В. М. Бехтерева,

заведующий кафедрой психотерапии Ленинградского государственного института усовершенствования врачей им. С. М. Кирова,

профессор Б. Д. КАРВАСАРСКИЙ

ВВЕДЕНИЕ